andererseits liegen. Hinsichtlich der diagnostischen Biopsien wird von uns allerdings ein zunehmender Anteil der Eingriffe unter intraoperativer Bildgebung im offenen MRT ohne Rahmenapplikation durchgeführt.
Die intraoperative Lokalisation und Orientierung während mikrochirurgi- scher Operationen hingegen ist ein- deutig die Domäne der Neuronaviga- tion, die jederzeit eine interaktive Po- sitionsbestimmung auf dem Bildda- tensatz ermöglicht. Bei der intraope- rativen Lokalisierung mittels Stereo- taxie ist jedoch nur die Lokalisation einzelner Koordinaten möglich, und jeder neue Lokalisierungsvorgang er- fordert eine erneute Koordinaten- Einstellung am Zielbügelsystem mit Neueinstellung des Zielinstrumentes (Spatel, Spekulum oder Sonde), wo- bei bei der weiteren mikrochirurgi- schen Operation sowohl das Zielbü- gelsystem als auch das Zielinstrument im Weg sein können. Dies entfällt ins- besondere bei der Mikroskop-basier- ten Neuronavigation gänzlich, da die Daten ins Okular des Operateurs ein- gespiegelt werden. Auf den Vergleich mit dieser Anwendung – der Navigati- on bei mikrochirurgischen Operatio- nen – beziehen sich auch unsere von Herrn Scharphuis kritisierten Aussa- gen zur Anwendung der Stereotaxie:
« Im Vergleich mit dem Ein- spannen des Patientenkopfes in die Mayfield- oder Sugita-Kopffixierung ist die Applikation des Stereotaxie- Rahmens sicher zeitaufwendiger. Zu- sätzlich ist durch die Applikation des Rahmens eine zeitliche Kopplung der Bildgebung mit der Operation not- wendig.
¬ Während bei der Neuronavi- gation die Bildgebung am Vortage der Operation erfolgen kann, macht die Stereotaxie einen unmittelbar prä- operativen Transport des Patienten mit appliziertem Rahmen zur Bildge- bung notwendig, oder aber der Pati- ent muß eine Nacht mit am Kopf an- geschraubtem stereotaktischen Ring verbringen. Insbesondere letzteres kann durchaus eine gewisse Belastung darstellen, wobei auch in unserer Kli- nik die meisten unserer Patienten, bei denen eine stereotaktische Biopsie in Lokalanästhesie durchgeführt wurde, diese postoperativ als „leichter als vorgestellt“ schildern. Dabei gibt die- A-560
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
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se vergleichende Aussage über die im- mer noch empfundene Belastung kei- nen Aufschluß.
Bei Biopsien und funktionel- len Eingriffen ist der Zielbügel gleich- zeitig Instrumentenführung und -hal- ter, damit notwendiger Teil des Ope- rationsinstrumentariums und nicht hinderlich. Für die mikrochirurgische Operation hingegen kann die Zielbü- gelkonstruktion durchaus, wie oben erläutert, störend sein.
Die Systemgenauigkeit der Navi- gationssysteme liegt nach eigenen (3, 4) und auch anderen Untersuchungen (2) ebenfalls um einen Millimeter. Die Ungenauigkeiten in der praktischen Anwendung können deutlich höher sein (4), was aber auch für Rahmensy- steme berichtet wird (1). Verwendet man allerdings implantierbare Kno- chenschrauben als Marker für die Na- vigation, so liegt die Applikationsge- nauigkeit unter einem Millimeter (5).
Fehler im Zentimeter-Bereich kom- men bei der Neuronavigation durch intraoperative Verschiebungen wei- cher intrakranieller Strukturen zu- stande, die auf den präoperativen Bil- dern naturgemäß nicht dargestellt werden. Dieses Problem ist aber allen Verfahren, die mit präoperativen Bilddaten arbeiten, inhärent, und sol- che Ungenauigkeiten kommen somit auch bei der stereotaktischen Lokali- sation während mikrochirurgischer Operationen zustande.
Das Mikroskop-basierte MKM- System schließlich ist aufgrund der
Abmessungen des Trägers in kleine- ren Operationssälen möglicherweise schwierig zu positionieren, aber von allen intensiv damit arbeitenden Kol- legen unserer Abteilung wird die in- traoperative Einspiegelung von Navi- gationsdaten als sehr hilfreich und praktisch beschrieben. Was schließ- lich die Kostenseite angeht, so wird mit zunehmender Verbreitung der Sy- steme und der Rechenleistung von Computern unserer Ansicht nach der Preis der Systeme in Zukunft weiter sinken.
Literatur
1. Maciunas RJ, Galloway RL Jr., Latimer JW:
The application accuracy of stereotactic frames. Neurosurgery 1994; 35: 682–694.
2. Sipos EP, Tebo SA, Zinreich SJ et al.: In vi- vo accuracy testing and clinical experience with the ISG Viewing Wand. Neurosurgery 1996; 39: 194–202.
3. Wirtz CR, Knauth M, Hassfeld S et al.:
Frameless stereotaxy with three different systems. Comparison of phantom accu- racy and clinical use. Stereotact Funct Neurosurg 1997; 67: 45 (Abstract).
4. Wirtz CR, Knauth M, Hassfeld S et al.: Neu- ronavigation – first experiences with three different commercially available systems.
Zentralbl Neurochir 1998; 59: 14–23.
5. Wirtz CR, Tronnier VM, Bosanto MM et al.: Image guided neurosurgery with intra- operative MRI: Update of frameless stereo- taxy and radicality control. Stereotact Funct Neurosurg 1997; 68: 39–43.
Dr. Christian Rainer Wirtz Prof. Dr. Stefan Kunze Neurochirurgische Klinik und Poliklinik
Ruprecht-Karl-Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg
Eine Auswertung von Daten der EuroSIDA, einer europäischen Mul- ticenter-Kohortenstudie, bei der ein Klientel von 4 270 HIV-1-Patienten untersucht wurde, ergab einen drama- tischen Rückgang der HIV-Mortalität in den letzten drei Jahren. Dieses Er- gebnis ist nach Ansicht der Autoren dem Einsatz von neueren Therapiere- gimen zuzuschreiben. Die Sterblich- keit betrug im Jahr 1995 pro 100 Pati- entenjahre 23,3 und fiel 1998 auf 4,1 ab. Die genaueren Auswertungen er- gaben für das Jahr 1998 eine Sterblich-
keit von 65,4 pro 100 Patientenjahre bei unbehandelten Patienten, bei Ein- satz einer dualen antiviralen Therapie lag diese Rate bei 7,4. Bei Patienten mit Tripel-Therapie lag die Sterblich- keit sogar nur bei 3,1. acc Mocroft A et al.: Changing patterns of mortality across Europe in patients in- fected with HIV-1. Lancet 1998; 352:
1725–1730.
Dr. A. Mocroft, Royal Free Centre for HIV Medicine, Royal Free and Univer- sity College Medical School, University College London, Royal Free Campus, London NW3 2PF, England.
