Algorithmen zur kardiopulmonalen Reanimation

Aktuelle Standards der Reanimation

Modul 1.1 – Kurs Notfälle und erste ärztliche Hilfe

Algorithmen zur kardiopulmonalen Reanimation

• International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR)

• American Heart Association (AHA)

• European Resuscitation Council (ERC)

> Advanced Life Support Working Group of the ERC

• Deutscher Rat für Wiederbelebung der Bundesärztekammer

(German Resuscitation Council)

Entstehungsgeschichte

der Wiederbelebungs-Leitlinien

1966 1973/74

´80 er 1983 1992 1992 1997 1998 2000 2005

Erste Konferenz über kardiopulmonale Wiederbelebung NAS Empfehlungen zur standartisierten Ausbildung

AHA guidelines schließen Laienausbildung in Herz-Lungen-Wiederbelebung mit ein

Ausbreitung der Wiederbelebungs-Leitlinien in verschiedenen Ländern Leitlinien für Neugeborene und Kinder

Publikation einer Übereinkunft für Leitlinien in Europa durch den ERC Gründung der ILCOR

Empfehlungen der ILCOR; erste „universelle“ Leitlinien. Durch UK in dieser Form übernommen.

ERC veröffentlicht die übernommenen ILCOR Empfehlungen mit kleinen Anpassungen an die Situation im UK

Erste Internationale Leitlinien Konferenz; weitreichende Leitlinien mit umfangreichem evidenzbasiertem Bezug

Leitlinien Konferenz in Dallas

Klassifizierung von Empfehlungen

Klasse Evidenz Empfehlung Kommentar

I ^exzellent definitiv empfohlen Defibrillation bei Kammerflimmern

II a gut bis sehr gut Intervention der Wahl Mund-zu-Mund Beatmung

II b mäßig bis gut alternative Intervention Vasopressin bei Kammerflimmern

X ^{unbestimmt neutral} „phone fast – phone first“

III nicht akzeptabel nicht empfohlen Lifestick CPR

Internationale Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation

2005 ?

Kardiopulmonale Reanimation

• Basismaßnahmen

(Basic Life Support = BLS)

• Erweiterte Maßnahmen

(Advanced Life Support = ALS)

• Algorithmen für Erwachsene (ab 8 Jahre!)

• Algorithmen für Kinder-, Säuglinge- & Neugeborene

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

•

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

Die Rettungskette

Phone first, Phone fast

• Empfehlung der Klasse X

• Wenn Ursache aller Wahrscheinlichkeit nach kardial erst Einleitung der Rettungskette, dann CPR

-> phone first - Erwachsene

• Wenn Ursache aller Wahrscheinlichkeit nach ein Problem der Atmung erst CPR für 1 Minute, dann Einleitung der Rettungskette

-> phone fast

- Trauma, Ertrinken, Ersticken,

Phone first, Phone fast

• Bundesärztekammer:

„Phone Fast“ wird nur für Säuglinge und Kleinkinder empfohlen.

(Nicht für Trauma, Intoxikation, Ertrinken, Ersticken)

• „Phone Fast“ wird ansonsten als kontraproduktiv in

der Laienausbildung angesehen.

Basismaßnahmen (BLS)

Hilferuf Notruf

Einfluss der Ersthelferaktivität

0 10 20 30 40 50 60 70 80

ohne Ersthelfer mit Ersthelfer

*

*

*

*

*

* = p<0,05 [%]

n = 429

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung

• Bei einer FiO

>0,4

6-7ml/kg KG (400-600 ml)

• Bei einer FiO

<0,4

10-15ml/kg KG (700-1000 ml)

• Gilt ebenso bei dem Einsatz von alternativen Beatmungshilfen:

- Larynxmaske

- Combitubus

Reichen auch geringere AZV ?

Ob die empfohlenen AZV bei dem auf

10-20% reduzierten HZV notwendig sind ist unklar .

Idris AH et al., Effect of ventilation on acid-base balance and oxygenation in low blood-flow states Crit Care Med 1997; 25: 733-36

Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung

Bei prolongierten Wiederbelebungsmassnahmen sinkt der untere Ösophagussphinkterdruck

¾ konsekutive Magenbeatmung

Bowman et al.(1995) Ann Emer Med 26: 216-9

Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung

"Etablierung des Larynxtubus LT® zur initialen Beatmung während präklinischer Reanimation

im Rettungsdienst der Stadt Göttingen"

Barwing, Heuer, Neumann, Roessler

Reanimation „oben ohne“ ?

Thoraxkompressionen ohne Beatmung sind der standardmäßigen Reanimation derzeit in keinem Fall überlegen und können nur in sehr speziellen Szenarien gleichwertig sein.

Markstaller et al.(2004) Anaesthesist 53: 927-936

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

Basismaßnahmen (BLS)

Suche nach Zeichen des Lebens:

Atmung, Husten, Bewegungen

Pulscheck durch Rettungspersonal

Wirklicher Pulsstatus des Patienten Diagnose des

Retters

Kein Puls Puls vorhanden

Kein Puls 53/59

Sensitivität 90%

66/147

Typ-I-Fehler Puls vorhanden 6/59

Typ-II-Fehler

81/147

Spezifität 55%

Eberle et al., Resuscitation (1996)

> 10% keine CPR begonnen, obwohl kein Puls

Primäres Vorgehen für den Laien (?)

• Kein Pulscheck

• Suche nach indirekten Zeichen einer bestehenden Zirkulation:

− „Normale“ Atmung

− ^Husten

− Spontanbewegung

• Beginn CPR, 15:2

• Keine Anwendung von Methoden

RufAn

Reanimation unter fernmündlicher Anleitung

Forschungsprojekt

Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin der Uniklinik Göttingen in Zusammenarbeit mit der

Berufsfeuerwehr Göttingen

gefördert durch Deutsche Herzstiftung

Schnappatmung als Zeichen

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

•

Thoraxkompressionen während der CPR

Koronarer Perfusionsdruck nach 15 Kompressionen höher als nach 5 Kompressionen.

Kern et al.(1998) Resuscitation 39: 179-188

Ergebnisse bei einer Reanimation um so günstiger, je mehr Kompressionen durchgeführt werden,

auch wenn seltener beatmet wird.

Van Hoeyweghen et al. (1993) Resuscitation 26: 47-52 Kern et al.(1998) Resuscitation 39: 179-188

Immer 15:2 ?

Herzdruckmassage

Unabhängig, ob Einhelfer- oder Zweihelfermethode:

Herzdruckmassage : Beatmung

Erwachsene

^20:2 30:1 ? ?

Frequenz 100/min.

Empfehlung der Klasse II B

„Easy to teach, easy to remember, easy to practice“

Präkordialer Faustschlag

ca. 20 Joule ! Indikation:

Kreislaufstillstand beobachtet

oder Patient am Monitor

Kann bei den erweiterten Maßnahmen der

Defibrillation

Empfehlung Klasse I

Bei Kammerflimmern sinkt die Überlebenschance mit jeder Minute therapiefreien Intervalls um 10%

Ziel

Intervall Kollaps – Defibrillation im Krankenhaus ca. 3 min

im Rettungsdienst ca. 5 min

Was bewirkt die Defibrillation?

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

•

Membranpotentiale bei monophasischer Defibrillation

Excitable cells

Zellen am Ende ihrer Refraktärzeit (UNSTABIL)

Excited cells (REFRACTORY)

Excitation Wavefront

0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6

monophasischer

Schock

Membran

Potential

Restladungen, die beim ihrem Abfliessen die Zellen im

unstabilen

Zustand erregen

und neues

Biphasische Defibrillation

Bei einem biphasischen Schock ist das Ziel der zweiten (negativen) Phase, die von der ersten Phase aufgebauten elektrischen Ladungen auf der Zelle schnell wieder

abzubauen, damit sie nicht eine Refibrillation verursachen.

Biphasischer Impuls _MEDICAL

1

2 Strom in die eine Richtung Strom in die andere Richtung 1

2

ERSTE PHASE (+) ZWEITE PHASE (-)

ES

200 J

200 J

FÄHIG zu defibrillieren:

Erregungsdauer eingehalten und Erregungsschwelle überschritten

NICHT FÄHIG zu defibrillieren

(Erregungsschwelle nicht erreicht) NICHT FÄHIG zu defibrillieren

(Erregungszeit nicht eingehalten)

Biphasische Defibrillation

0 20 40 60 80 100

1 S

choc k

1-2 Schock

3 S

chock s

Monophasisch Biphasisch

Defibrillationserfolgin %

Monophasisch 200- 360J Biphasisch 150 J

Präklinische Ergebnisse

ORCA Trial (n=115)

Defibrillation mit 200-360 J monophasisch im Vergleich zu 150 J biphasisch bei prähospitalem Kreislaufstillstand.

Primarer Endpunkt: Defibrillation mit ≤3 Defibrillationen Zeit von Kollaps bis erste Defibrillation: 8.9 minutes

Outcome Monophasic Biphasic

Erster Defibrillation erfolgreich p<0.0001

p<0.0001 36/61 (59%) 52/54 (96%)

Dritte Defibrillation erfolgreich 42/61 (69%) 53/54 (98%)

Defibrillationserfolg 49/58 (84%) 54/54 (100%) p = 0.003 Sekundäres Überleben 19/61 (31%) 15/54 (28%) p = ns

Defibrillation – Änderungen der Leitlinien ?

• Keine endgültige Empfehlung für die zu wählende Energie für ersten und nachfolgende Schocks

• 150 – 200 J für den initialen und 150 – 360 J für die nachfolgenden Defibrillationsimpulse sind effektiv und sicher

• Es kann keine Empfehlung für gleich bleibende oder

eskalierende Energielevel gegeben werden

„Hands-off“ Zeit bei der Defibrillation

Je kürzer die „Hands-off“ time, desto höher scheint die Wahrscheinlichkeit zu sein, einen Spontankreislauf wieder herstellen zu können.

Efestol et al; Circulation 2002; 105: 220-73

Alle Studien zeigen:

Die Länge der Unterbrechung für eine Rhythmusanalyse

beeinflusst das Überleben negativ.

Anzahl der Defibrillationen

In Zukunft Klasse I Empfehlung ?

Eine einzelne Defibrillation scheint genauso geeignet, sicher und effektiv zu sein, wie eine Salve von bis zu drei Defibrillationen.

Dadurch kürzere Unterbrechung einer Herzdruckmassage.

(Insbesondere bei AED ?)

Reanimation

A 3-Phase Time-Sensitive Model

• Elektrische Phase 0 – 4 Minuten

− 4 Minuten vom Zeitpunkt des Kreislaufstillstandes

− Sofortige Defibrillation Maßnahme der Wahl

• Zirkulatorische Phase bis 4 – 10 Minuten

− Sauerstoffversorgung durch Reanimation vorrangig

• Metabolische Phase

− Endotoxin- und Zytokin-induzierte Störungen myokardialer Funktion

− Behandlung / Korrketur metabolischer Störungen

Reanimation

A 3-Phase Time-Sensitive Model

Elektrische Phase - Defibrillation zuerst Zirkulatorische Phase - Reanimation zuerst Metabolische Phase - ALS zuerst

Myron L. Weisfeld, JAMA 2002; 288: 3035 - 3038

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

•

Einsatz mechnischer Hilfsmittel zur Reanimatiom

- Aktive Kompressions-Dekompressions (ACD)-CPR - Interponierte abdominale Kompressions (IAC)-CPR - Westen (Vest) CPR

- Mechanische (Piston) CPR - Direkte Herzmassage

- Impedanz-Ventil-CPR (Impedanz threshold valve CPR)

¾ Alle Hilfsmittel sind bewährte Alternativen

¾ Empfehlung II B

¾

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

•

Atemwegsmanagement

¾ Endotracheale Intubation ist die optimale Technik zur Atemwegssicherung.

¾ Larynxmaske und Kombitubus sind akzeptable Alternativen.

(Empfehlung II A)

¾ Larynxtubus kann bei der Reanimation derzeit

noch nicht bewertet werden (Klasse X)

Verifizierung der endotrachealen Intubation

• Empfehlung II B, da in der Literatur erhebliche Fallzahlen für unerkannte Fehlintubationen beschrieben sind:

>16% Vincent, BMJ (1989)

16% Katz et al., Acad Emerg Med (1998) 8,4% Gausche et al., JAMA (2000)

• Verifizierung der endotrachealen Intubation durch:

− Qualitative oder quantitative Kapnometrie (mit perfundierendem Rhythmus)

− Ösophagusdetektor

(mit und ohne perfundierendem Rhythmus)

Verifizierung der endotrachealen Intubation

Ösophagusdetektor

Ambu

Tube check

Empfehlung II B

Qualitätsmanagement

Für Rettungsdienste wird empfohlen, dass für die Anwender die Anzahl der durchgeführten Intubationen, die Erfolgsrate und die

Komplikationen dokumentiert werden !

Empfehlung der Klasse II b

Die (unerkannte)

Fehlintubation ist ein

unentschuldbarer

Kunstfehler

... daher nie mehr ohne !!!

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

Die internationalen Leitlinien

zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000

Die wichtigsten Änderungen:

• Einleitung der Rettungskette

• ^{AZV ohne 0}

700-1000 ml, bei FiO

>0,4 400-600 ml

• Kein Pulscheck für Laien

• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2

• Defibrillation biphasisch statt monophasisch

• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR

• Verifizierung der endotrachealen Intubation

• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

Vasopressin vs. Adrenalin

Medikament Aufnahme in

die Klinik 24-h-

Überleben Entlassung

aus der Klinik GCS

Adrenalin 7/20 (35%) 4/20 (20%) 3/20 (15%) 11 ± 4

Vasopressin 14/20 (70%) 12/20 (60%) 8/20 (40%) 12 ± 2

p-Wert 0,06 0,02 0,16 0,78

Vasopressin

• Bei Asystolie ist Vasopressin besser wirksam als Epinephrin.

• Bei Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie sind 40 IE i.v. Vasopressin sind gleich effektiv wie Epinephrin 1 mg i.v.

¾ Vasopressin gefolgt von Epinephrin könnte zu

besseren Ergebnissen führen als Epinephrin alleine

Wenzel et al. (2004), NEJM 850: 105-113

? Neurologisches Outcome ?

Vasopressin – mögliche Empfehlungen

• Asystolie – Empfehlung Klasse II a

Sollte als initiale Substanz gegeben werden, könnte Epinephrin überlegen sein.

• PEA – Empfehlung Klasse II b

Könnte als initiale Substanz gegeben werden, als Alternative zum Epinephrin möglich.

• Kammerflimmern – II a, II b

Sollte als Alternative zum Epinephrin bedacht werden

(Klasse II a).

Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand

ILCOR Advisory Statement

• Bewusstlose Patienten mit Spontankreislauf nach prähospitaler Reanimation sollten für 12 bis 24

Stunden auf 32 – 34 °C gekühlt werden, wenn der erste Rhythmus Kammerflimmern war.

• Die Kühlung kann auch von Nutzen sein wenn ein

Kreislaufstillstand bei einem anderen Rhythmus vorlag oder sich der Kreislaufstillstand innerklinisch ereignet hat.

ALS Task Force der ILCOR Oktober 2002

Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand

So früh wie möglich Kühlen !

• 30 ml / kg 4° C kaltes NaCl 0,9% i. v.

• Physikalische Kühlung

• Intravenöse Kühlsysteme Cool-Guard

• Muskelzittern verhindern

> Analgosedierung, ggf. Relaxierung

• Hyperthermie strikt vermeiden

• Passive, langsame Wiedererwärmung

Einhaltung von Standards

0 5 10 15 20 25 30

0 20 40 60 80

[%]

* *

*

Zusammenfassung

Das Überleben nach einem Kreislaufstillstand wird günstig beeineinflusst durch:

• Ersthelfermaßnahmen

• Möglichst kontinuierliche Herzdruckmassage

• Kurze „Hands-off“ Zeit

• Biphasische Defibrillation

• Defibrillation innerhalb der ersten 4 Minuten

• Hypothermie nach primär erfolgreichen Reanimation