Klinische Kardiologie

Krankheiten des Herzens, des Kreislaufs und der herznahen Gefäße

Bearbeitet von Erland Erdmann

8. Aufl. 2011 2011. Buch. xxix, 607 S. Hardcover ISBN 978 3 642 16480 4

Format (B x L): 19,3 x 26 cm Gewicht: 1529 g

Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Kardiologie, Angiologie, Phlebologie

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1

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

und deren therapeutische Beeinflussung

C.A. Schneider

))

Aktuelle Daten des Gesundheitsberichtes für Deutschland wei­

sen Folgeerkrankungen der Atherosklerose wie z. B. Herzinfarkt und Schlaganfall als die führenden Todesursachen in Deutsch­

land aus. In Anbetracht der alternden Gesellschaft wird das Po­

tenzial präventivmedizinischer Maßnahmen unmittelbar sicht­

bar. Um dieses Potenzial auszuschöpfen und die limitierten Res­

sourcen mit maximaler Effizienz einzusetzen, ist es notwendig, die Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen hierarchisch und in ihrer Interaktion zu verstehen.

1.1

Hierarchie der kardiovaskulären Risikofaktoren

Eine nahe liegende Hierarchie der Risikofaktoren umfasst als ers­

te Komponente die Stärke des Risikofaktors für die Induktion atherosklerotischer Veränderungen und als zweite Komponente die Effizienz der Beeinflussung des Risikofaktors. Präventivme­

dizinische Bemühungen sollten sich zunächst auf die stärksten Risikofaktoren konzentrieren, deren Beeinflussung zu einer ein­

deutigen Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse führt. Zu diesen klassischen, modifizierbaren Risikofaktoren, deren Beeinflus­

sung prognostisch relevant ist, gehören:

4 arterielle Hypertonie, 4 Rauchen und

4 pathologisch erhöhte Cholesterinwerte.

> Kardiovaskuläre Risikofaktoren existieren nicht unabhängig von­

einander, sondern verstärken sich synergistisch und erhöhen das kardiovaskuläre Risiko kontinuierlich und ohne erkennbaren Schwelleneffekt.

. Hierarchie der kardiovaskulären Risiko- faktoren –

1.1.1 Scoresysteme zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos – 1

1.1.2 Klassifikation der Risikofaktoren – 2 .2 Klasse-I-Risikofaktoren – 2 1.2.1 Nikotinkonsum – 2

1.2.2 Arterielle Hypertonie – 2

1.2.3 Hypercholesterinämie/»Low­density­lipoprotein«­

Erhöhung – 3

.3 Klasse-II-Risikofaktoren – 4 1.3.1 Diabetes mellitus – 5

1.3.2 Linksventrikuläre Hypertrophie bei arterieller Hypertonie – 6

1.3.3 Pathologische Glukosetoleranz, pathologischer Nüchternblutzucker – 6

1.3.4 Erniedrigtes »High­density­lipoprotein«­

Cholesterin – 7

1.3.5 Körperliche Inaktivität – 7 1.3.6 Adipositas – 7

.4 Klasse-III-Risikofaktoren – 8 1.4.1 Hypertriglyzeridämie – 8

1.4.2 Alkoholabstinenz oder geringer Alkoholkonsum – 9 1.4.3 Homocystein – 9

1.4.4 C­reaktives Protein – 9 1.4.5 Depression – 10 1.4.6 Lipoprotein (a) – 10

.5 Klasse-IV-Risikofaktoren – 0 1.5.1 Alter und Geschlecht – 10

1.5.2 Hormonsubstitution der postmenopausalen Frau – 10 1.5.3 Familiäre Disposition – 11

Literatur –

Zur Bestimmung eines individuellen kardiovaskulären Risikos müssen Methoden angewandt werden, die der Vielzahl der Risiko­

faktoren Rechnung tragen und die das Risiko als kontinuierliche Größe quantifizieren. Dazu sind sogenannte Scoresysteme ge­

eignet.

1.1.1

Scoresysteme zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos

Scoresysteme errechnen ein individuelles Gesamtrisiko für kar­

diovaskuläre Ereignisse aus klassischen Risikofaktoren. Scoresys­

teme quantifizieren nicht nur das individuelle Risiko, sondern sie bieten Entscheidungshilfe bei der Frage einer medikamentösen Therapie und stellen eine anschauliche Aufklärungshilfe für Pa­

tienten dar.

> Im Idealfall sollten Scoresysteme verwandt werden, die im be­

treffenden Land entwickelt und validiert wurden.

Da es landesspezifische Unterschiede im Risikoprofil gibt, empfiehlt es sich nationale Scoresysteme einzusetzen. Für Deutschland existiert der Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM­)Score (. Tab. 1.1; Assmann et al. 2002; http://www.

chd­taskforce.de). Zu beachten ist, dass der PROCAM­Score entwickelt wurde, um das kardiovaskuläre Risiko von Männern zu berechnen, bei denen eine KHK noch nicht bekannt ist. Da nur wenige kardiovaskuläre Ereignisse bei Frauen dokumentiert wur­

den, ist die Übertragbarkeit des Scores auf Frauen nur ein­

geschränkt möglich. Für Frauen nach den Wechseljahren (Alter 45–65 Jahre) beträgt das Risiko ein Viertel des Risikos eines gleichaltrigen Mannes.

1

1

1.1.2

Klassifikation der Risikofaktoren

Die Vielzahl bekannter Risikofaktoren für kardiovaskuläre Er­

krankungen macht es nötig, ein einfaches Klassifikationsschema zu verwenden. Es ist daher sinnvoll, Risikofaktoren in verschie­

dene Klassen einzuteilen.

Klasse I: Risikofaktoren, deren therapeutische Beeinflussung zu einer prognostischen Verbesserung führt oder die für die epidemiologischen Untersuchungen wiederholt einen kausa­

len Zusammenhang gezeigt haben (Nikotinkonsum, arteriel­

le Hypertonie, Hypercholesterinämie).

Klasse II: Risikofaktoren, deren Behandlung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Reduktion kardiovaskulärer Er­

eignisse führt (z. B. Diabetes mellitus, niedrige HDL­Choles­

terin­Werte, erhöhte Triglyzeridwerte und mangelnde körper­

liche Bewegung).

Klasse III: Risikofaktoren, deren Modifikation möglich ist, für die jedoch kein prognoseverbessernder Effekt dokumen­

tiert ist [z. B. Homocystein­ und Lp(a)­Erhöhung].

Klasse IV: Risikofaktoren, die entweder nicht beeinflussbar sind (Alter/Geschlecht) oder deren Behandlung schädlich ist (z. B. postmenopausale Hormonsubstitution).

Dieses Klassifikationssystem spiegelt die Hierarchie der Risiko­

faktoren wider und stellt eine klare evidenzbasierte Grundlage für individuelle Therapieentscheidungen dar.

1.2

Klasse-I-Risikofaktoren

Eine Beeinflussung der Klasse­I­Risikofaktoren vermindert das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen eindeutig.

1.2.1

Nikotinkonsum

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Rauchen erhöht nicht nur das Risiko für den kardialen Tod um das 2­ bis 4­Fache und vermindert die mittlere Lebenserwartung um ca. 6 Jahre; Rauchen gilt auch als führender Risikofaktor für eine Vielzahl von Krebs­ und Lungenerkrankungen. Auch Passiv­

rauchen ist schädlich; es erhöht nämlich das Risiko für Krebs­

und kardiovaskuläre Erkrankungen um ca. 25%. Zigarren rauchen ist ähnlich schädlich wie Zigaretten rauchen.

Therapie

Der Rauchverzicht führt zu einer Verbesserung der Prognose und wird von allen Leitlinien empfohlen. Das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse halbiert sich innerhalb der ersten 2–4 Jahre, nachdem mit dem Rauchen aufgehört wurde. Insgesamt ist jedoch das Risiko für die nächsten 10–20 Jahre höher als bei Menschen, die nie geraucht haben.

Eine Nikotinersatztherapie erhöht die Wahrscheinlichkeit, Nichtraucher zu werden (de Backer et al. 2003); die Wahrschein­

lichkeit des dauerhaften Rauchverzichtes gegenüber Placebo ver­

doppelt sich. Vergleichsstudien der verschiedenen Nikotinersatz­

therapien untereinander konnten keinen eindeutigen Vorteil für eine der möglichen Nikotinersatztherapien ergeben. Eine Niko­

tinersatztherapie kann auch bei Patienten mit bekannter KHK eingesetzt werden. Eine Kombination verschiedener Nikotin­

ersatztherapien (z. B. Nikotinpflaster und Nikotinkaugummi) erhöht die Wahrscheinlichkeit der Rauchabstinenz im Vergleich mit einer Monotherapie, allerdings auch die Wahrscheinlichkeit einer Nikotinüberdosierung.

Eine Bupropiontherapie ist, neben Nikotinersatzpräparaten, für den primären Nikotinentzug zugelassen. Randomisierte, place­

bokontrollierte Studien haben gezeigt, dass die Therapie mit Bupro­

pion (2­mal 150 mg/Tag) die Wahrscheinlichkeit der Rauchabsti­

nenz gegenüber Placebo verdoppelt. Auch Vareniclin, ein partieller Agonist des Nikotinrezeptors α4/β2, ist seit 2007 für den Nikotin­

entzug zugelassen. Langzeitdaten liegen jedoch bislang nicht vor.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Jedem Patienten sollte ein Rauchverzicht empfohlen werden (de Backer et al. 2003).

Nikotinersatzpäparate (Evidenzgrad IA; Silagy et al. 2002), Bu­

propion oder Vareniclin (Evidenzgrad IB) sind beim Rauchent­

zug unterstützend wirksam.

1.2.2

Arterielle Hypertonie

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

In Deutschland leiden ca. 20% der Bevölkerung unter einer arte­

riellen Hypertonie. Mit zunehmendem Alter nimmt die Präva­

. Tab. 1.1. PROCAM­Score. (Nach Assmann et al. 2002) Risikopunktesystem Risikoberechnung

Risiko Punkte Punkte Herzinfarkt-

risiko [% in 0 Jahren]

Alter [Jahre] 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–65

0 6 11 16 21 26

0–13 14–19 20–26 27–35 36–41 42–50 51–58

>58

<0,5 0,5–1 1–1,7 1,8–4,0 4,2–7,0 7,4–15,5 16,8–28

>28 Positive Familien­

anamnese

Ja Nein

4 0 Zigaretten

rauchen

Ja Nein

8 0

Diabetes Ja

Nein 6 0 Systolischer

Blutdruck [mmHg]

<120 120–129 130–139 140–159

>160 0 2 3 5 8 HDL­Cholesterin

[mmol/l]

<0,9 0,9–1,15 1,16–1,4

>1,4

11 8 5 0 LDL­Cholesterin

[mg/dl]

<100 100–129 130–159 160–189

>189 0 5 10 14 20 Triglyzeride

[mg/dl]

<100 100–149 150–199

>199 0 2 3 4

1

3

lenz der arteriellen Hypertonie zu. Es wird geschätzt, dass ca. 70%

der über 70­Jährigen Hypertoniker sind.

Die arterielle Hypertonie erhöht das Risiko für kardiovas­

kuläre Erkrankungen. Dabei besteht für jede Lebensdekade eine enge, kontinuierliche positive Korrelation zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem Entstehen atherosklerotischer Erkrankun­

gen wie z. B. dem Myokardinfarkt (. Abb. 1.1 a,b; Lewington et al.

2002). Für eine detaillierte Darstellung wird auf das 7 Kap. 7 »Ar­

terielle Hypertonie« verwiesen.

1.2.3

Hypercholesterinämie/»Low-density- lipoprotein«-Erhöhung

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Erhöhte Cholesterinwerte werden als Gesamtcholesterinwerte von >240 mg/dl und LDL­Cholesterin­Werte von >160 mg/dl

definiert (. Abb. 1.2; Stamler et al. 1986). Epidemiologische Un­

tersuchungen und prospektive Interventionsstudien belegen den Zusammenhang zwischen der Höhe des Gesamtcholesterins/

LDL­Cholesterins und kardiovaskulären Erkrankungen ein­

deutig. Ein um 10% höheres Serumcholesterin führt zu einer Erhöhung des Risikos für eine kardiovaskuläre Erkrankungen um 20–30%.

Therapie

Die Therapieempfehlungen für die Behandlung einer Hypercho­

lesterinämie sind in . Tab. 1.2 zusammengefasst (http://www.

nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm). Dieses Schema systematisiert die Behandlung der Hypercholesterinämie, indem es zusätzlich zu den Cholesterinwerten weitere Begleiterkran­

kungen und Risikofaktoren analysiert. Patienten mit bekannter KHK oder mit Erkrankungen, die als KHK­Äquivalente ange­

sehen werden (Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschluss­

. Abb. 1.1. Kardiovaskuläre Sterb­

lichkeit in Abhängigkeit von Alter und Blutdruck. Für jede Altersdekade findet sich eine hochsignifikante Korrelation von (a) systolischem und (b) diastoli­

schem Blutdruck mit dem kardiovasku­

lärem Risiko; CI Konfidenzintervall, KHK koronare Herzkrankheit. (Nach Lewing­

ton et al. 2002)

. Abb. 1.2. Cholesterin und kardiovaskuläre Ereignisse. Es findet sich eine kontinuierliche Zunahme des kardiovaskulären Risikos in Abhängig­

keit vom Gesamtcholesterinspiegel. (Nach Stamler et al. 1986)

. Tab. 1.2. Therapie der »Low­density­lipoprotein«­ (LDL­)Choles­

terin­Erhöhung in Abhängigkeit von Risikofaktoren. (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults 2001)

Risiko-

kategorie LDL-Cholesterin-Werte Beginn der

Lebensstil- änderung

Erwägung einer medikamentösen Therapie

KHK oder KHK­Risiko­

äquivalente

≥100 mg/dl ≥130 mg/dl

(100–120 mg/dl: medikamentöse Therapie optional)

≥2 Risiko­

faktoren

≥130 mg/dl 10­Jahres­Risiko 10–20%: ≥130 mg/dl 10­Jahres­Risiko <10%: ≥160 mg/dl 0–1 Risiko­

faktoren

≥160 mg/dl ≥190 mg/dl (160–189 mg/dl:

LDL­Cholesterin­senkende Therapie optional)

.2 · Klasse­I­Risikofaktoren

1

krankheit, Bauchaortenaneurysma, symptomatische Karotis­

stenosen) haben mit 2% pro Jahr das höchste kardiovaskuläre Risiko. Dementsprechend niedrig sind die Cholesterinwerte, ab denen eine Lebensstiländerung oder eine medikamentöse The­

rapie begonnen werden soll. Für diese Patienten gilt ein LDL­

Zielwert von unter 100 mg/dl.

Für Patienten ohne KHK oder KHK­Äquivalente ergeben sich in Abhängigkeit von vorhandenen Risikofaktoren (Zigaret­

ten rauchen, arterielle Hypertonie, HDL­Cholesterin <1 mmol/l, positive Familienanamnese, Alter ≥45 Jahre für Männer, ≥55 Jah­

re für Frauen) andere Therapiekonzepte.

Die Behandlung der Hypercholesterinämie umfasst die Änderung des Lebensstils und ggf. eine medikamentöse The­

rapie. Eine Lebensstiländerung kann die Cholesterinwerte um ca. 5–10% reduzieren. Sollten sie durch diese Maßnahmen nicht unter die Zielwerte sinken, ist eine medikamentöse Therapie mit dem Patienten zu diskutieren. Motivierend für eine intensive, lipidsenkende Therapie sind die Ergebnisse einer Metaanalyse von 38 Studien zur Primär­ und Sekundärprävention (Gould et al. 1998). Diese Analyse zeigt, dass bei einer Cholesterinsenkung um je 10% das kardiovaskuläre Sterblichkeitsrisiko um je 15%

und das Gesamtsterblichkeitsrisiko um je 10% sinken.

Medikamentöse Therapie

Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder KHK äquivalenten Erkrankungen

Patienten dieser Gruppe haben ein Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen (Tod oder Myokardinfarkt) von mehr als 2% pro Jahr. Eine Vielzahl randomisierter Studien hat gezeigt, dass eine cholesterinsenkende Therapie mit Simvastatin oder Pravastatin die Prognose dieser Patienten verbessert (Gould et al. 1998). Die Prognoseverbesserung wird über das gesamte Spektrum der ini­

tialen Cholesterinwerte gesehen. So wurde z. B. in der Heart Pro­

tection Study (Heart Protection Collaborative Group 2002) ge­

zeigt, dass die Prognose von Hochrisikopatienten durch eine Simvastatintherapie sogar dann verbessert wird, wenn der initiale LDL­Cholesterin­Wert niedrig war (<116 mg/dl). In dieser Stu­

die konnte auch gezeigt werden, dass Typ­2­Diabetiker von einer

Simvastatintherapie eindeutig profitierten (absolute Risikore­

duktion 5,1%; . Abb. 1.3).

Patienten ohne koronare Herzerkrankung oder KHK äquivalente Erkrankungen

Daten der WOSCOPS­Studie mit Pravastatin und der AFCAPS/

TexCAPS­Studie mit Lovastatin zeigen, dass die Statintherapie zu einer signifikanten Senkung kardialer Ereignisse in der Primär­

prävention führt. Wenngleich die relative Risikoreduktion von Hoch­ und Niedrigrisikopatienten ähnlich ist, unterscheiden sich die absolute Risikoreduktion und damit die »number needed to treat« (NNT) erheblich. So wird in der HPS­Studie eine NNT von 18/5 Jahre erreicht, in der WOSCOPS­Studie jedoch 46/5 Jahre (. Tab. 1.3).

Cholesterinabsorptionshemmer. Ezetimib ist die erste Substanz einer neuen Substanzklasse, die die Resorption von Cholesterin im Bereich des Darmbürstensaums vermindert. Die Resorption von Triglyzeriden oder fettlöslichen Vitaminen wird nicht behin­

dert. Ezetimib (10 mg) reduziert den LDL­Cholesterin­Spiegel um ca. 17%, ein Effekt, der zusätzlich erhalten bleibt, wenn mit Statinen kombiniert wird. Das bedeutet, dass mit niedrigeren Statindosen eine gleiche LDL­Senkung erreicht werden kann oder dass bei einer volldosierten Statintherapie ein zusätzlicher Effekt zu erreichen ist. Daten zur Beeinflussung kardiovaskulärer Ereignisse liegen für Ezetimib bislang nicht vor.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Eine Vielzahl von Stu­

dien belegt eindeutig den Zusammenhang zwischen einer Erhö­

hung des Gesamtcholesterins/LDL­Cholesterins und dem kardi­

ovaskulären Risiko (Evidenzgrad IA; Collins et al. 2003). Eine Reihe von Interventionsstudien weist darüber hinaus die Effi­

zienz einer lipidsenkenden Therapie nach (Evidenzgrad IA). Zu­

sätzlich zu Allgemeinmaßnahmen ist insbesondere für eine Statintherapie eine Prognoseverbesserung nachgewiesen worden (Evidenzgrad IA; Law et al. 2003).

1.3

Klasse-II-Risikofaktoren

Eine Beeinflussung der Klasse­II­Risikofaktoren vermindert das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen sehr wahrscheinlich.

. Abb. 1.3. Heart Protection Study mit Diabetikern. Unter Simvastatin­

therapie kommt es zu einer signifikanten Abnahme kardiovaskulärer Er­

eignisse. (Collins et al. 2003)

. Tab. 1.3. Vergleich verschiedener Präventionsstudien mit Statinen Studie Statin Inzidenz kar-

diovaskulärer Ereignisse der Placebo- gruppe [%]

ARR RRR NNT/5 a

4 S Simvastatin 28 –8,6 –34 12

CARE Pravastatin 13 –3,0 –24 34

LIPID Pravastatin 15,9 –3,6 –24 28

HPS Simvastatin 26 –5,5 –24 18

WOSCOPS Pravastatin 7,5 –2,2 –29 46

AFCAPS Lovastatin 5,5 –2,0 –37 50

ARR Absolute Risikoreduktion, RRR relative Riskoreduktion; NNT/5 a

»number needed to treat« für 5 Jahre.

1

5

1.3.1

Diabetes mellitus

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

In Deutschland haben ca. 6–8% der Bevölkerung einen Diabetes mellitus, von denen nur ca. 60% um ihre Diagnose wissen. Die Bedeutung des Diabetes mellitus als Risikofaktor für kardiovasku­

läre Ereignisse ist seit Jahren etabliert, selbst wenn eine KHK nicht bekannt ist (Schramm et al. 2008) (. Abb. 1.4). Zusätzlich haben Diabetiker häufiger Komplikationen nach Herzinfarkt (Postinfarkt­

angina und Herzinsuffizienz); Frauen mit Diabetes mellitus haben eine besonders schlechte Prognose. Dieses hohe Risiko rechtfertigt die Einstufung des Diabetes mellitus als KHK­Äquivalent und macht eine intensive, risikomodifizierende Therapie notwendig.

Therapie

Die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Diabetikern erfor­

dert eine umfassende Therapie aller vorhandenen Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Dyslipidämien etc.). Ein Teilaspekt dieses umfassenden Konzeptes ist die Therapie der Hyperglykämie.

Daten der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) zeigen, dass eine intensive Blutzuckertherapie mit ora­

len blutzuckersenkenden Medikamenten oder Insulin (mittlerer HbA1c 7%) v. a. die Inzidenz mikrovaskulärer Komplikationen im Vergleich zu einer Standardtherapie (mittlerer HbA_1c 7,9%) vermindert. Der Effekt wurde jedoch erst nach ca. 9 Jahren ein­

deutig nachweisbar. Eine Reduktion des HbA_1c um 1% war mit einer signifikanten Reduktion mikrovaskulärer Ereignisse um 35%, einer reduzierten Herzinfarktinzidenz (ca. 18%) und einer reduzierten Gesamtsterblichkeit (ca. 17%) assoziiert.

Die optimale blutzuckersenkende Therapie für Patienten mit Typ­2­Diabetes mellitus zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse ist nicht klar charakterisiert. Neben den Sulfonylharn­

stoffen stehen u. a. Metformin, Glinide, Glitazone, Acarbose, Gliptine und Insulin zur Therapie zur Verfügung. Nach Aus­

schöpfen von Allgemeinmaßnahmen wird mit einer Monothe­

rapie begonnen und bei Ineffektivität eine Kombinationsthera­

pie angestrebt.

In einer weiteren UKPDS mit 1700 übergewichtigen Diabe­

tikern wurde die intensivierte Therapie mit Metformin (n=342) mit einer Sulfonylharnstoff­ oder Insulintherapie (n=951) ver­

glichen. Es zeigte sich, dass im Vergleich zur konventionellen Therapie die Metformintherapie zu signifikant weniger Diabetes­

komplikationen (–32%, p=0,002) und einer niedrigeren Gesamt­

sterblichkeit (–36%, p=0,01) führte.

Zur oralen blutzuckersenkenden Behandlung steht außerdem Acarbose zur Verfügung. Eine Metaanalyse von Acarbosestudien bei Typ­2­Diabetikern beschreibt eine Reduktion kardiovasku­

lärer Todesfälle im Vergleich zu Placebogruppen. Die Proactive­

Studie mit Pioglitazon zeigt eine Reduktion kardiovaskulärer End­

punkte. Aktuelle Daten einer prospektiven Beobachtungsstudie (Tzoulaki et al. 2009) belegen diesen Effekt. Die Sterblichkeit unter Pioglitazon und Metformin war im Vergleich zu Metformin ver­

ringert. Im Vergleich mit Pioglitazon wiese Rosiglitazon einer er­

höhtes Risiko kardiovaskulärer Ereignisse auf.

> Ein pragmatischer Ansatz zur Vermeidung kardiovaskulärer Er­

eignisse bei Diabetikern ist eine intensive, integrative Therapie aller Risikofaktoren.

Insbesondere die Therapie von Lipidabnormalitäten, die strikte Therapie einer arteriellen Hypertonie und die niedrig dosierte Acetylsalicylsäuretherapie sind wichtige Bausteine einer solchen Therapie. Ein integrativer Ansatz reduziert kardiovaskuläre Er­

eignisse nachhaltig (STENO­Studie). Ein solcher multimodaler Therapieansatz reduzierte nach ca. 8 Jahren signifikant das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse absolut um 20%.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Diabetiker haben ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Evidenzgrad III;

Haffner et al. 1998). Obwohl die Inzidenz mikrovaskulärer Ereig­

nisse unter einer intensiv blutzuckersenkenden Therapie nied­

.3 · Klasse­II­Risikofaktoren

. Abb. 1.4a, b. Kardiovaskuläre Sterblichkeit für a Männer und b Frauen. Diabetiker mit glukosesenkender Therapie und Nicht­Dia­

betiker mit Myokard­Infarkt haben dasselbe kardiovaskuläre Risiko

– eine populationsbasierte Therapie mit 3,3 Millionen Personen. DM = Diabetes mellitus (Aus Schramm et al. 2008)

a b

1

riger ist (Evidenzgrad IB), sind die optimale blutzuckersenkende Therapie und der optimale HbA_1c­Wert zur Verhütung kardio­

vaskulärer Ereignisse nicht eindeutig definiert.

1.3.2

Linksventrikuläre Hypertrophie bei arterieller Hypertonie Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Wenngleich das EKG für die Diagnose einer LVH relativ insen­

sitiv ist, hat der elektrokardiographische Nachweis einer LVH prognostische Bedeutung, insbesondere wenn Schädigungszei­

chen im EKG nachweisbar sind.

> Da die Sensitivität und die Spezifität von elektrokardiographi­

schen Parametern nicht sehr gut sind, sollte eine Echokardio­

graphie zum Nachweis einer Myokardhypertrophie durchge­

führt werden.

Echokardiographisch konnte eine LVH in der Treatment of Mild Hypertension Study bei 13% der Männer und bei 20% der Frauen mit arterieller Hypertonie nachgewiesen werden, obwohl elektro­

kardiographisch bei keinem dieser Patienten eine Hypertrophie diagnostiziert wurde. In Abhängigkeit von den echokardiogra­

phischen Grenzwerten für eine Myokardhypertrophie variiert die Prävalenz der Myokardhypertrophie bei Hypertonikern zwischen ca. 15 und 40%. Auch nach Korrektur für andere kardiovaskuläre Risikofaktoren erhöht die Myokardhypertrophie das Risiko kar­

diovaskulärer Ereignisse (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Nie­

reninsuffizienz, Gesamtsterblichkeit, plötzlicher Herztod oder Schlaganfall) um das 2­ bis 3­Fache.

Therapie

In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse (Klingbeil et al.

2003) wurde gezeigt, dass eine Therapie mit ACE­Hemmern, AT₁­Rezeptorantagonisten und Kalziumantagonisten eher zu einer Regression der Myokardhypertrophie führt als mit Diure­

tika und β­Blockern. Die Regression der Myokardhypertrophie kann Jahre beanspruchen, kann aber letztlich zu einer Norma­

lisierung der linksatrialen Dilatation oder der diastolischen Rela­

xationsstörung führen.

Die Überlegenheit einer antihypertensiven Therapie mit einem AT1­Rezeptorantagonisten gegenüber einer β­Blocker­

Therapie bei Patienten mit Myokardhypertrophie hat die LIFE­

Studie gezeigt (Dahlof et al. 2002). In diese Studie wurden 9193 Pa­

tienten mit einer arteriellen Hypertonie und einer Myokardhyper­

trophie eingeschlossen und doppelblind, randomisiert mit Ateno­

lol oder Losartan behandelt. Bei vergleichbarer Blutdrucksenkung kam es unter Losartan häufiger zu einer Regression der Myokard­

hypertrophie als unter Atenolol und einer Reduktion der Schlag­

anfallinzidenz.

Insgesamt scheint daher die Rückbildung der Myokardhyper­

trophie zu einer Verbesserung der Prognose zu führen.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Die Myokardhypertro­

phie stellt einen eigenständigen kardiovaskulären Risikofaktor bei Patienten mit arterieller Hypertonie dar (Evidenzgrad III;

European Society of Hypertension­European Society of Cardio­

logy Guidelines Committee 2003). Bei diesen Patienten empfiehlt sich eine antihypertensive Therapie, die zu einer Reduktion der Myokardhypertrophie führt. Etabliert sind dafür ACE­Hemmer, Kalziumantagonisten und AT₁­Rezeptorantagonisten (Evidenz­

grad IA).

1.3.3

Pathologische Glukosetoleranz, pathologischer Nüchternblutzucker Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Die pathologische Glukosetoleranz gilt als Vorläuferstadium des Diabetes mellitus und eigenständiger kardiovaskulärer Risikofak­

tor. Sie wird als ein Blutzuckerwert zwischen 126 und 200 mg/dl in der zweiten Stunde nach einer oralen Gabe von 75 g Glukose definiert. In Hochrisikogruppen findet sich eine Prävalenz dieses Risikofaktors von bis zu 25%; in der Allgemeinbevölkerung wird eine Prävalenz von ca. 8% angenommen. Übergewichtige Men­

schen haben häufiger eine pathologische Glukosetoleranz. Eine aktuelle Metaanalyse von 7 prospektiven Studien (Nachbeobach­

tungszeitraum 6–13 Jahre) zeigt, dass das relative Risiko eines kardialen Todes ca. 40% höher ist, wenn Patienten einen patho­

logischen Glukosetoleranztest aufweisen als bei Nichtvorliegen dieses Faktors. Die Rate, Diabetes mellitus zu entwickeln, beträgt für diese Risikogruppe zwischen 36 und 87 pro 1000 Personen­

jahre (Gerstein 2002).

Als Alternative zum oralen Glukosetoleranztest wird die Analyse des HbA1c­Wertes oder des Nüchternblutzuckers disku­

tiert. Eine Metaanalyse von 18 Studien mit über 11.000 Proban­

den fand heraus, dass ein HbA1c­Wert >7% in der Regel bei Dia­

betikern zu finden war (Peters et al. 1996). Ein Wert zwischen 6 und 7% fand sich häufig bei Patienten mit einem pathologischen Glukosetoleranztest. Nüchternblutzuckerwerte zwischen 110 und 125 mg/dl gelten als pathologisch. Sie haben einen, wenn auch geringen, prädiktiven Wert für kardiovaskuläre Ereignisse. Da der orale Glukosetoleranztest dem Nüchternblutzuckerwert in der Prädiktion kardiovaskulärer Ereignisse überlegen ist, sollte dieser nach Möglichkeit vorgezogen werden.

Therapie

Die Behandlung der pathologischen Glukosetoleranz ist zurzeit noch nicht Gegenstand von Leitlinienempfehlungen. Die Thera­

pie von Patienten mit pathologischer Glukosetoleranz hat zwei Ziele:

4 das Verhindern der Entwicklung von Diabetes mellitus und 4 das Vermeiden kardiovaskulärer Ereignisse.

> Das Fortschreiten einer pathologischen Glukosetoleranz zum Diabetes mellitus lässt sich durch unterschiedliche Maßnahmen verlangsamen. Gewichtsreduktion und vermehrte körperliche Aktivität reduzieren signifikant die Wahrscheinlichkeit, einen Diabetes mellitus zu entwickeln.

Ein kombinierter Ansatz (7% Gewichtsverlust, 150 min Sport/

Woche) reduzierte die Inzidenz des Diabetes mellitus in einer randomisierten Studie. Auch eine medikamentöse Therapie mit Metformin oder Orlistat vermindert die Inzidenz des Diabetes mellitus bei Patienten mit pathologischer Glukosetoleranz. Eine Reduktion kardialer Ereignisse ist für diese Therapien nicht be­

schrieben. In kardiovaskulären Hochrisikogruppen verringert die Therapie mit ACE­Hemmern oder AT1­Rezeptorantagonis­

ten die Inzidenz des Diabetes mellitus in retrospektiven Analysen randomisierter Studien. In der prospektiven DREAM Studie ver­

ringerte Ramipril jedoch nicht die Inzidenz des Diabetes mellitus Typ 2. Acarbose vermindert nicht nur die Inzidenz des Diabetes mellitus, sondern reduziert signifikant auch die Inzidenz kardio­

vaskulärer Ereignisse in dieser Patientengruppe (Chiasson et al.

2003).

Hypertrophie, linksventrikuläre

1

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Der Nachweis einer pathologischen Glukosetoleranz erhöht das kardiovaskuläre Risiko signifikant (Evidenzgrad III). Unter den möglichen Thera­

piealternativen ist bislang nur für die Therapie mit Acarbose eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen (Evidenz­

grad IB; Chiasson et al. 2003).

1.3.4

Erniedrigtes »High-density-lipoprotein«- Cholesterin

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Das nationale Cholesterinerziehungsprogramm (Collins et al.

2003) definiert ein HDL­Cholesterin <1 mmol/l als kardiovasku­

lären Risikofaktor. HDL­Cholesterin ist ein unabhängiger Risiko­

faktor für kardiovaskuläre Ereignisse, der mit der Inzidenz kardio­

vaskulärer Ereignisse negativ korreliert. Daten der Framingham­

Studie zeigen, dass eine Abnahme des HDL­Cholesterins um je 0,13 mmol/l mit einer Zunahme der Infarktinzidenz von je 25%

assoziiert ist.

Therapie

Bei der isolierten Erniedrigung des HDL­Cholesterins sollten zunächst Allgemeinmaßnahmen empfohlen werden (Gewichts­

normalisierung, vermehrte körperliche Betätigung). Eine Erhö­

hung des HDL­Cholesterins von 0,026 mmol/l wird durch eine Gewichtsreduktion um 3,5 kg oder eine Ausdauerbelastung von ca. 5 km/Woche erreicht. Andere Maßnahmen umfassen Niko­

tinabstinenz oder moderaten Alkoholkonsum. Ein Alkoholkon­

sum von 2 Glas Wein pro Tag erhöht das HDL­Cholesterin um ca. 5–10%. Beim Fehlen von positiven Endpunktstudien kann die medikamentöse Therapie (Gemfibrozil, Nikotinsäure) zur Erhö­

hung von HDL­Werten zurzeit nicht generell empfohlen werden.

Eine Statintherapie erhöht das HDL­Cholesterin um ca. 5–10%.

Daten der LIPID­ und CARE­Studien zeigen, dass eine Zunahme des HDL­Cholesterin­Wertes um 0,26 mmol/l das kardiovasku­

läre Risiko um 29% senkt.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Niedrige HDL­Werte stellen einen kardiovaskulären Risikofaktor dar (Evidenzgrad III;

Collins et al. 2003). Die Therapie wird sich primär auf die be­

gleitenden Lipidabnormalitäten konzentrieren. Neben Allgemein­

maßnahmen erhöhen eine Statintherapie, eine Therapie mit Gemfibrozil oder Nikotinsäure die HDL­Werte (Evidenzgrad IB;

Collins et al. 2003).

1.3.5

Körperliche Inaktivität

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Nach Angaben des Bundesgesundheitssurveys von 1998 sind ca. 50% der deutschen Bevölkerung weniger als 1 h/Woche sport­

lich aktiv. Nur ca. 15% der Männer und 10% der Frauen belasten sich mehr als 30 min an den meisten Tagen der Woche. Die An­

zahl der Inaktiven nimmt mit dem Alter signifikant zu. So betäti­

gen sich nur noch ca. 20% der Männern und Frauen, die älter als 70 Jahre sind, mehr als 1 h/Woche sportlich.

Eine Vielzahl internationaler epidemiologischer Untersu­

chungen hat dokumentiert, dass körperliche Inaktivität mit einer Vielzahl von Erkrankungen assoziiert ist (z. B. Diabetes mellitus, Hypertonie). So ist körperliche Inaktivität selbst nach Korrektur

für traditionelle Risikofaktoren mit einem doppelt so hohen Risiko kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert.

Therapie

Eine große Anzahl epidemiologischer Untersuchungen zeigt, dass regelmäßige körperliche Aktivität das Risiko für eine Reihe von Erkrankungen signifikant senkt und die Prognose verbessert (7 Übersicht 1.1). Auch für Patienten mit KHK verbessert sich die Gesamtsterblichkeit mit Zunahme der körperlichen Aktivität in der Freizeit. Dabei wird eine regelmäßige körperliche Aktivität von ca. 30 min an den meisten Tagen der Woche empfohlen. Es ist keine spezielle Belastungsart als überlegen dokumentiert, auch Gartenarbeit oder rasches Spazierengehen wirken z. B. protektiv.

Insgesamt scheinen der zusätzliche Kalorienverbrauch und das Ausmaß der körperlichen Fitness die entscheidenden Faktoren für die Prognoseverbesserung zu sein: Ein zusätzlicher Verbrauch von ca. 1000 kcal/Woche senkt die Sterblichkeit um ca. 20%.

. Übersicht .. Günstige Effekte eines regelmäßigen körperlichen Trainings

4 Verminderung des Risikos – eines frühen Herztodes

– an koronarer Herzerkrankung zu versterben – Diabetes mellitus zu entwickeln

– eine arterielle Hypertonie zu entwickeln 4 Reduzierung

– des Blutdruck bei hypertonen Patienten – des Risikos von Brust­ und Darmkrebs

– von Fibromyalgiebeschwerden, Depression und Ängstlichkeit

– der Wahrscheinlichkeit, übergewichtig zu werden 4 Unterstützung der Gewichtsabnahme

4 Verminderung der Sturzgefahr bei älteren Menschen

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Bewegungsarmut er­

höht das Risiko für eine Vielzahl von Erkrankungen (Evidenz­

grad III; Blair et al. 2001). Grundsätzlich ist daher eine regelmäßige körperliche Aktivität für Patienten ohne und mit bekannten kar­

diovaskulären Erkrankungen zu empfehlen (30 min an den meis­

ten Tagen der Woche; Evidenzgrad IB; Thompson et al. 2003).

1.3.6

Adipositas

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

In den letzten 20 Jahren haben Inzidenz und Prävalenz des Über­

gewichts in allen industrialisierten Ländern signifikant zugenom­

men. Nach Angaben des Gesundheitssurveys von 1998 findet sich in Westdeutschland ein Übergewicht (BMI ≥25–29 kg/m²) bei 52% der Frauen und bei 67% der Männer. Starkes Übergewicht oder Adipositas (BMI 30 kg/m²) findet sich bei ca. 20% der Bevöl­

kerung. Mit steigendem Alter nimmt die Prävalenz des Über­

gewichts kontinuierlich zu. Der höchste mittlere BMI wurde in der Altersgruppe der 60­ bis 69­Jährigen gefunden. In dieser Alters­

gruppe beträgt der mittlere BMI für Männer 28,1 kg/m² und für Frauen 29,0 kg/m². Aber auch in jüngeren Altersklassen findet sich eine relevante Prävalenz der Adipositas. So sind ca. 10% der 18­ bis 39­Jährigen adipös und weisen einen BMI von 30 kg/m² auf.

.3 · Klasse­II­Risikofaktoren

1 ^Therapie

Gewichtsreduktion. Prospektive Studien haben gezeigt, dass eine bewusste Gewichtsabnahme eine Vielzahl von Parametern güns­

tig beeinflusst (Blutdruck, HDL­Cholesterin, Blutzucker). In epi­

demiologischen Studien wurde auch eine verbesserte Prognose dieser Patienten festgestellt. Es fehlen jedoch prospektiv rando­

misierte Studien, die zeigen, dass eine dauerhafte Gewichtsreduk­

tion adipöser Menschen nicht nur möglich ist, sondern auch tatsächlich zu einer Verminderung der Sterblichkeit führt.

Die gewichtsreduzierende Therapie adipöser Patienten ist eine lebenslange Aufgabe. Ziele der Gewichtsreduktionstherapie sollten sein:

4 Verhindern weiterer Gewichtszunahme,

4 Identifikation mit einem realistischen Ziel für die Gewichts­

reduktion (die Reduktion soll 5–15% des initialen Gewichts betragen),

4 ein Ziel­BMI von ca. 25 kg/m².

In der Regel müssen kombinierte Therapieansätze zum Einsatz kommen. Diese Ansätze umfassen eine Reduktion der täglichen Kalorienzufuhr und eine Zunahme der körperlichen Bewegung (zusätzlicher Verbrauch von ca. 1500 kcal/Woche) und werden mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen verknüpft. Eine ba­

riatrische OP sollte für Patienten mit einem BMI von >35 kg/m² und Folgeerkrankungen der Adipositas oder einem BMI >40 kg/

m² erwogen werden. In nicht randomisierten Studien wird Mor­

bidität und Mortalität verbessert.

Medikamentöse Therapie. Eine aktuelle Metaanalyse (Rucker et al.

2007) zeigt, dass Orlistat das Körpergewicht im Mittel um 2,9 kg, Sibutramin um 4,2 kg und Rimonabant um 4,7 kg reduziert. Ob die Prognose der Patienten günstig beeinflusst wird, ist unbekannt.

Indiziert ist die medikamentöse Therapie für übergewichtige Pa­

tienten (BMI >27 kg/m²), bei denen gleichzeitig schwere Begleit­

erkrankungen (KHK, Diabetes mellitus) bestehen, oder für solche, die sehr stark übergewichtig sind (BMI >30 kg/m²) und die trotz diätetischer und sportlicher Maßnahmen kein Gewicht verlieren.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Übergewicht und Adi­

positas begünstigen die Entstehung einer Vielzahl von Erkran­

kungen (Evidenzgrad III). Eine gewichtsreduzierende Therapie umfasst eine kalorienreduzierte Diät sowie vermehrte Bewegung (Evidenzgrad IA; Expert Panel 1998). In Einzelfällen kann diese Therapie durch Medikamente und Verhaltenstherapie unterstützt werden (Evidenzgrad IB; Hauner et al. 2002).

1.4

Klasse-III-Risikofaktoren

Unter Klasse­III­Risikofaktoren versteht man beeinflussbare Risi­

kofaktoren ohne sicheren Effizienznachweis.

1.4.1

Hypertriglyzeridämie

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Die isolierte Erhöhung von Triglyzeriden als alleiniger Risiko­

faktor ist selten. In der Regel finden sich erhöhte Triglyzeridwerte in der Kombination mit anderen Risikofaktoren wie z. B. Dia­

betes mellitus und Übergewicht. Neuere Analysen zeigen, dass erhöhte Triglyzeridspiegel mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert sind. In einer Metaanalyse von 17 prospektiven Studien mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 8,4 Jah­

ren bei Männern und 11,4 Jahren bei Frauen wurde dokumen­

tiert, dass ein Anstieg der Triglyzeride im Nüchternblut um 88,5 mg/dl signifikant mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko von 14 resp. 37% (Männer resp. Frauen) assoziiert war (Hokanson u. Austin 1996).

Therapie

Im Vordergrund steht zunächst die Therapie der evtl. vorliegen­

den sekundären Ursache einer Hypertriglyzeridämie wie diä­

tetische Ursachen, Diabetes mellitus, medikamenteninduziert (Kortikosteroide, β­Blocker, synthetische Östrogene etc.). Da­

rüber hinaus umfasst die Therapie eine Reduktion des Körper­

gewichts, vermehrte körperliche Aktivität, Verminderung des Alkoholkonsums und die Vermeidung von kohlenhydratreichen Mahlzeiten. Die spezifisch medikamentöse Therapie hängt von der Höhe der Triglyzeridspiegel ab. Dafür stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung (. Tab. 1.4).

Patienten mit Triglyzeridwerten zwischen 115 und 199 mg/dl werden in der Regel nicht spezifisch medikamentös behandelt.

Bei Patienten mit erhöhten Triglyzeridwerten (200–490 mg/dl) sollte zunächst das LDL­Cholesterin normalisiert werden.

Bei Patienten mit sehr hohen Triglyzeridwerten (>500 mg/dl) sollten zunächst die sekundären Ursachen (Hyperglykämie) aus­

geschlossen und ggf. behandelt werden. Liegen die Triglyzerid­

werte deutlich über 1000 mg/dl sollte eine Niedrigfettdiät (<15%

der Kalorien in Form von Fett) begonnen werden, um die Chylomi­

kronenkonzentration zu reduzieren. Fibrate oder Nikotinsäuren werden bei diesen Patienten eingesetzt und verhindern häufig eine triglyzeridinduzierte Pankreatitis.

. Tab. 1.4. Mittlere Effekte verschiedener lipidsenkender Therapien auf Blutfette

Medikamentenklasse Serum-LDL-Cholesterin [%] Serum-HDL-Cholesterin [%] Serumtriglyzeride [%]

Gallensäureresorptionshemmer –15 bis –30 Keine oder geringe Zunahme Keine Änderung

Nikotinsäure –10 bis –25 +15 bis +35 –25 bis 30

HMG­CoA­Reduktase­Hemmer –20 bis –40 +5 bis +10 –10 bis –30

Gallensäureresorptionshemmer –15 bis –30 +5 Keine Änderung

Gemfibrozil –10 bis –15 +15 bis +25 –35 bis –50

Cholesterolresorptionshemmer –17 Keine Änderung Keine Änderung

Probucol –10 bis –15 –20 bis –25 Keine Änderung

Neomycin –20 bis –25 Keine Änderung Keine Änderung

Fenofibrate –6 bis –20 +18 bis +33 –41 bis –53

1

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Erhöhte Triglyzerid­

werte begleiten häufig andere Lipidabnormalitäten oder Störun­

gen des Glukosestoffwechsels. Eine Therapie wird sich primär gegen diese anderen Störungen richten (Evidenzgrad III; Collins et al. 2003). Zur spezifisch medikamentösen Therapie stehen Statine, Fibrate oder Nikotinsäure zur Verfügung (Evidenz­

grad IB; Collins et al. 2003). Eine Verbesserung der Prognose durch einen Senkung der Triglyzeride ist jedoch umstritten.

1.4.2

Alkoholabstinenz oder geringer Alkoholkonsum

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Unter den Genussmitteln nimmt Alkohol einen besonderen Stel­

lenwert ein, da er sowohl gesundheitsfördernde als auch gesund­

heitsschädliche Effekte hat. Dies wurde in einer 490.000 Personen umfassenden Studie demonstriert, die zeigte, dass Menschen, die mehr als ein alkoholisches Getränk/Tag zu sich nehmen, ein um ca. 40% niedrigeres kardiales Risiko haben. Das relative Risiko zu versterben ist bei einem täglichen Alkoholkonsum zwischen 1 und 55 g/Tag am niedrigsten. Dabei findet sich eine typische J­förmige Korrelation: das Risiko zu versterben ist bei Menschen, die nie Alkohol trinken, und bei Menschen, die mehr als 55 g Alkohol pro Tag trinken, höher als bei Menschen mit geringem Alkoholkonsum.

> Während Alkohol bei Männern koronarprotektiv wirkt, sind die Daten für Frauen widersprüchlich.

Dies kann durch drei Faktoren erklärt werden: Die Prävalenz für KHK und die Schwelle für alkoholinduzierte Lebererkrankungen sind bei Frauen niedriger; andrerseits ist die Inzidenz von Brust­

krebs bei Frauen, die Alkohol trinken, höher. Diese Faktoren können einen sterblichkeitssenkenden Effekt des Alkohols bei Frauen maskieren. Bei postmenopausalen Frauen findet sich eine Reduktion des Gesamtsterblichkeitsrisikos bei einem Alkohol­

konsum zwischen 0,1 und 20,9 g/Tag. Der protektive Effekt von Alkohol findet sich insbesondere bei Frauen mit erhöhtem kardio­

vaskulären Risiko wie z. B. bei Diabetikerinnen.

Therapie

Leitlinien empfehlen nicht den Genuss des Alkohols, um das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen zu senken. Es ergibt sich jedoch aus den oben genannten Daten, dass ein moderater Al­

koholkonsum bei Männern und bei postmenopausalen Frauen (3–5 Portionen Alkohol/Woche) das kardiovaskuläre Risiko er­

niedrigt. Prospektiv randomisierte Studien zu diesem Thema liegen nicht vor. Zusätzlich muss das individuelle Risiko des Pa­

tienten für ungünstige Effekte des Alkohols mitberücksichtigt werden. Zu diesen Patienten gehören naturgemäß alkoholkranke Patienten oder solche, die von einer Alkoholkrankheit gefährdet sind, schwangere Patienten und Patienten, die Verkehrsmittel führen.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Eine Alkoholabstinenz ist in epidemiologischen Untersuchungen besonders bei Män­

nern mit einer erhöhten Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse vergesellschaftet (Evidenzgrad III). Ein sehr moderater Alkohol­

genuss scheint kardioprotektiv zu sein (Evidenzgrad III; Collins et al. 2003).

1.4.3

Homocystein

Beobachtungsstudien haben einen Zusammenhang zwischen Homocysteinspiegeln und dem vaskulären Risiko sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch bei Patienten mit bekannten kar­

diovaskulären Erkrankungen beschrieben.

Eine Metaanalyse von Daten aus 30 prospektiven und retros­

pektiven Studien untersuchte den Zusammenhang zwischen Homocystein und dem Risiko für Schlaganfall und KHK (Homo­

cysteine Studies Collaboration 2002). In dieser Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass eine 25% niedrigere Homocystein­

konzentration (ca. 3 μmol/l) mit einem um ca. 11% niedrigerem KHK­Risiko und ca. 19% niedrigerem Schlaganfallrisiko einher­

ging. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine weitere Metaanalyse, die u. a. nachwies, dass Patienten mit einem speziellen Poly­

morphismus der thermolabilen MTHFR­TT nicht nur höhere Homocysteinspiegel hatten, sie hatten auch ein ca. 40–60% höhe­

res Risiko für eine KHK oder einen Schlaganfall pro 5­μmol­

Homocysteinerhöhung.

Therapie

Eine Therapie mit Vitamin B₆ (10 mg/Tag), B₁₂ (0,4 mg/Tag) und Folsäure (1 mg/Tag) vermindert die Homocysteinspiegel signi­

fikant. Eine aktulle Cochrane­Analyse von 24.210 behandelten Patienten (Marti­Carvajal et al. 2009) kommt jedoch zum Ergeb­

nis, dass dieser Effekt auf den Surrogat­Parameter Homocystein nicht zu einer Verminderung von Myokardinfarkt, Tod oder Schlaganfall führt.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Homocystein spielt eine Rolle in der Atherogenese (Homocysteine Studies Collabora­

tion 2002). Für eine allgemeine Behandlungsempfehlung besteht zurzeit keine ausreichende Datengrundlage.

1.4.4

C-reaktives Protein

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Serumkonzentrationen von C­reaktivem Protein (CRP) haben einen guten prädiktiven Wert für das Risiko eines Myokard­

infarkts. Das Risiko eines Myokardinfarkts steigt konzentra­

tionsabhängig um das bis zu 2,5­Fache. Dieser Zusammenhang bleibt auch nach Korrektur für Alter, Rauchen, Blutlipidspiegel, Blutdruck und Diabetes erhalten. Unter Frauen findet sich eine konzentrationsabhängige Zunahme des Risikos einer KHK. Da­

ten der Women’s Health Study zeigten, dass das Risiko für kardio­

vaskuläre Ereignisse in der höchsten Quartile 5,6­fach höher war als in der niedrigsten Quartile. Unter Frauen war der prädiktive Wert des CRP sogar stärker als der des LDL­Cholesterins. Die Analyse von CRP­Werten hat, insbesondere in den unteren Quin­

tilen, eine bessere Trennschärfe für das kardiovaskuläre Risiko als die LDL­Werte (Ridker et al. 2002; . Abb. 1.5 a,b).

Leitlinien empfehlen zurzeit keine CRP vermindernde The­

rapie. Eine Statintherapie vermindert sowohl in der Primär­ als auch in der Sekundärprävention CRP­Spiegel signifikant. In der JUPITER Studie (Ridker et al. 2008) wurden Patienten mit nied­

rigem LDL­Cholesterin und erhöhtem CRP­Spiegel placebo­

kontrolliert mit Rosuvastatin behandelt. Diese Therapie redu­

zierte das absolute Risiko kardiovaskulärer Ereignisse um 0,59%

in 1,9 Jahren.

.4 · Klasse­III­Risikofaktoren

1

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Erhöhte CRP­Spiegel sind mit atherosklerotischen Erkrankungen assoziiert (Evidenz­

grad III). Für eine allgemeine Behandlungsempfehlung besteht zurzeit jedoch keine ausreichende Datengrundlage (Evidenz­

grad IV).

1.4.5

Depression

Epidemiologie und assoziiertes Risiko

Der ursächliche Zusammenhang zwischen Depression und kar­

diovaskulären Ereignissen wird widersprüchlich diskutiert. So konnte z. B. die Cardiovascular Health Study mit 4493 älteren Patienten zeigen, dass die Zunahme einer Depressionskala um 5 Einheiten das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und die Gesamtsterblichkeit um 15% erhöht. Patienten mit der schwersten Depression hatten ein ca. 60% erhöhtes Risiko für eine KHK (Ariyo et al. 2000). Eine interessante Beobachtung wurde im Kollektiv der SHEP­Studie gemacht. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass eine Zunahme des Depressions­

scores unmittelbar vor Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Tod zu verzeichnen war. Auch scheint das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse unmittelbar nach Beginn einer Depression deutlich erhöht zu sein. In der internationalen INTERHEART­Studie (Rosengren 2004), eine Fall­Kontroll­Studie, wurde bei Patienten mit Myokardinfarkt häufiger die Begleitdiagnose Depression ge­

stellt als in der Vergleichsgruppe (24 vs. 18%).

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Eine kausale Ursache von Depression für kardiovaskuläre Ereignisse wird kontrovers diskutiert (Evidenzgrad III). Für eine allgemeine Behandlungs­

empfehlung der Depression zur Verminderung kardiovaskulärer Ereignisse besteht zurzeit jedoch keine ausreichende Daten­

grundlage (Evidenzgrad IV).

1.4.6

Lipoprotein (a)

Lp(a) ist ein Plasma Lipoprotein, das LDL reich ist und aus Apo­

lipoprotein B­100 und Apolipoprotein A besteht. Epidemiolo­

gische Daten belegen eine unabhängige Erhöhung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse bei Spiegeln oberhalb von 50 mg/dl.

Wenngleich Nikotinsäure die Lp(a)­Spiegel senken kann, ist der prognostische Nutzen einer solchen Therapie bislang unbe­

kannt.

1.5

Klasse-IV-Risikofaktoren

Unter Klasse­IV­Risikofaktoren versteht man Risikofaktoren, die nicht beeinflusst werden können, oder deren Beeinflussung schädlich sein könnte.

1.5.1

Alter und Geschlecht

Das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen nimmt mit dem Alter signifikant zu. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass prämenopausale Frauen im Vergleich zu gleich alten Männern ein niedrigeres KHK­Risiko haben. Postmenopausal steigt das Risiko jedoch steil an. Zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr – die Grenze zwischen dem späten perimenopausalen und dem frühen postmenopausalen Zeitraum – ist die Inzidenz der KHK bei Männern und Frauen ähnlich. Im späteren Zeitraum nimmt sie bei Frauen rasch zu und übertrifft dann sogar die der Männer.

Berücksichtigt man zusätzlich die höhere Lebenserwartung von Frauen, so übersteigt die Prävalenz der KHK von älteren Frauen die der älteren Männer.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Höheres Lebensalter, männliches Geschlecht sowie postmenopausaler Lebensabschnitt sind Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse.

1.5.2

Hormonsubstitution der postmenopausalen Frau

Die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse nimmt bei Frauen nach der Menopause zu. Große randomisierte Studien der letzten Jahre zeigen jedoch, dass eine Hormonersatztherapie nicht die Progno­

. Abb. 1.5. Prädiktion kardiovasku­

lärer Sterblichkeit durch (a) C­reak­

tives­Protein­ (CRP­) und (b) »Low­

density­lipoprotein«­ (LDL­)Spiegel.

CRP bietet in den beiden untersten Quintilen eine bessere Analysekraft als der LDL­Cholesterin­Spiegel. (Nach Ridker et al. 2002)

1

se von postmenopausalen Frauen verbessert. Der WHI­Studien­

komplex untersuchte die Frage, ob die Hormonsubstitution (Östrogen/Gestagen) für postmenopausale Frauen zwischen 50 und 79 Jahren kardiovaskulärer Ereignisse reduziert. Eine dieser Studien mit insgesamt 16.000 Frauen wurde frühzeitig abge­

brochen, da sich unter einer Hormontherapie das Risiko für Brust­

krebs, Schlaganfall, KHK und tiefe Beinvenenthrombosen er­

höhte. Obwohl es signifikante Verbesserungen gab (Risikoreduk­

tion von Frakturen und Darmkrebs), überwog die Einschätzung, dass eine kombinierte Östrogen­/Gestagengabe mehr schadet als nutzt.

Auch in Sekundärpräventionsarbeiten konnte kein günstiger Effekt einer Hormontherapie gefunden werden. In der HERS­I­

Studie (Heart and Östrogen/Progestin Replacement Study) wur­

den randomisiert doppelblind placebokontrolliert 2763 post­

menopausale Frauen mit einer bekannten KHK mit 0,625 mg Östrogen und 2,5 mg Mitroxiprogesteron behandelt. Es fand sich kein signifikanter Unterschied bezüglich der Prognose zwi­

schen aktiver Therapie und Placebo, obwohl es zu einer Reduk­

tion des LDL­Cholesterins um 11% und einer Zunahme des HDL­Cholesterins um 10% kam. Auch in der Nachfolgeunter­

suchung (HERS­II­Studie) wurden ebenfalls keine günstigen Effekte über einen längeren Nachbeobachtungsraum dokumen­

tiert. Eine Metaanalyse bestätigt diese negativen Ergebnisse:

Eine Hormontherapie postmenopausaler Frauen mit Östrogen­

/Gestagenpräparaten beeinflusst weder in der Primär­ noch in der Sekundärprävention die Inzidenz kardiovaskulärer Ereig­

nisse (Humphrey et al. 2002). Sie scheint jedoch für Frauen zwi­

schen 50 und 59 Jahren und für Frauen, die eine solche Therapie innerhalb der letzten 10 Jahre nach Beginn der Menopause ini­

tiieren, sicher zu sein.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Obwohl der postmeno­

pausale Lebensabschnitt mit einer höheren Inzidenz kardiovas­

kulärer Ereignisse assoziiert ist, verringert eine Hormonsubstitu­

tion diese Inzidenz nicht (Evidenzgrad IA). Zur Behandlung peri­ oder postmenopausaler Beschwerden sollte eine Hormon­

ersatz­Therapie möglichst kurz und möglichst niedrig dosiert sein. Nach Schlaganfall oder Herzinfarkt sollte keine Hormoner­

satz­Therapie verordnet werden.

1.5.3

Familiäre Disposition

Kardiovaskuläre Erkrankungen in der eigenen Familiengeschich­

te sind ein Risikofaktor für die KHK. Prospektiv wurde die Fami­

lienanamnese in der Physician’s Health Study und in der Women’s Health Study untersucht. Im Vergleich zu einer unauffälligen Fa­

milienanamnese war ein mütterlicher Herzinfarkt, ein väterlicher Herzinfarkt oder Infarkte auf beiden Seiten der Eltern mit einer Risikoerhöhung um 40–85% für Männer und um 10–15% für Frauen assoziiert. Insbesondere wenn der Vater einen Infarkt vor dem 60. Lebensjahr erlitten hatte, war das Risiko stärker erhöht als bei einem Infarkt in einem späteren Lebensalter. Bei der Fa­

milienanamnese eines mütterlichen Infarkts spielte das Alter der Mutter zum Zeitpunkt des Infarkts keine Rolle.

Diese Daten werden von einer italienischen Fallkontroll­

studie unterstützt, in der gezeigt wurde, dass das Risiko bis zu 20­fach erhöht ist, wenn zwei oder mehr Verwandte vor dem 55. Lebensjahr einen Infarkt erlitten hatten. Die Ursache dieser familiären Häufung ist unklar. Es konnte jedoch gezeigt werden,

dass sogar asymptomatische Personen, deren Eltern oder Ge­

schwister eine KHK hatten, Perfusionsauffälligkeiten in der Di­

pyridamolszintigraphie hatten. Offensichtlich wird die Dispo­

sition nicht nur für arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus oder Hypercholesterinämie, sondern auch für die endotheliale Dys­

funktion weiter vererbt. Diese Daten begründen die Suche nach spezifischen Genloci zur optimalen Prädiktion kardiovaskulärer Ereignisse. Die Effizienz eines solchen Screeningkonzeptes lässt sich zurzeit nicht abschließend beurteilen.

Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Eine familiäre Disposi­

tion ist ein wesentlicher kardiovaskulärer Risikofaktor (Evidenz­

grad III). Bei einer positiven Familienanamnese empfiehlt sich eine intensive Risikoabklärung.

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