Störungen bei Nahrungsmittelintoleranz

Störungen bei

Nahrungsmittelintoleranz

H. Vogelsang Wien

H.Vogelsang 2021

Ernährungspyramide

H.Vogelsang 2021

Ursachen der Laktoseintoleranz

 Hereditärer Laktasemangel

 Erworbener Laktasemangel (häufigste Ursache)

 Sekundäre Laktosemalabsorption

 Dünndarmerkrankungen: Zöliakie, Lambliasis, akute Gastroenteritis, M.Crohn-Jejunum

 Bacterial overgrowth

 Schnelle Passage: Magen-,

Dünndarmresektionen , Kurzdarmsyndrom

 Reizdarmsyndrom

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Verlauf der Lactaseaktivität

Kretchmer N: Food: A Selective Agent in Evolution

Certain Human Ethnic

Groups

Normal Mammal

Birth TIME Adult

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Symptome



Blähungen



Meteorismus



Plätschernde Darmgeräusche



Diarrhoen



Bauchkrämpfe



Übelkeit, Erbrechen

nach Einnahme von Laktose

Cave: Keine Gewichtsabnahme, keine Malabsorption, kein Blut im Stuhl

H.Vogelsang 2021

Diagnostik



Laktose-H2-Test: Atemtest



Laktose(blut)test: Bluttest



LCT-Gentest



(Laktasebestimmung in Duodenalbiopsie)

Högenauer,EJGH 2004

H.Vogelsang 2021

H.Vogelsang 2021

Gentest-Hypolactasie



Congenital:autosomal rezessiv- 2 cM 5‘ von LCT entfernt



Erwachsene: LCT-Promoter Region auf 2q21- autosomal rezessiv –Laktose-

Nonpersistenz- LCT1(C/T-13910 and G/A- 22018)

( Enattah,Nat Gen 2002)

 Laktasepersistenz: autosomal dominant

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Laktosearme Diät



Reduktion der Frischmilchprodukte

(Milch, Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso wie in verbackener Form

 Eis, Milchschokolade



Kein Problem:

 Hartkäse

 Butter, Margarine

 Tabletten (Laktose als Füllstoff)

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Therapie



Strikter Diätversuch über 4 Wochen



Dann: individuelle laktosearme Diät nach Beschwerden und Toleranz



Ev. Laktasesupplementation bei Bedarf (Feiern, etc.)

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Laktosetoleranz bei LM



Bei Laktosemalabsorption

 Keine Symptome bei 10-15g Laktose ( 1 Tasse Milch)

 Insbesondere in Kombi mit anderen Speisen

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FRUKTOSEMALABSORPTION

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Fruktosemalabsorption



Häufigkeit:10 - 50%



Symptome: Blähungen, Bauchschmerzen, Diarrhoen



Diagnose: Fruktose-H2-Test (25g)‏

 Cave: hereditäre Fruktoseintoleranz

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Fruktose/Glukose Gehalt wichtig

H.Vogelsang 2021

Fruktosemalabsorption: Diät



Wichtig: relativer Fruktose>Glukose-Gehalt

 Äpfel (Saft): 2500-5700mg/ 100g (2000mg/100g Glukose)‏

 Birnen: 1800-6700mg/100g

 Honig:28800 mg/100g

 Tee: 700mg/100g

 Fruktose-Mais-Sirup



Diätberatung

H.Vogelsang 2021

Fructosin= Glucose(Xylose)-Isomerase

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Relative Süße von Zuckern

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Zöliakie

Definition der Zöliakie

• Duodenum/Jejunum: Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie (+intraepitheliale Lymphocyten)‏

• Bestätigt durch positive Serologie

(IgA-EMA,IgA-TTG)

‏

• Remission unter glutenfreier Diät

• (Gluten challenge in unclear situations)‏

ESPGAN 1990/Husby 2012

ERLAUBT VERBOTEN

Buchweizen Hirse Weizen Gerste

Mais Reis Roggen Dinkel

Glutenfreie Ernährung

Hafer

Marsh Stadien

• Marsh 0: normale Mukosa

• Marsh 1: intraepitheliale Lymphozyten 

• Marsh 2: Kryptenhyperplasie

• Marsh 3

– 3a: partielle Zottenatrophie – 3b:subtotale

Zottenatrophie

– 3c:totale Zottenatrophie

Symptome-Zöliakie

• Blähungen 80%

• Stuhlveränderungen 74%

• “Gewichtsverlust” 61%

• Kindheitsanamnese 48%

• Zöliakie-Verwandte 15%

Cave: bis 60% keine typische Symptomatik

Komplikationen der Zöliakie

• Aborti,Infertilität

• Autoimmunerkrankungen

• Frakturen ( Ereignis in 80 % vor Diagnose)

• Lymphome ( ca. 3-fach erhöht)

Nur ohne oder bei inkompletter glutenfreier Diät !

RCT mit glutenfreier Diät bei Reizdarm

Biesiekierski, AJG 2011

H.Vogelsang 2021

Glutenfreie Diät bei Reizdarm

Biesiekierski, AJG 2011

H.Vogelsang 2021

Glutenfreie Diät bei Reizdarm

Biesiekierski, AJG 2011

H.Vogelsang 2021

NCGS

=Non Celiac Gluten Sensitivity

• Abdominelle Symptome: z.B. Rom 3

• Extraintestinal: Fibromyalgiesyndrom,..

• Verbesserung unter GFD

• Keine Zöliakie (keine TTG/EMA/DGP,

• keine Zottenatrophie)

Ludvigsson:Oslo definitions,Gut 2012 H.Vogelsang 2021

ATI- Amylase/Trypsin Inhibitoren

• Abwehr von Getreide gegen Schädlinge und Parasiten

• Neue resistente Getreidesorten haben viel ATIs

Junker, Schuppan JExpMed 2012

H.Vogelsang 2021

ATI- Amylase/Trypsin Inhibitoren

• Potenter Stimulator von TLR4-innate immune response

• Nicht nur wichtig für primäre Auslösung von Zöliakie, aber

– NCGS – RDS – CED

Junker, Schuppan JExpMed 2012

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Reizdarmsyndrom

Diagnose Therapie

H.Vogelsang

H.Vogelsang 2021

Prävalenz des Reizdarms

•

Häufigkeit 7 – 20%

•

Geschlechtsverteilung

– weiblich : männlich = ca. 2 : 1

•

Hohe indirekte Kosten durch Arbeitsausfälle

H.Vogelsang 2021

RDS: Rome IV Kriterien

Rezidivierende abdominelle Schmerzen

zumindest 1 Tag /Woche in letzten 3 Monaten aktiv:

+

assoziiert mit mindestens 2 der folgenden:

 Verbesserung nach Stuhlgang; und /oder

 Beginn der Beschwerden mit Änderung in der Stuhlfrequenz; und /oder

 Beginn der Beschwerden mit Änderung in der Stuhlkonsistenz

Thompson et al, 1999

Drossman et al., Rome IV: Gastroenterology 2016

H.Vogelsang 2021

Viszerale Überempfindlichkeit

Adaptiert nach Wingate and Phillips: Functional anatomy and physiology, Churchill Livingstone, London 1998, 3-18

GI Trakt GI Trakt

Filter Mechanismus

gesund IBS

Physiologische

Stimuli Physiologische

Stimuli Schädliche

Stimuli Schädliche

Stimuli

H.Vogelsang 2021

Warnsymptome

• Fieber

• Ungewollter Gewichtsverlust

• Blut im Stuhl

• Anämie

• Monotones, aber progredientes Beschwerdebild

• Beginn jenseits des 50. Lebensjahres

• Störung der Nachtruhe durch die Symptome

H.Vogelsang 2021

Beschwerden abseits vom Darm

• ･

Lumbalgie-Fibromyalgie

• ･

Müdigkeitssyndrom (Chronic Fatigue)

• ･

Migräne

• ･

Kieferschmerzen

• ･

Interstitielle Zystitis(Pain Bladder syndrome)

• ･

Beckenschmerzen

H.Vogelsang 2021

Untersuchung

• Physikalische Untersuchung

– Sollte unauffällig sein

– Häufig Druckschmerzhaftigkeit im li. & re.UB

• DD: Konglomerattumor bei M.Crohn

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Weitere Untersuchungen bei RDS

• Sollten bei positiven Rome4-Kriterien auf Minimum reduziert werden!

H.Vogelsang 2021

Untersuchungen bei RDS

•

Blutbild, BSG

– Chronisch entzündliche Darmerkrankung? CRP?

•

Coloskopie: wenn> 40(50) Jahre

– Besonders bei neulichem Beginn der Beschwerden

– Besonders bei Familienanamnese mit N.coli

Consensus ÖGGH

H.Vogelsang 2021

Obstipatives RDS

•

Defäkogramm, Ano-rektale Manometrie, Kolontransitzeit:

– Nur bei hartnäckiger Verstopfung zum Ausschluss einer Beckenbodendysfunktion, einer Rektozele, eines

Anismus oder einer „slow transit constipation“

H.Vogelsang 2021

Überempfindlichkeit auf Dehnung im Mastdarm

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Histamin im Darm von RDS

• Spontane

Histaminfreisetzung bei Gesunden und RDS

• Durch spezielles Darmmikrobiom?!

Barbara, Gastroenterology 2004

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RDS-Therapie

•

Diagnosevermittlung

•

Aufklärung

•

Keine wiederholte Diagnostik

•

Vertrauensverhältnis

•

Eigenverantwortung

•

Konfliktklärung-Stress

•

Ernährungsberatung-Medikamente

•

Vernünftige Therapieziele

ÖGGH-Konsens

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Therapeutische Pyramide bei RDS

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FODMAPs



Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole

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Fructose Fructans Lactose Galactans Polyols

Osmotic gradient

Water load Luminal Distension

GALT

interaction

Microbiota fermentation

Gas

production

Hypersensitivity

Other GI symptoms Abdominal

pain Abdominal

bloating

Low-FODMAP for dietary-therapy

intervention for IBS ? H.Vogelsang 2021

Physiologische Effekte von FODMAPs

Gibson, AJG 2012

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Psychosomatische Therapie



Entspannungstherapie



Kognitive Verhaltenstherapie



Hypnosetherapie

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Medikamentöse Standardtherapie des RDS

•

Spasmolytica-krampfauslösend

•

Antidiarrhoica:Loperamid,Cholestyramin..

•

Laxantien: osmotisch, stimulierend..

•

Phytotherapeutica

•

Probiotika?

•

Antidepressiva

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Zusammenfassung

• Laktosemalabsorption:ca. 25%

– Diagnose: Laktose-H2, LCT- Gentest

– Lockere Diät

• Fruktosemalabsorption: 10- 50%

– Diagnose:Fruktose-H2, kein Gentest!

– Fruktosearme Diät: DiätologIn

• Bei RDS Diät oft nicht

ausreichend oder frustran

• FODMAPs:Mikrobiomeffekt?

H.Vogelsang 2021

Histaminintoleranz

H.Vogelsang 2021

Histaminintoleranz

• Bei best. Nahrungszufuhr: histamininduzierte Phänomene

– Kopfschmerz

– Hitzegefühl , Gesichtsrötung – Bauchweh (incl. Durchfall) – Müdigkeit

– Hypotonie

– Herzrhythmusstörungen – Asthmaanfälle

• Ursache: Verminderung der Diaminoxidase im

Dünndarm- nötig um Histamin im Darm abzubauen

H.Vogelsang 2021

Histaminintoleranz- Auslöser

• Histaminhältige Lebensmittel:

– Rotwein,Sekt, Weizenbier

– Käse: Emmentaler,Bergkäse,Parmesan – Rohwürste: Salami, Schinken

– Rotweinessig

• Biogene Amine:

– Verdorbene Speisen

• Histaminliberatoren:

– Schokolade – Zitrusfrüchte – Nüsse

Ev.:Daosin®

Immunologisch IgE-mediierte NMA

• Erwachsene: 2-10%

• Klassische

Nahrungsmittelallergien

– Orales Allergiesyndrom – Gastrointestinale Allergie – Systemische NMA

H.Vogelsang 2021

Diagnostik

• Hauttest:Pricktest (eher Ausschlussdiagnose)

• Bluttest: IgE, RAST auf

Nahrungsmittelallergene

• Doppelblind-Provokationstest

• Eliminationsdiät

• Serumtryptase (bei susp. Anaphylaxie)?

• Mikrochip-analyse

H.Vogelsang 2021

Kreuzallergien (verschiedene Systeme)

• Birkenpollen(Bet v 1, Bet v 2): Apfel, Haselnuss , Sellerie, Karotten

– Klassische Pollinose-Nahrungsmittelallergie

• Latex- oder Naturgummi-Allergie: Avokado, Banane, Maroni

• Milbenallergie:Schalentier-/Schneckenallergie

H.Vogelsang 2021

Eosinophile Ösophagitis(1/10000) und 6-Food Elimination Diet

Rank, Ann All Asthma Immunol 2020

• Sy: Dysphagie, Brennen

• Diagnose: Ösophagusbx

– >15 Eosinophile/HPF

• Therapie:

– PPI – Diät

– -Budesonid

– Kontrolle: Gastro mit Bx

H.Vogelsang 2021

EoE-Therapie

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Kurzdarmsyndrom

Type I Type II Type III

< 100cm < 65 cm < 35cm

Generelle Empfehlungen zur Optimierung von oralen Nährstoffen und Flüssigkeiten bei KDS¹

1. Matarese LE. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):161-170.

 Hyperphagische Diät mit häufigen, kleine, hochkalorischen Mahlzeiten

 Langsame und ständige Aufnahme von Flüssigkeiten den Tag über

 Balanziertes Natrium/Glukose-Verhältnis um die Flüssigkeitsabsorption zu maximieren

 Urinvolumen >1 L

 Vermeidung von zuckerhaltigen Flüssigkeiten (einschließlich Fruchtsäften) und Diuretika wie Kaffee und Alkohol

*ORS, Orale Rehydratisierungs Lösung

*

Hyperphagische Diät

Kooperation mit Diätologin!