Zur Frage der toxischen Salvarsandermatitis.

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(Aus derAbteilung ffir Gesehlechts- und Hautkrankheiten in der Heilansta]t Kloster- neuburg-Wien. [Abteilungsvorstand: Prof. Dr. Viktor Much@)

Zur Frage der toxischen Salvarsandermatitis.

Von

Dr. IIeinrich Krott, Sekundararzt der Abteilung.

(Eingegangen am 28. Miirz 1922.)

Unter den Salvarsanschgdigungen, fiber die seit der Einffihrung der Salvarsanpri~parate in die Therapie immer wieder berichtet wird, nimmt die Frage der durch Salvarsan verursaehten toxisehen Hautaffektionen einen breiten R a u m ein. Da sieh jedoeh die bisherigen Mitteilungen fast immer nur auf einzelne oder wenige FiCHe beziehen, glauben wit uns bereehtigt, die verhiiltnismi~gig groBe Zahl yon Dermatiden, zu deren Beobaehtung unser Material Gelegenheit gab, einer eingehenderen Er6rterung zu unterziehen u n d zu dieser. Frage auf Grund der eigenen Erfahrungen Stellung zu nehmen.

Sehon im Anfang der Salvarsan~ra wurde fiber toxisehe Hauterseheinungen von verschiedenster Intensitgt berichtet, fiber fliichtige Eryt~aeme und urticarielle Exantheme (Fr~hwald, Simon), fiber ausgedehnte Exantheme mit sehwererem Verlauf (Brauer, Buliard) und schwerste universelle Derms$iden (Arning, Zieler).

Trotzdem hat Weehselmann (1915) das Auftreten yon sehwerer Dermatitis als Salvarsanwirkung entsehieden in Abrede gestellt und mit t~fieksieht auf die ver- 5ffentliehten Fglle bei kombinierten Kuren der Hg-Komponente zugesehrieben, ein Standpunkt, dem sehon damals Neisser entgegentrat, der aber seitdem sehon l~ngst als tiberwunden gelten darf, da die alleinige Anwendung yon Salvarsan- pr~paraten ohne Queeksilber ein klares Urteil erm6glieht.

I n den Jahren 1916 bis 1921 wurden yon uns ungef~hr 3500 antilue- tisehe Kuren durehgeffihrt. Bis I919 wurde fast aussehlieBlieh Neo- salvarsan mit Hg-Pr~paraten kombiniert verabreieht, seitdem wurden fiber 100 F~lle mit Silbersalvarsan allein behandelt, wS~hrend in der letzten Zei~ eine t~eihe yon FSllen mit Mirion kombinierte Neosalvarsan- kuren erhielt. Diese drei H a u p t t y p e n unserer antiluetisehen Therapie m6ehten wit aueh der Bespreehung der Dermatiden zugrunde legen.

I m Verlauf yon 2400 kombinierten Hg-Neo-Kuren hatten wit 18 F~lle zu beobaehten, yon denen 12 als leiehte E r y t h e m e verliefen, 2 mittelsehwere Hauterseheinungen hatten und 4 zu sehwersten Krank- heitsbildern ffihrten.

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10 Heinrich Krott:

A. Leichte FdilIe:

1. A. N. Mr. 340/16. Lues papulosa. Mach 2 Hg sa]. und 1 Meosalv. 0,45 under Fieber Erythem an den Extremit~ten, in einigen Tagen abblassend. Hg-Kur beschwerdefrei beendet.

2. C. J. Nr. 480/16. Lues maculosa. Mach 3 Hg sal. und 1 Meosalv. 0,45 scarlatiniformes Erythem an den Streckseiten der Extremit~ten, das in 10 Tagen verschwindet. Kur beendet. II. Ne0-Injektion ohne l%eaktion.

3. M. H. Nr. 614/16. Lues papulosa. Mach 3 Hg sal. und 1 Meosalv. 0,45 Erythem an den Extremit~ten, das in 2 Wochen ubblaBt. 2 Tage Fieber bis 39~

Kur beendet. II. Meo-Injektion ohne Reaktion.

4. H. M. Nr. 1168/16. Lues papulosa. Nach 2 Hg sal. und 1 Neosalv. 0,45 Erythem an den Extremiti~ten, in einigen Tagen abblassend. Kur beendet. Eine II. Neo-Injektion ohne Reaktion.

1 Jahr sparer 1917 10 Hg und 3 Neo (1,65), 1918 20/2 Hg und 5 Meo (3,0) ohne Reaktion vertragen.

5. M.W. Nr. 111/17. Lues latens. Mach 3 Hg sal. und 1 Meosalv. 0,45 Ery- them im Gesicht und an den Streckseiten der Extremiti~en, das in 1 Woche abblal~t. Die weitere Kur wir4 dann ohne jede Reaktion vertragen.

6. J.S. Mr. 1405/16. Lues papulosa. Naeh 2 Hg sal. und 1 Meosalv. 0,6 scar- l~tiniformes Erythem. Temperatur 38,2 ~ Leichte Stomatitis. Harn: Alb. neg.

Mach Abblassen (5Tage) Kur fortgesetzt: Maeh weiteren 2 Hg-Injektionen und II. Meosalv. 0,6 neuerliehes Aufflackern unter Fieber. Hg wird dann in Dosen yon 1/2 ecru gegeben, worauf auch trotz weiterer 57eosalv.-Zufuhr keine Reaktion effolgt.

7. M . P . Nr. 840/21. Lues latens. 10/2 Hg sah und 3 Meosalv. (1,5).

10 Tage nach der letzten Meo-Injektion tritt an den Streckseiten der oberen und unteren Extremit~ten, besonders stark in der Gluts ein searlatiniformes Erythem auf, das 2 Wochen unver~ndert bleibt und dann trotz Fortsetzung der Hg- Injektionen langsam abklingt. Keine Stom~titis. Ham: Alb. neg.

2 weitere ~eo-Injektionen zu 0,6 werden dann reaktionslos vertragen.

8. R. ]%. Mr. 480/18, Sklerose am Genitale. 5 Hg sal. und 3 Meosalv. 0, 6.

Unmittelbar naeh der III. Meo-Injektion tritt unter 39 ~ Fieber ein papulSs-urticarielles juckendes Erythem an den Extremit~ten und am Stamm auf, das in den ni~ehsten 10 Tagen allm~hlich abblaltt und w~hrend des iolgenden Monats zweimal spontan wieder aufflaekert. Keine weitere Behandlung.

9. M. N. Mr. 276/17. Lues latens. 5 Hydarsol-Injektionen beschwerdeffei vertragen. Unmittelbar nach der I. Meo-Injektion 0,3 intraglut~al 38 ~ Fieber, hellrote leicht urticarielle Effloreseenzen an Stamm und Extremit~ten. ~ach 2 Tagen Huut und Allgemeinbefinden normal. Kur beendet. Eine II. ~Teo-Injek- tion ohne Reaktion.

10. V. R Nr. 1098/17. Lues latens. 3 Hg sal und 1 Neosalv. 0,6. Unmittel- bar nach der Meo-Injektion. Temperatur 38,1, fleckiges Erythem des Gesiehtes und Sehwellung der Augenlider (1/~ Stunde) Maeh den n~ehsten 2 Neo-Injektionen 0,6 jedesmal ganz dieselben Erscheinungen mit der gleichen Lokalisation.

11. A S , iNr 1138/18 Lues papulosa. W~hrend der Kur tritt naeh 7 Hg sal.

und Neosalv. 1,2 bei der an Grippe erkrankten Pat. ein Erythem ~n beiden Armen auf, das sich in den n~ehsten Tagen aueh auf Stamm uncl besonders Glut~algegend ausbreitet. Exitus. (Obduktionsbefund: Typische Grippepneumonie, sonst negativ.) Die Dermatitis selbst leieht verlaufen.

12. A. (~. Mr. 876/21. Lues papulosa. Mach 22/2 Hg. s~l., 7 Meosalv. (4,05) und 2 Milchinjektionen tritt ein Erythem an der Beugeseite des reehten Ober- sehenkels und den Streckseiten beider Arme aui, das in den ni~chsten Tagen,

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Zur Frage der toxischen Salvarsandermatitis. 1 ] besonders in der Glut~algegend intensiver wird, naeh 2 Woehen ]angs~m abblal~t und seMiel~lieh ohne Sehuppung verschwindet. Bei Wiederaufnahme der Kur tritt nach 1/2 Hg s~l. am n~chsten Tag Ikterus aafi S~uhl nicht ~eholiseh. Keine Magen-Darmbeschwerden. Der Ikterus nimmt durch 14 Tage an In~ensit~t zu und geh~ in weiteren 2 Wochen ]angsam zurfick.

Bei allen diesen F ~ l l e n sehen wir als g e m e i n s a m e s M e r k m a l d e n d u r c h a u s leich~en Verlauf d e r H a u t e r s c h e i n u n g e n .

B. Mittelschwere F~lle:

13. A . P . Nr. 1149/20. Lues latens. 15/2 Hg sal., 5 Neosalv. (zus. 2,85) und 2 Milehinjektionen.

3 Tage naeh der letzten ~%o-Injektion tritt eine auffallende Rauhigkeit am Hals und an den Armen auf, naeh weiteren 4 Tagen hat sieh d~selbst ein stark schuppendes, an einzelnen Stellen bl~sehenbfldendes Ekzem entwickelt, das trotz weiterer 5/2 Hg-Injektionen in 3 Woehen abheilt. 3 ~onate sparer bekam Pat.

9/2 Hg. sa]. und 0,75 Neos~lv. ohne jede Re~ktion. W~hrend der ganzen Zeit kein Fieber, keine StSrung des Allgemeinbefindens.

14. A. S. Nr. 291/18. Lues latens. Im Juli 1918 komp]ette ttg-Neokur reaktionslos vertragen.

Im Ok~ober 1918 10 Hg und 3,0 Neosalv. 2 Tage naeh der ]etzten Neo-Injek- tion tritt ohne Fieber und ohne Allgemeinbeschwerden an den Streekseiten der Arme eine bullSse Dermatitis aul, in den n~ehsten Tagen entwiekelt sich ein universelles Erythem, Fieber fiber 38 ~ ohne da~ es zu st~rkerem N~tssen kommt, heilt die Dermatitis in 1 Monat. In der Rekonvaleszenz Furunkeln in der Axflla und ein Absce~ in der Glut~algegend.

H i e r sehen wir also u n m i t t e l b a r n~ch b e e n d i g t e r K u r D e r m a t o s e n a u f t r e t e n , die t r o t z gr61~erer A u s b r e i t u n g u n d schon v o r h a n d e n e r B l a s e n b f l d u n g , ohne schwerere B e e i n t r ~ c h t i g u n g des a l l g e m e i n e n Be- findens, g u t a r t i g verl~ufen. S y m p t o m e m e r k u r i e l l e r I n t o x i k a t i o n f e h l t e n vollst~ndig.

C. Schwere JFglle:

15. P.S. Nr. 958/19. Lues papulosa. 13/2 ttg sal., 2,25 Neosalv. und 2 Milch- injektionen,

Zwei Tage nach der IV. ~qeosalvarsaninjektion beginnt ein follikul~res, stark juckendes Erythem am Stature lind besonders an den Extremit~ter_,, das in den n~chsten Tagen tmiversell wird und besonders an den Streekseiten der Ex~remi~ten und in der Glut~algegend die grSl~te Intensit~t erreicht. Temperatur fiber 39 ~ H~rn: Alb. neg. An Handtellern und Ful~sohlen ist die Haut diffus entziindlieh ger5tet, stark schuppend und rissig. Nach 15 Tagen beginnt, ohne dal~ es zu N~ssen kommt, allgemeine Sehuppung, Sehweil]drfisenabscesse, Ikterus (1 Woehe). Gesamt- d~uer 2 Monate.

2 Monate nach der Heilung wird die Kur wieder aufgenommen, 2 ]Ssliche Hg- Injektionen werden beschwerdelos vertr~gen, unmittelbar nach Neo 0,45 Erythem an den Streekseiten der oberen und unteren Extremit~ten, das naeh 5 Tagen zurfickgeht. Weitere 5 Hg sueeinimid, werden reaktionslos vertragen.

16. P . Z . ~qr. 1422/16. Lues papulosa.

W~hrend der Kur tritt naeh ]0/2 ttg sa]. und 1,05 Neosalv. unter hohem Fieber ~md sehwerer StSrung des Allgemeinbefindens ein universelles scarlatini-

~ormes Erythem auf, Enanthem, 0dem der Augenlider. H a m : Alb. neg. Keine Stom~titis. Sehon nach wenigen Tagen tritt kleinlamellSse Schuppung ein, dann wiederholte, ausgedehnte ~aehsehfibe, grol~l~mell6se Exfoliation, starkes Nassen,

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12 Heinrich Krott:

Conjunctivitis, Schweil]driisenabscesse, Defluvium capillorum. Dauer 3 Monate.

Heilung.

17. E . F . ;Nr. 626/19. Sklerose am GenitMe. 16/2 Hg sal. and 2,85 Neosalv.

2 Tage naeh der letzten 1Xeo-Injektion tritt am Stature and an den Extre- m i t i t e n eine kleinpapul6se Urticaria auf, die sieh in den n/~chsten Tagen fiber die ganze KOrperhaut ausbreitet und an zahlreichen Stellen zu grOBeren stark gerOteten, brennenden Fl~chen konfluiert, ttarn: Alb. neg. Keine Stomatitis.

Fieber fiber 39 ~ h'ach 14 Tagen Schuppung, Odem der Augen]ider und Unter- sehcnkel. Im weiteren Verlauf kommt es auch zu iqgssen, Furucnulose, Deflu- vium capil!orum. Nach drcimonatiger Dauer Heilung.

18. E . S . Nr. 171/21. Lues papulosa.

Veto 12. IL his 8. III. 1921:8/2 Hg sal. und 2 Neos. i 0,6 (am 21. II. und 4. ILL).

9. III. Searlatiniformes Erythem an den Streckseiten der oberen und unteren Extremit~ten. ttarn: _&lb. neg.

12. III. Erythem abgeblaBt.

15. III. 9/2 Hg sal.

16. III. Temperatur 39 ~ Erythem an den Streckseiten der Extremit~ten wieder aufgetreten: Itarn: Alb. neg.

18. III. Ausbreitung des Erythems auf Gesieht und Stature. In den Ellen- beugen N~ssen.

22. III. Betr~iehtliehe Sehwellung der ganzen K6rperhaut und Sehleimhiute.

Temperatur 39,5. Stomatitis. Itarn: Alb. neg.

24. III. Schwerer Allgemeinzustand. Harn: Alb. pos. Esbaeh: 1/4promill.

Im weiteren Ver]auf kommt es zu starker Desqnamation und N~ssen der ganzen Haut. Naeh ca. 2 Woehen Dermatitis im Abklingen, jedoch treten nun multiple tiefgehende Abscesse auf, und unter dem Bild der Septicopygmie erfolgt in 14 Tagen Exitus (ira Wasserbett der Klinik Finger).

Obduktionsbefund: Phlegmone beider Mm. pectorales, auf die Intereostal- muskeln fibergreifend. Frisehe iibrin6s-eitrige Pleuritis beiderseits. Konfluierende Lobulirpneumonie beider Unterlappen. Zahlreiehe ttautabseesse mit Fistel- g~ngen, aus denen sich reiehlieh Eiter entleert. Chroniseher Milztumor.

Die in der Literatur yon Arning, Brandweiner, Buliard, Gold]arb, Hoffmann, Mayr und Thieme, Leonard, Sheldon, Simon, Thomas und Moorhead, Zieler und anderen besehriebenen F~lle zeigen im allgemeinen einen ~hnliehen Verlauf. Nieht beobachtet wurde yon uns allgemeine Lympbdrfisensehwellung, wie sie Mayr und Thieme in einem Fall, ebenso Leonard besehrieben. Heller hat ]918 in 3 und 1921 in 5 weiteren Fillen Hyperkeratose und Melanose beobaehtet. In diesen F~llen kam es ebenfalls zu universeller Dermatitis und Desquamation, jedoeh entwickelte sich im Verlauf der Erkr~nkung eine tieidunkle Bronzef~rbung fast der ganzen Hunt, wie sie sonst nut nach langsdauernder As-Verabreichung auftritt, und aus- gesproehene Hyperkeratose der ttandteller und FuBsohlen. Ahnliehe Falle haben auch die yon Heller zitierten Autoren Gr6n, Rosenthal und Kono und I]iri besehrieben. Diese Erseheinung6n ale direkte As-Wirkung zu deafen, wurde yon Weehselmann und Zieler abgelehnt, die behaupteten, dab die ale As-ttyperkeratosen besehriebenen Erscheinungen nichts anderes seien als parakeratotische Bildungen, wie sie nach der an den I-Iandtellern und FuBsohlen besonders starken Sehuppung nur natiirlieh seien. Wit selbst verffigen nicht fiber eigene Erfahrungen, da in unseren Fillen niemals derartige Symptome auftraten. Theoretisch besteht aber, wie aueh Neisser zngibt, durehans die lViSgliehkeit dazu, auch hat HeIler unter den neuerdings publizierten Fillen an einem letalen Fall dutch mikroskopisehe Unter- suetmng den • geffihrt, dab es sich dabei nieht um Parakeratosen, sondern

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Zur Frage der toxischen Salvarsandermatitis. 13 um echte Hyperkeratosen h~ndelt. Jhnliche Falle warden iibrigens auch in letzter Zeit yon Mayr und Thieme beobaehtet, die unter anderem auch iiber einen Fall mit allgemeiner Melanose berichten.

D a die b i s h e r b e s c h r i e b e n e n D e r m a t i d e n n a c h k o m b i n i e r t e r Hg- N e o - B e h a n d l u n g a u f t r a t e n , so i s t na~iirlich a u c h die F r a g e zu e r S r t e r n , i n w i e w e i t ffir sie d e r N a m e , , S ~ l v a r s ~ n e r y t h e m e " zu R e c h t b e s t e h t . W e n n a u c h die k o m b i n i e r t e T h e r a p i e die a l l g e m e i n e K l a r s t e l l u n g dieser F r a g e e r s c h w e r t h a t , so lgl~t sie doch g e n i i g e n d A n h a l t s p u n k t e zuriick, u m in e i n z e l n e n F g l l e n eine E n t s c h e i d u n g zu treffen, u n d a n d e r e r s e i t s l a s s e n sich aus d e n E r g e b n i s s e n d e r q u e c k s i l b e r f r e i e n T h e r a p i e S c h l i i s s e ziehen, die fiir die k o m b i n i e r t e F o r m v e r w e n d e t w e r d e n k6nnen2, ~. i ii I . I ,

Wechselmann meinte, daf~ die als Salv~rsanerytheme beschriebenen schweren Formen durchwegs Hg-Dermatiden seien, dal~ als Salvarsanwirkung nnr klein- fleekige, m~sernartige, in wenigen Tagen ohne Schuppung abklingende Erytheme aufzufassen seien, dal~ es aber naeh Salvars~n keinesf~lls Hauterseheinungen gebe, wie sie den eigentlichen As-Dermatosen zukommen. Bei den naeh kombinierter Therapie auftretenden schweren Derm~tiden ]al~t er das Salvarsan nur als provozierenden, aber nicht selbst sohadigenden Faktor gelten. Diese 1915 geanderte Ansohauung stand schon damals in Widersprueh mit den yon Arning (1911) publizierten 2 Fallen schwerster Dermatitis nach alleiniger Salvarsantherapie. Nelsser (1916) gibt das Au~treten diffuser scarl~tinaartiger Dermatiden mit sehwerem Ver- lauf als sichere Salvarsanfolge zu, Heller (1918) und andere haben auch typisehe Arsendermatosen besehrieben. Dal~ eine Differentialdiagnose aus der Form der Dermatitis unmSglich ist, wird yon den meisten Autoren zugegeben. Die sehweren Hauterscheinungen auf dem HShepunkt der Erkrankung zeigen keinerlei fiir das eine oder andere Gift ch~rakteristischen Merkmale. E. HoHmann und aueh Brauer weisen auf die besondere Lokalisation an den Streekseiten der Extremit~ten bin, die ffir Salvarsan charakteristisch ist, wahrend die Hg-Dermatitis die Beugeseiten bevorzugt. Aueh soll bei Salvarsandermatitis die Neigung zum Nassen fffiher ~nd starker hervortreten, die Keratose an den H~ndtellern und Ful~sohlen starker ~us- gepragt sein als bei Hg-Dermatiden. Von Mayr und Thleme werden graubraune scheekige Pigmentierungen mit weiBen Aussparungen normaler Haut, die an be- deekten Stellen auftreten, als Salvarsanzeiehen angegeben. Von den iibrigen klinisehen Erseheinungen sind es eigentlich nur Stomatitis und sehwere Nieren- schadigung, die auf Queeksilberwirkung hindeuten. Enteritis kommt ~uch bei reiner Salvars~nintoxikation vor, w~hrend organisehe Nierenschadigungen dabei nieht au~treten, se]bst in sehwersten Fallen t r i t t keine oder nur spurweise Eiwefl]-

~usscheidu~g im H~rn auf. Ob die Nieren dabei such funktione]l intakt bleiben, ist nicht bewiesen, es ]iegen darfiber noeh keine Untersuehungen vor. Erseheinungen einer allgemeinen Arsenvergiltung naeh Salvars~n sind nur in einem F~lle yon Eichler besehrieben, wo neben einem universellen Erythem, das ohne Schuppung heilte, ffir As typische eholeraahnliehe Enteritis und Gehirnsymptome ~uftraten.

Hohes langdauerndes Fieber und besondere Schwere des Allgemeinzustandes kommen sowohl bei reinen Hg als aueh bei reinen Salvarsanfallen vor.

D~ d a s K r a n k h e i t s b i l d s e l b s t so wenig d i f f e r e n t i a t d i a g n o s t i s e h e G r u n d l a g e n b i e t e t , mfissen wir bei d e r En~scheidung d e r F r a g e , 0b i m Einzelfalle Hg- oder S a l v ~ r s a n w i r k u n g vorliegt, a u c h ~ n d e r e M o - m e n t e in R i i c k s i c h t ziehen, so z. B. die y o n j e d e m dieser M i t t e l v e r a b -

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14 tteinrich Krott :

reichte Menge, seine Zusammensetzung und die Art seiner Einverleibung.

Es ist klar, dal~ die Gefahr einer Hg-Dermatitis bei einer Einreibungs- kur vie] grSl3er ist als bei Injektionen unl~slieher oder gar 15slieher Hg-Verbindungen. Eine Dermatitis, die nach einer mit geringen Salvar- sandosen kombinierten Einreibungskur auftritt, die eventuell noch yon Stomatitis und Nephritis begleitet ist, wird unsehwer als merkurielle anzusprechen sein. Andererseits gibt es ja sicher aueh F~ille, in denen nieht nut eine Differentialdiagnose unmSglieh ist, sondern aueh an eine kombinierte Wirkung gedaeht werden mul3. So besehreiben Mayr und Thieme F~lle, in denen die sehwere Dermatitis nach 44 Einreibungen und 4,5 Neosalvarsan auitrat und nahere Anhaltspunkte fehlen. Wie wir uns diese kombinierte Wirkung vorstellen sollen, ist freilieh ganz ungekl~rt. Es kommt hier in Frage, ob das Queeksilber zuerst die Niere sehadigt und dadurch die Salvarsanausseheidung behindert, oder ob das Salvarsan zuerst die Leber seh~digt, wodurch diese dann ihrer Funktion, die Queeksilberverteilung im 0rganismus zu regulieren, nieht mehr nachkommen kann. Die Tatsache, da~ oft d~s erste Sym- ptom eine Stomatitis, also ein Quecksilbersymptom ist, sehliel3t nieht aus, da~ das Salvarsan vielleieht sehon viel frfiher irgendeine innere Seh~digung, z. B. der Leber, gesetzt hat, die wir eben kliniseh gar nieht wahrnehmen kSnnen.

Betrachten wir nun unsere Falle im Hinbliek auf die Differential- diagnose, so ergibt sieh folgendes: Die ersten fiinf abortiven Erytheme halten wir ffir reine Neosalvarsanerytheme. Wenn auch bei ihnen die zugefiihrte Arsenmenge sehr gering ist, so sind doeh st~rkere Wir- kungen y o n kleineren Salvarsandosen niehts Uberrasehendes, w~hrend eine Hg-Em~iofindlichkeit naeh so kleinen Quecksilbermengen in Form eines Erythems, dagegen ohne Stomatitis, Albuminurie nnd Enteritis k~um bekannt ist. In Fall 6 halten wir die Hg-Wirkung iiir ausschlag- gebend, 8--10 spreehen dureh d~s unmittelb~r nach der Neo-Injektion erfolgende Auftreten des Erythems, 7 und 11 wegen des Fehlens mer- kurieller Symptome ffir Neosalvarsan, Fall 7 au~erdem noch dutch das Auftreten naeh einer Latenzzeit yon 10 Tagen und dureh die trotz weiterer tIg-Zufuhr erfolgende Abheilung. Bei Fall 12 diirfte es sieh um eine kombinierte Wirknng beider in grS~erer !Vienge verabreiehter Mittel handeln, verstarkt durch den protoplasmaaktivierenden und -umstimmenden Einflul3 der 1Viilehiniektionen. Wie stark bier die ungekl~rte Frage der kombinierten Wirkung in den Vordergrund tritt, geht aueh daraus hervor, dal~ hier 2 ~u naeh Abheilen der Der- matitis bei subiektivem Wohlbefinden und objektiv normalem Befund 1/2 Hg sal. gegeben wurde und sehon am niiehsten Tage Ikterus auftrat.

Der unmittelbar nach der 27. tIg-Injektion bei bestem Wohlbefinden tol5tzlich auitretende Ikterus, der ohne Magendarmerscheinungen, ohne

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Zur Frage tier toxischen Salvarsandermatitis. 15 s u b j e k t i v e B e s e h w e r d e n , ohne aeholisehe Stiihle h a r t n ~ e k i g verl~iuft u n d a u f die g e w 6 h n l i e h e T h e r a p i e a b s o l u t n i c h t r e a g i e r t , l~tBt n u t a n t o x i s c h e S e h M i g u n g d e r L e b e r d e n k e n , die a b e t ein Z e i e h e n d e r Sal- v a r s a n i n t o x i k a t i o n ist. D i e s e r F a l l s e h e i n t uns ein Beleg dafiir, daft wir in d a s weehselseitige W i r k e n d e r b e i d e n G i f t e i m O r g a n i s m u s g a r k e i n e n E i n b l i e k h a b e n . I n d e n sehweren F ~ l l e n 1 3 - - 1 7 s p r i e h t d a s A u f t r e t e n e r s t n a e h r e l a t i v g r o g e n S a l v a r s a n d o s e n u n d F e h l e n m e r - k u r i e l l e r S y m p t o m e flit A r s e n w i r k u n g , in F a l l 15 i s t d e r Beweis a u e h d u t c h d a s geprfifte V e r h a l t e n gegen H g u n d Neo n a e h A b h e i l e n d e r D e r m a t i t i s e r b r a e h t . F a l l 18 i s t i m o b g e n a n n t e n Sinne als k o m b i n i e r t e

W i r k u n g aufzufassen.

Bei d e r B e h a n d l u n g m i t S i l b e r s a l v a r s a n k o n n t e n wir u n t e r 150 K u r e n , die w i t o h n e j e d e K o m b i n a t i o n v e r a b r e i e h t e n , 5 Fiille y o n Der- m a t i t i s b e o b a e h t e n .

1. A . A . Nr. 955/21. Lues latens.

Innerhalb 6 Woehen 11 Ag-Salv., zusammen 3,05, die gut -- nur mit den fib- lichen angioneurotischen Nebenerscheinungen -- vertragen werden. 10 Tage nach der letzten Injektion beginnt under Fieber fiber 39 ~ im Gesieht und an den Streck- seiten der Extremithten eine schuppende Dermatitis. Harnbefund negativ. Die Dermatitis bleibt lokalisiert, bildet sieh sehon nach 4 Tagen unter Fieberabfall zurtiek und ist naeh 2 Wochen spurlos abgeheilt.

5 ]~onate sparer bekam Pat. bei negativer WaR. innerhMb 6 Woehen 4,0 Silbersalvarsan ohne ]ede tIautreaktion.

2. M . L . Nr. 1659/20. Lues latens.

In 8 Tagen 3 Ag Salv., zusammen 0,65. Die ersten zwei Injektionen werden vollst~ndig reaktionslos vertragen, einen Tag nach der 3. Injektion tritt unter Sehtittelfrost und Fieber bis 39,8 im Gesieht, an der Brust, an den Streckseiten der Arme nnd in der Glutaalgegend ein nieht juckendes, scarlatiniformes Erythem auf, in den n/iehsten zwei Tagen erfolgt Zunahme der Erscheinungen und Enanthem in ~{und und Rachen, naeh 4 Tagen ]edoch schon deutliches Abflauen. A m 6. Tag, an dem nur noeh Spuren des Erythems an den Streekseiten der Extremit~ten siehtbar sind, wird wieder Ag-Salv. 0,05 gegeben, worauf mater Fieber und st~rkeren Allgemeinbeschwerden diffuse l%Stung an den Stellen des abgelaufenen Erythems auftritt. Drei Tage sparer sind jedoch alle Hauterseheinungen geschwunden.

Ag-Salvarsan 0,05 wird gut vertragen, im Anschlug daran wird noeh innerhalb eines Monats 2,95 Ag-Salv. verabreicht, ohne dab irgendeine Reaktion effolgt.

3. M. L., Nr. 486/20. Lues maculosa.

Innerhalb 2 Wochen 5 Ag. SMv., zusammen 1,25.

6 Stunden naeh der letzten Injektion Schfittelfrost und Fieber, tags darauf Erythem auf der Brust und an den Extremit/~ten, das sieh in den n/~ehsten Tagen fiber den ganzen K6rper ausbreitet und naeh 14 t~igigem Bestehen, ohne exsudativ zu werden, unter Sehuppung abblagt. Es bleibt starke braune Pigmentierung zuriick. 3 Wochen naeh dem Verschwinden des Erythems wird die Kur wieder aufgenommen: Pat. erh/~lt noch 1,15 Ag-Salv. Die ersten 3 Injektionen werden reaktiofislos vertragen, nach der 4. treten st~rkere angioneurotisehe Symptome auf, nach der 5. Schiittelfrost und Erbrechen. Zu I-Iauterscheinungen kam es nieht mehr.

4. L. R., Nr. 759/20.: Lues 10apulosa.

Innerhalb 3 Wochen 6 Ag-Salv., zusammen 1,55, auI die Pat. tells gar nieht, tells mit Temperatnrsteigerungen reagier~e. Unmittelbar naeh der 6. Injektion

(8)

16 Heinrich Krott:

t r i t t Schwellung der Augenlider, der FuBsohlen und Erythera an den Streckseiten der Extremit~ten aufi Teraperatur 38 ~ Harm Alb. neg. In den n~chsten Tagen unter starker Schmerzhaftigkeit der Handteller und FuBsohlen Ausbreitung des Eryth eros fiber den ganzen K6rper, dann Ubergang in stark ngssende Dermatitis mit wiederholten spontanen Naehsehtiben, sehlieBlieh unter ])esquaraation Heilung.

Dauer 6 Woehen. Naeh Ablauf der Dermatitis erhMt die Pat. Hg benz.

Dann NeosMv. 0,15, wonaeh sofort unter Fieber tiber 40 ~ eine universelle Derraatitis ~uftritt, die unter starker ])esquaraation iu 1~ Tagen abheilt.

1/2 ttg sal. wird reaktionslos vertragen.

5. E. G., Nr. 1150/21. Lues latens.

Innerhalb 5 Woehen (3~rz 1921) 10 Ag-Salv., zusammen 2,8.

Sehon naeh der ersten Injektion t r i t t Kopfsehmerz und Fieber 39,3 auf, nach den folgenden Injektionen Fieber, Kopfschmerz und t)belkeit, einraal st~rkerer angioneurotiseher Syraptoraenkomplex. Die letzten 3 Injektionen werden reaktionslos vertragen.

Zwei Tage nach der letzten Ag Salv., 0,3 t r i t t Ikterus und gleiehzeitig ein Erythem an den Streekseiten der oberen und unteren Extremit~ten auf, das

~nfangs ohne Fieber verl~uft und sehon naeh 5 Tagen zu Schuppung ftihr~. Harn:

Alb. neg. Unter sehwerstera Allgeraeinzustand und hohera Fieber ~bergang in universelle exsudative ])erra~titis, Auftreten einzelner subeutaner Abscesse an Injektionsstellen (Coffein). Heilung unter ])esquaraation. ])auer 4 Woehen.

Nach Abheilen der Dermatitis erscheint die Haut des ganzen K6rpers braun pigraentiert.

Ira Oktober 1921 kara Pat. neuerlieh zur Aufnahrae. Keine floriden Erschei- nungen. Wasserraann negativ. 3 Tage nach Neos. 0,15 + 0,01 Subliraat trat in den Ellenbeugen ein Erythera auf, das in einer Woehe unter Schuppung zurtiek- ging.

])ann erhielt Fat. Neos. 0,15 allein, worauf ara naehsten Tage wieder das Erythera in beiden Ellenbeugen erschien und in wenigen Tagen unter Sehuppung zurfickging. 0,3 ccra Hg sal. wurde reaktionslos vertragen.

Auch naeh Neos. 0,075 + 0,03 Sublimat, in welcher Form keine wirksarae Neo-Menge, sondern nur raetallisehes kolloidales Hg zugeftihrt wird, keinerlei Reaktion.

Pat. wurde dann, ohne dab weitere Behandlungsversuehe unternoramen wurden,

~II]OlaSS~n,

W i t sehen also in u n s e r e n F ~ l l e n d r e i m a ] l e i c h t e r e u n d zwei s c h w e r s t e ] ) e r m a t i d e n a u f t r e t e n . W a s d a s K r a n k h e i t s b i l d u n d d e n Verlauf be- i r i f f t , so b e s t e h t k e i n w e s e n t l i e h e r U n t e r s e h i e d gegeniiber d e n D e r m a - t i d e n , die n a c h a n d e r n S a l v a r s a n p r ~ p a r a t e n o d e r n a e h k o m b i n i e r t e n t I g - N e o - K u r e n a u f t r e t e n . A u e h gleiehen u n s e r e F ~ l l e i m a l l g e m e i n e n d e n y o n Rieeke, Hauct~, Drey/ufl, Hahn, Fahr, Karl, Sch6n~dd u n d

.Birnbaum, Knop] u n d Sinn b e s c h r i e b e n e n D e r m a t i d e n n a c h Sflber- ,sa~v~rsaYI.

Beziiglieh d e r H h u f i g k e i t des A u f t r e t e n s i s t Hauc]c d e r Meinung, d a b die N e i g u n g zu D e r m a t i d e n bei A g - S a l v a r s a n 4 0 r e a l so g r o g i s t Ms bei d e n i i b r i g e n S a l v a r s a n l o r ~ p a r a t e n . A u c h aus u n s e r e r S t a t i s t i k g e h t h e r v o r , d a b speziell die G e f a h r d e r D e r m a t i t i s bei A g - S a l v a r s a n ungleieh g r 6 g e r ist, a m g r S g t e n s c h e i n t sie, wie aus d e n y o n a n d e r n A u t o r e n p u b l i z i e r t e n F ~ l l e n h e r v o r g e h t , bei K o m b i n a t i o n des Silber-

(9)

Zur Frage der toxisehen Salvarsandermatitis. 1 7 s a l v a r s a n s m i t a n d e r n P r ~ p a r a t e n wie S u l f o x y l a t , E m b a r r i n u. dgl.

z u sein. ~ i

H e r v o r z u h e b e n i s t j e d o e h bei u n s e r n 5 F ~ l l e n die T a t s a e h e , d a 6 w i t bei a l l e n noeil n a e h A b l a u f d e r D e r m a t i t i s d a s V e r h a l t e n gegen- tiber n e u e r l i e h e r S a l v a r s a n z u f u h r priifen k o n n t e n . D a diese F r a g e t h e o r e t i s c h e u n d p r a k t i s e h e B e d e u t u n g h a t , w i r d sie u n t e n n o e h aus- fiihrlieher e r 6 r t e r t werden.

Bei einer g r S g e r e n A n z a h l y o n F~l]en (85) v e r a b r e i e h t e n w i r ein- z e i t i g e - , k o m b i n i e r t e N e o s a l w r s a n - S u b l i m a t - B e h a n d l u n g n a e h

Linser,

w o b e i w i t k e i n einziges Mal E r y t h e m a u f t r e t e n sahen.

W e n i g e r giinstig beziiglieh des A u f t r e t e n s y o n H a u t s e h i i d i g u n g e n s e h e i n t die m i t M i r i o n k o m b i n i e r t e N e o s a l v a r s a n t h e r a p i e zu sein. Bei dieser ] 3 e h a n d l u n g s f o r m g e b e n w i t (naeh

Finger-Kyrle)

in ca. 10 W o e h e n 120 e e m M i r i o n i n t r a g l u t g a l u n d bis 6,0 N e o s a l v a r s a n i n t r a v e n 6 s , u n d z w a r in 4 Z y k l e n zu 5 N e o s . - I n j e k t i o n e n zu 0,3 g r u n d 5 Mirion- I n j e k t i o n e n zu je 5 g r m i t je 8t~igigen P a u s e n zwisehen d e n einzelnen Z y k l e n . Bei diesen K u r e n g e b e n wir also in r e l a t i v k u r z e r Z e i t u n d r a s e h e r F o l g e eine ziemlieh groBe Menge y o n N e o s a l v a r s a n .

U n t e r 42 so verabreiehten K u r e n b e o b a e h t e t e n wir 3 leiehte E r y - t h e m e , ein E r y t h e m m i t s e h w e r e r e m Verlauf u n d eine s e h w e r e z u m E x i t u s ffihrende Dermatitis.

C.

I. K. G., Nr. 679/21. Lues maeulosa.

V o m 19. X. bis 5. XII. 85 ecru Mirion u n d 13 Neos. ~ 0,3, die insgesamt sehr gut und ohne jede Reaktion vertragen wurden. Am 5. XII. trat unmittelbar naeh der 13. Neos.-Injektion am Injektionsarme ein Erythem auf, das in wenigen Stunden versehwand. Am 9. XII. t r a t wieder gleieh naeh der Injektion ein jueken- des Erythem am Unterarm der Injektionsseite auf. Die n~ehste Neos.-Injektion wurde gut vertragen. Am 27. XII. traten unmittelbar naeh der Injektion Jueken nnd Brennen am ganzen K6rper sowie am Riieken mehrere Urtieariaquaddeln auf, die naeh einer halbert Stunde gesehwunden waren. Naeh den Mirioninjektionen traten/ihnliehe Erseheinungen nie auf.

2. M. H., Nr. 872/21. Lues papulosa.

Pat. zeigte naeh der ersten Neos. eine sehr deutliehe Herxheimersehe l~eaktion und besonders starken Dermographismus (Urtieariaquaddeln an den gereizten Hautstellen). 2 Tage naeh der 5. Neos. (l,5) t r i t t auf der Brust eine blal~rotes Erythem auf, das naeh weiteren 2 Tagen unter feinlamell6ser Sehuppung zuriickgeht. Die weitere Kur wurde in gew6hnlieher Weise reaktionslos zu Ende geftihrt.

3. F. I-I., Nr. 1028/21. Lues latens.

Veto 16.--19. IX. 15 eem Mirion, vom 20. IX. bis 28. IX. 5 Neos. & 0,3. Naeh der letzten Injektion am 28. IX. Kopfsehmerzen und Fieber fiber 38 ~

30. IX. Starkes Krankheiisgefiihl, Erbreehen, Sehmerzen in den Fiigen, Fieber fiber 39 ~

1. X. Fieber anhaltend. KleinfleeMges Erythem am Stamm. Harm Alb. neg.

2. X. Temp. ~'7,5. Searlatiniformes Erythem auf der Brusthaut, E x t r e m i t ~ e n frei. ; Subjektiv bedeutende Besserung.

3. X. Temperatur normal. Erythem unver~ndert, lebhaft rot.

A r c h l y f. D e r m a t o l o g i e u. Syphilis. O. B d . 141. 2

(10)

18 Heinrieh Krott:

10% Cale. ehlor. 10 ecru intra.venTs.

4. X. E r y t h e m sehr dicht, aber bl~sser. Kein Fieber.

5. X. E r y t h e m geschwunden. Subjektiv beschwerdefrei.

Ab 10. X. gewShnliche Fortsetzung der K v r , die ohne weitere Reaktion beendet wird.

4. M. W., Nr. 1283/21. Lues maeulosa.

Vom 31. X. bis 14. X I . 35 cem Mirion und 5 Neos. 5~ 0,3.

Nach der letzten I n j e k t i o n noeh am se]ben Tage Temperatur 39,8.

t5. X I . E r y t h e m an den Streckseiten der oberen sowie den Streek- und :Beugefl~iehen der unteren Extremit/~ten, ad hates und der Nasolabia]falte beiderseits. Temperatur 37,8--39. Therapie: 10~o Cale. ehlor. 5 ecru intravenSs.

17. XI. Morgentemperatur 37,5. H a r m A]b. schwaeh pos. An den Extre- mit~ten ist das E r y t h e m searlatiniform geworden, am Stature fleekf5rmig. Th:

10~ Calc. chlor. 10 corn intravenOs.

18. XI. E r y t h e m gesehwunden. H a m : ,Mb. Spuren. Fieberfrei. Woh]- befinden.

21. XI. I m Gesieht noeh erythematSse t~St;ung angedeutet. H a r m Alb. neg.

21. XI. Nirion 5 eem.

23. XI. Neos. 0,15.

26. X I . Mirion 5 ecru.

28. XI. Juekende erythematTse Herde an den Unterarmen und Untersehenkeln angedeutet auf der Brust. t I a r n : Alb. neg.

29. XI. E r y t h e m an den Obersehenkeln morbilliform, an der Brusthaut seabiform, Juekreiz sehr heftig.

1. X I I . Eryt.hem am Stamm und an den E x t r e m i t ~ t e n sehr lebhaft hervor- tretend. Juekreiz. Th. : 10~ Cale. ehlor. 10 cem intravenTs. Darnaeh AufhSren des Juekreizes.

2. X I I . E r y t h e m etwas bl~sser.

3. X I I . E r y t h e m deutlieh, aber in der l%rbe livider.

5. X I I . E r y t h e m sehr blaB.

9. N I L E r y t h e m noeh siehtbar. Subjektiv Wohlbefinden.

In den n~ehsten Woehen versehwindet das E r y t h e m allm~hlieh vollst~ndig.

Veto 9. I. bis 10. II. bekommt Pat. 35 eem Mirion und 2,7 Salvarsannatrium. Auf dieses Salvarsanpr~parat reagierte sie wohl mit tagelang anhMtenden Gelenk- sehmerzen, iedoeh t r a t e n keinerlei I-Iauterseheinungen mehr auf.

5. M. N., Nr. 1289/21. Lues papulosa.

Vom 15. X. bis 19. X I . 75 eem Mirion und 3,3 Neosalvarsan.

Am 19. XI. t r a t an den Streekseiten der U n t e r a r m e und ad nates eine leiehte erythematSse l:~Stung auf.

Am 21. XI. leiehte erythematTse RStung des Gesiehts, im fibrigen unver~ndert.

Die Erseheinungen waren so gering, dag Pat., zumM aueh keine Temperatursteige- lung vorhanden war, am 23. XI. wieder Neos. 0,3 erhielt.

5 Stunden sparer tra~ ]~ieber bis 38,5 auf und ein entzfindlieh rotes E r y t h e m an den Extremit~ten, auf der Brust und im Gesieht, das leieht gedunsen ist.

Am n/~ehsten Tage war die Dermatitis mit besonderer 3/[arkierung der t~ollikel t~ber den ganzen K6rper ausgebreitet, E n a n t h e m der Sehleimhaut des ganzen l~espirationstraktes (starke tteiserkeit), Fieber fiber 39 ~ H a m : Alb. neg. Th."

10~o Cale. ehlor. 10 eem intravenSs.

25. XI. E r y t h e m an den U n t e r a r m e n in papulSser Umwandlung. Temperatur 39,2. t I a r n : Alb. Spuren. Th.: Cale ehlor. Adrenalin 0,001 subeutan.

26. XI. E r y t h e m am intensivsten an den Untersehenkeln und Unterarmen, auf der ]~rust uieht konfluierend. Am Hals eitrige Kegelehen entspreehend den

(11)

Zur Frage der toxiscben Salvarsandermatitis. 19 Follikeln. Temloeratur 38,6--40,2. Abends Auftreten yon eitrigen Blasen an den Zehen. Th. : Cale. chlor.

27. XI. Keine neuen Eiterblasen. Enanthem gebessert. Heiserkeit geschwunden. An den Lippen Borken. Temperatur 38,3--40,1. Th. : Calc. chlor. Trypa- flavinpinselung der eitrigen Stellen.

28. XI. Keine weitere Ausbreitung des Erythems. Die Eiterblasen nicht geplatzt. ~ s s e n tier Axillargegend. Leichte Abschilferung der Haut an den Extremit~iten. Tempera~ur 38,7--40,5.

In den niichsten Tagen Stillstand der Exsudation, Abbtassen des Ery~hems, Temperatur dagegen andauernd, selbst am Morgen 40,0--40,9.

7. XII. Zustand der Haut unver~ndert. Temperatur audauernd fiber 40 ~ H a r n : Alb. pos.

Unter zunehmender Herzschwaehe bei gleichbleibend boher Temperatur und leichter Schuppung der ganzen I-Iant effolgt am ]0. XII. Exitus.

Sektionsbefund (Prof. Barter).

Auszug: Sehuppendes Erythem am ganzen KSrper, Excoriationen mit ein- getrockne~em Serum am I-Ials, Axilla, beiden Ellenbogenbeugen. Deeubitus in der l~ima ani. Status thymicolymphaticus mit Genitalhypoplasie. Aniimie der inneren Organe. Degeneration yon Myokard, Leber und I~ieren. MaBige subakute Milz- schwellung. Lungen6dem. Diffuse Tracheobronehitis.

An diesen Fallen sehen wit also im ersten bei einer Patientino die die Kur bis zu einer h6heren I)osis anstandslos vertragen hat, plStz- lieh ein Umschlagen in der Toleranz. Die akute Hautreaktion tritt zweimal wie ein fixes E r y t h e m auf, das dritte Mal sind jedoch die Quaddeln anders lokalisiert. I n Fall 2 reagiert der Organismus wi~h- rend der ganzen K u r ein einziges Mal mit einem allerdings abortiven Erythem. Bei 3 und 4 tritt pl6tzlich unter schweren Allgemeinerschei- nungen intensive Dermatitis auf, die im Gegensatz zu den bisherigen Erfahrungen nicht exsudativ wird, was man wohl, besonders bei 4, der Calciumtherapie zugute schreiben daft. I n diesem Fall wurd~

a u c h die W e i t e r b e h a n d h n g mit Salvarsannatrium effolgreich dutch- geffihrt.

Am ffinften Fall ist der ganz eigenartige und bisher noch nich~

beschriebene Verlauf hervorzuheben. I)enn bei allen Fallen yon schwerer, z u m Exitus ffihrender Salvarsandermatitis, sowohl bei den selbs~

beobachteten Ms auch bei den yon anderer Seite ver6ffenflichten, war d~s prominierende S y m p t o m die schwere exsudative I)iathese, die schtiel31ich zur sekundaren Sepsis fiihrte oder die unmittelbare Ursaehe anderer sekundi~rer Erkrankungen wurde. Hier sehen wir aber bis zum Schlul~ keine besondere Exacerbation der Dermatitis, es k o m m t ja nur zeitweise zu geringem N~ssen, dagegen wird das Krankheitsbild beherrscht yon dem abnorm hohen Fieber, das anfangs noch ma[iige Morgenremissionen, dann aber eine unbeeinflul3bare Kontinua yon fiber 400 zeigt. Dabei ist die Patientin bei vollem Be- wui~tsein und h a t subjektiv aul~er dem allgemeinen Krankheitsgeffihl keine Besehwerden. Auch Zeichen yon Nierensch~idigung in geringem

2*

(12)

20 Heinrich Krott :

Grade t r e t e n erst gegen Ende der Krankheit auf. Aueh der Obduktions- belund zeigt auBer der uneharakteristisehen trfiben Sehwellung der parenchymatSsen Organe keine akuten Verinderungen, wohl aber einen Status thymieolymlohatieus.

Fragen wir uns nun naeh den Ursachen, die diesen ungew6hnliehen Verlauf erkliren, so k6nnen wir nur zwei Momente lieranziehen: zu- n i e h s t den bei der Obduktion festgestellten Status thymieolymphaticus.

DaG hiebei eine Intoleranz gegen Salvarsan bestfinde, ist bisher nieht besehrieben, daffir sprieht aueh hier niehts, da Patientin ja fiber einen Monat die Injektionen gut vertragen hat und wir zugestehen mfissen, dab die sehwere Dermatitis mit grol3er Wahrseheinliehkeit zu ver- meiden gewesen wire, wenn naeh den ersten Vorboten des Erythems die Kur abgebrochen worden wire. Wohl aber ist es bekannt, dag die L y m p h a t i k e r gegen Krankheitsprozesse jeglicher Art, besonders gegen Infektionen und Intoxikationen, ~uBerst wenig resistent siffd. Man k6nnte also die Ursaehe des sehweren Verlaufes darin sehen, dab der lymphatisehe Organismus nieht imstande ist, mit der einmM hervor- gerufenen Intoxikation fertig zu werden. Andererseits ist in l~ficksieht zu ziehen, ob in diesem Falle nieht die CMeiumtheraloie yon EinfluB gewesen sein kann. Die Anwendung des Calciums gegen entzfindliehe ttauterscheinungen ist ja begrfindet in seiner pharmakologisch nach- gewiesenen entzfindungswidrigen Wirkung, indem es die Erregbarkeit des vegetativen Nervensystems herabsetzt und die Durchlissigkeit der GefiGcapillaren vermindert. In unseren F~llen C 3 und C 4 b a t t e n wir auch den Eindruek, dab durch das Calcium die Exsudation ver- hindert wurde. Aueh der nun besprochene Fall 5 begann ja nicht nur mit heftigen Allgemeinerseheinungen, sondern im Anfang stand die universelle Dermatitis mit begleitendem E n a n t h e m im Vorder- grund. Die sofort eingeleitete Caleiumbehandlung bewirkte an- scheinend einen leichten Verlauf der Hauterscheinungen; denn naeh unseren bisherigen Beobachtungen waren wir gewShnt, naeh so heftigen Anfangssymptomen immer die schwere nissende Dermatitis folgen zu sehen. Wir kSnnen nun wohl annehmen, dab in diesem Falle trotz des leiehten Verlaufes der Dermatitis die Intoxikation das Aussehlag- gebende war. Andererseits ist es aber naheliegend, aueh daran zu denken, dab vielleicht gerade dutch die Unterdrfiekuug der Haut- erscheinungen der schwere Verlauf der Intoxikation hervorg~rufen wurde. Wenn aueh die

Hof/mannsehe

Lehre yon der Esophylaxie, yon der Schutzfunktion der H a u t im Sinne der Abwehr innerer Organ- leiden, nur eine Hypothese ist, sic ist eine Ansehauung, die aueh yon Physiologen

(Kreidl)

geteilt wird, und die dutch viele Erfahrungs- tatsaehen gestiitzt wird. Uber die Caleiumbehandlung ist ja damit kein Urteil gesproehen, und Erfahrungen, die sieh auf grSGeres lVIaterial

(13)

Zur Frag'e der toxisehen Salwrsandermatitis. 21 stfitzen', werden vielleioht imstande sein, die Indikationen n~her zu

bestimmen.

Bei diesem FMle haben wir auBer Calcium aueh noeh Adrenalin verabreieht, das dureh seine krampferregende Wirkung in den eon- traetilen Elementen der Blur- und Lympheapillaren ebenfMls die entzfindliche Transsudation hemmen mfigte. Eine.gewisse vorfibergehende Einwirkung auf die bestehenden Hauterseheinungen konnten wir in

einzelnen F~llen feststellen - - die Wirkung auf die fixen E r y t h e m e ist mehrfaeh fes~gestellt - - ein absehlieBendes Urteil fiber den Wert dieser Therapie k6nnen wir auf Grund der bisherigen Erfahrungen noeh nieht abgeben.

Von zahlreiehen Autoren wird wiederholten ausgiebigen Ader- lgssen mit naehfolgender Kochsalzinfusion gfinstiger EinfluB zugesehrieben. Damit sind die atlgemein-therapeutisehen MM3nahmen, die uns ffir die unkomplizierte Salvarsandermatitis zur Verfiigung stehen, erseh6pft. LokM wenden wir in l e t z t e r Zeit Trypaflavin- pinselungen an, bisher ohne fiberzeugenden Erfolg.

Von gr6Bter praktiseher Bedeutung ist die Frage, was mit einem Patienten, der einmal sine Salvarsandermatitis fiberstanden hat, be- zfiglieh einer eventuellen weiteren Behandlungen gesehehen sol]. I n der Literatur linden sieh darfiber nut spgrliehe ~uBerungen. So ist Brauer der Meinung, dab beztiglieh der Weiterbehandlung absolute Gesetz- losigkeit herrsehe und eine Prognose unm6glich sei. Im Mlgemeinen wurden mit der Wiederaufnahme der Behandlung keine guten Erfolge erzielt.

Eingehendere Beobaehtungen darfiber liegen nur bei Gutmann vor.

Gutmann wendete bei der Wiederauf~ahme der Behandlung immer ein anderes SMvarsanprgparat an Ms das vor dem Auftreten der Der- matitis gegebene, yon der Vorstellung ausgehend, dab die versehiede~m ehemisehe Konstitution und ein dadureh vielleieht bedingter anderer Abbau ffir die Vertrggliehkeit yon Bedeutung sein k6nnen. So be- handelte er Neosalvarsanf~tlle mit Salvarsannatrium welter und urn.

gekehrg und erzielte m i t ' dieser Methode bessere Erfolge. Gutmann erwggt wohl die M6gliehkeit, dab einmM ein Menseh auf Mle Salvarsan- prgparate mit E x a n t h e m reagiert; tatsgehlieh seheinen solehe Fglle nieht so selten zu sein. So besehreibt Kerl einen Fall, bei dem die erste Dermatitis bei einer kombinierten I-Ig-Neo-Kur auftrat, naeh langer Zeit wurde eine zweite K u r begonnen, und sehon nach der ersten In- jektion yon Neo 0,075 t r a t am ngehsten Tag ein E r y t h e m ant, ebenso naeh einem spgteren Versueh mit Silbersalvarsan 0,05.

Aueh in unserem FMle Bs, in dem die sehwere Dermatitis naeh einer reinen SilbersMvarsankur auftrat, versuehten wit die zweite Kur vorsiehtig mit Linserinjektionen zu machen, die ja sehr gut vertragen

(14)

22 Heinrich Krott:

werden. Aber sehon naeh der ersten kleinen Dosis yon Neos. 0,15 + 0,01 Sublimat t r a t E r y t h e m auf, ebenso naeh einer reinen Neo 0,15.

Dagegen wurde Hg sal. 0,3 reaktionslos vertragen, ebenso eine Linser- in]ektion Neo 0,075 + 0,03 Sublimat, das ist reines metallisehes kolloidales Queeksilber. Dieser Fall dfirfte wohl als allgemeine Salvarsan- intoleranz aufzufassen sein. Drei andere Dermatitisf~lle naeh Silber- salvarsan haben wir gerade wieder mit Silbersalvarsan behandelt und sahen im Falle B1, dag ffinf Monate naeh Ablauf der Dermatitis eine sehr ausgiebige Silbersalvarvankur reaktionslos vertragen wurde, in den F~llen Be und B 3 wurde Silbersalvarsan beinahe unmittelbar naeh der Dermatitis vertragen, wahrend im Falle B~ zehn Woehen nach Ab- heilen der Silbersalvarsandermatitis eine Neo-Injektion 0,15 sofort unter Fieber fiber 400 eine universelle Dermatitis hervorruft. Diese Beobachtungen stehen mit den Erfahrungen Gutmanns wohl in Wider- sprueh. Allerdings konnten wir in jfingster Zeit bei unserem Fall C~

die Weiterbehandlung mit Salvarsannatrium im Sinne Gutmann8 erfolgreieh durehffihren. Wie sehwankend aber alle derartigen An- nahmen sind, geht ja aueh daraus hervor, dal3 naeh AbMingen eines reinen Salvarsanerythems auf bloge Verabreiehung yon Itg das Ery- them wieder aufflackern kann (Wechselmann). Wit glauben daher nieht, dal3 es m6glieh ist, ffir die Weiterbehandlung allgemein giiltige Riehtlinien anzugeben, a n d halten daffir, dab es in ]edem einzelnen Falle notwendig ist, nach m6gliehst langer Pause unter vorsiehtigen Tastversuehen die Toleranz des betreffenden Patienten auf die versehiedenen spezifisehen Mittel zu priifen.

Was nun unsere Erfahrungen bei der Zyklenbehandlung mit Mirion und Neosalvarsan betrifft, so sind unsere Beobaehtungen dariiber noeh nieht abgesehl0ssen; jedoeh kann man sieh sehon jetzt des Eindruekes nieht erwehren, dab die Gefahr der Dermatitis b e i der Zyklenbehand- lung relativ grog ist. Man k6nnte geneigt sein, die Ursaehe in der hohen Gesamtdosis yon 6,0 NeosMvarsan zu suehen. Berfieksiehtigt man aber, dag alle unsere Fiille nieht, wie man dann erwarten mfigte, am Ende der K u r auftraten, sondern in der Mitte bzw. am Anfang der Kur, so erseheint die Vermutung wahrseheinlieher, dab entweder die kurzen Intervalle zwisehen den einzelnen Dosen oder die Kombination mit Mirion daran sehuld ist. Wenn aueh normalerweise die Aussehei- dung des Salvarsans raseh erfolgt, so ist doeh die M6gliehkeit sehr groB, dag bei ffinfmaliger Verabreiehung yon Neosalvarsan 0,3 in Ab- st~nden yon n u t je zwei Tagen an die fiir die Verarbeitung und Aus- seheidung des Salvarsans in Betraeht kommenden Organe Anforde- rungen gestellt werden, denen nieht jeder Organismus gewaehsen "ist, so dab es dann zur Kumulation kommt. Andererseits verwenden wir im Mirion ein Praparat, fiber das die pharmakologisehen und klinisehen

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Zur Frage der toxischen Salvarsandermatitis. 23 Effahrungen noeh nicht abgesehlossen sind. Die Tatssehe, dsl~ das Mirion aus zwei K o m p o n e n t e n besteht, einem jodh~ltlgen K e r n und einem Kolloid, dr~ngt notwendigerweise zur Frsge, ob nicht einem dieser Bestandteile bei der provozierenden Wirkung ein EinfluB z u k o m m t . D~ sus unseren Eff~hrungen und aueh sus den Publik~tionen anderer Autoren hervorgeht, dal~ z. B. die Verabreichung yon Milch- injektionen die Gefshr der Dermatitis erhSht, kSnnen wir annehmen, dab such bei der K o m b i n a t i o n m i t Mirion die psrentersle Zufuhr yon kolloiden Substanzen ein Moment ist, das im Sinne einer Steigerung der Disposition zur Dermatitis wirkt.

~ b e r die )~tiologie und Pathogenese der Salvsrsa.ndermstiden sind die Ansiehten der versehiedenen Autoren sehr divergierend. Bisher ist eine einheitliche Auffassung ~ller n~eh Sslvarsan auftretenden H~uterseheinungen nieht mSglieh, aber such den auf theoretisehe Uberlegungen und Erfahrungen gestfitzten Urteilen fiber ~tiologisehe Untersehiede wird der Boden entzogen, wenn m a n die vielen Wider- sprfiehe in der Kasuistik berfieksJchtigt.

Neisser unterschied zwei Typen, eigentliche ,Arsenexantheme"

und ,,Arzneiexantheme". Als Arsenexantheme bezeichnet er die ge- wShnlieh a m Ende einer K u r suftretenden universellen Dermstiden, die er als echte Arsentoxikosen, sls durch direkte GefiiBsch~digung hervorgerufene, rein entzfindliche Vorg~nge a u f f ~ t . Diesen stellt er die Arzneiexsntheme entgegen, das sind die ~bortiv verlaufenden urtic~riellen E x s n t h e m e , wozu auch die u n m i t t e l b a r naeh I n j e k t i o n e n auftretenden kongestiven H y p e r ~ m i e n und a k u t e n 0 d e m e gehSren, bei d e n e n e r als Ursaehe eine auf Idiosynkrasie beruhende Vasodilata- torenreizung a n n i m m t .

Diese auf den ersten Blick so bestechende Theorie wird aber durch die Effahrung nieht best~tigt. Neisser selbst gibt zu, dab aus den seiner Meinung naeh rein angioneurotischen EXanthemen ]eicht universelle Derm~tiden entstehen. Aueh gehSrt zum Begriff der Idiosynkrasie die immer wiederkehrende Reaktion n~ch Zufuhr des Mittels, ein Verhslten, das tats~ehlich nur in den wenigen F~llen yon , f i x e m Ery- t h e m " v o r k o m m t .

Das fixe Erythem, das zuerst yon Ni~geli beschrieben wurde, ist eia nach jeder Salvarsaninjektion auftre~endes, s~ets streng auf die gleichen Stellen be- schr~nktes, urticarielles Erythem, das nach wenigen Minuten spurlos verschwindet.

Ndgeli konnte durch vorausgegebene Adrenalininjektionen das Auitreten des Erythems verhindern bzw. bedeutend abschw~chen, was ffir die vascul~re Natur dieser Hautaffektion sprich?~. F~lle yon fixem Erythem sind sonst nur noch yon Engwer und Josephson, Fuehs, Nathan, Leibkind, Sch6n]eld und Stern beschrieben.

In~eress~nt ist, dal~ diese fixen Erytheme, die man cloch nur als Idiosynkrasie deuten kann, durchaus nicht immer bei den ersten Injektionen auftreten, so da~

man zur Annahme einer ,,geweckten" Idiosynl~'asie kommt. So tritt im Fall~

yon Fuvhs das Erythem erst in der ffinften Kur auf, ebenso im" F~lle yon Leibkind.

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24 Heinrieh Krott:

In unserem Falle A10 trat es bei der zweiten Kur n~eh der ersten Injektion a~f und wiederholte sieh in gleicher Weise auch nach den Iolgenden. Auger den eigentlichen fixen Erythemen sind noch je ein Fall yon Bergmann some yon Tibierge und_

3~ercier beschrieben, in denen sehon st~rkere Hautver~nderungen im Sinne einer Dermatitis immer wieder an denselben Hautpartien rezidivierten.

I n der Mehrzahl der F~lle treten urticarielle Erseheinungen jedoeh n u r naeh der ersten I n j e k t i o n auf und dann nicht mehr, so dab m a n weder yon Idiosynkrasie noch yon I n t o x i k a t i o n sprechen kann, in m a n c h e n F~llen a u c h w~hrend der K u r naeh einzelnen Injektionen, so dab yon manchen Autoren sogar Anaphylaxie als Erkl~rung ange- n o m m e n wurde. Brauer stellt die u n m i t t e l b a r naeh Injektionen auftretenden urticariellen E x a n t h e m e der Herxheimersehen R e a k t i o n gleich, besonders w e n n sie i m p r ~ e x a n t h e m a t i s e h e n S t h d i u m auftreten.

Bei d e n eehten Arsentoxikosen mfiBte m a n eigentlieh erwarten, d a b eine sp~tere n o r m a l e K u r gut vertragen wird, w a s w o h l oft, aber nieht i m m e r der Fall ist, so z. B. bei u n s e r e m Fall B 5. W i r glauben, d a b m a n zur E r k l ~ r u n g all dieser F~lle fiber d e n Begriff der ,,Into]eranz" night h i n a u s k o m m t , der z w a r nieht sehr vielsagend, aber anseheinend d o e h der einzige ist, der den Erfahrungen nicht widersprieht. Wir k6nnen uns vorstellen, dab ein Tell der Dermatiden als rein toxisehe W i r k u n g bei voltkommen normalen Menschen auftritt, dag es aber Menschen gibt, bei denen eine Intoleranz sehon bestand oder erst erworben wurde. DaB diese Intoleranz in einzelnen Fgllen selbst die hSehsten Grade erreiehen kann, sehen wir an einem yon Hahn und Fahr beschriebenen Fall, bei dem naeh einer Neosalvarsaninjektion yon 0,45 eine zum Exitus ffihrende Dermatitis auftrat. Der P a t i e n t hatte, wie sich erst spgter herausstellte, 11/2 J a h r e frfiher naeh einer einzigen Salvarsgninjektion dasselbe Krankheitsbild geboten und war damals nur m i t Mfihe gerettet worden.

Sieher ist, dal3 die Salvarsanerytheme nieht schlechtweg als Arsen- dermatosen bezeiehnet werden dfirfen. Das geht ja daraus hervor;

daft bei ihnen nur ein geringer Bruehteil der S y m p t o m e des eehten Arsenieismus a u f t r i t t a n d den experimentellen Untersuchungen zufolge die Bedingungen ffir die Verarbeitung und Ausseheidung des Arsens beim Salvarsan ganz andere sind als bei den iibrigen Arsen- prS~paraten.

Stern h~lt die Salvarsanerytheme fiir unspezifisehe augotoxisehe E r y t h e m e , Er n i m m t an, dab sie dureh Ausseheidung des Salvarsans auf der Magendarmsehleimheit zur Resorption nieht genfigend ab- gebauter Nahrungsstoffe k o m m t , dureh deren Zirkulation im Blur die Hauterseheinungen hervorgerufen werden. N u n gibt es wohl dureh unspezifisehe Noxen hervorgerufene leiehte E r y t h e m e , aber nieht so sehwere Dermatiden m i t allgemeinen Vergiftungserseheinungen.

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Zur Frage der toxisctlen Salvarsandermatitis. 25 Man k a n n also wohl als das Wahrseheinliehste annehmen, dab die Arsenkomponente im Salvarsankomplex die toxisehen Wirkungen hervorruft, wenn wir auch nieht die Bedingungen kennen, unter denen es dazu k o m m t . Der Schwellenwert, naeh dessen Ubersehreitung es zu toxiseher Dermatitis k o m m t , liegt individuell sehr verschieden hoch.

D e n n wir sehen in sehr vielen Fgllen erst nach einer grSl~eren Gesamt- dosis ein beginnendes E r y t h e m , das glatt zuriickgeht, wenn die K u r sofort abgebrochen wird; eine kleine Dosis mehr ruft dann abet schon die schwere eventuell tSdliche Dermatitis hervor. I n diesen F~]len seheint also eine gewisse K u m u l a t i o n die Dermatitis hervorzurufen.

I n vielen F~]len sehen wit aber denselben Effekt nach kleinen und selbst kleinsten Dosen wie im Falle yon Hahn und Fahr, der ja aueh das Bild der Allgemeinintoxikation zeigt. Und dann kSnnten noch b e s t i m m t e Umstgnde den Sehwellenwert herabsetzen, so z . B . inner- sekretorische Anomalien, ferner K o m b i n a t i o n m i t protoplasmaaktivierenden und -umstimmenden Mitteln, also parenteral zugeffihrtem a r t f r e m d e m Eiweil~ usw.

Fiir das Wesenfliehe beim Z u s t a n d e k o m m e n der Salvarsanerytheme halten wit also auch bei den leichten und nadh kleinen Dosen aultreten- den Dermatiden die toxische Wirkung der Arsenkomponente. Ein weiterer Beweis hieftir scheinen uns die Beziehungen zu den gleichzeitig auftretenden Lebersch~digungen zu sein.

HoNmann n a h m als Ursaehe der Salvarsandermatiden, besonders der slo~ter auftretenden, ein plStzliches Versagen der aufspeiehernden und entgiftenden F u n k t i o n der Leber und die dadureh hervorgerufene Uberschwemmung des KSrpers m i t toxisehen Substanzen an. Dem- gegenfiber verweist Brauer auf das se]tene Zusammentreffen vort Dermatitis mit Ikterus und das h~ufige Vorkommen von Ikterus ohne Dermatitis. Nun scheint aber gerade das Zusammentreffen yon Ikterus m i t Dermatitis nicht gar so selten zu sein. Gutmann zitiert einen Fall, wo sehon vor Akquisition der Lues Cholelithiasis m i t LebervergrSBerung bestand und w~brend der kombinierten Behandlung I k t e r u s und Dermatitis auftrat. E. Ho/mann zitiert drei F~]le, in denen ein Zu- s a m m e n h a n g zwischen Dermatitis und ikterischen S y m p t o m e n besteht, auch bei Mayr und Thieme linden wir einen Fall, ebenso bei Leonard, wit selbst verftigen fiber drei F~ille (A12, Als , Ba), wobei in einem der I k t e r u s gleichzeitig m i t dem E r y t h e m beginnt. Beriicksichtigt m a n ferner, was E. Ho/mann betont, dal3 sieh naeh dieser Theorie die sp~itere Salvarsantoleranz dadurch erkl~tren li~13t, dab die Leberseh~digung geheilt ist, u n d ' d a 6 nicht jede Affektion der Leberzellen ihren Ausdruek in einem lkterus linden muir, so sind weitere Stiitzen ffir diese Theorie angeffihrt. Namentlich der letzte Einwand scheint viel f/it sieh zu haben. So verl~iuft ja aueh nur ein Bruchteil der F~lle yon

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26 Heinrich Krott:

Cholelithiasis mit Ikterus, wahrend in alien Fa.llen im Serum eine pathologische Vermehrung der Gallenfarbstoffe nachweisbar ist. Weitere Untersuchungen zur Klgrung der Frage wgren daher in dieser Rich- tung wiinschenswert.

In jfingster Zeit wurde yon Jacobsohn und Slslarz als Ursache der Salvarsansch~digungen iiberhaupt und besonders auch der Dermatiden eine StSrung des Ionengleichgewichtes angenommen. Die Autoren gehen yon der Tatsache aus, dab sich Arsen und Kalium in ihrer Wir- kung summieren, dab also an sich nicht toxische Dosen yon Arsen, d.i. Salvarsan, durch Kalium toxisch werden. Durch Calcium, das ja eine dem Kalium entgegengesetzte Wirkung hat, k6nne diese Wir- knng paralysiert werden. Als wesentliche Ursaehe der Salvarsan- sch~digungen wird eine durch Kaliumanreieherung und Calcium- verarmung hervorgerufene St6rung des Ionengleichgewiehtes im K6rperhaushalt angenommen (in der vegetabilischen Nahrung wird dem KSrper fast nur Kalium und kein Calcium zugefiihrt), so dab das zugefiihrte Salwrsan durch Synergismus seiner As-Komponente mit dam vermehrten Kalium toxisch wirkt. Die summierende Wirkung des Kaliums bzw. die antagonistische des Calciums haben die Veffasser an sehr schSnen experimentellen Untersuchungen an K~ninchen gezeigt.

Diese Untersuehungen, denen zufolge das Calcium in der Therapie der Salvarsanderma.tiden nicht nur als symptomatisches, sondern als kausales Heflmittel aufzufassen whre, leiten unmittelbar hin~iber zur Frage der C~lciumtherapie bei der Salvarsandermatitis. Wie sehon oben bemerkt, glauben wir nicht, daI~ eine endgfiltige Stellungnahme dazu jetzt schon mSglich ist. Jedenfalls spricht die Beobachtung, die wir in unserem letalen Falle C 5 machten, nicht fiir seine unmittelbare Wirkung gegen die Arsenintoxikation.

Es sei hier noch ein Fall angefiihrt, dan Prof. Mucha beobachtet hat. Es handelt sieh um einen Patienten, der 6 Wochen nach einer kombinierten Kur (Neos. 3,6 d- 14/2 Hg sal.) eine universelle Dermatitis bekam, die unter Fieber und woehenlang andauernder, schwerer Exsu- dation ohne Symptome von Hg-Intoxikation verlief. Noch nach mehr o~ls 4 Monaten reagierte Patient auf Tastversuche mit 15slichen Hg- Injektionen und ebenso nach kleinsten Neosalvarsandosen mit sofort auftretendem Erythem. Der Fall ist interessant wegen des spgten Auftretens der Dermatitis. Diese sp~t auftretenden Dermatiden, die iibrigens ziemlich selten sind, bereiten ja einer Erklgrung uniiber- windliche Schwierigkeiten, da nns jeder Einblick in die Vorg~nge fehlt, dutch die 6 Woehen nach Beendigung einer Kur ein sehwerer unter dem Bild einer akuten Intoxikation verlaufender KrankheitsprozeB hervorgerufen wird. tIieher gehSrig ist die mir ebenfglls yon Professor Mucha fiberlassene Krankengesehichte einer Krankenpflegerin, die

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Zur Frage der toxischen Salvarsandermatitis. 27 14 Tage nach Beendigung einer Chininkur wegen Malaria tertiana in einem Monat 3,45 Neosalvarsan erhielt; 5 Woohen naeh der letzten In- jektion t r a t auf den Streekseiten der E x t r e m i t ~ t e n tin E r y t h e m auf, das sich zu einer sehweren universellen n~ssenden Dermatitis entwiekelte.

Es ist dies also ein Fall einer unzweifelhaft reinen Neosalvarsanderma- titis ohne Lues, die sich klinisch in F o r m und Verlauf yon den bei jeder A r t yon Luestherapie auftretenden Dermatiden nicht unterscheidet.

Auffallend ist nur ihr s p ~ t e s Auftreten, fiir das eben schwer eine E r - kl~rungsmeglichkeit zu finden ist.

I n ]etzter Zeit wird bei der Salvarsandermatitis aueh dem Blut- bild Aufmerksamkeit gewidmet. Namentlich i s t es die in sehweren F~llen immer vorhandene Eosinophilie, die bis 60% erreichen kann.

Manche Autoren, so z. B. Peters, glauben bei Dermatiden nach kombinierten K u r e n bei st~rkerer Eosinophilie auI ein ~berwiegen der H g - K o m p o n e n t e sehliel~en zu mfissen. Dagegen ist jedoeh ein- zuwenden, dal~ auch bei reinen Salvarsandermatiden die Eosinophilie hechste Werte erreichen kann, und dal~ sie fiberhaupt nieht direkt auf d~s die I n t o x i k a t i o n hervorrufende Gift zurfickgeffihrt werden kann, sondern auf die universe]]e Entziindung der H a u t , ohne Riieksicht, wodurch die Entzfindung hervorgerufen wurde. Aus den Untersuehun- gen yon He/mann und Nathan geht hervor, dab bei sieheren, aber leicht vedaufenden F~llen yon Salvarsanerythem das Blutbild keine Ver-

~nderungen zeigt, sondern nur bei der Dermatitis, bei tier es sich nicht mehr u m eine vascul~re~ sondern u m eine epitheliale Affektion handelt. Naeh der Auffassung yon Schlecht (zitiert bei Birnbaum) ist sit sogar n u t ,,der Ausdruck einer Reak~ion des Kerpers g e g e n die durch Zufuhr artfremden oder aueh bei a b n o r m e m Zerfall arteigenen Eiweil3es sioh bildenden toxischen Abbauprodukte". Mayr und Thieme haben auch die Beobaehtung gemacht, dab bei sehweren F~llen ante e x i t u m ein Eosinophilensturz bis zu vollst~ndigem Fehlen erfolgt, was yon ihnen als Ersehepfungszeiehen der blutbildenden Organe aufgefa~t wird.

I m letzten J a h r e wiesen Buschke und Freymann m i t einer Reihe eigener Beobachtungen auf den giinstigen Einflul~ hin, den schwere Salvarsandermatiden auf den weiteren Verlauf der Syphilis haben sollen. Die Autoren gingen dabei yon der Erfahrungstatsache aus, dab Reaktionsvorggnge im H a u t o r g a n bei verschiedenen K r a n k h e i t e n und aueh bei der Lues gfinstig wirken. Aueh Vereffentlichungen yon Bruck und yon Levi berichteten fiber gfinstigeren Verlauf der Lues nach iiberstandener schwerer Dermatitis, wghrend Birnbaum neben einzelnen Fgllen m i t gfinstigem Verlauf mehrere F~lle beobaehtete, in denen yon einem derartigen Verhalten niehts zu sehen war. Lesser dagegen t r a t - - unserer Meinung nach m i t R e e h t - der Anschauung