Archiv "Diabetesprävalenz: Verlässliche Schätzungen stehen noch aus" (10.09.2010)

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A 1694 Deutsches Ärzteblatt

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10. September 2010

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wölf Prozent der 20- bis 79-Jährigen sind in Deutsch- land an Diabetes mellitus erkrankt.

Diese alarmierende Zahl veröffent- lichte die International Diabetes Federation (IDF) in ihrem aktuel - len Atlas (1). Besagtem Atlas kann auch entnommen werden, dass der Anteil der Bevölkerung mit einer Diabeteserkrankung in Frankreich (9,4 Prozent), Großbritannien (4,9 Prozent), Italien (8,8 Prozent), Russland (9 Prozent) oder Spanien (8,4 Prozent) zum Teil deutlich ge- ringer ist. Die IDF projektiert für das Jahr 2030 einen weiteren An- stieg auf 13,5 Prozent in Deutsch- land (1). Wie genau sind diese Zah- len? Kann es sein, dass Diabetes mellitus in Deutschland fast 2,5-mal häufiger ist als in Großbritannien?

(Tabelle)

Die Prävalenzschätzungen der IDF beziehen sich auf die Gesamt- prävalenz für den Altersbereich 25 bis 79 Jahre, das heißt sowohl auf

bekannte als auch auf unbekannte Diabetiker. Neben den Rohpräva- lenzen hat die IDF auch altersadjus- tierte Schätzungen publiziert, um so einen Vergleich zwischen Ländern unabhängig von Unterschieden in der Altersstruktur zu ermöglichen (1). Die für die Schätzungen genutz- ten Datenquellen unterscheiden sich allerdings hinsichtlich der Studien- populationen, Methoden der Dia - gnostik und der Zeiträume der Erhe- bungen zum Teil deutlich. Studien mit OGTT (oralem Glukose-Tole- ranztest) wurde höchste Priorität eingeräumt, gefolgt von 2-h-Gluko- se allein, Nüchternglukose allein und letztendlich der Selbstangabe.

Für einige Länder waren lediglich Studien zur Prävalenz eines bekannten Diabetes aufgrund von Selbstan- gaben nutzbar. In diesen Fällen wurde die Gesamtprävalenz geschätzt, indem die beobachtete Prävalenz verdoppelt wurde (Frankreich, Italien).

Dieser Korrekturfaktor entspricht

der Annahme, dass die in einigen Populationen beobachtete Prävalenz eines unbekannten Diabetes (2) in verschiedenen Ländern vergleichbar hoch sein sollte. Für einige Studien wurde von diesem Vorgehen allerdings abgewichen. So wurde für Großbritannien ein Korrekturfaktor 1,5 verwendet, ohne dass dafür eine nachvollziehbare Begründung gege- ben wurde. Auch für Deutschland wird berichtet, dass die Prävalenz- schätzung abweichend korrigiert wurde (1). Die Vergleichbarkeit der Prävalenzschätzungen der IDF ist aufgrund der methodischen Unter- schiede der Datenquellen und ihrer Aufbereitung insgesamt fragwürdig.

Die Zahlen im Diabetesatlas zur Diabetesprävalenz in Deutschland (1) beruhen auf unterschiedlichen deutschen Studien (eTabelle).

Hier werden die KORA-Studie im Altersbereich 55 bis 75 Jahre (2), die Studie AOK-Versicherter (3) und die Studie von Allgemeinarzt-

Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke:

Prof. Dr. PH Schulze, Prof. Dr. med. Dr. rer.

nat. Joost Deutsches Diabetes- Zentrum an der Hein- rich-Heine-Universität Düsseldorf: Dr. med.

Rathmann, Prof. Dr.

rer. nat. Giani

DIABETESPRÄVALENZ

Verlässliche Schätzungen stehen noch aus

Die von der International Diabetes Federation vorgelegten Daten sind nicht belastbar.

Ein Plädoyer für bessere epidemiologische Daten

Matthias B. Schulze, Wolfgang Rathmann, Guido Giani, Hans-Georg Joost

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Diabetesatlas publizierten deutschen Daten muss deshalb wohl von einer Überschätzung der Prävalenz aus- gegangen werden, unabhängig von ihrer fragwürdigen Vergleichbarkeit im internationalen Kontext. Die Grö - ßenordnung dieser Überschätzung ist gegenwärtig nicht bestimmbar.

Für korrekte Schätzungen der Prävalenz des Diabetes sind reprä- sentative Erhebungen unerlässlich.

Diese liegen für die deutsche Be- völkerung aus den nationalen Ge- sundheitssurveys vor, letztmalig für die Jahre 1997/98. Daneben lassen die MONICA/KORA-Erhebungen für die Region Augsburg repräsen- tative Aussagen zu. Durch die Ein- heitlichkeit der Erhebungsmetho- den sind sowohl die Gesundheits- surveys untereinander als auch die MONICA/KORA-Surveys sehr gut geeignet, Trends in der Diabetes- prävalenz aufzuzeigen. Hier konnte zwischen 1985 und 2001 kein Trend einer zunehmenden alterskorrigier-

ten Diabetesprävalenz in der Bevöl- kerung beobachtet werden (Grafik).

Ein Vergleich der nationalen Ge- sundheitssurveys 1990 bis 1992 und 1997/98 mit nachfolgenden nationalen Telefonsurveys in den Jahren 2002 bis 2005 ergab ebenfalls kei- nen Hinweis auf einen Anstieg der Diabetesprävalenz in der deutschen Bevölkerung (5). Neben der Schät- zung der Prävalenz eines bekannten Diabetes kann ein Screening dia - gnostischer Parameter auch den An- teil unerkannter Diabetiker in der Bevölkerung erkennen lassen. Die Vergleichbarkeit solcher Daten ist stark von den verwendeten Para - metern abhängig. So sind Daten aus dem Bundesgesundheitssurvey 1998 (6) und dem KORA-Survey (2) trotz des eigentlich repräsentati- ven Charakters beider Erhebungen diesbezüglich nicht vergleichbar.

Nur Messungen mit vergleichbarer Methodik ermöglichen es, Unter- schiede zwischen Populationen

TABELLE

Methodische Schwierigkeiten bei der Schätzung der Diabetesprävalenz

Problem Unbekannter Diabetes

Diagnostische Parameter

Diagnostische Schwellenwerte

Wiederholbarkeit einmaliger Messungen

Repräsentativität von Studien

Altersstruktur der Bevölkerung

Bemerkungen

– Erfassung des Typ-2-Diabetes ist häufig Zufallsbefund.

– Erheblicher Anteil der zu einem bestimmten Zeitpunkt Erkrankten ist unerkannt.

– Anteil unbekannter Diabetiker an Gesamtprävalenz ist abhängig von Verfügbarkeit und Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen (Diabetesscreening).

– Leitlinien beinhalten mehrere Kriterien, die auf unterschiedlichen Parametern (Sympto- me, Zufalls-, Nüchtern-, 2-h-Glukose, HbA_1c) basieren.

– Einzelne Kriterien resultieren nicht in deckungsgleichen Personengruppen.

– Tatsächlich angewandte diagnostische Untersuchungen bestimmen die Prävalenz des bekannten Diabetes.

– WHO-Empfehlung für epidemiologische Studien: 2-h-Glukose als bester einzelner Parameter, alternativ Nüchtern-Plasmaglukose

– Veränderungen diagnostischer Schwellenwerte über die Zeit führen zu unterschiedlichen Prävalenzschätzungen (Beispiel: Absenkung des Nüchtern-Plasmaglukosewerts als diagnostische Schwelle von 140 mg/dl auf 126 mg/dl).

– Einmalig erhöhter diagnostischer Parameter erlaubt keine Diagnose.

– Bestätigung erhöhter Glukoseparameter in Wiederholungsmessungen: circa 50 %.

– Überschätzung der Prävalenz in Studien mit einmaligen Messungen

– Präzision der Messung ist für unterschiedliche Parameter unterschiedlich: Nüchtern- Plasmaglukose > als 2-h-Glukose.

– Reproduzierbarkeit ist abhängig vom Zeitabstand der Messungen.

– Prävalenzschätzungen erfolgen über Stichproben.

– Voraussetzung für Generalisierbarkeit von Schätzungen auf die deutsche Bevölkerung ist Repräsentativität der Stichprobe.

– Einschränkung der Repräsentativität durch vorgegebene Kriterien (z. B. Region, Zuge- hörigkeit zu sozialer Schicht), unzureichende Beteiligungsrate oder Studienmethoden – Gesamtzahl an Erkrankten und Rohprävalenz ist wichtig für gesundheitliche

Versorgungssysteme.

– Unterschiede in der Altersstruktur können, da das Alter wesentlicher Risikofaktor für Typ-2-Diabetes ist, auch Unterschiede in der Prävalenz erklären. Dies ist ein Nachteil bei Vergleich mit internationalen Daten oder für Betrachtung zeitlicher Trends innerhalb einer Bevölkerung

– Prävalenzschätzungen werden für Vergleiche altersstandardisiert.

Patienten (4) genannt. Die Schät- zung zur Prävalenz eines bekannten Diabetes aus der KORA-Studie (2) scheint augenscheinlich verdoppelt worden zu sein, was in etwa der be- schriebenen Summe der Prävalen- zen von klinisch diagnostiziertem und unerkanntem Diabetes (basie- rend auf einer Messung) in KORA entspricht. Die Schätzungen zur Prävalenz eines bekannten Diabetes bei AOK-Versicherten (3) wurden nicht korrigiert – mit der Begrün- dung, eine weitere Studie (4) würde nahelegen, dass ein unbekannter Diabetes eher selten sei (1). Es bleibt letztendlich unklar, wie die drei Studien zusammengeführt wurden, um eine Gesamtprävalenz von zwölf Prozent zu erreichen. Für die im IDF-Atlas verwendeten deutschen Daten ist klar, dass allein die KORA-Studie (2) repräsentativen Charakter besitzt, obwohl dies allein für die Zielregion Augsburg und den Altersbereich 55 bis 75 Jah- re zutrifft, nicht aber für die gesamt- deutsche Bevölkerung. AOK-Versi- cherte (3) sind bezüglich ihres Sozi- alstatus – eine wichtige Determi- nante der Diabeteshäufigkeit – nicht repräsentativ für die Bevölkerung in Deutschland. Auch eine Stich - probe von Allgemeinarzt-Patienten (4) gibt kein repräsentatives Abbild der Bevölkerung wieder; selbstver- ständlich reichern sich Erkrankte in dieser Population an. Im Fall der im

Foto: Mauritius Images

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über die Zeit oder zwischen den Re- gionen korrekt darzustellen. Unter- suchungen zu Trends in der Präva- lenz eines unbekannten Diabetes gibt es bislang für Deutschland nicht.

Selbst wenn korrekte Daten zur Diabetesprävalenz vorliegen, bleibt die Frage, wie diese zu bewerten sind. Wichtiger Einflussfaktor für eine Veränderung der Prävalenz ist die Veränderung der Erkrankungs- rate (Inzidenz) in der Bevölkerung.

Eine steigende Prävalenz könnte in diesem Sinne durch eine Zunahme der Diabetesinzidenz erklärbar sein, welche durch ein sich veränderndes Risikoprofil der Bevölkerung be- gründet wäre. Der von der IDF für das Jahr 2030 projektierte weitere Anstieg der Diabetesprävalenz auf 13,5 Prozent in Deutschland (1) ba- siert in diesem Zusammenhang allein auf der projektierten Verände- rung der Altersstruktur der deutschen Bevölkerung und nicht auf einer Zunahme der altersspezifi- schen Inzidenzen. Neben Verände- rungen im Risikoprofil einer Bevöl- kerung kann aber eine Reihe weite- rer Faktoren ebenfalls die Prävalenz beeinflussen. So sollte eine bessere Behandlung des Diabetes zu einer längeren Krankheitsdauer und Le- benszeit und damit auch zu einer höheren Prävalenz führen (7). In diesem Fall wäre ein Prävalenz - anstieg als Erfolg zu bewerten. Die Migration von Erkrankten aus der oder in die Bevölkerung hat ebenfalls Einfluss auf die Prävalenz (8).

Werden Maßnahmen zur Früher-

kennung in der Bevölkerung einge- führt oder ändern sich deren Proze- duren oder Teilnahmeraten, dann hat auch dies unmittelbaren Ein- fluss auf die Schätzung der Präva- lenz eines bekannten Diabetes.

Aus diesen Gründen kann von beobachteten Trends in der Präva- lenz nicht zweifelsfrei auf eine Ver- änderung der Erkrankungsrate in der Bevölkerung geschlossen werden. Dazu wären verlässliche Daten zur Inzidenz erforderlich, welche gegenwärtig für Deutschland – wie für viele andere Länder auch – nicht verfügbar sind (9). Im Moment geben allein populationsbezogene prospektive Kohortenstudien An- haltspunkte zur regionalen Inzidenz (10–12). Daten zur Diabetesinzi- denz können über epidemiologische Diabetesregister gewonnen werden, die systematisch alle inzi- denten Erkrankungen in der Bevöl- kerung erfassen. Ein derartiges Re- gister bestand von 1960 bis 1989 in der DDR mit einer landesweiten Er- fassung aller bekannten Diabetiker (13). Aber auch für Register besteht der Nachteil, dass unbekannte Dia- betesfälle nicht registriert werden, sich deren Anteil durch Verände- rungen in Screening und Diagnostik aber verändern kann. Hier wäre es deshalb notwendig, Registerdaten durch ein kontinuierliches Moni - toring des Verhältnisses zwischen diagnostizierten und unbekannten Fällen zu ergänzen (8). Zwar würde die korrekte Bestimmung der Prä- valenz und Inzidenz unerkannter

Diabetiker eine Wiederholungs- messung erfordern, der durch ein- malige Messung entstehende Fehler ist aber insofern tolerierbar, als er den Vergleich zwischen Populatio- nen bei gleicher Methodik nicht verzerrt; er sollte allerdings bei der Interpretation und Kommunikation von Prävalenz- und Inzidenzschät- zungen berücksichtigt werden.

Es gibt für die deutsche Bevölke- rung keine aktuellen, verlässlichen Schätzungen zur Diabetesprävalenz.

Die aus nichtrepräsentativen Studi- en von der IDF abgeleiteten Präva- lenzen überschätzen wahrscheinlich die tatsächlichen Werte. Ob sich zu- dem prognostizierte Stei gerungen (3, 4) bestätigen, bleibt abzuwarten.

Dies kann nur eine weitere repräsen- tative Erhebung mit Methoden, die mit denen früherer Surveys vergleichbar sind, beantworten. Derar- tige Erhebungen sind zentraler Be- standteil des Gesundheitsmonito- rings des Robert-Koch-Instituts, das derzeit die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) als Nachfolgesurvey des Bundesge- sundheitssurveys durchführt (14).

Neben dieser erfreulichen Initia- tive sind weitere Anstrengungen notwendig, um das Verständnis der deskriptiven Epidemiologie des Diabetes in Deutschland entschei- dend zu verbessern. Obwohl Präva- lenzschätzungen wichtige Maßzah- len für die Gemeinkosten einer Er- krankung sind, geben sie keine aus- reichende Erklärung für die tatsäch- lichen Ursachen zeitlicher Trends oder den Erfolg oder Misserfolg von Interventionen, die dieses Pro- blem adressieren sollen. In diesem Zusammenhang wäre die Einrich- tung von epidemiologischen Diabe- tesregistern zur Sammlung belast- barer Daten zur Diabetesinzidenz mehr als wünschenswert.

❚Zitierweise dieses Beitrags

Dtsch Arztebl 2010; 107(36): A 1694–6

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. PH Matthias Schulze Abteilung Molekulare Epidemiologie Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke

Arthur-Scheunert-Allee 114–116, 14558 Nuthetal

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Literatur: www.aerzteblatt.de/lit3610 eTabelle: www.aerzteblatt.de/101694 Gesundheitssurvey Männer

MONICA/KORA Männer

Gesundheitssurvey Frauen MONICA/KORA Frauen GRAFIK

Trends in der Prävalenz eines bekannten Diabetes aufgrund wiederholter repräsentativer Erhebungen

6 5 4 3 2 1 0

Prävalenz (in %)

1984/85 1989/90 1990/91 1994/95 1997/98 1999/2001

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LITERATUR

1. International Diabetes Federation: Diabe- tes Atlas. 4th Edition. Brussels: Internatio- nal Diabetes Federation 2009.

2. Rathmann W, Haastert B, Icks A, et. al.:

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3. Hauner H, Köster I, Schubert I: Trends in der Prävalenz und ambulanten Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus: Eine Analyse der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen im Zeitraum von 1998 bis 2005. Dtsch Arztebl 2007; 104(41):

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8. Wareham NJ, Forouhi NG: Is there really an epidemic of diabetes? Diabetologia 2005; 48: 1454–5.

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12. Rathmann W, Strassburger K, Heier M, Holle R, Thorand B, Giani G, Meisinger C:

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13. Michaelis D, Jutzi E: Epidemiologie des Diabetes mellitus in der Bevölkerung der ehemaligen DDR: Alters- und geschlechts- spezifische Inzidenz- und Prävalenztrends im Zeitraum 1960–1987. Z klin Med 1991; 46: 59–64.

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15. Meisinger C, Heier M, Doering A, Thorand B, Loewel H: Prevalence of known diabetes and antidiabetic therapy between 1984/1985 and 1999/2001 in southern Germany. Diabetes Care 2004; 27:

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16. Meisinger C, Strassburger K, Heier M, Thorand B, Baumeister SE, Giani G, Rath- mann W: Prevalence of undiagnosed diabetes and impaired glucose regulation in 35–59-year-old individuals in Southern Germany: the KORA F4 Study. Diabet Med 2010; 27: 360–2.

17. Hauner H, Koster I, von Ferber L: Preva- lence of diabetes mellitus in Germany 1998–2001. Secondary data analysis of a health insurance sample of the AOK in Hesse/KV in Hesse. Dtsch Med Wo- chenschr 2003; 128: 2632–7.

LITERATURVERZEICHNIS ZU HEFT 36/2010

DIABETESPRÄVALENZ

Verlässliche Schätzungen stehen noch aus

Die von der International Diabetes Federation vorgelegten Daten sind nicht belastbar.

Ein Plädoyer für bessere epidemiologische Daten

Matthias B. Schulze, Wolfgang Rathmann, Guido Giani, Hans-Georg Joost

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eTABELLE

Aktuelle Studien zur Diabetesprävalenz in Deutschland

Studie MONICA/KORA (2, 15, 16)

Nationaler Untersuchungssur- vey 1990/91 und Gesundheits- survey Ost 1991/92 (6) Bundesgesundheitssurvey 1997/98 (6)

EPIC-Potsdam

AOK-Versicherte (3, 17)

GEMCAS (4)

Studienpopulation, Zeitraum

4 Surveys repräsentativ für Region Augsburg;

MONICA: 1984/1985, 1989/1990, 1994/1995; KORA: 1999–2001 und Nachfol- geuntersuchung 2006–2008

repräsentative Untersuchungen der Wohn - bevölkerung im Alter von 25–79 Jahren in Deutschland 1990–92, n = 7 124 repräsentative Untersuchungen der Wohn - bevölkerung im Alter von 25–79 Jahren in Deutschland 1997/98; n = 7 124

populationsbezogene Studie Region Pots- dam; 35–65 Jahre, ca. 27 500 Teilnehmer;

Erhebung 1994–98

Stichprobe von 19 % aller während eines Jahres kontinuierlich bei der AOK Versicherten 1998–2004; mittleres Alter Männer: 41,5 Jahre, Frauen: 46,5 Jahre

nationale Querschnittstudie 2005 mit 35 869 Patienten aus 1 511 zufällig ausgewählten hausärztlichen Praxen (Teilnahmerate der Arztpraxen < 5 %); mittleres Alter: 52 Jahre

Diabetesprävalenz Altersgruppe 25–64 Jahre

bekannter Diabetes (altersstandardisiert für deutsche Bevölkerung 2000):

1984/85

Männer: 2,7 %; Frauen: 2,0 % 1999/2000

Männer: 2,5 %; Frauen: 2,7 % Altersgruppe 55–75 Jahre

bekannter Diabetes (altersstandardisiert für deutsche Bevölkerung 2000) 2000

Männer: 9,3 %; Frauen: 8,0 %

unbekannter Diabetes (Nüchtern- und 2-h-Glukose, altersstandardisiert für deutsche Bevölkerung 2000):

2000

Männer: 9,3 %; Frauen: 6,9 % Altersgruppe 35–59 Jahre

bekannter Diabetes (altersstandardisiert für deutsche Bevölkerung 2007) 2006–2008

unbekannter Diabetes (Nüchtern- und 2-h-Glukose, altersstandardisiert für deutsche Bevölkerung 2007):

2006–08

Männer: 2,4 %; Frauen: 1,6 % bekannter Diabetes:

Männer: 5,0 %; Frauen 4,7 %

bekannter Diabetes:

bekannter Diabetes (altersadjustiert für deutsche Bevölkerung 1990/91):

unerkannter Diabetes ( 3 von Nüchtern-Glukose, HbA_1c, Urin-Glukose oder Fructosamin erhöht):

bekannter Diabetes, Altersgruppe 35–59 Jahre (altersadjustiert für deutsche Bevölkerung 2007):

unerkannter Diabetes, Altersgruppe 35–59 Jahre (Zufalls- oder Nüchtern- glukose; altersadjustiert für deutsche Bevölkerung 2007):

Männer: 1,0 %; Frauen: 0,4 % bekannter Diabetes:

1998: 7,2 % 2001: 8,8 % 2004: 9,7 %

bekannter Diabetes (altersstandardisiert für deutsche Bevölkerung am 31.12. des jeweiligen Vorjahres):

1998: 5,9 % 2001: 6,9 % 2004: 7,9 % bekannter Diabetes:

bekannter Diabetes (altersstandardisiert für deutsche Bevölkerung 2003):

11,8 %

unerkannter Diabetes (Nüchtern- oder Zufallsblutglukose): 0,9 %

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