A1648 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 23⏐⏐8. Juni 2007
B R I E F E
SCHLAGANFALL
Unsicherheit herrscht darüber, wann ASS ausreicht und wann Clopido- grel eingesetzt werden muss (DÄ 18/2007: Leser- brief „Einhäupl irrt“ von Prof. Dr. Peter T.
Sawicki).
Schlecht geredet
Nicht ohne Verwunderung habe ich den Leserbrief von Herrn Prof. Sa- wicki im DÄ 18/2007 gelesen, in welchem er auf meine Kritik am IQWiG-Abschlussbericht zu Clopi- dogrel reagiert. Das IQWiG sieht ei- ne Überlegenheit von Clopidogrel gegenüber ASS nur bei Patienten mit peripher-arterieller Verschlusskrank- heit (PAVK) gegeben, was in der Konsequenz zum Ausschluss der Er- stattung und somit der Anwendung bei Patienten der Neurologie mit Schlaganfall oder TIA führen könnte.
Als Grundlage dieser Empfehlung zieht das IQWiG unzulässig eine Subgruppenanalyse aus der CA- PRIE-Studie heran und folgert dar- aus, dass Clopidogrel ausschließlich bei PAVK-Patienten wirksam sei.
Um sich des Vorwurfs zu erwehren, es benutze eben jene unzulässige Subgruppenanalyse, verwandelt Herr Prof. Sawicki kurzerhand die CA- PRIE-Studie in drei einzelne Studien für jede der drei artherothromboti- schen Organmanifestationen (Herz- infarkt, Schlaganfall und PAVK) und findet dann nur noch in einer der
„drei Studien“ statistische Signifi- kanz für die überlegene Wirksamkeit von Clopidogrel gegenüber Aspirin.
Als Indiz für seine „3-Studien-The-
se“ führt er an, dass sich in jeder der drei Gruppen ca. 6 400 Patienten be- funden hätten, dass die Patienten nicht konsekutiv rekrutiert worden seien und dass die drei Studien erst für die statistische Analyse zusam- mengefasst worden seien. Hilfsweise führt er an, dass es sich hier medizi- nisch um drei verschiedene Krank- heiten handle und der Heterogeni- tätstest auch positiv gewesen sei. Ein Blick in das CAPRIE-Protokoll oder die Lancet-Publikation hätte ihn schnell eines Bessren belehrt: CA- PRIE war von den Initiatoren bei ei- ner erwarteten Ereignisrate für 35 000 Patienten-Jahre geplant wor- den und wurde wegen der unerwarte- ten geringeren Ereignishäufigkeit auf 40 000 Patienten-Jahre erweitert. Die Fallzahlschätzung im Prüfplan ging also immer davon aus, dass 15 000 bis 20 000 Patienten mit arthero- thrombotischen Ereignissen benötigt werden, um in der ITT-Analyse ei- nen erwarteten Unterschied von zwölf Prozent zwischen 325 mg Aspirin und 75 mg Clopidogrel zu sehen. Die Überprüfung der Hypo- these in nur einer der drei Gruppen hätte die Rekrutierung von 15 000 bis 20 000 Patienten in jeder einzel- nen Gruppe – also insgesamt fast 60 000 Patienten – erfordert. Des- halb wurde vor Studienbeginn ent- schieden, die Untersuchung in einer Kohorte von artherothrombotisch er- krankten Patienten unabhängig von der getroffenen Gefäßprovinz durch- zuführen; ein auch aus medizinischer Sicht sinnvolles Vorgehen, da es sich – wie das IQWiG selbst in seinem Bericht feststellt – um eine Krank- heitsentität handelt. Unterstellt Herr Prof. Sawicki etwa den Planern der Studie oder dem Sponsor, drei völlig unterpowerte und somit wissen-
schaftlich wertlose Studien auf den Weg gebracht zu haben? Auch der Umstand, dass in allen drei Gruppen annähernd die gleiche Patientenzahl rekrutiert wurde, ist in der Lancet- Publikation der CAPRIE-Studie aus- führlich erklärt. Man wollte etwa gleich große Gruppen schaffen, ohne auf eine konsekutive Rekrutierung zu verzichten, und hat deshalb die Laufzeit der Rekrutierung in den drei Gruppen geringfügig unterschiedlich terminiert. Schließlich ist auch der Einwand von Prof. Sawicki, der po- sitive Heterogenitätstest erlaube es nicht, aus dem positiven Gesamter- gebnis auf die Überlegenheit von Clopidogrel in der Subgruppe mit Schlaganfall oder TIA zu schließen, bereits in der Lancet-Publikation wissenschaftlich korrekt erörtert und ausdrücklich auf die Herzinfarktpati- enten beschränkt worden. Zusätzlich wurde das IQWiG in Stellungnah- men mehrerer Experten auf seine Fehlbeurteilung hingewiesen. Es bleibt also unzulässig, aus der CA- PRIE-Studie einen geringeren Effekt für die Schlaganfall- und TIA-Pati- enten im Vergleich mit den PAVK- Patienten abzuleiten. Auch ich rede seit vielen Jahren aus Wirtschaftlich- keitsgründen einer beschränkten An- wendung von Clopidogrel das Wort, halte aber einen vollständigen Ver- zicht weder wissenschaftlich be- gründbar noch medizinisch vertret- bar. Wir kämpfen an der Seite von Herrn Prof. Sawicki dagegen, dass negative Studien durch Subgruppen- analysen positiv geredet werden. Es ist deshalb umso unverständlicher, warum Herr Prof. Sawicki eine posi- tive Studie durch Subgruppenanaly- sen negativ redet. Alle diese Argu- mente sind Herrn Prof. Sawicki kol- legial und schriftlich vorgetragen
Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sollen zur Diskussion anregen. Deshalb freut sich die Redaktion über jeden Leserbrief. Wir müssen aus der Vielzahl der Zuschriften aber auswählen und uns zudem Kürzungen vorbehalten. Die Chance zur Veröffentlichung ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Leserbriefe geben die Meinung des Autors, nicht die der Redaktion wieder. E-Mails richten Sie bitte an leserbriefe@aerzteblatt.de, Briefe an das Deutsche Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.
Das Leser-Forum
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worden. Sie wurden mir vom Steer- ingkomitee der CAPRIE-Studie auf eine Anfrage hin soeben noch einmal bestätigt (Brief liegt der Redaktion vor). Da die Wissenschaft Herrn Prof. Sawicki in seiner schwierigen Aufgabe auch weiterhin unterstützen will, sehe ich diese öffentliche Dis- kussion als einen Auftakt und ein Signal in die richtige Richtung.
Literatur beim Verfasser Prof. Dr. Karl M. Einhäupl,
Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurologie, Charité, Humboldt-Universität zu Berlin, Schumannstraße 20-21, 10117 Berlin
NORDRHEIN-WESTFALEN
Nach dem Vorbild der National Institu- tes of Health soll ein Netzwerk Gesund- heitswirtschaft ent- stehen (DÄ 14/2007:
„Die Gesundheits- branche als Hoffnungsträger“ von Jens Flintrop).
Totalausbeutung
Nach so Unsinnsworten wie „Be- darfsplanung“, „Qualitätssicherung“
und „Gesundheitsreform“ werden die Herzen mit der neuesten Kreation von Herrn Rüttgers entzückt: „Ge- sundheitswirtschaft“. Mit der deut- schen Gesundheit ist eben jeder Missbrauch möglich. Nach den ein- heimischen Mistkäfern sollen jetzt auch die amerikanischen Heu- schrecken über sie herfallen. Eine Spitzenidee von Herrn Rüttgers, hin- ter der sich tatsächlich eine gewalt- tätige wirtschaftliche Potenz ver- birgt, nämlich die respektlose Ge- samtentwertung und Totalausbeu- tung des Menschen.
Dr. med. Michael Hammes,Hahnbergstraße 20, 32760 Detmold
Virtuelle Patienten
. . . Der Kongress war der Auftakt ei- ner Reihe von eHealth-Kongressen in Deutschland, auf denen die zur Ab- wicklung der niedergelassenen Ärz- teschaft notwendigen und nun erfolg- reich durchgeboxten Gesetze (VÄndG, GKV-WSG) und die damit ermöglichte wirtschaftliche Übernah- me unseres Gesundheitssystems
durch private Investoren und Klinik- ketten gefeiert werden. Telematik und elektronische Gesundheitskarte sind nur Instrumente zur Steuerung dieses neuen Markts. Wer wissen möchte, woher der Wind weht, sollte dieser Tage die Financial Times Deutschland lesen. Da trafen sich be- reits Ende Januar in Köln Wirt- schaftsmanager mit staatlichen Kran- kenhausexperten, Staatssekretären und Politikern, um über die Zukunft zu diskutieren: Der Gesundheits- markt soll industrialisiert werden, neue Wertschöpfungsketten sollen entstehen und Patientenströme besser gelenkt werden. Uwe Reinhardt, ein weltweit bedeutender Gesundheits- ökonom von der Princeton Universi- ty, bringt es auf den Punkt: „In jedem Industrieland ist der Gesundheitssek- tor die Lokomotive für die Wirtschaft . . . In den vergangenen 200 Jahren war das Management des Gesund- heitswesens den Ärzten überlassen worden und die haben gezeigt: Sie können es nicht.“ („Nicht ohne die Patienten“, FTD 15.03.2007). Kein Wunder, dass Patienten und Ärzte auf diesen Kongressen nicht vertreten sind, gar nicht eingeladen werden und sich den Kongressbeitrag von ei- nigen hundert Euro auch gar nicht leisten können, denn es geht hier nur noch um virtuelle Patienten, Da- tenkörper und das Abschöpfen von Versicherungsgeldern . . .
Dr. med. Svante C. Gehring,Tannenhofstraße 75, 22848 Norderstedt
KLIMASCHUTZ
Mit Wärmedäm- mung, modernen Heizsystemen und Solaranlagen kön- nen Krankenhäuser viel Energie und Geld sparen (DÄ 12/2007: „Wie Krankenhäuser ihren CO2-Ausstoß reduzieren“ von Dr. med.
Birgit Hibbeler).
Beispiel Weißrussland
Besten Dank für den guten Über- sichtsartikel. Die humanitäre Hilfs- organisation HEIM – STATT TSCHERNOBYL e.V. hat hierfür in
Weißrussland, demjenigen Land, welches am meisten unter der Tschernobyl-Katastrophe gelitten hat und weiter leidet, ein vorbildliches Beispiel errichtet. Diese vom Ehe- paar I. und D. von Bodelschwingh gegründete Organisation baute unter der Leitung des Mediziners Dr. Lud- wig Brügmann ein zukunftsweisen- des Ambulanzzentrum für Umsiedler aus dem Tschernobyl-Gebiet und die einheimische Bevölkerung. Mit die- sem ersten Niedrigenergiegebäude in Weißrussland wird zeichenhaft de- monstriert, dass Energiefragen nach Tschernobyl anders gelöst werden müssen als vor Tschernobyl. Es wur- de in der Holztafelbauweise (mit Schilfplattenverfüllung) errichtet, die Energiefrage durch Sonnenener- gie und Wärmeaustauschtechnik gelöst, eine Holzhackschnitzelhei- zung ist noch in Planung. Weitere In- formationen unter www.heimstatt- tschernobyl.org.
Dr. med. Ludwig Brügmann,Am Siegerberg 25, 57223 Kreuztal
KINDERARZNEIMITTEL
Ein kostenloses Internetportal soll Pädiatern die rasche Suche nach dem richtigen Medika- ment erleichtern (DÄ 12/2007: „Arz- neimittel für Kinder: Nutzen und Risiken einer Online-Datenbank“ von Vanesse Plate, Dr. med. Christian Behles und Prof. Dr. rer. nat. Harald G. Schweim).
Danke!
Als Geschäftsführerin der HEXAL- Initiative Kinderarzneimittel bedanke ich mich im Namen des Expertenbei- rats bei den Autoren des Beitrags für die positive Bewertung der Daten- bank ZAK® und den Appell an alle pharmazeutischen Unternehmer, dem Projekt zuzuarbeiten. Im Juli 2006 ha- ben wir die pharmazeutischen Unter- nehmer erstmals um Unterstützung des Projekts gebeten. Die spontane Zusage von mehr als 50 Unternehmen hat unsere Erwartungen übertroffen und uns ermutigt, die Datenbank be- reits in einem sehr frühen Stadium zur
