V 13
Anlage
zum Antrag auf Sozialhilfe - Begründung des Antrages -
Antragsteller/Hilfesuchender: (Name, Vorname)
Geburtsdatum
Anschrift: (Straße, PLZ, Wohnort)
Hilfeantrag und Begründung:
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Erklärung zur Zahlung von Sozialhilfe
( ) Ich bitte, die mir auszuzahlenden Geldleistungen auf folgendes Konto zu überweisen:
Kontoinhaber: (Name, Vorname)
Straße, PLZ, Ort:
Zahlung auf ( ) Girokonto
( ) Postscheckkonto - nicht Spar-/Postsparbuch -
Geldinstitut:
Konto-Nr.: Bankleitzahl:
Im Übrigen bitte ich die Hilfe wie folgt auszuzahlen:
(ausfüllen, wenn an andere Personen oder Stellen gezahlt wird)
Art der Leistung Zahlungsempfänger Geldinstitut Konto-Nr.:
( ) Ich bitte um Barzahlung:
Ich beauftrage das jeweils kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, überzahlte Beträge für Rechnung des Leistungsempfängers der hilfegewäh- renden Stelle zurückzuüberweisen, soweit das Guthaben dazu ausreicht. Dieser Antrag mit vorstehendem Auftrag kann nur von mir - jedoch nicht von meinem Erben - bis zum 5. eines jeden Monats, für die darauf folgende Zahlung wirderrufen werden.
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(Ort, Datum) (Unterschrift des Zahlungsempfängers)
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(Ort, Datum) (seines Ehegatten)
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(Ort, Datum) (bei Minderjährigen beide Elternteile oder Vormund/Pfleger)
