Tumortherapie
Insgesamt kann gesagt werden, daß wir bei dem Versuch, die medizini- sche Onkologie in die Regionalver- sorgung einzugliedern, einen gro- ßen Bedarf, ein positives Echo und viel Entgegenkommen fanden. Des- halb war es möglich, in kurzer Zeit eine leistungsfähige Versorgung für Tumorkranke zu etablieren, an der sich Kliniker und niedergelassene Ärzte beteiligen.
Zusammenfassung
Der Bedarf an Versorgungsmöglich- keiten für Tumorpatienten ist erheb- lich gestiegen, einerseits durch die Zunahme der Zahl der Tumorkran- ken und andererseits durch neue, effiziente diagnostische und thera- peutische Methoden.
Eine ausreichende Versorgung aller Patienten ist wahrscheinlich nur dann möglich, wenn regionale Kran- kenhäuser und niedergelassene Ärz- te verstärkt eine moderne Tumorbe- handlung praktizieren. — 1978 unter- nahmen wir den Versuch, die inter- nistische Onkologie in das Pro- gramm einer Medizinischen Klinik aufzunehmen.
Die Hospitalisation der Tumorpa- tienten wurde auf ein Minimum re- duziert, dafür wurden die Möglich- keiten der ambulanten Behandlung voll ausgeschöpft.
Jährlich wurden 400 Hospitalisatio- nen von Tumorkranken durchge- führt, sie belegten bei einer mittle- ren Hospitalisationsdauer von 18 Ta- gen durchschnittlich 20 Prozent der 105 Betten umfassenden Medizini- schen Klinik.
In einer der Klinik angegliederten Ambulanz für Tumorkranke wurden jährlich über 3000 Konsultationen durchgeführt. 70 Prozent der Patien- ten wurden ausschließlich in dieser Ambulanz behandelt, in 20 Prozent der Fälle erfolgte die Versorgung durch die klinische Ambulanz und den Hausarzt alternierend, bei 10 Prozent durch den letzteren alleine.
In der ersten zwei Jahren wurden 375 Tumorpatienten behandelt. Im
Zusammenhang mit dieser Versor- gung bahnte sich eine Kooperation aller beteiligten Fächer und der nie- dergelassenen Ärzteschaft an. Diese war Grundlage für die Erstellung und Durchführung gemeinsamer Therapiekonzepte; außerdem führte diese Kooperation zur Kontinuität der Behandlung.
Zur Qualitätskontrolle der Therapie wurden die Krankheitsverläufe stati- stisch erfaßt und die Ergebnisse mit dem internationalen Standard ver- glichen. Dabei ergaben sich keine negativen Abweichungen vom gülti- gen Optimum.
Um den wissenschaftlichen Informa- tionsfluß auch in die Peripherie zu lenken, wurden die wesentlichen Fortbildungsmöglichkeiten genutzt und neue Fakten durch Symposien, Kolloquien und durch Gespräche den interessierten Kollegen mitge- teilt.
Literatur
(1) Diehl, V.; Plaumann, L.; Poliwoda, H.; Wei- ßenfels, I.; Bolten, D.; Niedergerke, U.: Onko- logisches kooperatives Modell. Dtsch. Ärzte- blatt 76 (1979) 2565 — (2) Gallmeier, W. M.:
Plädoyer für die Krebstherapie am Heimatort.
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Münch. med. Wschr. 120 (1978) 950 — (4) Meu- ret, G.: Organisation der medizinischen Onko- logie in der Schweiz. Dtsch. Ärzteblatt 74 (1977) 1719 — (5) Meuret, G.: Mammakarzinom
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Wschr. 110 (1980) 4
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Gerhard Meuret Dr. med. Siegmar Mende
Dr. med. Franz Bleichner Medizinische Klinik
St.-Elisabethen-Krankenhaus 7980 Ravensburg
TECHNIK IN DER MEDIZIN
Prismen-Laryngoskop
Zur Notfallausrüstung gehörten bis- her teure Metall-Laryngoskope;
auch bei der Verwendung von Ein- mal-Laryngoskopen schlugen recht hohe Kosten zu Buche.
Ein neues Prismen-Laryngoskop versucht, diesen Nachteil zu vermei- den. Es ist in Gas oder Flüssigkeit sterilisierbar und läßt sich wieder- verwenden. Ein eingebautes Prisma ermöglicht tieferen Einblick in die
Sterilisierbares Prismen-Laryngoskop mit Kaltlichtbeleuchtung Werkfoto Trachea, ohne daß der Spatel unnö- tig tief eingeführt werden muß. Die Lichtquelle ist auswechselbar. So- lange das Laryngoskop nicht be- nutzt wird, kann seine Leuchte als normale Taschen- und Untersu- chungsleuchte verwendet werden.
Bei Ingebrauchnahme schiebt man die Leuchte in den Griff, und das Laryngoskop erhält Kaltlichtbe- leuchtung.
Steril eingesiegelt läßt sich das La- ryngoskop im Notfallkoffer gut auf-
bewahren. AH
Lieferung: SERVO PRAX GmbH, Pästfach 12 05, 4230 Wesel
2974 Heft 50 vom 11. Dezember 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KONGRESS-BERICHT
Der 2. Internationale Toxikologie- Kongreß befaßte sich mit den Me- chanismen der Toxizität und mit der Abschätzung der Toxizitätsrisiken.
In allen Themen zeigte sich, daß in der Toxikologie die präventive Beur- teilung von Umweltrisiken für den Menschen einen immer breiteren Raum einnehmen wird.
Schwerpunkte des Kongresses wa- ren Schwermetalle, Pestizide und chlorierte Kohlenwasserstoffe, de- ren Wirkungen, die klinische Toxiko- logie und die Karzinogenese.
Schwermetalle
Die Exposition der ausschließlich to- xisch wirkenden Metalle Quecksil- ber, Cadmium, Blei, Arsen und Thal- lium erfolgt entweder innerhalb von Industriebetrieben oder durch indu- strielle Emissionen. Da heute mit Ausnahme einiger weniger akuter Fälle Vergiftungen mit diesen Schwermetallen wegen der zu beob- achtenden Akkumulation chroni- scher Natur sind, sind die frühe und sichere Diagnostik sowie die Beein- flussung der Aufnahmegeschwin- digkeit und die Reduzierung der Halbwertzeiten im Organismus von ausschlaggebender Bedeutung.
Hinsichtlich der Diagnostik bleiben nach wie vor die Metallkonzentratio- nen im Blut, im Urin sowie die häufig beobachtete Proteinurie die wichtig- sten Indikatoren für das Ausmaß der Belastung mit diesen Schwerme- tallen.
Zu den therapeutischen Maßnah- men bei einer Metallvergiftung ge- hören die Inaktivierung und Dekor- porierung der in den Organismus eingedrungenen Anteile sowie die Verhinderung der Resorption derje- nigen Anteile, die bei oraler Zufuhr im Magen-Darm-Trakt für die Re- sorption noch verfügbar sind. Die zu beobachtende Proteinurie ist auf ei- ne allen diesen Metallen eigene Schädigung der Nieren zurückzu- führen. Bei einer akuten Intoxikation mit Schwermetallsalzen oder deren Lösungen, wie beispielsweise bei Thalliumvergiftungen (Rattengift) oder Bleivergiftungen (zum Beispiel nach Schrottreffern) stehen Sofort- maßnahmen für die weitestgehende Entfernung des Giftes sowie eine be- schleunigte Dekorporation des re- sorbierten, Anteils im Vordergrund.
Zur Dekorporation sind zum einen die forcierte Diurese, die Hämodialy- se und gegebenenfalls die Hämoper- fusion sowie zusätzlich die Steige- rung der intestinalen Exkretion pro- bate Mittel; hierzu eignet sich zum Beispiel bei einer Thalliumvergif- tung Berliner Blau (Antidotum Thallii-Heyl®).
Eine vergleichende Studie über die Exkretion von Schwermetallen zeig- te, daß die intestinale Ausscheidung für die jeweiligen Metalle sehr unter- schiedlich ist. Im Tierversuch konnte gezeigt werden, daß bei der Rat- te die Schwermetalle Cadmium, Quecksilber und Blei in relativ gerin- gem Umfang intestinal ausgeschie- den werden. Der Hauptort der Exkre- tion ist das Jejunum oder die Galle.
Im Rahmen der hier untersuchten Schwermetalle bildete Thallium eine Ausnahme. Thallium wurde in be- merkenswert großem Umfang inte- stinal sezerniert, das heißt, es erfolgt eine Ausschleusung gegen einen Konzentrationsgradienten vom Blut in das Lumen des Darmes. Da Thal- lium ebenso wie andere Schwerme- talle einer Reabsorption unterliegt, kann es hilfreich sein, den enterosy- stemisch zirkulierenden Anteil zu re- duzieren.
Der Darm ist auch für die Inkorpora- tion von Metallen ein wichtiges Or- gan; es liegt deshalb nahe, Antidote mit der Nahrung zu verabreichen, um dadurch die Resorption zu ver- hindern. Bei Bleivergiftungen erwies sich Natriumalginat, das in früheren Jahren bereits als potentes Stron- tium-Antidot erkannt wurde, als wirksam. Zur Dekorporierung und gleichzeitig zur Inaktivierung von Metallen, die in den Organismus übergetreten sind, werden nach wie vor Komplex-Bildner eingesetzt. Als neue Entwicklung auf diesem Gebiet wurde über die klinische Erprobung von DMPS (Dimercaptopropansulfo- nat = Dimaval®) berichtet, das zur Ausscheidung von inkorporiertem Quecksilber, Arsen und Kupfer (Wil- sonsche Kupferspeicherkrankheit) geeignet ist. DMPS komplexiert die Metallionen und steigert auf diese Weise die Ausscheidung über die Nieren.
Bei einer Vergiftung mit organi- schem Arsen entstehen im Körper die beiden organischen Metabolite Monomethyl-Arsensäure und Dirne- thyl-Arsensäure. Das aufgenomme- ne Arsen wird zu etwa 90 Prozent in dieser organischen Form ausge- schieden.
Unter Behandlung mit BAL (Britisch- Anti-Lewisit), das ursprünglich als Arsen-Antidot entwickelt wurde, dauerte die Ausscheidung über den Urin 26 Tage. Dimaval® verkürzt die Behandlungsdauer auf 5 Tage. Da- bei entstehen die organischen Ar- senmetaboliten nicht, die wegen der Hirngängigkeit für die zentralnervö- sen Vergiftungssymptome verant- wortlich sind.
Mechanismen der Toxizität und Abschätzung
des Toxizitätsrisikos
Bericht über den 2. Internationalen Toxikologen-Kongreß in Brüssel
M. Daunderer, D. Kirsch, S. Schäfer, L. Szinicz und Nikolaus Weger
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 50 vom 11. Dezember 1980 2975
Aktuelle Medizin Toxikologie
Pestizide
Einer der Schwerpunkte der neuro- toxikologischen Präsentation lag auf dem Gebiet der Insektizide vom Typ der Alkylphosphate. Die Bedeu- tung der Alkylphosphate wie E-605, deren Produktion sich bereits heute weltweit auf Millionen Tonnen be- läuft, wird sicher noch zunehmen, da der Einsatz von Pestiziden vom DDT-Typ (chlorierte cyclische Koh- lenwasserstoffe) durch den Gesetz- geber zunehmend weltweit begrenzt wird, wegen der langen Verweildau- er in der Nahrungskette.Zwei Todes- fälle treten pro 1 Million Kilogramm verwendetes Alkylphosphat auf.
Alkylphosphate hemmen die Cholin- esterasen im Körper und rufen das Bild einer endogen Acetylcholinver- giftung hervor. Daher sind Untersu- chungen von Interesse, die die the- rapeutischen Möglichkeiten bei Al- kylphosphatvergiftungen verbes- sern sollen, da zur Zeit nur die Hälfte der Vergiftungsfälle gerettet werden kann.
Das Hauptproblem bei der Behand- lung der Organophosphatvergiftung ist das Fehlen eines universellen An- tidots, das auch nach der „Alte- rung", das heißt nach der Desalky- lierung der phosphorylierten Acetyl- cholinesterase noch die Übertra- gung an den cholinergen Synapsen ermöglicht und die Basistherapie mit Atropin ergänzt. Substituierte Bispyridiniumoxime, Derivate des Obidoxims, zeigen am Tier gute the- rapeutische Erfolge. Ihre Wirksam- keit wird auf die inhibitorische Wir- kung an autonomen Ganglien zu- rückgeführt. Darüber hinaus reakti- vieren sie die nicht gealterte Cholin- esterase und kommen damit dem Ziel eines bei allen Alkylphosphaten anwendbaren Antidotes näher.
Die Giftwirkung der Alkylphosphate kann durch die Reaktionslage des Organismus verändert werden. So kann die Giftwirkung von Phospho- rothionaten wie Malathion oder Pa- rathion durch die Induktion der he- patischen Monooxygenasen durch Phenobarbital im Tierversuch ver- mindert werden, gesteigert kann sie
durch die Hemmung der Carboxyl- esterase mit TOTP (Triortho-tolyl- phosphat) werden. Dies ist zum Bei- spiel bei Vergiftung durch Parathion wichtig, da bei i. v. Gabe im Tierver- such nach 5 Stunden noch 30 Pro- zent im Körper vorhanden sind. Ne- ben der Hemmung der Acetylcholin- esterase, die zu den bekannten Ver- giftungserscheinungen führt, kön- nen bestimmte Alkylphosphate in Konzentrationen, die noch keine akuten Erscheinungen auslösen, nach 1 bis 3 Wochen motorische Lähmungserscheinungen in den un- teren und oberen Extremitäten aus- lösen. Pathologisch sind sie durch eine Demyelinisation peripherer Neurone charakterisiert, ähnlich wie sie nach Vitamin-B 1 -Mangel auftre- ten. Dabei ist die Hemmung einer peripheren „neurotoxischen Estera- se", die nicht in die cholinerge Erre- gungsübertragung eingreift, von Be- deutung. Diese Esterase wird phos- phoryliert, und die „Alterung" des Enzyms führt zur Entstehung einer negativ geladenen Gruppe. Dies ist Vorbedingung für die Demyelinisie- rung, deren Entstehungsmechanis- mus im einzelnen noch nicht fest- steht. Die Esterase selbst ist jedoch nicht dafür verantwortlich, da sie auch durch andere Organophospha- te wie das Paraoxon gehemmt wird, ohne daß dabei Lähmungserschei- nungen ausgelöst werden. Im Ge- genteil, Paraoxon kann präventiv eingesetzt werden, um dann die
„neurotoxische Esterase" zu schüt- zen. Auch andere Substanzklassen, wie die Phosphonine und Sulphoni- ne, können die verzögert einsetzen- de neurotoxische Wirkung verhin- dern.
Die Untersuchungen der neurotoxi- schen Mechahismen werden mit dem Ziel durchgeführt, neue Medi- kamente zu erhalten. Zugleich soll- ten die dabei gewonnenen Erkennt- nisse eine einheitliche Nosologie der vielfältigen neurotoxischen Ef- fekte von Chemikalien ermöglichen.
Durch die Aufklärung des zellulären Angriffspunktes können schließlich empfindliche Testmethoden entwik- kelt werden, um die Neurotoxizität von Arznei- und Fremdstoffen erken- nen zu können.
Karzinogenese
Ein weiterer Hauptpunkt des Kon- gresses beschäftigte sich mit der Entstehung von Tumoren durch die Einwirkung chemischer Stoffe, wo- bei die enge Verbindung der Toxiko- logie mit der naturwissenschaftli- chen Grundlagenforschung deutlich wurde.
Die mit großem Aufwand betriebene Erforschung der molekularen Grundlagen der Krebsentstehung führte zunächst zur Erkenntnis einer Fülle krebsauslösender chemischer Substanzen.
Für die Risikoabschätzung von che- mischen Substanzen werden dabei meist Mutagenitätsteste verwendet, die äußerst kritisch beurteilt werden müssen.
Veränderte Versuchsbedingungen und die verwendeten Bakterien- stämme beeinflussen die Ergebnis- se, und die Übertragbarkeit auf das Tier im Sinne der Krebsauslösung nur durch eine Punktmutation ist nicht ohne weiteres gegeben. Mit zunehmender Erfahrung wird die Stellung dieser Testmethoden bes- ser einzuordnen und zu interpretie- ren sein. Bisher ist noch nicht abzu- sehen, ob Tierversuche in ihrer Aus- sagekraft für den Menschen durch andere Testsysteme ersetzt werden können.
Für das Verständnis der Krebsent- stehung scheint dabei vor allem die Wirkung von „Krebspromotoren"
wichtig zu sein. Ein typisches Bei- spiel sind die Phorbolester, Kokarzi- nogene aus dem Krontonöl.
In Untersuchungen in Zellkulturen zeigte sich, daß erst ein Karzinogen wie das Benzpyren zusammen mit einem dieser Promotoren ein tu- morartiges Wachstum auslöst und daß dabei der karzinogene Effekt viele Zellpassagen zurückliegen kann. Übertragen auf den Organis- mus, führt die Exposition gegenüber karzinogenen Schadstoffen zu ei- nem krebsauslösenden Ereignis und legt gewissermaßen in einer Zelle den Keim dafür, zu entarten. Später,
2976 Heft 50 vom 11. Dezember 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin FÜR SIE GELESEN Toxikologie
das kann längere Zeit danach sein, führt dann die Einwirkung eines
„Krebspromotors", der alleine kei- nen Krebs auslösen kann, zum ent- arteten Wachstum.
Diese „Promotoren" haben einen ähnlichen Effekt auf die Differenzie- rung und Zelltransformation, wie sie die physiologisch vorkommenden Wachstumsfaktoren entfalten. Ana- log dazu könnte sich die Rolle von Viren bei der Krebsentstehung er- weisen. Dabei wirken zum Beispiel Aflatoxine in Leberzellkulturen als starke Karzinogene, während Hepa- titis-B-Viren die Rolle eines Tu- morpromotors haben.
Zur Verwendung frisch isolierter Zellen erwachsener Tiere
in der biochemischen Toxikologie Für viele Untersuchungen des Me- chanismus von Wirkungen und Ne- benwirkungen von Arzneimitteln auf molekularer Ebene ist das Ganztier nicht geeignet. Einflüsse auf die Re- gelung des Stoffwechsels einzelner Gewebe, Organe sowie Untersu- chungen zur selektiven Toxizität, sind unter Verwendung isolierter Or- gane, Organschnitte, Homogenate oder isolierter Zellen besser zu er- fassen. Ein Beispiel wäre die Unter- suchung der nephrotoxischen Wir- kung kleiner Analgetika sowie ande- rer Stoffe die reaktive Metabolite bil- den können.
Isolierte Zellen haben den Vorteil, lebensfähig zu sein, und sind so auch für die Untersuchung komple- xer Stoffwechselvorgänge geeignet, was für Homogenate nicht zutrifft.
Starke Schwankung der Ergebnisse bei Organschnitten, abhängig von der Schnittdicke und dem Volumen der Inkubationsflüssigkeit stellen den Hauptnachteil dieser Methode im Vergleich zu isolierten Zellen dar.
Im Vergleich zu isolierten Organen haben isolierte Zellen den Vorteil einfacherer Herstellung und Hand- habung.
Ein wichtiger Nachteil isolierter Zel- len ist darin zu sehen, daß die Unter- suchung der Zusammenhänge zwi-
schen dem Stoffwechsel und der physiologischen Funktion nur be- grenzt möglich ist. Sowohl isolierte Zellen als auch isolierte Organe sind nur begrenzte Zeit lebensfähig.
Der Umbau von Arzneimitteln erfolgt nicht nur in Leberzellen, sondern auch in Nieren- und Darmzellen. Die Kapazität der Entgiftung (Bildung von Glucuronid und Sulfat) ist in Nieren- und Darmzellen geringer als in Leberzellen.
Ein besonderes Problem der Unter- suchung der Wirkungsmechanis- men von Arzneimitteln in verschie- denen Organen ist die Vielzahl der Zellarten, aus denen das Organ be- steht. Es gibt bereits Methoden da- für, verschiedene Zelltypen zu tren- nen. Die Aktivität verschiedener En- zyme zum Umbau von Arzneistoffen ist in verschiedenen Zelltypen, in- nerhalb eines Organs unterschied- lich. Diese Unterschiede sind deut- lich in der Lunge, in den Alveolar- und Bronchialepithelien und in der Leber, in den Kupferschen Sternzel- len sowie in den Hepatozyten im Be- reich der Zentralvene oder des Peri- portalfeldes. Da Arzneimittel durch solche Enzyme auch zu toxischen Verbindungen umgebaut werden können, reagieren zum Beispiel Epi- thelien der Bronchien und die Alveo- larepithelien unterschiedlich emp- findlich gegenüber Pharmaka. Der- artigen Untersuchungen kommt ei- ne besondere Bedeutung für das Verständnis der spezifischen Organ- toxizität von Schadstoffen zu.
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med. Nikolaus Weger
Abteilung für Toxikologie am Institut für Pharmakologie und Toxikologie
Medizinische Fakultät
Ludwig-Maximilians-Universität München
Nußbaumstraße 26 8000 München 2
Prävention der Adipositas in der Kindheit
Die Behandlung der Adipositas bei Erwachsenen ist meist entmutigend.
Von daher ergibt sich die Forde- rung, ihr bereits in der Kindheit vor- zubeugen. Untersuchungen, die den Zusammenhang zwischen Überge- wichtigkeit in der Kinderzeit und im Erwachsenenalter belegen, liegen in großer Anzahl vor. — Worin ist dieser Zusammenhang begründet? Sind es die großen Fettzellen, die in der Kindheit angelegt werden und die im Erwachsenenalter die Tendenz zur Hypertrophie beibehalten haben?
Sind es (unbekannte) genetische Faktoren oder Eß- beziehungsweise Bewegungsmuster, die erlernt und beibehalten wurden?
Seit langem ist bekannt, daß diabeti- sche Mütter übergewichtige Kinder gebären. Aber auch Schwangere, die übergewichtig sind oder wäh- rend der Schwangerschaft übermä- ßig an Gewicht zunehmen, gebären schwerere Kinder.
Für die Gewichtszunahme in den er- sten Lebensmonaten ist von erhebli- cher Bedeutung, ob Kinder gestillt werden oder Flaschennahrung er- halten. Unumstritten ist, daß Kinder mit Brustnahrung eine geringere Gewichtszunahme aufweisen als Kinder mit Flaschennahrung. Dabei spielt offensichtlich nicht nur die in der Nahrung enthaltene Kalorien- menge eine Rolle, sondern auch die bei Stillkindern verlängerte Trink- dauer. Während des Schulalters sind es häufig psychosoziale Fakto- ren, die zur Überernährung führen wie Wohnungswechsel, Berufstätig- keit der Mutter und Schulschwierig- keiten.
Um dem Übergewicht vorzubeugen, ergeben sich somit folgende Mög- lichkeiten:
• Gewichtszunahme während der Schwangerschaft < 13 kg.
• Brustnahrung während der er- sten drei Lebensmonate.
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