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am Hüftgelenk

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Academic year: 2021

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(1)

Primär- und Wechselendoprothetik am Hüftgelenk

Vorlesung - Medizintechnik

D. C. Wirtz

Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie

Universitätsklinikum Bonn

(2)

vor TEP-OP: Planung !

Pfanne Schaft Offset

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 2

(3)

Implantatkonzepte Pfanne

zementierte

PE-Pfannen zementfreie

Schraubpfannen zementfreie

Press-fit Pfannen

(4)

Zementierte Pfannen

 subchondrale

sklerosezone erhalten

 Spongiosa aussteifen (Zementverzahnung)

 Pfannendachbohrungen

 essentiell: homogener Zementmantel

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 4

(5)

Zementierte Pfannen

Postop. Lysesaum in Delee-Zone I:

40-fach erhöhtes Lockerungsrisiko [Ritter 1999]

inhomogener Zementmantel, PE-

Knochenkontakt in Zone I

(6)

Schraubpfannen

 hemispherische vs.

zylindrische Geomtrie

 gute Indikationen:

 Protrusionscoxarthrose

 Dysplasiecoxarthrose

1998 Schraubring SC 1986 Zweymüller

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 6

(7)

J.D., w., 41J., Protrusionscoxarthrose

a.p. axial

(8)

Press-fit Pfannen

 Primäre Stabilität am Pfannenrand

 Press-fit Unterschied zum Fräser 1,2 – 2 mm

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 8

(9)

modulare Pfanneneinsätze

PE-Pfanneneinsatz keramischer Pfanneneinsatz

(10)

Gleitpaarungen

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 10

Linearer Abrieb [mm] 0.2 mm

PE- Metall

0.1 mm PE- Keramik

4 µm Metall- Metall

2 µm Keramik- Keramik

hart - hart

weich - hart

(11)

Gleitpaarungen - ROM

(12)

Implantatkonzepte Schaft

Zweymüller Spotorno BiContact

BiContact zementiert

Mayo CFP Cut Metha Druckscheibe

Durom

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 12

(13)

Lebensalter 30J 40J 50J 60J 70J 80J

Indikationsalgorithmus

(14)

Oberflächenersatz - Probleme

 Gefahr der Schenkelhalsfraktur

 Gefahr der Nekrose „unter der Kappe“

 Femoroazetabuläres Impingement

 Metallabrieb, systemische

Metallionenbelastung, Pseudotumore

• Keine Rekonstruktion des Offsets (Kein

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 14

(15)

Schenkelhalsfraktur

 Intraoperatives Notching

 Intraop. verursachte

Spongiosafraktur beim Einschlagen der

Kappenprothese

(16)

Schenkelhalsfraktur

G.D.,m, 53J 3 Wo postop.

Fehlplatzierung der Kappe (Varus / Valgus > 5°)

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 16

(17)

Nekroseursache - Zement

Zementaustrittsrillen,

kein seitlicher press-fit Sitz

DUROM

(18)

„Osteophytäres Impingement“

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 18

(19)

„Offset-Impingement“

(20)

Abriebfaktor Oberfläche

Gegossene Legierung

Geschmiedete Legierung (Durom® Metasul)

Eine geringe Oberflächenrauhigkeit verbessert die Schmierung und reduziert den Abrieb.

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 20

(21)

Abriebfaktor Prothesenspiel

Spiel zu gross

 extremer Verschleiss Spiel zu klein

 Klemmeffekt

 Prothesenquietschen

 Vermehrter Abrieb

 Pfannenlockerung

Rieker C, 2005:

Optimale Clearance 100-150 µm

(22)

Pseudotumore

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 22

Pandit H et al. 2008 JBJS (Br) 90 (7): 847-851

DeHaan et al. 2008 JBJS (Br) 90 (10): 1291-1297

Inzidenz 2-10%

Korrelation zu steiler Pfannenposition >50°, Anteversion <10°

Pfannengröße <50mm, „articular arc“ <160°

(23)

Pseudotumore

(24)

Vorlesung Medizintechnik

Wechsel bei „Kappenversagern“

24

H.A., w., 55J,

3J. nach Implantation

17.09.2015

(25)

kurzer

anatomischer Schaft

gekürzter Gradschaft

sehr kurzer Schenkelhals Schaft

Proximal füllender anatomischer Kurzschaft

CFP Taperloc

Microplasty

CUT Proxima

Mayo Metha Nanos Fitmore

Kurzschäfte

„Mayo Prinzip“

Kurzschäfte

(26)

Kurzschaftprothesen

 Erhalt Trochanter Major

 „proximale“ Osteotomie

 „bogenförmige“ Implantation

L.K., w., 54 J., Link CFP

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 26

(27)

A optimal

A B vertretbar

A B schlecht

Osteotomie & Schaftposition

(28)

optimal vertretbar schlecht

Osteotomie & Schaftposition

NU 3 Jahre NU 3 Jahre NU 3 Jahre

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 28

(29)

Kurzschäfte - Kontraindikationen

 Coxa vara (<115°)

 langer Schenkelhals

 Coxa valga et antetorta

 Coxa magna et plana

 Hohe Hüftluxation

O.D., w.,22 J

H.L., w.,32 J

(30)

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 30

BiContact, Aesculap Co.

bei intaktem medialem Kalkar => Standard-Geradschaftprothese

Knochenverlust bei Kurzschaftprothesen ?

(31)

Lebensalter 30J 40J 50J 60J 70J 80J

Zementfreie Standardprothesen

BiContact ®

Plasmacup ®

Indikation: zw. 60 u. 75. Lj.

und bei allen KI für Oberflächen-

ersatz bzw. Kurzschaftprothese

(32)

Zementfreie

Geradschaftendoprothesen

1983 Taperloc

1988 Corail 1986

Zweymüller SL

1983 Spotorno

CLS

1986 Bicontact

System

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 32

(33)

 flach-rechteckiger Querschnitt

 „Keil“ und kragenlose Prothesenform

 stabile primäre Abstützung am kortikalen Knochen

Erfolgsfaktoren des Geradschaftprinzips

(34)

Erfolgsfaktoren

des Geradschaftprinzips

Knochenverdichtende Profilbildung mit

„flach-rechteckigen“ Instrumenten

Spongiosa bewahren und verdichten

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 34

(35)

Verankerung

proximal / metaphysär

(36)

meta- / diaphysär

Verankerung

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 36

(37)

Verankerung

diaphysär / distal

(38)

Lebensalter 30J 40J 50J 60J 70J 80J

Zementierte Schaftimplantate

K.B., m., 76 J

BiContact ®

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 38

(39)

Zementierte Schäfte

Hauptvorteil: unabhängig von Knochenqualität hohe

(höchste) Primärstabilität

(40)

Zementiertechnik

Schnittstellen zementierter Implantate

Knochen-Zement- Grenzfläche

Knochenzement

Implantat-Zement- Grenzfläche

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 40

(41)

Zementiertechnik Schaft

A-Profiler

B-Profiler

Spongiosa bewahren !!

(42)

Zementiertechnik Schaft - FEHLER

2J

pop Spongiosa nicht bewahrt !!

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 42

(43)

Zementiertechnik Schaft

Markraumstopper

Jet-Lavage

retrograde

Zementeinbringung

Vorkühlung, Vakuumanrührung

3.Generation der

Zementiertechnik

(44)

Verankerungsphilosophien

Hochpolierte

Implantatoberfläche (R a <0,1 µm)

matte Implantatoberfläche (R a <2,5 µm)

Gewünschtes Debonding + gewünschte Migration

Stabiler Verbund, kein Debonding + keine Migration

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 44

(45)

Wechselendoprothetik am Hüftgelenk

Patientenalter

Knochendefekte

Weichteile

(46)

Pfanne

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 46

(47)

Welches Pfanne für welche Revision ?

(48)

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 48

Typ 1 Defekt

w, 50 ys., H.R.

(49)

Typ 1 Defekt

w, 42 J

E.D., w., 87 ys.

(50)

Typ 2A Defekt

m, 62 ys.

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 50

(51)

Typ 2A Defekt

Abstützring: Typ Ganz

ARR

(52)

Typ 2 B Defekt

Überbrückende Rekonstruktionsschale:

Typ Burch-Schneider

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 52 52

H.R.,,w., 50 J

(53)

Typ 2C Defekt

wichtig: dorsaler Pfleiler intakt

MRS-I

(54)

Typ 3A Defekt

MRS

w, 67 J.

54

Superolaterale Migration („Up and Out“)

Dorsaler Pfeiler intakt !!!

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 54

(55)

essentiell:

„stabiles“ Einhaken in Incisura ischiadica

stabile Auflage des Basisrings am dorsalen Pfeiler

Typ 3B Defekt

superomediale

Migration („up and in“)

(56)

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 56

Defekt „down sizing“ mit allogenen kortikospongiösen Chips

funktionieren, wenn Sie….

• „geschützt“ werden => Abstützschalen

• „press fit“ eingebracht werden

=> impaction grafting

• „unter Druck“ gebracht werden

=> Dom-/Pfahlschrauben

(57)

L.I., w., 53 J.

Typ 2C-Defekt nach Paprosky

postop +1 J.

(58)

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 58

H.R.,w., 50 J

Typ 2B-Defekt nach Paprosky

2003 8J. postop, 2011

Knochendefektregeneration –

Burch-Schneider

(59)

Knochendefektregeneration - MRS

2007 2008 2009 2011

Verlauf über 5 Jahre. A.H. weibl, *1959

(60)

Metallaugmentation

kein Defekt“downsizing“ => Pat > 75J.

Modulare

Metallaugmente

60

Kranialsockelpfanne

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 60

Zimmer, Co.

(61)

ventral and dorsaler Acetabulumpfeiler intakt !

Typ 2 B Defekt

m, 78J.

(62)

„Trabecular Metal“ Augmentate

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 62

essentiell:

 „solides“ Zementinterface > 2 mm

 kein direkter ME-ME-Kontakt

G.E., w. 77J.

(63)

Kranialsockelpfanne bei Typ 3 Defekt

Z.M., w., 70 ys.

INDIKATION

Pfannenerker und hinterer Pfeiler destruiert !

dorsolateral flange

iliac „dome screw“

(64)

64

P.H., w. 70J.

Typ 3B – Defekt

Beckendiskontinuität

(superior and inferior hemipelvic separation)

Zweizeitiges Vorgehen Individualimplantat

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 64

(65)

Femurschaft

(66)

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik

66

Welcher Schaft für welche Revision ?

(67)

Zementierter Schaftwechsel

Indikationen:

• älterer Patient (> 75-80J.)

• moderater Knochendefekt (Paprosky I + IIa/b)

• weiter Femurmarkraum mit dünner sklerotischer

Kortikalis

• Septische Revision w, 82 J., Paprosky II

(68)

C.W., w., 83J, Paprosky IIb

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 68

(69)

Einzeitiger sept. Wechsel

O.M., w., 82 J., koagulasenegative Staphylokokken, kein florider

(70)

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 70

Zweizeitiger sept. Wechsel

Mischinfekt mit Enterokokkens + Staph.aureus, Girdelstoneanlage mit mehreren Weichteilrevisionen, zementierte Reimplantation nach 11 Wo

m., 82J

(71)

Zementfreie Schaftrevision

w, 73 J., Paprosky IIIa

• Patient < 75-80J.

• Knochendefekt-

adaptiertes Vorgehen

• möglichst kürzesten Schaft

• stabile Fixation distal des Defektes

• „frühzeitig“

Transfemoraler Zugang

(72)

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 72

O.H.,w., 78J, Metallgranulom 6J nach Implantation mit Pfannenlockerung

Paprosky I

I

(73)

Paprosky I

(74)

Paprosky IIa

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 74

S.H.-P., m., 56J.

MRS-80, Brehm Co.

Zweymüller SL

IIa

(75)

IIa

w, 75 ys.

Paprosky IIa mit distaler Fensterung

MRP, P.Brehm

(76)

IIb

w, 73 ys.

Paprosky IIb

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 76

Sicherungscerclage

Refixationscerclagen

transfemoraler Zugang

(77)

D.H.,w. 48 J.

4.5 ys 8 ys 14 ys

Paprosky IIc

IIc

(78)

Solide diaphysäre Fixation

Implantation der

Probeprothese unter BV in 2 Ebenen

Kortikaler Kontakt in 2 Ebenen > 7 cm

Aufbohren mit flexiblem Bohrern in 1 mm-Schritten

„cortical drilling contact“ über mindestens 7 cm

78 78

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik

(79)

m, 74 J., 2. Wechsel, Schaft so „kurz wie

III

Paprosky III

(80)

Paprosky III mit fehlender „Isthmusstabilität“

Option: distale Verriegelung

H.C., w., 68 ys.

M.L., m., 66 ys.

80

Fraktur

80

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik

(81)

S.G.,w., 86 J.

(82)

17.09.2015 Vorlesung Medizintechnik 82

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