ie medizinische Forschung zielt auf Hilfe für den kranken Mitmenschen und die Abwen- dung gesundheitlicher Gefahren für die Bevölkerung. Sie erfüllt ihren Zweck, indem sie zu verbesserten Voraussetzungen für die individuelle und kollektive Lebensentfaltung bei- trägt, und beinhaltet somit – im weite- sten Sinne – eine soziale Aufgabe.
Der Weg von der Entwicklung einer therapeutischen Wirksubstanz bis hin zur Messung der Lebensqualität beim behandelten Patienten zeigt, daß bis zur Erfüllung des medizinischen Auf- trages sehr unterschiedliche Erkennt- nis- und Wirklichkeitsbereiche durch- laufen werden, die unterschiedliche Wissenszugänge erfordern und nicht durch gemeinsame wissenschaftliche Denkansätze verbunden sind.
Das hier angedeutete Spannungs- feld der medizinischen Wissenschaft ist vielfach beschrieben worden und wird häufig als Stellung
„zwischen Geisteswis- senschaft und Natur- wissenschaft“ (Rössler 1989) gesehen. Es hat vielfache Bemühungen gegeben, die prakti- schen Konsequenzen jener wissenschafts- theoretischen Stand- ortdifferenzen der Me- dizin aufzuarbeiten.
Die Probleme sind
zwar auf theoretischer Ebene über- wunden, spielen aber auch heute im Alltag von Forschung und Praxis noch eine wichtige Rolle. Die Medizin hat bis heute bei ihrer – nicht eindeutig de- finierten – „Grundlagenforschung“
vorrangig pathogenetische und thera- peutische Wirkzusammenhänge im
Blick. Das Vorherrschen dieses For- schungstyps hinsichtlich wissenschaft- licher Reputation und seiner prägen- den Wirkung auf das klinische Denken und Urteilen wird jedoch dem Bedarf an wissenschaftlicher Erkenntnis für die Medizin als Ganzes (jenseits der Akut- und Intensivmedizin) nur teil- weise gerecht.
Bei abnehmendem Grenznutzen des Versorgungssystems wird eine Un- stimmigkeit desselben festgestellt, das zumindest teilweise unangemessen auf die realen, in das Gesundheitswesen getragenen Probleme reagiert. Bedarf und Angebot entwickeln sich quasi aneinander vorbei, der Grad der deckungsgleichen Problembewertung hat kritisch abgenommen (Heyrman 1993).
Wesentliche Ursachen hierfür lie- gen in der wissenschaftstheoretisch und im ärztlichen Routinehandeln nicht zufriedenstellend gelösten Ver-
bindung von Theorie und Praxis. Ent- scheidende Prozesse, die neben ratio- nalen medizinischen Strategien zum Ergebnis der Medizin in der Gesell- schaft beitragen, werden in der For- schung zu wenig berücksichtigt. Fol- gende Beispiele mögen dies verdeutli- chen: Noch immer führen die Auswir-
kungen der in ihrem Wesen unzurei- chend erkannten Non-Compliance, die sich nach Schätzungen zum Bei- spiel für die Hypertonie auf 40 bis 70 Prozent aller Verordnungen belaufen (Sackett 1995), zu erheblichen Ein- bußen an medizinischem Nutzen.
„Reha für Rente“
Ein weiteres Beispiel für die Vernachlässigung dieses Blickwin- kels bietet der Rückenschmerzpati- ent, der die Rehabilitation nicht im Sinne des Sozialrechtes als „Reha vor Rente“, sondern als „Reha fürRen- te“ benutzt. „Herr Doktor“, so hört man, „ich brauche die Kur, damit ich in Frührente gehen kann.“ Hier kehrt sich die Perversion einer Maßnahme mit dem Zweck der Wiedereingliede- rung in den Beruf in ihr Gegenteil, nämlich das Frührentnertum. Der Rückenschmerz gehört bekanntlich zu den häufigsten Ursachen der Frühberentung, was die ökonomi- sche Dimension dieses Debakels ver- deutlicht.
Es folgt, daß andere Forschungs- zugänge mit ebenfalls „grundlegen- den“ Fragestellungen neben die bis- her dominierende Form der Grundla- genforschung treten sollten. Es geht um die Gesetze, die das Wirksamwer- den der Hilfsmöglichkeiten in der Auseinandersetzung, nicht zwischen Wirksubstanz und Wirksubstrat, son- dern zwischen Medizin und Patient bestimmen. Der Arzt übt hier eine
„elementare gesellschaftliche Funk- tion“ (Schaefer 1993) aus.
Bleiben diese Fragen vernachläs- sigt, wofür die Debatte um die Appro- bationsordnung hinreichende Beispie- A-1192 (36) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 18, 7. Mai 1999
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Grundlagenforschung in der Medizin
Das Konzept ist
erweiterungsbedürftig
Das Mißverhältnis zwischen den Fortschritten der
Grundlagenforschung und dem bevölkerungsbezogenen Versorgungsergebnis bedarf einer Neuorientierung.
D
Grafik 1
Effektivität Revision
Evolution
Evaluation + Transfer
Implementation Spiralprozeß medizinischer Erkenntnis
Gisela C. Fischer
Christina Niederstadt
le liefert, droht ein Denken, das der Philosoph Sloterdijk (1983) bereits vor mehr als 13 Jahren wie folgt charakte- risiert hat: „Die Medizin neigt dazu, sich selbstgenügsam in einem Univer- sum aus Pathologie und Therapie zu etablieren. Die klinische Lebensform entzieht den Ärzten zunehmend die Orientierung am Gesunden und zer- stört die Verwurzelung des Heiler-Be- wußtseins in einem lebensbejahenden Realismus, der im Grunde mit Medizin am liebsten gar nichts zu tun hätte.“
Gesundheitsergebnis
Die Ausblendung entsprechender Bereiche aus dem medizinischen Wis- senschaftsverständnis verkennt nicht nur Chancen, sie ist auch insofern ris- kant, als sie dazu beiträgt, daß die Medizin den Ärzten mehr und mehr aus der Hand genommen wird. Wie- land (1985) urteilt: „Die Medizin als an- gewandte Naturwissenschaft aufzufas- sen, ließe . . . eine Einstellung erkennen, die die praktischen Fragen der Kompe- tenz der Wissenschaft entziehen und in einem Bereich ansiedeln möchte, in dem das Handeln vielleicht durch an- dere Instanzen, aber jedenfalls nicht durch eine wissenschaftsfähige prakti- sche Reflexion reguliert wird“.
Schon jetzt gibt es massive Anzei- chen dafür, daß große, ursprünglich ärztliche Bereiche von Pflegekräften von einer an Bedeutung und struktu- reller Expansion ständig wachsenden Physiotherapie, von Ökonomen und von Politikern bestimmt werden.
Diese Kritik weist auf Zusam- menhänge, die für den tätigen Arzt – bei aller Einsicht in die Folgen struk- tureller Gegebenheiten des Gesund- heitswesens, die Entwicklungstenden- zen der medizinischen Wissenschaft und demographischen Umschich- tungsprozesse der Bevölkerung – den- noch im Grunde ein schwer zu begrei- fendes Faktum enthalten: Warum spiegelt sich der deutlich erkennbare wissenschaftliche Fortschritt des Fa- ches Medizin nicht in einem besseren – pauschal gesagt – Gesundheitser- gebnis der Patienten wider?
Um dies zu verstehen, ist es nötig, sich folgende Schritte zu vergegen- wärtigen, die bis zum Wirksamwerden eines medizinischen Hilfsprinzips von
seiner Entstehung an zu durchlaufen sind. Folgende Phasen lassen sich un- terscheiden:
1 Die Evolutionsphase be- schreibt die wissenschaftliche Ent- wicklung eines Verfahrens.
1Es folgt die Evaluationsphase, die sich als wissenschaftlich-klinische Bewährungsprobe kennzeichnen läßt.
1Die Transferphase umfaßt die wissenschaftliche Diffusion des Ver- fahrens (Fortbildungsmedien).
1Es folgt die Phase der Imple- mentierung sowohl in die Praxis als Standardverfahren als auch für die An- wendung am individuellen Patienten.
1Die entscheidende Phase der Effektivität beschreibt die therapeu- tische Endwirkung. Hierbei geht es insgesamt um die helfende Kraft, ihre Wirkungen und um ihre Aus- wirkungen bei der Lösung individuel- ler Patientenprobleme.
1Die Revisionsphase wird übli- cherweise ausgelöst durch uner- wünschte Nebenwirkungen, mangeln- de Akzeptanz oder Breitenwirksam- keit, durch Änderung zugrundeliegen- der Beziehungshypothesen oder durch das Aufkommen wirksamerer anderer Verfahren bei gleicher Indikation.
In etlichen Phasen ergeben sich charakteristische Erkenntnisdefizite,
die zu dem Mißverhältnis zwischen Versorgungsaufwand und -ergebnis beitragen. In der Evaluationsphase zum Beispiel wird die Übertragbarkeit klinischer Ergebnisse auf die Praxis falsch eingeschätzt und eine gleicher- maßen gegebene Wirksamkeit unter klinisch labormäßigen wie unter ambu- lanten Versorgungsbedingungen un- terstellt. „Je homogener die Gruppen
. . . , je stringenter die angewandte Me- thode, um so eher verspricht die Prü- fung ein klares Ergebnis, aber um so geringer kann auch die Relevanz für die Praxis sein. Der behandelnde Arzt findet diese Homogenität in der Pra- xis nicht wieder. Sein Patient ist im Vergleich zu den Patienten der klini- schen Prüfung eine Art Wildtyp“
(Füllgraf 1989).
In der Phase der Implementie- rung lassen sich ähnliche Transferpro- bleme am Beispiel der Einführung kli- nischer Standards im Rahmen der Qualitätssicherung nachweisen: Wenn auch die Qualitätssicherungsbewe- gung namentlich in Deutschland von der Vorstellung getragen wird, die Entwicklung von Leitlinien, nament- lich durch Konsensuskonferenzen, trage zu einem verbesserten Gesund- heitsergebnis bei, so ist dies bisher – zumindest in Anwendung auf den am- bulanten Bereich – nicht belegt. Wie internationale Untersuchungen zei- gen, ist der handlungsverändernde Wert entsprechender Leitlinien zum Beispiel in der Allgemeinpraxis nur gering (Grimshaw 1993).
Betrachten wir nun die Effekti- vitätsphase: Was macht die Umsetzung medizinischer Hilfen am Patienten so schwer? Im Kern handelt es sich um den Zusammenprall ra- tionaler medizinischer Konzepte mit einer weitgehend von un- durchschaubaren, irra- tionalen und komple- xen Faktoren gepräg- ten Lebenswirklich- keit. Es ist jener All- tag, der es zum Bei- spiel dem Vorstands- mitglied nicht erlaubt, das Stigma des medi- zinabhängigen Kran- ken durch Benutzung eines Asthmasprays zu zeigen; es ist die Müh- sal einer adipösen Arthrotikerin, sich allmorgendlich mit Kompressions- strümpfen abzurackern; es ist die tief- sitzende Verletzung des jahrzehnte- lang im Produktionsbetrieb stehen- den Arbeitnehmers, der trotz mehrfa- cher Arbeitsunfälle kommentarlos wegrationalisiert wird und nun „Wie- dergutmachung“ (durch Frührente) aus dem Gesundheitswesen sucht.
A-1194 (38) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 18, 7. Mai 1999
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Grafik 2
Effektivität Revision + Innovation
Evolution
Evaluation + Transfer
Implementation
Transformation
Spiralprozeß medizinischer Erkenntnis unter Einbeziehung eines erweiter- ten Konzepts medizinischer Grundlagenforschung
Die medizinische Qualitätsförde- rung in Form der hausärztlichen
„Qualitätszirkel“ offenbart hier exem- plarisch eine Wirklichkeit, die mit bis- her ungekannter Schärfe die Bedeu- tung jener Umsetzungsprozesse des Wirksamwerdens medizinischer Kon- zepte am Patienten verdeutlicht (Bahrs 1994). Was sich dem Außenste- henden als medizinische Grauzone darstellen mag, zeigt, daß der Patient als handelndes Subjekt aus diesem Umsetzungsprozeß nicht auszuklam- mern ist.
Es reicht nicht, Parameter vom Laborwert bis zur Lebensqualität an ihm zu messen, sondern es ist auch nach der inhärenten Logik seines Handelns zu fragen: Warum werden Tabletten nicht eingenommen? War- um „brauchen“ viele Menschen ihre Krankheit? Wer kann – mit oder ohne körperliche Störungen – in seinem Verständnis wirklich gesunden?
Die Betrachtung der genannten Phasen führt zum Bild eines Spiral- prozesses der medizinischen Erkennt- nis (Grafik 1). Es zeigt, daß sowohl die medizinische Forschung als auch die klinische Urteilsbildung sich ganz überwiegend in den beiden ersten Phasen – der Entwicklung und Erpro- bung neuer Verfahren – abspielt. Al- les andere, vor allem die Frage, wie je- ne Effektivität entsteht, bleibt bisher weitgehend unbeleuchtet. Damit wer- den jedoch entscheidende Erkennt- nisbereiche zu all dem ausgeblendet, was Medizin (bezogen auf ihren sozia- len Auftrag) bedeutet.
Die genannten Beispiele zeigen, daß beim Zusammentreffen medizini- scher Hilfskonzepte mit der Lebens- wirklichkeit des Patienten eine Aus- einandersetzung erfolgt, die wesentlich zum Erfolg oder Mißerfolg der Medi- zin beiträgt. Offenkundig müssen da- bei andere Gesetze walten, als sie aus den Erkenntnissen der bisherigen Grundlagenforschung ableitbar sind.
Da Medizin ihre Erfüllung erst in einem vom Patienten erlebten Ge- sundheitsgewinn und in verbesserten Voraussetzungen für Lebensentfal- tung erfährt, ist sie es ihrem Auftrag schuldig, auch jene Gesetze zu erfor- schen und ihren Gültigkeitsbereich professionell, also geleitet durch wis- senschaftliche Erkenntnisse, zu be- herrschen. Diese Gesetze sollten mit
ihren Einblicken in die Voraussetzun- gen einer erfolgreichen Anwendung von Medizin genauso zu deren Grundlagen gehören wie das Studium biologischer Zusammenhänge auf der anderen Seite der fiktiven Erkennt- niskette. Eine darauf bezogene For- schung kann folglich den Anspruch erheben, Grundlagenforschung zu sein. Die gleichsam aus der Pufferzo- ne zwischen Medizin und Gesellschaft gewonnenen Erkenntnisse dürften er- hebliche Rationalisierungsreserven aufdecken und nicht unwesentlich zu einem verbesserten Versorgungser- gebnis beitragen.
Entwicklungsphasen der medizinischen Erkenntnis
Als Fazit bedarf es der Ergänzung der Medizin um eine Handlungstheo- rie, die all jene wissenschaftlichen Er- kenntnisse erbringt, die die Gesetze von Umsetzungsprozessen, der An- wendbarkeit und somit des Wirksam- werdens der Medizin offenbaren.
Nach den bisherigen Überlegun- gen ist das Schema der Entwicklungs- phasen der medizinischen Erkenntnis zu ergänzen um jenen aufgedeckten sensiblen Bereich der Transformation medizinischer Hilfen in eine patien- tenbezogene, zur Vermehrung von Lebensentfaltung führende, im weite- sten Sinne soziale Effektivität.
Dieser Transformationsprozeß wird neben den medizinisch-biologi- schen Faktoren von einem komplexen Wirkgefüge beeinflußt. Familie, Ar- beitswelt und soziale Stellung des Pa- tienten tragen ebenso dazu bei wie seine Erwartungen, seine Persönlich- keit und Biographie. Darüber hinaus spielen strukturelle Bedingungen der Versorgung, der Arbeitsstil und das Berufsethos der Leistungserbringer sowie die gesellschaftlichen Erwar- tungen eine wesentliche Rolle.
In diesem Bereich bestehen durchaus bereits Forschungsansätze.
Anknüpfungspunkte ergeben sich aus der psychosomatischen Forschung, aus den Bemühungen um eine syste- matische „evidenz-basierte“ medizini- sche Entscheidungsbildung (Sackett 1995) oder der Theorie einer iatroge- nen Krankheitsfixierung (Grol 1988).
Weiterhin bestehen Beziehungen zur
Gesundheitssystemforschung, aber auch zu den Arbeitswissenschaften und der Biographieforschung.
Bisher jedoch verfolgen diese Forschungsbereiche sehr unterschied- liche Fragestellungen und lassen kaum Verbindungen erkennen. Die Vision besteht darin, aus Anteilen dieser Wissenschaftszweige durch in- terdisziplinäre Forschung ein „Ver- bundwissen“ zu erzeugen, das in eine medizinische Handlungstheorie mün- det. Sie ermöglicht es, Prognosen nicht nur über die im klinischen Ver- such überprüfbare Wirksamkeit, son- dern auch über das Wirksamwerden medizinischer Maßnahmen in der All- tagswirklichkeit abzugeben.
Mit Hilfe einer solchen medizini- schen Handlungstheorie wird erkenn- bar, welche Patienten wann und in welchem Umfang wirklich von der Hilfe profitieren, beziehungsweise welche ärztlichen Urteils-, Beratungs- und Handlungsschritte hierfür erfor- derlich sind. Es wird nicht nur deutli- cher wahrgenommen, sondern er- schließt sich dem Verständnis, daß die Vorstellung einer linearen, sich gleich- sam selbst regulierenden beziehungs- weise durchsetzenden Kausalkette vom biologischen Wirkprinzip in vitro zur leidensmindernden Wirkung in vi- tam nur begrenzte Gültigkeit besitzt.
Durch eine medizinische Hand- lungsforschung und -theorie wird der Spiralprozeß der medizinischen Er- kenntnis ergänzt. Es können nun auch die bisher nur unsystematisch be- schrittenen Erkenntniswege aktiviert werden (Grafik 2). Neben Revision tritt Innovation. Es tritt ein neuer Ty- pus wissenschaftlicher Fragen hervor.
A-1195 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 18, 7. Mai 1999 (39)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1192–1195 [Heft 18]
Das Literaturverzeichnis ist über die Internet- seiten unter http://www.aerzteblatt.de erhält- lich.
Anschrift der Verfasserinnen
Prof. Dr. med. Gisela C. Fischer Christina Niederstadt
Abteilung für Allgemeinmedizin Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
