A 162 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 108|
Heft 4|
28. Januar 2011OPHTHALMOCHIRURGIE
Die Miniaturisierung schreitet voran
Eine Reihe von Augenmuskeleingriffen – wie die Strabismuschirurgie – kann minimalinvasiv durchgeführt werden. Der Vorteil: niedrigere Komplikationsraten sowie eine sanftere Wundheilung
D
ie Miniaturisierung hat in der Augenheilkunde, die gern als„kleines Fach“ bezeichnet wird, in den letzten Jahren neue Dimensio- nen erreicht. Eine durch Katarakt getrübte Linse wird inzwischen nach Ultraschallzertrümmerung durch ei- ne Inzision von weniger als drei Millimetern abgesaugt und eine zusammengerollte Intraokularlinse durch diese Miniöffnung einge- bracht. Die bei einer Vitrektomie (Entfernung des Glaskörpers) ge- brauchten Instrumente sind stetig verfeinert worden, und durch den zarten menschlichen Tränenkanal kann heute ein miniaturisiertes En- doskop vorgeschoben werden, das Stenosen, Entzündungen oder Stein - bildungen in vollkommener Far- bentreue auf dem Monitor darstellt.
Lediglich die Chirurgie des Stra- bismus wirkte bislang wie ein gro- ber Klotz im Repertoire instrumen- teller Zartheiten. Die Bindehaut wird eher großzügig eröffnet, die Augenmuskeln werden mit einer Klemme unter manchmal im Ope- rationssaal gut hörbarem Knirschen gefasst, bevor an ihnen Kürzungen, Faltungen oder Transpositionen vorgenommen werden. Der Wund- verschluss geschieht mit makrosko- pisch gut sichtbaren Fäden, post- operative Bindehauthämatome sind fast ein Kennzeichen einer Schiel- operation.
Minischnitte von wenigen Millimetern Größe
Doch der Begriff „minimalinvasiv“
ist auch in die Augenmuskelchirur- gie eingezogen. Priv.-Doz. Daniel Mojon vom Kantonsspital Sankt Gallen, Schweiz, hat vor etwa acht Jahren angefangen, die Strabismus - chirurgie sanfter und weniger in - vasiv zu machen. Statt der relativ großen Bindehauteröffnung, nicht
ohne Grund als „Türflügel-Tech- nik“ bezeichnet, begann Mojon mit Mini schnitten von wenigen Milli- metern Größe in unmittelbarer ana- tomischer Nähe zu dem betreffen- den Muskel. Diese Minischnittposi- tionierung liegt so weit vom Lim- bus entfernt, dass die Inzisionen postoperativ von den Lidern be- deckt sind und kosmetisch unauf- fällig sind. Zwischen zwei Schnit- ten wird ein „Tunnel“ gebildet, in dem der Operateur mit feinen Instru - menten an den Muskeln arbeitet.
Kommt es intraoperativ zu einer Komplikation wie einer Blutung, die eine Kauterisierung erfordert, kann der Operateur immer noch die
„Schlüssellochschnitte“ zu einem
„Türflügel“ erweitern. Die Notwen- digkeit zu einem solchen Schritt ist nach Mojons Worten mit Erklim- men der chirurgischen Lernkurve auf etwa einmal je 100 Eingriffe ge- sunken.
Die MISS (minimally invasive strabismus surgery) ist inzwischen für eine Reihe von Augenmuskel- eingriffen eingeführt worden. Dazu gehören Rücklagerungen und Fal- tungen der geraden Augenmuskeln sowie Revisionsoperationen und Transpositionen an diesen, retro- äquatoriale Myopexien sowie Rück- lagerungen des Musculus obliquus inferior. Letzterer – er rollt das Au- ge nach außen – wird durch eine einzige minimale Öffnung hindurch operiert, indem sein vorderer Ansatz über eine Schlinge rückverlagert wird (am natürlichen Ansatz dieses schrägen Augenmuskels wird ein Vicryl-7/0-Faden gelegt, der Mus- kel wird dann abgetrennt und eine vorher exakt berechnete Strecke weiter hinten mittels dieser Schlin- ge an der Sklera wieder angenäht).
Mit diesem Eingriff konnte Mo- jon bei 27 Patienten die Vertikalde-
viation im Schnitt von 4,9 Grad auf 1,6 Grad senken, das zentrale Feld von bi nokularem Einfachsehen (das Gesichtsfeld, in dem keine Dop - pelbildwahrnehmung auftritt) von 63,9 Prozent auf 95,2 Prozent ver- größern und das Stereosehen bei mehr als der Hälfte der Patienten verbessern.
Zur MISS geeignet sind vor allem Patienten, die nicht zu jung und nicht zu alt sind. Bei Kindern unter zehn Jahren kann zu viel Tenongewebe die Visualisierung erschweren, bei Patienten jenseits des 40. Lebens- jahres kann die Bindehautelastizität nachlassen und das Manipulieren im Tunnel zu Einrissen führen. In der Anamnese des Patienten sollte kein okuläres Trauma oder eine frü- here Schieloperation vorliegen.
Auch als ambulanter Eingriff möglich
Bei Muskelverschiebungen um mehr als vier Millimeter kann die Methode an ihre Grenzen stoßen.
Beeindruckt zeigte sich Mojon von der niedrigen Komplikationsrate, vor allem, dass selten die aus der Strabismuschirurgie ansonsten wohl - bekannte Bindehautunterblutung und -schwellung nach Türflügelöff- nung auftritt. Diese sanftere Wund- heilung kann bei zahlreichen Pa- tienten den Ausschlag zugunsten eines ambulanten Eingriffs geben.
Ein ganz wesentlicher Unter- schied für den Operateur: Während Schieloperationen bislang in aller Regel sozusagen „mit bloßem Au- ge“ durchgeführt wurden und der Ophthalmochirurg allenfalls eine Lupenbrille trug, vollzieht sich die MISS unter dem Operationsmikro- skop. Wie viele andere Eingriffe am Auge auch, insbesondere jene we- gen Katarakt oder Glaukom. ■ Dr. Ronald D. Gerste M. D.
