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6. Mai 2011Foto: Fotolia
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r. med. Wilhelm Ehleben hat gezahlt. Von 2002 bis 2006 musste der Allgemeinarzt aus Dort- mund mit 65 000 Euro haften, weil er seinen Patienten zu viel Physio- therapie verordnet hatte. Mit seinen Verordnungszahlen lag er doppelt so hoch wie der Durchschnitt seiner Fachgruppe. Praxisbesonderheiten erkannten die Prüfgremien nicht an.„Das hat mich fast ruiniert“, sagt Ehleben. Eine Mitschuld an der Misere gibt er der Informationspoli- tik der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Denn hätte er seine Verord- nungszahlen frühzeitig gekannt, hätte er vielleicht noch gegensteu- ern können. „Ich fühlte mich unge- nügend und auch nicht besonders kompetent beraten“, erklärt Ehle- ben. Inzwischen liegt er mit seinen Heilmittelverordnungen im grünen
Bereich. Mit den Arzneimittelverord- nungen gab es nie ein Problem. „Al- lerdings“, fügt Ehleben hinzu, „führt der anhaltende Regressdruck dazu, dass man seine Patienten nicht mehr optimal versorgen kann, was unsere eigentliche Aufgabe sein sollte.“
Regresse schrecken den Nachwuchs ab
Fälle wie den des Dortmunder Haus- arztes hat jeder niedergelassene Arzt im Hinterkopf, wenn er Arznei- oder Heilmittel verordnet. Dabei legen die offiziellen Statistiken nahe, dass die gefühlte Bedrohung größer ist als die wirkliche. In der für Ehleben zuständigen KV Westfalen-Lippe beispielsweise ist unter anderem aufgrund geänderter Prüfvereinba- rungen zwischen KV und Kranken- kassen die Zahl der Prüfverfahren
bei etwa 7 700 Ärzten, die Heilmittel verordnen, kontinuierlich gesunken:
von 570 Prüfverfahren im Jahr 2005 auf 118 im Jahr 2007. Die Zahl der Regresse sank von 334 auf 47. Eine ähnliche Entwicklung zeichnet sich bei den Richtgrößenprüfungen für Arzneimittel ab. 2005 mussten sich von den circa 8 800 Verordnern 696 einem Prüfverfahren unterziehen, 2008 waren es 69. Die Zahl der Re- gresse sank von 266 auf 26.
Dass die KV Westfalen-Lippe nicht etwa eine rühmliche Ausnah- me darstellt, belegt eine Umfrage der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung (KBV). Danach ist im Schnitt weniger als ein Prozent der Ärzte von Regressen betroffen. Bei 2,7 Prozent wurde im Jahr 2007 ein Richtgrößenverfahren eingeleitet. Die durchschnittliche Höhe der festge- WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG
„Kein Arzt wird für seine teuren Patienten bestraft“
Die Angst vor möglichen Arzneimittelregressen verleidet vielen niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten die Freude am Beruf. Dabei sind jährlich weniger als
ein Prozent betroffen. Dennoch: Ein Ende der Preisverantwortung ist überfällig.
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6. Mai 2011 A 985 setzten Regresse, die jedoch nochnicht rechtskräftig sind, lag bei 28 400 Euro. Die höchste Forderung betrug 151 200 Euro. Die Kommuni- kation solcher – existenzbedrohen- der – Summen dürfte der Grund da- für sein, dass in einer KBV-Befra- gung von 12 000 Medizinstudieren- den im vergangenen Jahr fast 50 Pro- zent „drohende Regressforderun- gen“ als Faktor nannten, der gegen eine Niederlassung spricht.
Die KV Westfalen-Lippe nahm dieses Umfrageergebnis zum Anlass gegenzusteuern. „Gefahr von Arz - neimittelregressen wird überschätzt“, hieß es in einer Pressemitteilung der KV vom Oktober 2010. Deren Erster Vorsitzender, Dr. med. Wolf- gang-Axel Dryden, bekräftigt auch gegenüber dem Deutschen Ärzte- blatt: „Kein Kollege, der seine Pa- tienten angemessen versorgt, muss Angst vor Prüfungen haben.“ Noch immer gibt es Ärzte, die befürchten, sich durch die Behandlung beson- ders teurer Patienten zu ruinieren, diese Patienten an Kollegen weiter- reichen, um ihre Richtgröße nicht zu überschreiten. „Das ist unbe - gründet“, meint Dryden. „Kein Arzt kommt in eine Prüfung, nur weil er beispielsweise einen Mukoviszido- sepatienten sachgerecht behandelt.“
Dessen Therapie sei eine Praxisbe- sonderheit, die Kosten würden auto- matisch aus der Richtgröße heraus- gerechnet. Das Verfahren gelte nicht nur für seltene Erkrankungen. Als Praxisbesonderheit wird auch ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus
eingestuft, der ebenfalls hohe Kos- ten verursacht. „Kein Arzt kommt bei uns in einen Regress, weil er besonders viele insulinpflichtige Diabetiker behandelt“, versichert Dryden, der selbst lange als Haus- arzt tätig war. „Er kann allerdings Probleme bekommen, wenn er im- mer nur die teuersten Insuline ver- ordnet.“
Leitsubstanzen: Richtschnur für Wirtschaftlichkeit
In Westfalen-Lippe setzt man des- halb, wie in anderen KVen, auf In- formation und Beratung. Die Ärzte erhalten dort monatlich eine Trend- meldung über ihre Arzneimittelver- ordnungen. Diese informiert über das praxisindividuelle Richtgrößen- volumen, den Grad der Ausschöp- fung sowie die Verordnungsdaten der Praxis. „Neben der reinen Was- serstandsmeldung geben wir dem Arzt aber auch Strukturinformatio- nen“, erklärt der Leiter des Ge- schäftsbereichs Verordnungsmanage- ment, Dr. rer. nat. Matthias Flume.
„Zugrunde liegt hier das System der Leitsubstanzquoten, das wir 2006 als erste KV eingeführt haben.“
Ziel dieses Konzepts ist es, inner halb bestimmter Wirkstoffgruppen The - rapiestandards zu empfehlen. „Wir versuchen, dem Arzt Kochrezepte an die Hand zu geben, so dass er bei- spielsweise eine lipidsenkende The- rapie in der Regel mit Simvastatin einleitet, es sei denn, es spricht indi- viduell etwas dagegen“, sagt Flume.
Aus der Trendmeldung kann der
Arzt dann entnehmen, wie hoch der Anteil der Simvastatin-Verord- nungen im Verhältnis zur vorgegebe- nen Quote und im Vergleich zur Fachgruppe ist. Außerdem enthalten ist eine „Hitliste“, die dem Arzt Kos- ten und Menge der am häufigsten verordneten Medikamente aufzeigt.
Das Konzept der Leitsubstanzen hat sich nach Ansicht des KV-Vor- sitzenden Dryden als Präventiv- maßnahme gegen Richtgrößenüber- schreitungen bewährt: „Wer sich an die empfohlenen Quoten hält, kann so gut wie sicher sein, dass er gar nicht erst in die Wirtschaftlichkeits- prüfung kommt.“ Das System habe inzwischen bei den KVen viele Nachahmer gefunden. Seit 2008 empfiehlt auch die KBV in der Rahmenvereinbarung zur Arznei- mittelversorgung Leitsubstanzen für ganz Deutschland.
„Wichtig ist: Die Richtgröße ist kein Budget“, betont Pharmakothe- rapieberater Flume. „Sie ist primär ein Orientierungswert für das, was der Patient im Durchschnitt der Fachgruppe benötigt.“ Betreue der Arzt einen Patienten mit einer En- zymmangelkrankheit, dessen Be- handlung 80 000 Euro koste, habe der Patient einen Anspruch auf diese Behandlung. Es gehe dabei nicht in erster Linie darum, dass der Arzt sein Richtgrößenvolumen einhalte, son- dern darum, den Patienten angemes- sen zu versorgen – „nicht komplett aus dem Feinkostladen, aber ange- messen“. Nach Flumes Erfahrung sind insbesondere die Ärzte von Re-
Bei ihrem Amtsantritt kündigte die christlich-li- berale Regierungskoalition an, die Überregulie- rung im Arzneimittelmarkt abzubauen. Mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), das am 1. Januar in Kraft trat, sind die Bonus- Malus-Regelung und das Zweitmeinungsver- fahren bei besonders teuren oder risikoreichen Arzneimitteln entfallen. Die Wirtschaftlichkeits- prüfung wurde hingegen beibehalten. Ärzte müssen noch immer mit Regressen rechnen, wenn sie das Wirtschaftlichkeitsgebot nach
§ 12 Sozialgesetzbuch V nicht einhalten. Neu ist, dass die Prüfungsstellen künftig bei der
Richtgrößenprüfung auch die Verordnungen berücksichtigen können, die Ärzte im Rahmen von Haus- und Facharztverträgen sowie der in- tegrierten Versorgung ausstellen. Die Vertrags- partner können die Prüfungsstelle mit einer Prüfung beauftragen und tragen die Kosten.
Das AMNOG ermöglicht es Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen fer- ner, Richtgrößenprüfungen durch eine Prüfung der Wirkstoffauswahl und -menge zu ersetzen.
Die Verantwortung für die Arzneimittelkosten und die Morbiditätsentwicklung ginge damit auf die Krankenkassen über. Damit sie regionale
Besonderheiten in der Versorgung berücksichti- gen können, erhalten die Krankenkassen zu- dem die Möglichkeit, Regresse zu stunden oder zu erlassen.
Ärzte, die erstmals ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschreiten, zahlen in den ersten beiden Jahren einer Überschreitung einen Regressbetrag von höchstens 25 000 Euro.
Dadurch sollen insbesondere Ärzte, die sich neu niederlassen oder neue Versorgungsaufgaben übernehmen, mehr Zeit erhalten, sich auf die spezifischen Anforderungen einer wirtschaftli- chen Verordnungsweise einzustellen. fos
DAS GILT SEIT 1. JANUAR
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6. Mai 2011 gressen bedroht, die keine besonderePatientenstruktur aufweisen, aber im Bereich der Standardtherapien regel- haft das Teuerste verordnen: „In den Empfehlungen steht es anders, die Fachgruppe macht es anders. Da be- steht tatsächlich die Gefahr, dass man auf der Differenz sitzenbleibt.“
Die Wirtschaftlichkeit der Verord- nungen kontrollieren die Prüfungs- stellen, eigenständige Einrichtungen, die durch KVen und Kassen finan- ziert werden. „Wir erstellen die Sta- tistiken und beschäftigen uns dann mit den Praxen, die ihre Richtgrößen überschreiten“, erläutert der Leiter der Prüfungsstelle in Westfalen-Lip- pe, Markus Gräber. Nach dem Ge- setz müssen sich Ärzte, die – nach Abzug aller Praxisbesonderheiten – ihr Richtgrößenvolumen um 15 bis 25 Prozent überschreiten, beraten lassen. Liegt die Überschreitung bei mehr als 25 Prozent, wird ein Re- gress festgesetzt. Gräber rät den Be- troffenen, sich in jedem Fall mit der Prüfungsstelle in Verbindung zu set- zen, wenn ein Prüfverfahren eröffnet wird: „Wir machen immer wieder die Erfahrung, dass viele Ärzte, weil es unangenehm ist, erst einmal ab-
warten und ihr Verordnungsverhal- ten nicht begründen. Das geht aber letztlich zulasten des Arztes.“
Es sei sinnvoll, sowohl die Bera- tungsangebote der KV in Anspruch zu nehmen als auch im Fall einer Regressforderung Widerspruch ein- zulegen, diesen präzise zu begrün- den und die persönliche Anhörung vor dem Beschwerdeausschuss wahrzunehmen, um wichtige Argu- mente hervorzuheben und zu er- gänzen. „Das kann den Ausschlag für eine Entscheidung zugunsten des Arztes geben“, meint Gräber.
(siehe auch „3 Fragen an . . .“)
Die Ärzte haften für etwas, das sie nicht beeinflussen können
Gleichwohl bleibe das Hauptpro- blem, sagt KV-Vorsitzender Dryden, dass die Ärzte für etwas hafteten, das sie nicht beeinflussen könnten:die Arzneimittelpreise. Seit Pharma- hersteller und Kassen Rabattverträ- ge schließen könnten, sei die Preis - gestaltung gänzlich intransparent.
„Deshalb unterstützen wir die Forde- rung des KBV-Vorstands, die Ärzte aus der Wirtschaftlichkeitsverant- wortung zu entlassen“, erklärt Dry-
den. KBV-Vorstand Dr. med. Carl- Heinz Müller hatte erst Mitte April gemeinsam mit dem Präsidenten der ABDA – Bundesvereinigung deut- scher Apothekerverbände, Heinz- Günter Wolf, erneut für ein Konzept geworben, wonach die Ärzte künftig nur noch für die Indikationsstellung, die Auswahl von Wirkstoff, Stärke, Menge und Darreichungsform ver- antwortlich sind, während die Apo- theker das Präparat auswählen.
Der Gesetzgeber hat diese For - derung aber weder im Arzneimit - telmarktneuordnungsgesetz (siehe Kasten) noch in den Eckpunkten zum geplanten Versorgungsgesetz aufgegriffen. Dort heißt es nur, dass für einen Prüfzeitraum – in der Re- gel ein Jahr – kein Regress festge- setzt werden soll, wenn im Jahr zu- vor keine Beratung stattgefunden hat. Bleibt das Fazit von Hausarzt Wilhelm Ehleben: „Drohende Re- gresse sollten keinen Arzt von einer Niederlassung abschrecken.“ ■
Heike Korzilius
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Das mögliche Ende der Regresse ist Thema am „Tag der Niedergelasse- nen“ am 13. Mai in Berlin; www.tag- der-niedergelassenen.de.Wie läuft ein Regressverfahren ab?
Pramann: Zunächst informiert die Prüfungsstelle den Arzt darüber, dass ein Regress errechnet wurde. Er kann dann Praxisbesonderheiten vortragen, die aus seiner Sicht ein Mehr an Ver- ordnungen erfordern und die eigene Praxis von denen der Fachgruppe un- terscheidet. Setzt die Prüfungsstelle trotzdem einen Regress fest, kann der Arzt Widerspruch vor dem Beschwer- deausschuss einlegen. Dort hat er noch einmal die Gelegenheit, Stellung zu nehmen. Bleibt es beim Regress, kann der Arzt vor dem Sozialgericht Klage erheben. Das Gericht prüft aller- dings nur, ob das Verfahren rechtmä- ßig abgelaufen ist. Deshalb ist es wichtig, schon vor dem Beschwerde- ausschuss alle Argumente auf den Tisch zu legen.
Worauf sollten betroffene Ärzte achten?
Pramann: Es ist wichtig, die Fristen für Stellungnahmen, Widerspruch oder Klage einzuhalten. Die meisten Ärzte achten nicht darauf, wann ihnen der Regressbescheid zugestellt wurde.
Wenn man aber die Frist – einen Mo- nat – versäumt, hat man kaum noch Möglichkeiten, den Bescheid anzufech- ten. Außerdem sollte man die Praxis - besonderheiten sehr genau darstellen und allgemeine Ausführungen vermei- den. Hier können die Kassenärztlichen Vereinigungen wertvolle Hilfe leisten, denn ihnen liegen alle Verordnungsda- ten vor. Man sollte in jedem Fall mit den Prüfgremien kooperieren und auch die mündlichen Anhörungen wahrneh- men. Die Erfahrung zeigt, dass das oft von Erfolg gekrönt ist. Es ist falsch, al-
les laufen zu lassen, weil man glaubt, das bringt alles nichts.
Wann muss der Arzt zahlen?
Pramann: Formal, sobald die Prüfungs- stelle den Regress festgesetzt hat. Der Widerspruch vor dem Beschwerdeaus- schuss hat allerdings aufschiebende Wirkung, die Klage vor dem Sozialgericht nicht. In letzterem Fall kann man aber versuchen, vor Gericht eine „Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage“
zu erwirken. Wird der Regress fällig, teilt der Beschwerdeausschuss dies der KV mit und die verrechnet den Betrag mit den laufenden Honorarzahlungen. Je nach dessen Höhe hat der Arzt die Mög- lichkeit, einen Stundungsantrag zu stel- len oder eine Ratenzahlung zu vereinba- ren. Denn Regresszahlungen können existenzgefährdend sein.
3 FRAGEN AN . . .
Dr. jur. Oliver Pramann, Fachanwalt für Medizinrecht