Entzündliche rheumatische Erkrankungen – Ein Update für die Versicherungsmedizin
9. Forum Risikoprüfung in der Personenversicherung
Prof. Diego Kyburz Rheumatologie
Universitätsspital Basel
Einteilung der rheumatischen Erkrankungen
▪ Arthrose (degenerativer Rheumatismus)
▪ Weichteilrheuma, Fibromyalgie
▪ Arthritis (entzündlicher Rheumatismus)
▪ Rheumatoide Arthritis
▪ Kollagenosen (Lupus, Sklerodermie etc)
▪ Spondyloarthritiden (M.Bechterew)
▪ Psoriasisarthropathie
▪ Kristallarthritiden (Gicht, Pseudogicht)
RA: Entstehung der Gelenksentzündung
▪Unbekannter Trigger
▪Einwandern von Leukocyten
▪Zytokinfreisetzung
▪Proliferation von Synovialzellen
▪Aktivierung von Osteoklasten
RA: Gelenksdestruktion
Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881–886.
Severity (Arbitrary Units)
0
Duration of Disease (years)
5 10 15 20 25 30
Inflammation Disability Radiographs
→ Zunahme der Gelenksdestruktion im Verlauf der Zeit
→ Keine Heilung!
RA: Epidemiologie
▪ häufigste entzündliche Gelenkserkrankung
▪ Prävalenz (Häufigkeit in der Population) 1%
In der Schweiz ca 80’000 Betroffene
RA: Burden of disease
▪ Globale Sicht
▪ DALY’s (disability adjusted life years)
▪ 4.8x106 (2010) = 0.19% of total DALYs
▪ YLD (years lost to disability)
▪ 3.776x106 = 0.49% of total YLDs
Cross et al, Ann Rheum Dis 2014;73:1316-22
RA: burden of disease
▪ Individuelle Sicht
▪ Krankheitstage (sick leave days)
▪ Arbeitsunfähigkeit (work disability) partiell - vollständig
▪ Produktivitätsverlust (productivity loss)
RA: Arbeitsfähigkeit
▪ Metaanalyse aus 38 Studien
Burton et al., Occupational Medicine 2006; 56:18-27
RA: Arbeitsfähigkeit
▪ Holländische Studie: 296 Pat. mit RA
Invaliditätsrate bei RA 2-3-fach erhöht gegenüber Normalpopulation
Verstappen et al., Rheumatol 2005; 44:202-206
RA: Produktivitätsverlust
▪ Schwedisches nationales Pat. register
Neovius et al., Ann Rheum Dis 2011; 70:1010-1015
Geschätzter jährlicher krankheitsbedingter Produktivitätsverlust: €9’000
RA: Therapie
Grundsätze
▪ Chronische Krankheit
▪ Nicht heilbar
▪ Medikamentöse Behandlung langfristig notwendig (meist lebenslang)
Basistherapie bei RA
Basismedikamente beeinflussen den Krankheitsverlauf (DMARD: disease modifying antirheumatic drug)
▪ Konventionelle synthetische Basismedikamente
▪ Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Gold parenteral etc
▪ «Biologika»
▪ TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab)
▪ Anti-IL-6Rezeptor AK (Tocilizumab)
▪ CTLA4-Ig (Abatacept) → Blockade der T-Zell-Kostimulation
▪ Anti-CD20 (Rituximab) → B-Zell-Depletion
RA: Basistherapie
▪ Beginn so früh wie möglich
▪ Therapieziel setzen
▪ Monitoring und Therapieanpassung
→ Krankheit so rasch wie möglich unter Kontrolle bringen
Biologika
▪ Biotechnologisch hergestellte neue Basistherapeutika
▪ Gerichtet gegen Zytokine, Zelltyp-spezifische Marker, Adhäsionsmoleküle etc.
▪ Haben Behandlung der RA revolutioniert
Indikation: ungenügende Wirkung von MTX
Biologika bei rheumat. Erkrankungen
TNF-Inhibitoren (RA, M. Bechterew, Psoriasisarthritis) Infliximab (Remicade®, Biosimilars)
Etanercept (Enbrel®, Biosimilars) Adalimumab (Humira®, Biosimilars) Golimumab (Simponi®)
Certolizumab Pegol (Cimzia®)
Rituximab (Mabthera®, Biosimilars) (RA, ANCA Vaskulitis) Abatacept (Orencia®) (RA)
Tocilizumab (Actemra®) (RA) Sarilumab (Kevzara) (RA)
Belimumab (Benlysta®) (Lupus erythematodes) Ustekinumab (Stelara®) (Psoriasisarthritis)
Secukinumab (Cosentyx®) (M. Bechterew, Psoriasisarthritis) Ixekizumab (Taltz) (Psoriasisarthritis)
RA: Arbeitsunfähigkeit – Therapieeffekt
▪ Randomis. kontrollierte Studie: Certolizumab
▪ Krankheitsabsenzen → absenteeism
Signifikant weniger Krankheitsabsenzen unter CZP+MTX vs MTX mono
Strand and Singh, Drugs 2010
RA: Arbeitsunfähigkeit - Therapieeffekt
▪ Biologikaregister (ARTIS): Prädiktoren für
Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit unter anti-TNF-Th
Olofsson et al, Ann Rheum Dis 2017
Biologika: Nebenwirkungen
▪ Erhöhtes Infektionsrisiko aufgrund Immunsuppression
▪ Auch opportunistische Infektionen
▪ Infusionsreaktionen, lokale Injektionsreaktionen
▪ Kaum Interaktionen mit anderen Medikamenten:
Kombination mit konventionellen Basismedikamenten möglich
Biologika: Sicherheit
Metaanalyse aus randomisierten, kontrollierten Studien
Singh et al, Cochrane Database 2011
Fazit: Biologika Nebenwirkungen
▪ Subjektive Verträglichkeit meist besser als mit konventioneller Therapie
▪ Infektionsrisiko leicht höher als mit konventioneller Therapie
▪ Vorsichtsmassnahmen nötig: Tbc, Impfung mit Lebendimpfstoffen
▪ Schwere Infektionen sehr selten
▪ Keine Langzeitprobleme bekannt: Malignitätsrisiko nicht erhöht
Biologika
▪ Hohe Therapiekosten
→ Optimierung: frühe intensive Therapie mit Reduktion nach Erreichen einer Remission
→ Biosimilars (2016 erste anti-TNF-Biosimilars)
RA: Kostenträger
Krankentaggeld- versicherung
Krankenkasse Invaliden- versicherung
RA: Kostenträger
▪ IV: durch bessere Therapie weniger
Funktionseinbussen und weniger Renten
▪ Krankentaggeldvers.: Leistungen v.a. initial, bis Therapie suffizient
▪ Krankenkassen: höhere Kosten durch teure Medikamente
→ Investition zur Verhinderung von Invaliditätskosten
RA: Medikamentenkosten
▪ Kosten für TNF-Blocker (alle Indikationen)
Fazit: Rheumatoide Arthritis
▪ Häufigste entzündliche Gelenkserkrankung
▪ Entzündung führt zur Gelenkszerstörung
▪ Grosse sozioökonomische Bedeutung
▪ Frühe und intensive Behandlung kann Invalidisierung verhindern
▪ Hohe Medikamentenkosten – dafür Erhaltung der Arbeitsfähigkeit möglich
