DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESS-BERICHT
B
ei dem am 20. und 21. Juni 1985 in Frankfurt am Main stattfindenden III. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Katastrophenmedizin erklärte ihr Präsident, Professor Dr. Edgar Un- geheuer, daß es entscheidendes Ziel der Zusammenkunft von Ex- perten aus ganz Europa sei, den Unterschied zwischen Notfall- und Individualmedizin und der Kata- strophenmedizin mit dem soge- nannten Massenanfall von Er- krankten und Verletzten heraus- zuarbeiten.Es ist das unstrittige Verdienst des derzeitigen Präsidenten dieser jungen wissenschaftlichen Verei-
nigung, die Katastrophenmedizin aus einer gewissen universitären Isolierung herausgelöst zu haben und den Kongreß mit all den mit der Katastrophenmedizin verbun- denen, kontrovers diskutierten Problemen im kritischen Umfeld der Großstadt Frankfurt/Main ab- zuwickeln.
Bereits das Eröffnungsreferat von R. Lanz, Zürich, widerlegte in überzeugender Form, die auch die absoluten Gegner einer zwangsweise notwendigen Sich- tung im Katastrophenfall nicht un- beeindruckt ließ, alle Vorbehalte gegenüber der Triage. Lanz de- monstrierte an den vielfältigen Schweizer Erfahrungen mit Kata- strophenhilfszügen und Katastro- phenübungen im eigenen Lande, aber auch im Ausland, wie not- wendig eine Sichtung und Eintei- lung der Verletzten zum Vorteil ih- rer rascheren und besseren Ver- sorgung ist. Er entwickelte das Konzept der Sichtung, ausgehend von der kleineren Zahl von Ver- letzten, etwa bei einer Massenka-
rambolage, bis hin zu großen und größten Zivilkatastrophen, nicht zuletzt aber auch an den grau- samen Erfahrungen Schweizer Chirurgen im russisch-afghani- schen Konflikt.
Im weiteren Verlauf des ersten Ta- ges wurden die Probleme der Auf- rechterhaltung der Vitalfunktio- nen wie Atmung und Kreislauf be- handelt. Darüber hinaus fanden die Versorgung von Verletzungen großer Gefäße beim Massenanfall von Verletzten sowie die Therapie des Blutungsschocks ihre einge- hende Betrachtung. Einfache und gezielte Maßnahmen mit der zwangsweise notwendigen Impro- visationskunst, die die heutzutage behandelnden, hochspezialisier- ten Mediziner neu erlernen müs- sen, führen auch im Zuge der aku- ten respiratorischen Insuffizienz zum Ziel.
Peter, München, verwies auf die große Bedeutung der präklini- schen Phase für die später mög- liche Entwicklung einer Schock- lunge. Frühbekämpfung des Schocks mit kolloidalen und kri- stallinen Lösungen steht seiner Auffassung nach im Vordergrund.
Als direktes Atemhilfsmittel hat sich, wie Sefrin, Würzburg, aus- führte, die Mund-zu-Mund-Beat- mung bzw. der Ambubeutel be- währt.
Während des Transportes kann durch einfache Lagerungsmaß- nahmen (Hochlagern, Lagerung auf die verletzte Seite des Thorax) auch durch den Laienhelfer eine wesentliche Voraussetzung zur Aufrechterhaltung von Atmung und Kreislauf geschaffen werden.
Im Krankenhaus selbst bedeutet
ein Massenanfall von Intensivpa- tienten, daß auch hier eine erheb- liche Improvisationskunst gefragt ist.
Suren wies auf die Möglichkeit hin, ausgemusterte und ältere Ge- rätschaften, die in jeder Klinik vor- handen sind, im Notfall wieder zum Einsatz zu bringen und sie unter diesen Aspekten, auch über längere Zeit, zu archivieren.
Die Versorgung großer arterieller Blutungen, insbesondere im Be- reich der Extremitäten, sollte nach Auffassung von Trede und Thiele, Mannheim, durch die Ap- plikation von Kompressionsver- bänden unter Verzicht auf Abbin- demaßnahmen oder direktes Set- zen von Klemmen im Bereich der verletzten Gefäße erfolgen. Im Zu- ge einer durchführbaren chirurgi- schen Erstversorgung wird man im Katastrophenfall die Indikation zur Amputation weiter stellen un- ter Verzicht auf komplizierte und teilweise auch unter optimalen Bedingungen wenig aussichtsrei- che rekonstruktive Maßnahmen.
Die im Schockzustand notwendi- ge Volumensubstitution sollte, wie Engelhardt, Köln, in einer überzeugenden Vergleichsunter- suchung darstellte, möglichst nach dem Legen von peripheren Ku nststoff-Venenverwei I kanü len erfolgen, da diese im Bereich des Unterarms am einfachsten und si- chersten zu plazieren sind und gleichzeitig über den höchsten Durchflußquerschnitt verfügen.
Der zentrale Zugang im Schock- zustand und gleichzeitigem Mas- senanfall von Verletzten hat am Unfallort eine eingeschränkte In- dikation.
Kreuscher, Osnabrück, empfahl als Mittel der Wahl bei einer Schmerzbekämpfung die Gabe von Ketamin plus Diazepam als In- fusionsdauertropf, in angelsächsi- schen Ländern als gebrauchsferti- ge Lösung bereits verfügbar.
In einem brillanten Referat stellte Bochnik, Frankfurt/Main, aus
Training der Improvisation
Bericht vom 3. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Katastrophenmedizin
am 20. und 21. Juni in Frankfurt am Main
2266 (54) Heft 31/32 vom 2. August 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
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Training und Improvisation
psychiatrischer Sicht Ursachen und Zustandekommen der Panik an Individualbeispielen dar. Boch- nik wies darauf hin, daß Panik so- wohl durch eine Katastrophe aus- gelöst werden könne, daß aber auch Panik für das Entstehen ei- ner Katastrophe verantwortlich sein kann. Die wechselweise Be- ziehung zwischen Panik und Kata- strophe erläuterte er am Beispiel zahlreicher Zivilkatastrophen, ins- besondere aus dem Sportsektor.
Die gedankliche Auseinanderset- zung des in Paniksituationen ver- antwortlich Betroffenen, insbe- sondere auch des Arztes, mit der Möglichkeit eines solchen Aus- nahmezustandes, ist seiner Auf- fassung nach eine der wenigen Möglichkeiten, sich auf einen sol- chen Eventualfall vorzubereiten.
Bochnik wies außerdem darauf hin, daß niemand voraussagen könne, wie er sich selbst in einer Paniksituation verhalte, und machte für irrationale, nicht mehr durch Verstand steuerbare Reak- tionen von Massen angeborene Triebe wie Fluchtverhalten sowie eine ausgeprägte Ansteckbarkeit der Affekte verantwortlich. Hier- bei empfahl er als einzige Mög- lichkeit der Beherrschung und Durchbrechung ein ruhiges, si- cheres, gefaßtes Auftreten mit entsprechender akustischer Un- terstützung, etwa durch Mega- phone.
Der zweite Tag des mit über 620 eingetragenen Teilnehmern her- vorragend besuchten Kongresses befaßte sich zunächst mit dem Problem der Giftfreisetzung und nachfolgend mit der Therapie von Verbrennungen beim Massenan- fall von Verletzten. In einer weite- ren Sitzung wurde unter der Lei- tung von Weller, Tübingen, die Im- provisation der Versorgung von Extremitätenverletzungen darge- stellt. In der abschließenden Ver- anstaltung fanden die Mitwirkung der Hilfsorganisationen sowie die Bedeutung des Rettungssani- täters ihre Würdigung.
Im ersten Abschnitt des zweiten Tages gab Daunderer, München,
einen eindrucksvollen Bericht über die Katastrophe in Bhopal, wobei seinen Ausführungen zufol- ge insbesondere die Slumbewoh- ner in ungeschützten Häusern oh- ne Fensterscheiben von der Gift- katastrophe betroffen waren. Bei der Giftgasfreisetzung ist das Auf- halten in geschlossenen Räumen, wie auch durch zahlreiche theore- tische Messungen belegt und in Bhopal in grausamer Weise doku- mentiert, der sicherste Schutz.
Darüber hinaus berichtete der Re- ferent von großen Schwierig- keiten bei der Vermittlung von personeller und medizinischer Hilfe in dem betroffenen Land.
Bei der Abhandlung der Verbren- nungskrankheiten im Katastro- phenfall wies Zellweger, Zürich, auf die Notwendigkeit einer Durchführung der Sichtung der Verletzten hin, die allerdings hier eine subtile Sachkenntnis voraus- setzt. In diesem Zusammenhang fanden die Ausbildung und das re- gelmäßige Training von soge- nannten Triage-Ärzten — in der Schweiz gibt es derer über 100 — erneut Erwähnung.
Als Volumenersatz wurde — wie auch andernorts — im Zusammen- hang mit der Verbrennungser- krankung auf die große Bedeu- tung der kristalloiden Lösungen (Ringerlaktat) hingewiesen. Auf- grund der Formel „Körpergewicht multipliziert mit dem prozentua- len Anteil der verbrannten Körper- oberfläche (ermittelt nach der Neunerregel) sowie unter Berück- sichtigung des Faktors 3,5" wird die notwendige Infusionsmenge, die in 24 Stunden bis zu 15 I betra- gen kann, ermittelt. Nach dem Ab- lauf von 24 Stunden kann bei der Flüssigkeitssubstitution infolge der wiedergewonnenen Kapillar- stabilität auf kolloidale Lösungen, mit dem Schwerpunkt auf Plasma, zurückgegriffen werden.
Als einfache Maßnahme im Kran- kenhaus wurde von Hettich aus der Tübinger Schule um Koslow- ski die Gerbbehandlung erneut empfohlen. Das bekannte alterna-
tive Therapieschema der Lud- wigshafener Klinik wurde von Zellner mit der Empfehlung von PVP-Jod dargestellt.
Als klassisches Beispiel von Im- provisationskunst und Improvisa- tionsnotwendigkeit fand die Ver- sorgung von Extremitätenverlet- zungen eine ausführliche Darstel- lung. Als Mittel der Wahl fand der Fixateur externe mehrfache Emp- fehlung. Hier kann es notwendig sein, wie von Klöss, Tübingen, ge- schildert, auf einen teilweise Er- satz der Einzelteile des Fixateurs durch speziell angefertigte Holz- teile auszuweichen, wie der Refe- rent aufgrund entsprechender Er- fahrungen in der Dritten Welt be- richtete.
Am Anfang der Versorgung von Extremitätenverletzungen steht jedoch, wie Muhr überzeugend darstellte, die provisorische Re- position unter besonderer Be- rücksichtigung der Weichteil- schonung mit nachfolgender Ru- higstellung durch Schienungs- maßnahmen aus klassischen Prin- zipien der Frakturbehandlung.
Birkenbach und Wagner wiesen in ihren Referaten auf die große Be- deutung der Mitwirkung des me- dizinischen Hilfspersonals bei der Versorgung von Verletzten im Ka- tastrophenfall hin. Insbesondere Wagner betonte die Notwendig- keit der Schaffung eines Berufs- bildes für den Rettungssanitäter, die unverändert fortbesteht. Dar- über hinaus sprachen die Refe- renten Unsicherheiten im juristi- schen Raum an, die allerdings im Katastrophenfall unter Umstän- den zurücktreten werden.
Contzen, Frankfurt, stellte am Bei- spiel der Berufsgenossenschaft- lichen Unfallklinik Frankfurt/Main die große Bedeutung eines funk- tionsfähigen Katastrophenplans für die einzelnen Krankenhäuser dar und erläuterte das mit einem solchen Plan notwendigerweise verbundene Training aller Mitar- beiter. Abschließend konnte Otto, Füssen, noch einmal auf die Kata- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 31/32 vom 2. August 1985 (55) 2267
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Training und Improvisation FÜR SIE GELESEN
strophenmedizin als internationa- le Problematik im Bereich der ge- samten westlichen Welt hinwei- sen. Gerade die freien und demo- kratischen Staaten sollten sich im Sinne des sogenannten „Club of Mainz", einer Vereinigung von Ka- tastrophenmedizinern, die dem inhaltlichen und gedanklichen Austausch der wissenschaftlichen und organisatorischen Probleme dient, widmen.
In seinem Schlußwort zu dem in- tensiv besuchten, von lebhaften
Diskussionen begleiteten Kon- greß erklärte der Präsident, Pro- fessor Ungeheuer, daß er Hoff- nung habe, im gemeinsamen Be- streben den betroffenen kranken und verletzten Menschen zu hel- fen, auch mit den Gegnern der Ka- tastrophenmedizin langfristig übereinkommen zu können.
Die Aufgabe der Deutschen Ge- sellschaft für Katastrophenmedi- zin sei es, einen erheblichen Wis- sens- und Bildungsrückstand in der Bundesrepublik aufzuarbei- ten, um auf wissenschaftlichem Sektor für den Fall einer entspre- chenden unerwarteten Anforde- rung an die Medizin gewappnet zu sein.
Nicht Spezialisierung, sondern Improvisation sei gefragt; die Ärz- te hätten bei der Bewältigung des Wissenschaftsdefizits auf diesem Sektor Erhebliches beizutragen und nachzuholen, während die or- ganisatorischen und technischen Voraussetzungen seitens des zivi- len Gesetzgebers geschaffen wer- den müßten.
Als gemeinsamen Nenner aller Befürworter und Gegner der Kata- strophenmedizin bezeichnete Un- geheuer das Gebot christlicher Nächstenliebe.
Dr. med. Dieter Schröder Dr. med. Markus Heinemann Chirurgische Klinik des Krankenhauses Nordwest Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt am Main
Koronare Reoperation — Ja oder nein?
Die aorto-koronare Bypass-Opera- tion bei koronarer Herzkrankheit erzielt heute in 85 bis 90 Prozent der Fälle gute Resultate in der Be- handlung der pektanginösen Be- schwerden. Bei Patienten mit Hauptstammstenose oder 3-Ge- fäß-Erkrankung mit eingeschränk- ter Ventrikelfunktion konnte zu- sätzlich ein lebensverlängernder Effekt nachgewiesen werden.
Trotzdem wird mit dieser Opera- tion nur ein palliativer Effekt er- reicht, mit einer Häufigkeit von 3,5 bis 2 Prozent pro Jahr treten er- neut pektanginöse Beschwerden auf. In einer retrospektiven Studie wurde die Indikation und Progno- se von Zweiteingriffen untersucht.
Von 1979 bis April 1984 wurden im Universitätsspital Zürich 51 Pa- tienten wegen postoperativ aufge- tretener pektanginöser Be- schwerden operiert. Die meisten Patienten wurden innerhalb der ersten zwei Jahre aufgrund von reinem „Graftversagen" (Trans- plantat-Versagen) oder nach dem 5. Jahr infolge von Graft- und Na- tivsklerose reoperiert.
Die Todesfälle nach Reoperation waren häufiger, als sie nach Erst- operationen zu erwarten sind; der Grund dafür liegt wahrscheinlich in der meist fortgeschrittenen Ko- ronaratherosklerose sowie in den technischen Schwierigkeiten ei- ner Zweitoperation. Gleicherma- ßen sind auch die Spätresultate hinsichtlich der Beseitigung pekt- anginöser Beschwerden schlech- ter als nach Erstoperation (60 Pro- zent gegenüber 85 bis 90 Pro- zent).
Bei dem Versuch, Faktoren zu identifizieren, die ein gutes oder schlechtes Ergebnis erwarten las- sen, ergibt sich lediglich für die linksventrikuläre Ejektionsfrak- tion von weniger als 50 Prozent ein prognostischer Wert. Für Pa- tienten mit schwerer, therapiere- fraktärer Angina pectoris, guter
linksventrikulärer Funktion und bypass-baren Koronararterien kann die Reoperation dennoch ei- ne deutliche Verbesserung des klinischen Zustandes erreichen.
sh
Egloff,L., Studer, M., Rothlin, M., Hess, 0. M., Turina, M., Senning, A., Schweiz. med. Wschr.
114 (1984) 1123-1126 Universitätsspital Zürich
Aspirin verbessert aortokoronare
Bypass-Durchgängigkeit
In einem prospektiven Doppel- blindversuch mit 83 Patienten wurde die antithrombotische Wir- kung von 100 Milligramm Azetyl- salizylsäure pro Tag bei aortoko- ronarem Bypass untersucht. 60 Patienten (72 Prozent) wurden 24 Stunden nach der Operation zu- fällig der Azetylsalizylsäure (ASS-) Gruppe oder der Plazebogruppe zugeteilt. 90 Prozent der Trans- plantate in der ASS-Gruppe und 68 Prozent in der Plazebogruppe waren vier Monate nach der Ope- ration durchgängig. Mindestens eine Anastomose war bei 62 Pro- zent der Plazebopatienten und 27 Prozent der Aspirinpatienten ver- schlossen.
Die vor der Operation getestete Thrombozyten-Th romboxan-Bil- dung auf Kollagen war bei Patien- ten, bei denen sich ein Bypassver- schluß entwickelte, signifikant hö- her (Verschluß: 40 ± 19; kein Ver- schluß: 25 ± 13 ng/ml). Nach An- sicht der Autoren hemmte eine Tagesdosis von 100 Milligramm ASS effektiv die Thrombozyten- Thromboxan-Bildung sowie die thromboxanunterstützte Aggrega- tion auf Kollagen und machte die postoperative Phase sicher. Im gesamten Versuchszeitraum wur- den keine Nebenwirkungen beob- achtet. dpe
Lorenz, R. L., et al.: Improved Aortocoronary Bypass Patency by Low-Dose Aspirin (100 mg Daily), The Lancet I (1984) 1261-1264, Weber, P. C., Medizinische Klinik Innenstadt der Uni- versität, Ziemssenstraße 1,8000 München 2
2268 (56) Heft 31/32 vom 2. August 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
