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ie modernen Computertomogra- phen eröffnen als Mehrschicht- Spiral-CTs neue Welten – zumin- dest virtuell: Durch gesteigerte Auflö- sung und hohe Schnelligkeit ermögli- chen sie nichtinvasiv inzwischen Per- spektiven, die ein Screening auf Lun- genkrebs bei Risikopatienten ebenso möglich erscheinen lassen wie die Poly- pendiagnostik und Frühdiagnose von Kolonkarzinomen bei prädisponierten Patienten. Selbst die Herzkathe- ter-Eingriffe könnten „Konkur- renz“ bekommen, wenn die Tech- nik weiter fortschreitet und die bisherigen Untersuchungen be- stätigt und validiert werden; denn wahrscheinlich sind mit dem kardialen Mehrschicht-Spiral-CT nicht nur akute Thromben und verkalkte Stenosen, sondern be- reits auch die Initialstufen – vul- nerable Atherome – auszuma- chen.Hinsichtlich der Röntgenlei- stungen sind die Deutschen schon heute Spitzenreiter: Pro Jahr werden hierzulande 1 240 bildgebende Untersuchungen pro 1 000 Einwohner erbracht, wäh- rend die holländischen Nach- barn mit 530 und die Briten mit 460 „auskommen“. Prof. Ulrich Mödder (Düsseldorf) führte dies in nicht unerheblichem Maße auf „Selbstbedienungstendenzen“
von Fachärzten mit Röntgen- Teilzulassung zurück. Nur 21 Pro- zent der Leistungen entfallen nach Aussagen des Präsidenten der Deutschen Röntgengesell- schaft auf Radiologen. Mödder stufte deshalb Qualitätssicherung und -kontrolle als sinnvolle In- strumente ein.
Doch mit dem Fortschritt der Bildgebung scheint eher eine
Ausweitung der Indikationen einherzu- gehen. In der Pulmologie erlauben Mehrschicht-Spiral-CTs zusätzliche In- formationen für die Therapieplanung und Erfolgskontrolle beim Lungenkar- zinom. Entsprechende Rechnerpro- gramme vorausgesetzt, gelingt es inzwi- schen, durch Schichtdicken von 5 mm selbst Veränderungen in der Größen- ordung von 5 mm zu erkennen, was ein Lungenkrebs-Screening bei Risiko-Pati-
enten erlauben dürfte. Durch die Früh- diagnose ist dann häufiger eine operati- ve Intervention erfolgreich – der Be- weis für ein verlängertes Überleben steht bisher allerdings noch aus.
Die virtuelle Koloskopie wiederum erlaubt nicht nur den Blick in, sondern auch „hinter die Kulissen“ des Darms (Lymphknoten, Leber). Anders als bei der Koloskopie selbst sind unpassierba- re Engstellen kein Hindernis, um abtra- gungsbedürftige Polypen zu ent- decken. Die Auffindungsrate von Polypen ab einer Größe von 10 mm steht mit 91 Prozent derjenigen der Darmspiegelung (95 Prozent) kaum nach. Den Vorteilen einer kurzen Untersu- chungsdauer ohne Sedierung stehen allerdings mehrere Nach- teile gegenüber: Es handelt sich um ein rein diagnostisches Ver- fahren, eine Biopsie oder Po- lypektomie ist nicht möglich.
Notwendig bleibt auch hier die Darmreinigung – wohl der wesent- liche Punkt für die schlechte Com- pliance (maximal 30 Prozent) der Patienten. In Zukunf könnte jedoch dieses Hindernis über- wunden werden, wie Prof. Claus Claussen (Tübingen) aufgrund erster Untersuchungen in Essen hofft. Danach erscheint es mög- lich, durch die orale Gabe von Barium zu drei Mahlzeiten am Tag vor der Untersuchung den Darminhalt bei der Magnetreso- nanz quasi „anzufärben“ und
„herauszurechnen“; Polypen sollen dabei zuverlässig zu iden- tifizieren sein.
Als Indikationen für die virtu- elle Koloskopie ist einerseits das Screening von Patienten mit fa- miliärer Disposition denkbar, andererseits aber auch eine P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 23½½½½8. Juni 2001 AA1529
Virtuelle Radiologie
Hinter die Kulissen schauen
Nichtinvasive Diagnoseverfahren ersetzen zunehmend teure Methoden mit gleicher oder sogar verbesserter Aussagekraft.
Medizinreport
Mit der Mehrschicht-Spiral-Computertomographie lässt sich das Herz inklusive Koronarien nichtinvasiv dreidimensional darstellen. Der Pfeil zeigt eine nicht verkalkte Plaque der linken Koronararterie. Da sich das Herz bewegt, musste die Computertomographie auf den Herzrhythmus ge- triggert und mit dem EKG-Signal synchronisiert werden.
Zunächst wurde die Geschwindigkeit der Röntgenröhre auf zwei Rotationen pro Sekunde beschleunigt; neue Computer-Al- gorithmen ermöglichen eine Verbesserung der Zeitauflösung – als ob das Herz für bis zu 125 Millisekunden „eingefroren“
wird, was eine bewegungsfreie Aufnahme in der Diastole er- laubt. Wegweisend für die Methode ist jedoch die Mehrschicht- CT-Technik. Während früher pro Röhrenumdrehung nur eine Schicht aufgenommen wurde, werden in den neuen Geräten vier Schichten gleichzeitig analysiert. Dadurch kann in einem Atemanhaltezyklus von 20 Sekunden mit der EKG-Synchronisa- tion das ganze Herz erfasst und dargestellt werden. Foto: Siemens
schonende Untersuchung älterer Pati- enten mit positivem Haemoccult oder Verdacht auf Kolonkarzinom.
Auch vor der Koronarangiographie machen die Radiologen nicht halt. Ob allerdings ein „Koronar-Screening“ per CT bei Herzinfarkt-Risiko etabliert werden sollte, bleibt abzuwarten. Die Technik muss dazu auf jeden Fall noch verbessert werden; derzeit ist die räum- liche Auflösung der Herzkatheter-Un- tersuchung um den Faktor zehn unter- legen. Es gelingt nach Angaben von Prof. Maximilian Reiser (München) al- lerdings, das gesamte Herz mit Korona- rien bei einer Atemanhaltezeit von 35 Sekunden aufzunehmen.
Die Bilder erlauben die Diagnostik von Koronarkalk und möglicherweise – nach Korrelation mit Alter, Geschlecht und weiteren Parametern – eine Pro- gnose der Erkrankung. Die Sicherheit lag bei einem „Probelauf“ mit 1 800 Pa- tienten in München um 85 Prozent. Für die Zukunft wird eine höhere räumli- che Auflösung (acht oder 16 gleichzei- tig erfaßte Schichten) angestrebt; das Verfahren selbst stufte Reiser als sehr erfolgversprechend ein, „solange es nicht vorschnell und unkritisch ange- wandt wird“.
Zur Planung der Bypass-OP
Vergleichbar der virtuellen Koloskopie handelt es sich auch in diesem Fall um eine rein diagnostische Untersuchung, die in einigen Jahren vielleicht auch an- gewandt werden wird, um eine KHK auszuschließen oder – unter Einsatz von Röntgenkontrastmitteln – Ausmaß und Verlauf zu bestimmen, oder aber By- pässe zu prüfen. Sie ist zwar nicht invasiv, erlaubt aber im Gegensatz zum Katheter keine therapeutische In- tervention. Andererseits dient minde- stens ein Viertel der Herzkatheter-Un- tersuchungen derzeit rein diagnostischen Zwecken. Von praktischem Nutzen ist das Mehrschicht-CT jedoch bei der Pla- nung von Bypass-Operationen: Auf- grund der geringeren Okklusionsrate werden – so möglich – arterielle Gefäße eingesetzt, in erster Linie die Arteria mammaria interna. Diese Gefäße wie- derum sind sehr gut per CT darzustellen und zu beurteilen. Dr. Renate Leinmüller
Reisemedizin:
Erhebung des RKI unter Hausärzten
Das Robert Koch-Institut (RKI) startet eine bundesweite repräsentative Be- darfsanalyse im Zusammenhang mit dem neuen Infektionsschutzgesetz (IfSG), die insbesondere die reiseasso- ziierten Erkrankungen berücksichtigt.
In diesen Tagen erhalten 9 000 nieder- gelassene Ärzte mit Hausarztfunktion per Zufallsauswahl einen postalischen Erhebungsbogen mit der Bitte, diesen ausgefüllt dem Robert Koch-Institut zurückzuschicken. Das Vorhaben ist Teil einer Evaluationsstudie zum neuen IfSG. Als Koordinator der Überwa- chung von Infektionskrankheiten inter- essieren folgende Fragen:
1. Was benötigt der Hausarzt bei sei- ner präventiven und diagnostisch-kura- tiven Tätigkeit im Bereich der reiseas- soziierten Erkrankungen an Unterstüt- zung und Kooperation? Welche Infor- mationsquellen (Internet) hat er zur Verfügung? Welchen Fortbildungsbe- darf gibt es?
2. Wie gut ist er über das IfSG infor- miert? Wie groß ist der Zeitaufwand?
In welcher Form möchte er Meldebe- richte bekommen? Inwieweit ist er be- reit, sich an einem Sentinelvorhaben zu
beteiligen? EB
Ansprechpartner ist Frau Dr. Gwendolin Ropers, Robert Koch-Institut, General-Pape-Straße 62, 12101 Berlin, Telefon: 0 30/45 47 34 35, E-Mail: ropersg@rki.de
Migränetherapie oral:
Lysinacetylsalicylat und Metoclopramid
Die schnelle, zuverlässige und gut ver- trägliche Therapie der Migräneattacke ist für die Patienten von großer Bedeu- tung. Eine allgemein nicht so bekannte orale Formulierung stellt im Vergleich zu reiner Acetylsalicylsäure das 275fach wasserlöslichere und entsprechend ra- scher verfügbare Lysinsalz dar, das so- gar in einer passenden 1 000-mg-Dosie- rung vorhanden ist. In einer verglei-
chenden Studie (Abstract European Journal of Clinical Pharmacology 1999;
55 [3] A 21) konnten wir zehn Minuten nach der intravenösen Gabe von 500 mg Lysinacetylsalicylat und der Ein- nahme von 1 000 mg Lysinacetylsalicy- lat vergleichbare mediane Konzentra- tionen (13 mg/l) nachweisen. Tfelt- Hansen et al. (Lancet 1995; 346:
923–926) haben bei 421 Migräne-Pati- enten belegt, dass die Kombination von oralem Lysinacetylsalicylat (900 mg ASS-Äquivalent) und 10 mg Metoclo- pramid ebenso wirksam war wie Suma- triptan und darüber hinaus in der Be- handlung der Übelkeit besser wirkte (p < 0,0001) und diese Medikation auch besser vertragen wurde.
Die orale Kombination von Ly- sinacetylsalicylat und Metoclopramid erscheint daher nicht zuletzt unter dem Kosten-Nutzen-Aspekt als eine echte Alternative zu der parenteralen Appli- kation in der Therapie der Migrä- neattacke.
Dr. med. Dr. rer. nat. Dr. Christoph Raschka Dr. med. Dr. rer. nat. Horst J. Koch
Hepatitis B: Reverse- Transkriptase-Hemmer in schweren Fällen
Bei der Behandlung der Hepatitis B sind durch die Gabe von Reverse- Transkriptase-Hemmern deutliche Fort- schritte erzielt worden. Die Substanzen wirkten auch bei Patienten, die nicht (mehr) auf Interferon ansprechen und könnten auch bei Fibrose eingesetzt werden, erklärte Prof. Hubert Blum (Freiburg) auf dem Kongress der Deut- schen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden. Sinnvoll sei der Einsatz auch vor Transplantation, um die Virus- last zu senken.
Bei Hepatitis C verbessert die Kombi- nation von Interferon mit Ribavirin die Therapieerfolge auf 40 Prozent bei Ge- notyp I und auf mehr als 80 Prozent bei Genotyp II. Einen weiteren Fortschritt stelle pegyliertes Interfon dar, das nur einmal wöchentlich appliziert werden muss und in Kombination mit Ribavirin höhere Effizienz zeigt – beim Genotyp I beispielsweise um 50 Prozent. Le P O L I T I K
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