Dieses Formular bitte vollständig ausfüllen und per Telefax oder per Post zusenden.
Benachrichtigung über eine meldepflichtige COVID-19-Erkrankung in Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder- und Jugendliche (z. B. Kita und Schule)
gemäß § 34 Abs. 6 Infektionsschutzgesetz
Benachrichtigung an:
Gesundheitsamt Bremen Referat Infektionsepidemiologie Horner Str. 60-70, 28203 Bremen
Telefon: 361 - 15131 Fax: 496 - 15918
Die Benachrichtigung betrifft sowohl das Personal der Einrichtung sowie in der Einrichtung betreute Säuglinge, Kinder oder Jugendliche
Personal der Einrichtung
in der Einrichtung betreute Säuglinge, Kinder oder Jugendliche
Meldende Einrichtung :
Krippe Kita Hort Schule
Name und Anschrift der Einrichtung
meldende Person
Telefon
Verdacht auf COVID-19 bestätigte Erkrankung an COVID-19
Wir bitten um Rückruf durch das Gesundheitsamt unter der oben genannten Nummer
Angaben zu den betroffenen Personen
Name, Vorname
Strasse, Hausnummer PLZ, Ort
Geburtsdatum weiblich männlich
1. Symptome am:
Kohorte, Klasse
Datum
Besuch der Einrichtung bis:
Funktion
divers
1. Fall der Kohorte 2. Fall der Kohorte 3. bis X. Fall der Kohorte
Wird durch das Gesundheitsamt ausgefüllt:
Fall ist bekannt und aufgenommen ja nein Schnelltest/POC am: PCR-Test am:
Rückruf an die Einrichtung erfolgt am:
Quarantäne Index bis:
durch:
ggf. Quarantäne KP bis:
Bearbeitung abgeschlossen am: durch:
Anmerkungen:
Testtag:
Informationen zum Datenschutz:
www.gesundheitsamt.bremen.de/datenschutz
COVID-19_34_IFSG_26.11.21.pdf
Formular drucken
