STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT OPQR. gemäß QYZbAbscQNrcYSGBV

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INHALTSVERZEICHNIS

Vorwort... 1

Einleitung... 2

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-0 Fachabteilungen ... 3

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ... 3

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ... 7

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ... 8

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ... 8

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 8

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 9

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ... 10

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ... 11

A-9 Anzahl der Betten ... 11

A-10 Gesamtfallzahlen ... 11

A-11 Personal des Krankenhauses ... 12

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ... 20

A-13 Besondere ap parative Ausstattung ... 35 A-14 Teilnahme am gestuften System derNotfallversorgung des GBA gemäß § 13 6c Absatz 4 SGB V ... 3 6 B Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Klinik für Innere Medizin ... 3 8 B-[1].1 Name ... 3 8 B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 3 8 B-[1].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 39 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 39 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung ... 39 B-[1].5 Fallzahlen derFachabteilung"Klinik für Innere Medizin"... 41

B-[1].6 Hauptdiagnosen nach IC D ... 42

Qualitätsbericht uqrN

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B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 43 B-[1].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 43 B-[1].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 43

B-[1].11 Personelle Ausstattung ... 44

B-[1].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 44

B-[1].11.2 Pflegepersonal ... 45

B-[1].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik ... 47

B-[2] Klinik fürNeurologie ... 48 B-[2].1 Name ... 48 B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 48 B-[2].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 48 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 49

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung ... 49

B-[2].5 Fallzahlen derFachabteilung"Klinik fürNeurologie" ... 51

B-[2].6.1 Hauptdiagnosen3-stellig ... 52

B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 52

B-[2].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ... 52

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 53 B-[2].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 53 B-[2].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 53 B-[2].11 Personelle Ausstattung ... 54

B-[2].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 54

B-[2].11.2 Pflegepersonal ... 55

B-[2].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik ... 56 B-[3 ] Klinik für Geriatrie ... 57

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B-[3 ].1 Name ... 57 B-[3 ].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 57 B-[3 ].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 57 B-[3 ].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 58 B-[3 ].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung ... 58 B-[3 ].5 Fallzahlen derFachabteilung"Klinik für Geriatrie"... 60 B-[3 ].6 Hauptdiagnosen nach IC D ... 61 B-[3 ].6.1 Hauptdiagnosen3-stellig ... 61 B-[3 ].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 61 B-[3 ].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ... 61 B-[3 ].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 62 B-[3 ].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 62 B-[3 ].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 62 B-[3 ].11 Personelle Ausstattung ... 62 B-[3 ].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 62 B-[3 ].11.2 Pflegepersonal ... 6 3 B-[3 ].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für

Psychiatrie und Psychosomatik ... 6 6 B-[4] Tagesklinik für Geriatrie ... 6 8 B-[4].1 Name ... 6 8 B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 6 8 B-[4].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 6 8 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 69 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung ... 69 B-[4].5 Fallzahlen derFachabteilung"Tagesklinik für Geriatrie"... 69 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 69 B-[4].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ... 69 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 70 B-[4].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 70 B-[4].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 70

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B-[5] Klinik fürOrthopädie undUnfallchirurgie ... 73 B-[5].1 Name ... 73 B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 73 B-[5].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 73

B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 74

B-[5].5 Fallzahlen derFachabteilung"Klinik fürOrthopädie undUnfallchirurgie" ... 77

B-[5].6.1 Hauptdiagnosen3-stellig ... 77

B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 78 B-[5].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ... 78 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 78 B-[5].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 79

B-[5].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 79

B-[5].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 79 B-[5].11.2 Pflegepersonal ... 80 B-[6 ] Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe ... 84 B-[6 ].1 Name ... 84 B-[6 ].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 84 B-[6 ].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 84 B-[6 ].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 85 B-[6 ].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung ... 85 B-[6 ].5 Fallzahlen derFachabteilung"Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe"... 87 B-[6 ].6 Hauptdiagnosen nach IC D ... 87 B-[6 ].6.1 Hauptdiagnosen3-stellig ... 87 B-[6 ].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 87

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B-[6 ].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ... 87 B-[6 ].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 8 8 B-[6 ].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 8 8 B-[6 ].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 8 8 B-[6 ].11 Personelle Ausstattung ... 89 B-[6 ].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 89

B-[6 ].11.2 Pflegepersonal ... 90

B-[7] Klinik für Hals-,Nasen-,Ohrenheilkunde ... 93 B-[7].1 Name ... 93 B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 93 B-[7].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 93 B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 94

B-[7].5 Fallzahlen derFachabteilung"Klinik für Hals-,Nasen-,Ohrenheilkunde"... 96 B-[7].6 Hauptdiagnosen nach IC D ... 96 B-[7].6.1 Hauptdiagnosen3-stellig ... 96 B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 96 B-[7].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ... 96 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 97

B-[7].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 97

B-[7].11 Personelle Ausstattung ... 98 B-[7].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 98 B-[7].11.2 Pflegepersonal ... 99

B-[8 ] Klinik fürpsychischeErkrankungen ... 101

B-[8 ].1 Name ... 101

B-[8 ].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 101

B-[8 ].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 101

B-[8 ].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 102

B-[8 ].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung ... 102

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B-[8 ].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 104

B-[8 ].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ... 104

B-[8 ].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 105

B-[8 ].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 105

B-[8 ].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 105

B-[8 ].11 Personelle Ausstattung ... 105

B-[8 ].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 105

B-[8 ].11.2 Pflegepersonal ... 106 B-[8 ].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik ... 108 B-[9] Klinik für Kinder- und Jugendmedizin ... 110

B-[9].1 Name ... 110

B-[9].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 110

B-[9].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 110

B-[9].5 Fallzahlen derFachabteilung"Klinik für Kinder- und Jugendmedizin" ... 113 B-[9].6 Hauptdiagnosen nach IC D ... 113 B-[9].6.1 Hauptdiagnosen3-stellig ... 113 B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 114

B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 115

B-[9].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 115 B-[9].11.2 Pflegepersonal ... 116

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B-[10] Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin ... 120

B-[10].1 Name ... 120

B-[10].5 Fallzahlen derFachabteilung"Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin" ... 123 B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 123 B-[10].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 123 B-[10].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 123 B-[10].11 Personelle Ausstattung ... 123 B-[10].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 123 B-[10].11.2 Pflegepersonal ... 124

B-[11] Abteilung für Radiologie ... 128 B-[11].1 Name ... 128 B-[11].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 128 B-[11].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 128 B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 129

B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung ... 129 B-[11].5 Fallzahlen derFachabteilung"Abteilung für Radiologie"... 130 B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 130 B-[11].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 131 B-[11].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 131 B-[11].11 Personelle Ausstattung ... 131 B-[11].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 131 B-[12] Klinik für Gefäßchirurgie ... 13 3 B-[12].1 Name ... 13 3 B-[12].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 13 3 B-[12].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 13 3 B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 134

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B-[12].6.1 Hauptdiagnosen3-stellig ... 135 B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 13 6 B-[12].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ... 13 6 B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 13 6 B-[12].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 137 B-[12].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 137 B-[12].11 Personelle Ausstattung ... 137 B-[12].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 137 B-[12].11.2 Pflegepersonal ... 13 8

B-[13 ] Tagesklinik fürpsychische Erkrankungen ... 140

B-[13 ].1 Name ... 140

B-[13 ].1.1 Fachabteilungsschlüssel ... 140

B-[13 ].1.2 Name desChefarztes/des leitenden Belegarztes ... 140

B-[13 ].2 Zielvereinbarungen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen ... 141

B-[13 ].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung ... 141

B-[13 ].5 Fallzahlen derFachabteilung"Tagesklinik fürpsychische Erkrankungen" ... 142

B-[13 ].6 Hauptdiagnosen nach IC D ... 143 B-[13 ].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 143 B-[13 ].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ... 143 B-[13 ].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 143 B-[13 ].9 AmbulanteO perationen nach§ 115b SGB V ... 144

B-[13 ].10 Zulassung zumDurchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ... 144

B-[13 ].11 Personelle Ausstattung ... 144

B-[13 ].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 144

B-[13 ].11.2 Pflegepersonal ... 145 B-[13 ].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für

Psychiatrie und Psychosomatik ... 148

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B-[14] Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie ... 150

B-[14].1 Name ... 150

B-[14].5 Fallzahlen derFachabteilung"Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie"... 153 B-[14].6 Hauptdiagnosen nach IC D ... 153 B-[14].6.1 Hauptdiagnosen3-stellig ... 153 B-[14].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ... 154

B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ... 154

B-[14].11.1 Ärzte undÄrztinnen ... 155 B-[14].11.2 Pflegepersonal ... 156

C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichendenQualitätssicherung nach§ 137 Abs. 1 Satz 1Nr.

1 SGB V ... 160 C-2 E xterneQualitätssicherung nach Landesrecht gemäß§ 112 SGB V ... 327 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme anDisease-Management-Programmen(DMP) nach §

137f SGB V ... 327 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung ... 327 C-5 ^Umsetzung der Mindestmengenregelungen - Begründungen beiNichterreichen der

Mindestmenge ... 327 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zurQualitätssicherung nach§ 13 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 328 C-7 ^Umsetzung der Regelungen zurFortbildung im Krankenhaus nach§ 13 6b Absatz 1 Satz 1

Nummer 1 SGB V ... 329 C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr ... 329

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die Gesundheit und das Wohlergehen unserer Patienten sind uns ein besonderes Anliegen.

Als ein gemeinnütziges Krankenhausunternehmen, ist die SRH Kliniken GmbH Träger von zehn Akut-, sechs Rehabilitationskliniken und einer Vielzahl von medizinischen Versorgungszentren an Standorten in Baden-Württemberg, Thüringen und Sachsen-Anhalt mit 4.274 Betten und 9.429 Mitarbeitern, die im Jahr 2019 rund 1.150.000 Patienten betreuten.

Im Zentrum unseres Handelns steht, qualitativ hochwertige Medizin und Menschlichkeit so miteinander zu verbinden, dass für unsere Patienten ein Höchstmaß an menschlicher Zuwendung und medizinischem Nutzen entsteht.Die ganzheitliche Einbeziehung des Patienten, seiner Angehörigen und der Kooperationspartner in die Versorgungsprozesse ist fest in unsere Strategie verankert.

Durch zentral festgelegte Mindeststandards und vorgegebene Ziele für Qualität und Patientensicherheit, gehen wir weit über die gesetzlichen Vorgaben hinaus und setzen den intern entwickelten Kennzahlenkatalog als ein Führungsinstrument ein. Die Anwendung der OP-Sicherheitscheckliste, die Zertifizierungen durch die Fachgesellschaften, die Durchführung der M & M Konferenzen und der fachliche Austausch zwischen den Standorten stellt für uns eine Selbstverständlichkeit dar.

Unsere Gesundheits- und Pflegeangebote umfassen die gesamte Versorgungskette von der Prävention bis zur Rehabilitation, von der Geburt bis ins hohe Alter.Diese Vielfalt wird nun auch in unserem Namen sichtbar. Ab März 2021 wird das Ihnen als SRH Kliniken GmbH bekannte Unternehmen als SRH Gesundheit GmbH umfirmiert.

Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen einen Einblick in unsere Qualitätsarbeit geben und freuen uns, wenn er Ihnen als Entscheidungshilfe für das vielfältige Behandlungsangebot an den SRH Kliniken dient.

Ihr

Werner Stalla Geschäftsführung SRH Gesundheit GmbH

Qualitätsbericht uqrN rvon www

(12)

EINLEITUNG

VERANTWORTLICHEO

VerantwortlicherO Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der

Angaben im QualitätsberichtO Krankenhausleitung

NamemFunktionO Angret Neubauern Geschäftsführerinn pab

qrsqtsuquqv

TelefonO qwttx urq rqqq

FaxO qwttx urq rqqr

EzMailO AnnettsDatschkusCklinikumzburgenlandkreissde

VerantwortlicherO Für die Erstellung des Qualitätsberichts

NamemFunktionO KristinZapfn Qualitätsmanagement pseit

qrsqtsuquqv

TelefonO qwFGr wx xqrw

FaxO

EzMailO KristinzzapfCsrhsde

LINKSO

Linkzur Internetseite des KrankenhausesO httpOmmwwwsklinikumzburgenlandkreissde Linkzu weiteren Informationenzu diesem

QualitätsberichtO

httpOmmwwwsklinikumzburgenlandkreissde

WEITERFÜHRENDE LINKSO

URL Beschreibung

r wwwsklinikumzburgenlandkreissde Homepage

Qualitätsbericht uqrN uvon www

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A STRUKTURz UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES BZWs DES KRANKENHAUSSTANDORTS

Azq FACHABTEILUNGEN

Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung

r Hauptabteilung qrqq Klinik für InnereMedizin u Hauptabteilung uGqq Klinik für Neurologie w Hauptabteilung quqq Klinik für Geriatrie t Hauptabteilung quFq Tagesklinik für Geriatrie

x Hauptabteilung uwqq Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie F Hauptabteilung utqq Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe M Hauptabteilung uFqq Klinik für Halszn Nasenzn Ohrenheilkunde G Hauptabteilung uNqq Klinik fürpsychische Erkrankungen N Hauptabteilung rqqq Klinik für Kinderz undJugendmedizin

rq Hauptabteilung wFqq Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin rr NichtzBettenführend wMxr Abteilung für Radiologie

ru Hauptabteilung rGqq Klinik für Gefäßchirurgie

rw Hauptabteilung uNFq Tagesklinik fürpsychische Erkrankungen rt Hauptabteilung rxqq Klinik für Allgemeinz und Visceralchirurgie

Azr ALLGEMEINE KONTAKTDATEN DES KRANKENHAUSES

NameO KlinikumBurgenlandkreis GmbHn

SaalezUnstrutzKlinikum Naumburg

PLZO qFFrG

OrtO Naumburg

StraßeO Humboldtstraße

HausnummerO wr

IKzNummerO uFrxqqtrF

StandortzNummer altO NN

TelefonzVorwahlO qwttr

TelefonO urqq

Qualitätsbericht uqrN wvon www

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Azrsr KONTAKTDATEN DES STANDORTS

StandortzNameO SRH Klinikum Klinikum Naumburg

PLZO qFFrG

OrtO Naumburg

StraßeO Humboldtdtraße

HausnummerO wr

StandortzNummer altO r

EzMailO httpOmmwwwsklinikumzburgenlandkreissde

StandortzURLO httpOmmwwwsklinikumsburgenlandkreissde

StandortzNameO SRH KlinikumZeitz

PLZO qFMru

OrtO Zeitz

StraßeO Lindenallee

HausnummerO r

StandortzNummer altO u

EzMailO

StandortzURLO httpOmmwwwsklinikumzburgenlandkreissde

Azrsu LEITUNG DES KRANKENHAUSESmSTANDORTS

LeitungO Ärztliche Leitung

NamemFunktionO Drs medsBernd LobensteinnÄrztlicher

DirektormChefarzt

TelefonO qwttx urq uuqq

FaxO

EzMailO berndslobensteinCklinikumzburgenlandkreissde

Qualitätsbericht uqrN tvon www

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LeitungO Verwaltungsleitung

NamemFunktionO PrivszDozsDrs meds Uwe Ledern Geschäftsführung

pab qrsqtsuquqv

TelefonO qwFxGuG GrNq

FaxO qwFxGuG GrNx

EzMailO uweslederCsrhsde

NamemFunktionO Drs medsBekeleMekonnennÄrztlicherDirektor m

Chefarzt

TelefonO qwttr uqr txqq

FaxO

EzMailO bekelesmekonnenCklinikumzburgenlandkreissde

NamemFunktionO Angret Neubauern Geschäftsführerin pab

qrsqtsuquqv

FaxO qwttx urq rqqr

EzMailO AngretsneubauerCklinikumzburgenlandkreissde

LeitungO Pflegedienstleitung

NamemFunktionO DiplszPflegewirtin Kathleen Holotiukn

Pflegedirektorin

TelefonO qwttx urq rMqw

FaxO

EzMailO KathleensholotiukCklinikumzburgenlandkreissde

LEITUNG

DES STANDORTSO

StandortO SRH Klinikum Klinikum Naumburg

NamemFunktionO Drs medsBernd LobensteinnÄrztlicherDirektorm

Chefarzt

TelefonO qwttx urq uuqq

FaxO

Qualitätsbericht uqrN xvon www

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NamemFunktionO Kathleen HolotiuknPflegedirektorin

TelefonO qwttx uqr rMqw

FaxO

StandortO SRH KlinikumZeitz

NamemFunktionO Drs meds BekeleMekonnennÄrztlicherDirektorm

Chefarzt

TelefonO qwttx uqr txqq

FaxO

EzMailO bekelesmekonnenCklinikumzburgenlandkreissde

NamemFunktionO PrivszDozsDrs meds Uwe Ledern Geschäftsführer pab qrsqtsuquqv

TelefonO qwttx uqr rqqq

FaxO

LeitungO Pflegedienstleitung

NamemFunktionO Kathleen HolotiuknPflegedirektorin

TelefonO qwttx urq rMuq

FaxO

Qualitätsbericht uqrN F von www

(18)

NamemFunktionO Angret Neubauern Geschäftsführerin pab qrsqtsuquqv

TelefonO qwttx uqr rqqq

FaxO

EzMailO AngretsneubauerCklinikumzburgenlandkreissde

NamemFunktionO Angret Neubauern Geschäftsführerin pseit

qrsqtsuquqv

FaxO

EzMailO angretsneubauerCklinikumzburgenlandkreissde

NamemFunktionO PrivszDozsDrs meds Uwe Ledern Geschäftsführer

pseit qrsqtsuquqv

FaxO

Azu NAME UND ART DES KRANKENHAUSTRÄGERS

Name des TrägersO SRH Kliniken GmbH pseit qrsqtsuquqv

TrägerzArtO privat

Qualitätsbericht uqrN M von www

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Akademisches Lehrkrankenhaus

N a m e d e r U n iv e rs itä t

A Akademisches Lehrkrankenhaus des UniversitätsklinikumsJena und der Universität Leipzig

Azt REGIONALE VERSORGUNGSVERPFLICHTUNG FÜR DIE PSYCHIATRIE

Besteht eine regionale VersorgungsverpflichtungU Ja

Azx MEDIZINISCHzPFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE DES KRANKENHAUSES

Medizinischzpflegerisches Leistungsangebot r Angehörigenbetreuungmzberatungmzseminare

u Spezielle AngebotezurBetreuungvonSäuglingen und Kleinkindern w Spezielles Leistungsangebot fürDiabetiker undDiabetikerinnen t GeburtsvorbereitungskursemSchwangerschaftsgymnastik

x Medizinische Fußpflege

F OsteopathiemChiropraktikmManualtherapie

M RückenschulemHaltungsschulungmWirbelsäulengymnastik G Spezielle Entspannungstherapie

N Stomatherapiemzberatung rq Aromapflegemztherapie rr AudiometriemHördiagnostik

ru Vojtatherapie für Erwachsene undmoder Kinder rw Atemgymnastikmztherapie

rt BasaleStimulation

rx BewegungsbadmWassergymnastik

rF BobathzTherapie pfür Erwachsene undmoder Kinderv rM Diätz und Ernährungsberatung

rG EntlassmanagementmBrückenpflegemÜberleitungspflege

Qualitätsbericht uqrN G von www

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Medizinischzpflegerisches Leistungsangebot rN ErgotherapiemArbeitstherapie

uq Kinästhetik

ur Manuelle Lymphdrainage uu Massage

uw PhysiotherapiemKrankengymnastik als Einzelz undmoder Gruppentherapie ut Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation pPNFv

ux Schmerztherapiemzmanagement uF Sozialdienst

uM Spezielle Angebote für dieÖffentlichkeit

uG Spezielles Leistungsangebotvon EntbindungspflegernmHebammen uN SporttherapiemBewegungstherapie

wq Stillberatung

wr Stimmz undSprachtherapiemLogopädie

wu Versorgung mit HilfsmittelnmOrthopädietechnik ww Wärmez und Kälteanwendungen

wt WochenbettgymnastikmRückbildungsgymnastik wx Wundmanagement

wF Zusammenarbeit mit stationärenPflegeeinrichtungenmAngebot ambulanterPflegemKurzzeitpflegem Tagespflege

wM Zusammenarbeit mitmKontaktzuSelbsthilfegruppen

AzF WEITERE NICHTzMEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE DES KRANKENHAUSES

Leistungsangebot

r EinzBettzZimmer

u EinzBettzZimmer mit eigener Nasszelle

w Informationsveranstaltungen fürPatienten undPatientinnen t MutterzKindzZimmer

x Roomingzin

F SeelsorgemspirituelleBegleitung Raum derStille

Qualitätsbericht uqrN N von www

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N ZweizBettzZimmer

rq ZweizBettzZimmer mit eigener Nasszelle

AzM ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT

AzMsr ANSPRECHPARTNER FÜR MENSCHEN MIT BEEINTRÄCHTIGUNG

NamemFunktionO KristinZapfn Qualitätsmanagement

TelefonO qwFx wx xqrw

FaxO qwFx wx xqqr

EzMailO KristinszapfCsrhsde

AzMsu ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT

Aspekte derBarrierefreiheit

r Schriftliche Hinweise in gut lesbarern großer und kontrastreicherBeschriftung

u Leitsysteme undmoderpersonelle Unterstützung für sehbehinderte oder blindeMenschen w Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechtenSanitäranlagen

t RollstuhlgerechterZugangzuServiceeinrichtungen

x Rollstuhlgerechte Toiletten fürBesucher undBesucherinnen F Arbeit mitPiktogrammen

M Besonderepersonelle UnterstützungvonMenschen mitDemenzoder geistigerBehinderung G OPzEinrichtungen fürPatienten undPatientinnen mit besonderemÜbergewicht oder besonderer

KörpergrößeOSchleusenn OPzTische

N Röntgeneinrichtungen fürPatienten undPatientinnen mit besonderemÜbergewicht oder besonderer Körpergröße

rq Untersuchungsgeräte fürPatienten undPatientinnen mit besonderemÜbergewicht oder besonderer KörpergrößeOzsBs KörperwaagennBlutdruckmanschetten

rr HilfsgerätezurPflege fürPatienten undPatientinnen mit besonderemÜbergewicht oder besonderer KörpergrößenzsBsPatientenlifter

ru Hilfsmittel fürPatienten undPatientinnen mit besonderemÜbergewicht oder besonderer KörpergrößenzsBs AntizThrombosestrümpfe

Qualitätsbericht uqrN rqvon www

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Aspekte derBarrierefreiheit rw Diätetische Angebote

rt Räumlichkeitenzur religiösen und spirituellenBesinnung

AzG FORSCHUNG UND LEHRE DES KRANKENHAUSES

AzGsr FORSCHUNG UND AKADEMISCHE LEHRE

Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

r ProjektbezogeneZusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten u Doktorandenbetreuung

w DozenturenmLehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten t Studierendenausbildung pFamulaturmPraktischesJahrv

AzGsu AUSBILDUNG IN ANDEREN HEILBERUFEN

Ausbildungen in anderen Heilberufen

r Gesundheitsz und Krankenpfleger und Gesundheitsz und Krankenpflegerin

An das KlinikumBurgenlandkreis ist eine Krankenpflegeschule angegliedertn die ihrenSitzin Naumburg hatsDas Klinikum bildetjährlich uq bis ut Gesundheitsz und Krankenpflegerinnen und zpfleger für die Klinikstandorte Naumburg undZeitzauss

u Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin pOTAv w Entbindungspfleger und Hebamme

AzN ANZAHL DER BETTEN

AnzahlBettenO MFr

Azrq GESAMTFALLZAHLEN

Vollstationäre FallzahlO uxxtG

Teilstationäre FallzahlO tuu

Ambulante FallzahlO wNtMw

Qualitätsbericht uqrN rrvon www

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AnzahlÄrztinnen undÄrzte insgesamt ohneBelegärzte

GesamtO rMrnwN Maßgebliche wöchentliche

tarifliche ArbeitszeitenO

tqnqq

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE rFwnNt OhneE Mntx

VersorgungsformO AmbulantE unFt StationärE rFGnMx

z davon Fachärztinnen und Fachärzte

GesamtO GwnqM

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE GwnqM OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnFq StationärE GuntM

Belegärztinnen undBelegärzte

Anzahl inPersonenO q

Azrrsu PFLEGEPERSONAL

Maßgebliche wöchentliche tarifliche ArbeitszeitenO tqnqq

Gesundheitsz und Krankenpflegerinnen und Gesundheitsz und Krankenpfleger pAusbildungsdauer wJahrev in Vollkräften

GesamtO wrunqG

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE wrrnxw OhneE qnxx

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE wrunqG

O h n e F a c h a b te ilu n g s z u o rd n u n g :

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE qnqq OhneE qnqq

Qualitätsbericht uqrN ruvon www

(24)

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE qnqq Gesundheitsz und Kinderkrankenpflegerinnen und Gesundheitsz und Kinderkrankenpfleger pAusbildungsdauer wJahrev in Vollkräften

GesamtO Frnqx

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE Frnqx OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE Frnqx

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE qnqq

Altenpflegerinnen und Altenpfleger pAusbildungsdauer wJahrev in Vollkräften

GesamtO tnwF

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE tnwF OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE tnwF

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

Pflegeassistentinnen undPflegeassistenten pAusbildungsdauer uJahrev in Vollkräften

GesamtO rFnxx

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE rFnxx OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE rFnxx

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

Qualitätsbericht uqrN rwvon www

(25)

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE rNnuq OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE rNnuq

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

Pflegehelferinnen undPflegehelfer pAusbildungsdauer ab uqqStdsBasiskursv in Vollkräften

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

Entbindungspfleger und Hebammen pAusbildungsdauer wJahrev in Vollkräften

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

Qualitätsbericht uqrN rtvon www

(26)

Belegentbindungspfleger undBeleghebammen inPersonenzumStichtag wrsDezember desBerichtsjahres

Anzahl inPersonenO q

Operationstechnische Assistentinnen und Operationstechnische Assistenten pAusbildungsdauer wJahrev in Vollkräften

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

Medizinische Fachangestellte pAusbildungsdauer wJahrev in Vollkräften

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

Azrrsw ANGABEN ZU AUSGEWÄHLTEM THERAPEUTISCHEN PERSONAL IN PSYCHIATRIE UND PSYCHOSOMATIK

DiplomzPsychologinnen undDiplomzPsychologen

GesamtO urnMq

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE urnMq OhneE qnqq

Qualitätsbericht uqrN rxvon www

(27)

Beschäftigungsz

PsychologischePsychotherapeutinnen undPsychologischePsychotherapeuten

GesamtO rnGt

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE rnGt OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE rnGt

Kinderz undJugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinderz undJugendlichenpsychotherapeuten

GesamtO qnqq

Beschäftigungsz

Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten in Ausbildung während derpraktischen Tätigkeit pgemäß § GAbsatzwn Nrs wPsychotherapeutengesetzzPsychThGv

GesamtO qnwu

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE qnwu OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE qnwu

Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten

GesamtO rMnGq

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE rMnGq OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE rMnGq

Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeutenn Krankengymnastinnen und Krankengymnastenn Physiotherapeutinnen undPhysiotherapeuten

GesamtO MnGu

Qualitätsbericht uqrN rF von www

(28)

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE MnGu OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE MnGu

Sozialarbeiterinnen undSozialarbeiternSozialpädagoginnen undSozialpädagogen

GesamtO xntt

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE xntt OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE xntt

Azrrst SPEZIELLES THERAPEUTISCHES PERSONAL

Diätassistentin undDiätassistent

GesamtO unFx

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE unFx OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE unFx

Ergotherapeutin und Ergotherapeut

GesamtO rMnNr

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE rMnNr OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE rnrq StationärE rFnGr

Kunsttherapeutin und Kunsttherapeut

GesamtO qnxx

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE qnxx OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE qnxx

Logopädin und LogopädmKlinischer Linguistin und Klinische LinguistmSprechwissenschaftlerin und SprechwissenschaftlermPhonetikerin undPhonetiker

GesamtO wnuq

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE wnuq OhneE qnqq

Qualitätsbericht uqrN rM von www

(29)

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE qnxx OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE qnxx

Medizinischztechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik pMTAFv undMedizinischztechnischer Assistent für Funktionsdiagnostik

GesamtO MnNu

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE MnNu OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE MnNu

Medizinischztechnische Laboratoriumsassistentin undMedizinischztechnischer Laboratoriumsassistent pMTLAv

GesamtO urnrt

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE urnrt OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE urnrt

Medizinischztechnische Radiologieassistentin undMedizinischztechnischer Radiologieassistent pMTRAv

GesamtO rwnwq

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE rwnwq OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE rwnwq

Musiktherapeutin undMusiktherapeut

GesamtO qnww

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE qnww OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqx StationärE qnuG

Physiotherapeutin undPhysiotherapeut

GesamtO uxnqG

Qualitätsbericht uqrN rG von www

(30)

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE uxnqG OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE uxnqG

DiplomzPsychologin undDiplomzPsychologe

GesamtO Gntx

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE Gntx OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE rnNx StationärE Fnxq

PsychologischePsychotherapeutin undPsychologischerPsychotherapeut

GesamtO qnrF

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE qnrF OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE qnqq StationärE qnrF

Sozialarbeiterin undSozialarbeiter

GesamtO GnNu

Beschäftigungsz

verhältnisO MitE GnNu OhneE qnqq

VersorgungsformO AmbulantE rnwM StationärE Mnxx

Qualitätsbericht uqrN rN von www

(31)

Azrusrsr VERANTWORTLICHE

PERSON

NamemFunktionO Dipls Gesundheitsökonomin KristinZapfn

Qualitätsmanagement pab qrsqtsuquqv

FaxO qwFGr wx xqqr

Azrusrsu LENKUNGSGREMIUM

Gibt es einezentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzws einerSteuergruppen die sich regelmäßigzum Thema austauschtO

Ja

WENN

JAO

Beteiligte AbteilungenmFunktionsbereicheO Qualitätsz undPatientensicherheitsteam z QPSzTeam pQualitätsmanagern Klinikleitungn ärztlicherDienstnPflegedienstnBetriebsrat und Krankenpflegeschulev

Tagungsfrequenzdes GremiumsO monatlich

Azrusu KLINISCHES RISIKOMANAGEMENT

Azrususr VERANTWORTLICHE

PERSON Für das klinische Risikomanagement verantwortlichePersonO

entspricht den Angabenzum Qualitätsmanagement

Qualitätsbericht uqrN uqvon www

(32)

Azrususu LENKUNGSGREMIUM

Gibt es einezentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzws einerSteuergruppen die sich regelmäßigzum Thema Risikomanagement austauschtO

ja–Arbeitsgruppe nur Risikomanagement

ARBEITSGRUPPE FÜRS RISIKOMANAGEMENTO

Beteiligte AbteilungenmFunktionsbereicheO Qualitätsz undPatientensicherheitsteam z QPSzTeam pQualitätsmanagern Klinikleitungn ärztlicherDienstnPflegedienstnBetriebsrat und Krankenpflegeschulev

Tagungsfrequenzdes GremiumsO monatlich

Azrususw INSTRUMENTE UND MAßNAHMEN

Instrument bzwsMaßnahme

r Übergreifende Qualitätsz undmoder RisikomanagementzDokumentation pQMmRMzDokumentationv liegtvor

Name der VerfahrensbeschreibungmSOPO elektronisches QMzHandbuch Letzte AktualisierungO uxsrqsuqrN

u Regelmäßige Fortbildungsz undSchulungsmaßnahmen w Mitarbeiterbefragungen

t Klinisches Notfallmanagement

Name der VerfahrensbeschreibungmSOPOStandardisierte Vorgehensweise bei hausinternen Notfällenvom Letzte AktualisierungO rtsqxsuqrN

x Schmerzmanagement

Name der VerfahrensbeschreibungmSOPOSchmerzmanagement in derPflege undSchmerztherapie Letzte AktualisierungO uxsrqsuqrN

F Sturzprophylaxe

Name der VerfahrensbeschreibungmSOPO Risikobewertung undSturzprophylaxe Letzte AktualisierungO rtsqFsuqrG

M Nutzung eines standardisierten KonzeptszurDekubitusprophylaxe pzsBsbExpertenstandard Dekubitusprophylaxe in derPflegebv

Name der VerfahrensbeschreibungmSOPODekubitusprophylaxe basierend auf aktuellem Expertenstandard Letzte AktualisierungO rtsqFsuqrN

G Geregelter Umgang mit freiheitsentziehendenMaßnahmen Name der VerfahrensbeschreibungmSOPO VA Fixierung

Letzte AktualisierungO rusrqsuqrG

Qualitätsbericht uqrN urvon www

(33)

rq StrukturierteDurchführungvon interdisziplinären Fallbesprechungenmzkonferenzen rr Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

ru Anwendungvon standardisierten OPzChecklisten

rw PräoperativenvollständigePräsentation notwendigerBefunde Name der VerfahrensbeschreibungmSOPO elektronisches QMzHandbuch Letzte AktualisierungO uxsrqsuqrN

rt Vorgehensweisezur Vermeidungvon Eingriffsz undPatientenverwechselungen Name der VerfahrensbeschreibungmSOPODA Umgang mitPatientenarmbändern

Letzte AktualisierungO utsqtsuqrG

rx Standards für Aufwachphase undpostoperative Versorgung Name der VerfahrensbeschreibungmSOPO elektronisches QMzHandbuch Letzte AktualisierungO uxsrqsuqrN

rF Entlassungsmanagement

Name der VerfahrensbeschreibungmSOPO Leitfaden Entlassungsmanagement Letzte AktualisierungO qNsqNsuqrN

ZU RMrqOSTRUKTURIERTEDURCHFÜHRUNG VON INTERDISZIPLINÄREN

FALLBESPRECHUNGENmzKONFERENZENO

þ Tumorkonferenzen

þ Mortalitätsz undMorbiditätskonferenzen

¨ Pathologiebesprechungen þ Palliativbesprechungen

¨ Qualitätszirkel

¨ Andere

Azrususwsr EINSATZ EINES EINRICHTUNGSINTERNEN FEHLERMELDESYSTEMS

Wird in der Einrichtung ein internes

Fehlermeldesystem eingesetztU

Ja

Qualitätsbericht uqrN uuvon www

(34)

EINSATZ EINES EINRICHTUNGSINTERNEN FEHLERMELDESYSTEMSO

r Schulungen derMitarbeiterzum Umgang mit dem Fehlermeldesystem undzur Umsetzungvon Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

IntervallO beiBedarf

u Dokumentation und Verfahrensanweisungenzum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegenvor Letzte AktualisierungO uxsrqsuqrN

w Interne Auswertungen der eingegangenenMeldungen IntervallO monatlich

DETAILSO

Gremiumn das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertetO

Ja

Wennjan Tagungsfrequenzdes GremiumsO quartalsweise Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzws

sonstige konkreteMaßnahmenzur Verbesserung derPatientensicherheitO

Erstellung eines Konzeptszum Risikomanagement Erarbeitung eines Risikokatalogs

Azrususwsu TEILNAHME AN EINRICHTUNGSÜBERGREIFENDEN FEHLERMELDESYSTEMEN EINRICHTUNGSÜBERGREIFENDES FEHLERMELDESYSTEM pCRITICAL INCIDENT REPORTING

SYSTEMmCIRSvO

Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden FehlermeldesystemO

Ja

GENUTZTE

SYSTEMEO Bezeichnung

r KHzCIRSpDeutsche Krankenhausgesellschaftn AktionsbündnisPatientensicherheitnDeutscher PflegeratnBundesärztekammern KassenärztlicheBundesvereinigungv

Qualitätsbericht uqrN uwvon www

(35)

Wennjan Tagungsfrequenzdes GremiumsO quartalsweise

Qualitätsbericht uqrN utvon www

(36)

Azrusw HYGIENEBEZOGENE UND INFEKTIONSMEDIZINISCHE ASPEKTE

Azruswsr HYGIENEPERSONAL

Personal Anzahl

Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygieniker u

HygienebeauftragteÄrztinnen und hygienebeauftragteÄrzte rt

Hygienefachkräfte pHFKv t

Hygienebeauftragte in derPflege tM

Azruswsrsr HYGIENEKOMMISSION

Wurde eine Hygienekommission eingerichtetU Ja Wennjan Tagungsfrequenzder

HygienekommissionO

halbjährlich

KONTAKTDATEN

DES

KOMMISSIONSVORSITZENDENO

NamemFunktionO CADrs medsBernd LobensteinnÄrztlicherDirektor

TelefonO FaxO

EzMailO berndslobensteinCklinikumzburgenlandkreissde

Azruswsu WEITERE INFORMATIONEN

ZUR HYGIENE

Azruswsusr VERMEIDUNG GEFÄßKATHETERASSOZIIERTER INFEKTIONEN

STANDORTSPEZIFISCHERSTANDARD ZUR HYGIENEBEIZVKzANLAGE LIEGT VORO

AuswahlO Ja

Qualitätsbericht uqrN uxvon www

(37)

r

u Hautdesinfektion pHautantiseptikv der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum

Ja

w Beachtung der Einwirkzeit Ja

ANWENDUNG WEITERER HYGIENEMAßNAHMENO

Option Auswahl

r Sterile Handschuhe Ja

u Steriler Kittel Ja

w Kopfhaube Ja

t MundzNasenzSchutz Ja

x Steriles Abdecktuch Ja

DERSTANDARD

WURDE

DURCHDIE GESCHÄFTSFÜHRUNG ODERDIE HYGIENEKOMMISSION

AUTORISIERTO

AuswahlO Ja

STANDORTSPEZIFISCHERSTANDARD

FÜR

DIEÜBERPRÜFUNGDER LIEGEDAUER VONZENTRALEN

VENENVERWEILKATHETERN LIEGT VORO

AuswahlO Ja

DERSTANDARD

pLIEGEDAUERv WURDE

DURCHDIE GESCHÄFTSFÜHRUNG ODERDIE

HYGIENEKOMMISSION AUTORISIERTO

AuswahlO Ja

Qualitätsbericht uqrN uF von www

(38)

Azruswsusu

DURCHFÜHRUNG VON ANTIBIOTIKAPROPHYLAXE UND

ANTIBIOTIKATHERAPIE

Option Auswahl

r Standortspezifische Leitliniezur Antibiotikatherapie liegtvors

Ja

u Die Leitlinie ist an die aktuelle lokalemhauseigene Resistenzlage angepassts

Ja

w Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisierts

Ja

STANDORTSPEZIFISCHERSTANDARD ZURPERIOPERATIVEN ANTIBIOTIKAPROPHYLAXE LIEGT VORO

AuswahlO Ja

DERSTANDARD

THEMATISIERT INSBESONDEREO

Option Auswahl

r Indikationsstellungzur Antibiotikaprophylaxe Ja u Zuverwendende Antibiotika punter

Berücksichtigung deszu erwartenden Keimspektrums und der lokalenmregionalen Resistenzlagev

Ja

w ZeitpunktmDauer der Antibiotikaprophylaxe Ja

DERSTANDARD

WURDE

DURCHDIE GESCHÄFTSFÜHRUNG ODERDIE ARZNEIMITTELKOMMISSION

ODER

DIE HYGIENEKOMMISSION AUTORISIERTO

AuswahlO Ja

Qualitätsbericht uqrN uM von www

(39)

AuswahlO Ja

Azruswsusw UMGANG

MIT WUNDEN

STANDORTSPEZIFISCHERSTANDARD ZUR WUNDVERSORGUNG UND

VERBANDWECHSEL LIEGT VORO

AuswahlO Ja

DER INTERNESTANDARD

THEMATISIERT INSBESONDEREO

Option Auswahl

r Hygienische Händedesinfektion pvorn ggfs während und nach dem Verbandwechselv

Ja

u Verbandwechsel unter aseptischenBedingungen pAnwendung aseptischer Arbeitstechniken pNoz TouchzTechnikn sterile Einmalhandschuhevv

Ja

w AntiseptischeBehandlungvon infizierten Wunden

Ja

t Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage

Ja

x Meldung an den Arzt oder dieÄrztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion

Ja

DER INTERNESTANDARD

WURDE

DURCHDIE GESCHÄFTSFÜHRUNG ODERDIE

ARZNEIMITTELKOMMISSION ODER

DIE HYGIENEKOMMISSION AUTORISIERTO

AuswahlO Ja

Qualitätsbericht uqrN uG von www

(40)

Azruswsust HÄNDEDESINFEKTION

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde auf allen Allgemeinstationen erhobenO

Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen pEinheitO mlmPatiententagvO

utnx

Angabe des Händedesinfektionsmittelverbrauchs auf allen IntensivstationenO

Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen pEinheitO mlmPatiententagvO

NG

DIE ERFASSUNGDES

HÄNDEDESINFEKTIONSMITTELVERBRAUCHS ERFOLGT AUCH

STATIONSBEZOGENO

AuswahlO Ja

Azruswsusx UMGANG

MITPATIENTENMITMULTIRESISTENTEN ERREGERN pMREv

Option Auswahl

r Ein standortspezifisches

Informationsmanagement bzglsMRSAz

besiedelterPatienten undPatientinnen liegtvor pstandortspezifisches Informationsmanagement meintn dass strukturierte Vorgaben existierenn wie InformationenzuBesiedelung oder

Infektionen mit resistenten Erregern amStandort anderenMitarbeitern undMitarbeiterinnen des Standortszur Vermeidung der

Erregerverbreitung kenntlich gemacht werdenv Ja

u Die standardisierte Information derPatienten undPatientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch

MethicillinresistenteStaphylokokkus aureus pMRSAv erfolgtzsBs durch die Flyer derMRSAz Netzwerke pwwwsrkisdemDEmContentmInfektm KrankenhaushygienemNetzwerkem

Netzwerke_nodeshtmlvs

Ja

Qualitätsbericht uqrN uN von www

(41)

r

Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKIzEmpfehlungens

u Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen derMitarbeiter und

Mitarbeiterinnenzum Umgang mitvonMRSA m MRE m NorozViren besiedeltenPatienten und Patientinnen

Ja

AzruswsusF HYGIENEBEZOGENES RISIKOMANAGEMENT

r Teilnahme am KrankenhauszInfektionszSurveillancezSystem pKISSv des nationalen Referenzzentrums fürSurveillancevon nosokomialen Infektionen

u Teilnahme an anderen regionalenn nationalen oder internationalen NetzwerkenzurPräventionvon nosokomialen Infektionen

NameO HYSAzNetzwerk undMREzNetzwerk

w Teilnahme an der pfreiwilligenvbAktionSaubere HändebpASHv DetailsO Teilnahme pohneZertifikatv

t JährlicheÜberprüfung der Aufbereitung undSterilisationvonMedizinprodukten x Schulungen derMitarbeiterzu hygienebezogenen Themen

ZU HMquO TEILNAHME AM

KRANKENHAUSzINFEKTIONSzSURVEILLANCEzSYSTEM pKISSv

DES

NATIONALEN REFERENZZENTRUMS FÜR

SURVEILLANCE VON NOSOKOMIALEN INFEKTIONENO

¨ AMBUzKISS þ CDADzKISS þ HANDzKISS

¨ ITSzKISS

¨ MRSAzKISS

¨ NEOzKISS

¨ ONKOzKISS

Qualitätsbericht uqrN wqvon www

(42)

þ OPzKISS

¨ STATIONSzKISS

¨ SARI

Azrust PATIENTENORIENTIERTES LOBz UND BESCHWERDEMANAGEMENT

Lobz undBeschwerdemanagement ErfülltU r Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobz und

Beschwerdemanagement eingeführts

Ja

u Im Krankenhaus existiert ein schriftlichesn verbindliches Konzeptzum

Beschwerdemanagement

pBeschwerdestimulierungnBeschwerdeannahmen Beschwerdebearbeitungn

Beschwerdeauswertungvs

Ja

w DasBeschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichenBeschwerdens

Ja

t DasBeschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichenBeschwerdens

Ja

x DieZeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführer oderBeschwerdeführerinnen sind schriftlich definierts

Ja

F Eine Ansprechperson für das

Beschwerdemanagement mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannts Ja

M EinPatientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannts Ja

Herr Reiche steht alsPatientenfürsprecher des Klinikums denPatienten und Angehörigen als Ansprechpartner im Sinne einer Interessenvertretungzur Verfügungs

G Anonyme Eingabemöglichkeitenvon Beschwerden

Ja

N Patientenbefragungen Ja

Patientenbefragungen erfolgen am Klinikum rxjährlichs

rq Einweiserbefragungen Ja

Qualitätsbericht uqrN wrvon www

(43)

FaxO qwFGr wx xqrw

PATIENTENFÜRSPRECHERMITDEFINIERTEN VERANTWORTLICHKEITEN UND

AUFGABENO

NamemFunktionO Harri Reichen Ruhestand

TelefonO qwttx urq q

FaxO

EzMailO patientenfuersprecherCklinikumzburgenlandkreiss

de

NamemFunktionO Harri Reichen Ruhestand

TelefonO qwttxMuq

FaxO

EzMailO patientenfuersprecherCklinikumzburgenlandkreiss

de

Qualitätsbericht uqrN wuvon www

(44)

Azrusx ARZNEIMITTELTHERAPIESICHERHEIT pAMTSv

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Zieln Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringerns Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen istn dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatzgelebt wirds

Azrusxsr VERANTWORTLICHES GREMIUM

Art des GremiumsO Arzneimittelkommission

Azrusxsu VERANTWORTLICHE

PERSON

Wurde eineverantwortlichePerson festgelegtU ja–eigenständigePosition AMTS

KONTAKTDATENO

NamemFunktionO ProfsDrs rers natsmmeds habilsMichael Hartmannn Leiter der Apotheke der UniklinikJena

TelefonO qwFtrNwuxtqr

FaxO

EzMailO apothekeCmedsunizjenasde

Azrusxsw

PHARMAZEUTISCHES PERSONAL

Anzahl ApothekerO r

Anzahl weiterespharmazeutischesPersonalO uF

ErläuterungenO Das Klinikum wird seit dem qrsqtsuquq durch die

Apotheke desSRH Waldklinikums Geraversorgts

Azrusxst INSTRUMENTE UND MAßNAHMEN

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellts Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dars Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelementen zs Bs besondere EDVzAusstattung und Arbeitsmaterialienn sowie Prozessaspekten wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzws Konzeptezur Sicherung typischer Risikosituationens Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzws zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werdens Das Krankenhaus stellt hier darn mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetztn bzws welcheMaßnahmen es konkret umgesetzt hats

Qualitätsbericht uqrN wwvon www

(45)

Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationenv

w Prozessbeschreibung für einen optimalenMedikationsprozess pzsBs Arzneimittelanamnese z

Verordnung zPatienteninformation z Arzneimittelabgabe zArzneimittelanwendung zDokumentation z Therapieüberwachung z Ergebnisbewertungv

t SOP zur guten Verordnungspraxis

x Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme pzsBs Lauerz Taxe®n ifapklinikCenter®n Gelbe Liste®n FachinfozService®v

F KonzeptezurSicherstellung einer fehlerfreienZubereitungvon Arzneimitteln

M Elektronische Unterstützung der VersorgungvonPatientinnen undPatienten mit Arzneimitteln G ElektronischeDokumentation der Verabreichungvon Arzneimitteln

N MaßnahmenzurMinimierungvonMedikationsfehlern

rq MaßnahmenzurSicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

ZU ASqNO KONZEPTEZURSICHERSTELLUNG EINER FEHLERFREIENZUBEREITUNG VON

ARZNEIMITTELNO

¨ Bereitstellung einer geeigneten InfrastrukturzurSicherstellung einer fehlerfreienZubereitung þ Zubereitung durchpharmazeutischesPersonal

þ Anwendungvon gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzwsZubereitungen

¨ Sonstiges

ZU ASrqO ELEKTRONISCHE UNTERSTÜTZUNGDER VERSORGUNG VONPATIENTINNEN UND PATIENTENMIT ARZNEIMITTELNO

¨ Vorhandenseinvon elektronischenSystemenzur Entscheidungsunterstützung pzsBsMeona®n Rpdoc®n AIDKlinik®n ID Medics®bzws ID Diacos® Pharmav

¨ Versorgung derPatientinnen undPatienten mitpatientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke pzsBs UnitzDosezSystemv

¨ Sonstiges

Qualitätsbericht uqrN wtvon www