Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
mung und Mangel an Lebensfreude bemerkbar, empfiehlt sich vorüber- gehend die Verabreichung eines an- triebsfördernden Antidepressivums.
Die Wiedereingliederung soll, vor al- lem im Falle einer schweren Depres- sion, nur stufenweise erfolgen, denn der depressiv Kranke neigt dazu, zu früh aktiv zu werden. Mit seinem zu- nächst noch reduzierten Leistungs- niveau ist er aber dann der Bela- stung nicht gewachsen und reagiert mit Resignation und einem Wieder- aufflammen des depressiven Ge- schehens.
Depressive Patienten, die ambulant behandelt werden konnten und ihre gewohnten Tätigkeiten, wenn auch nur zeitweise, fortgeführt haben, brauchen keine spezielle Rehabilita- tion. Die Wiedereingliederung in normale Verhältnisse bereitet meist keine besonderen Schwierigkeiten.
Hingegen ist es bei Patienten, die zum Beispiel wegen einer endoge- nen, involutiven oder Erschöpfungs- depression hospitalisiert waren, wichtig, daß nach der Entlassung aus der Klinik die- Rehabilitations- maßnahmen konsequent fortgesetzt werden. Das ist eine Aufgabe, die auch der nichtpsychiatrische Arzt erfüllen kann. In der Bundesrepublik Deutschland hat übrigens der Kas- senarzt auf Grund eines Gesetzes über die „Medizinische Rehabilita- tion - die Möglichkeit, die nötigen Maßnahmen sicherzustellen und sie selbst durchzuführen oder durch- führen zu lassen, zum Beispiel Psy- chotherapie, Nacken- und Lumbal- massagen, passive Bewegungsthe- rapie, einfache Ergotherapie, evtl. in einer Kuranstalt oder einem Rekon- valeszentenheim, anschließend all- mähliche Eingliederung in den Arbeitsprozeß.
In einer Zeit wirtschaftlicher Rezes- sion sind es die psychisch Kranken, die, einmal aus dem Arbeitsprozeß ausgeschieden, wegen der ihnen gegenüber immer noch bestehen- den Vorurteile am schwersten wie- der einen Arbeitsplatz finden. So ist es ein dringendes soziales Anliegen, durch sorgfältige Rehabilitations-
Depressionstherapie
maßnahmen die Wiedereingliede- rung der depressiv Kranken in die Gesellschaft und den Arbeitsprozeß zu erleichtern.
Zusammenfassung
Abgesehen von bestimmten Situa- tionen, die erwähnt wurden und eine Hospitalisierung verlangen, können dank den Fortschritten in Diagnostik und Therapie die meisten depressi- ven Patienten, besonders jene mit psychogenen Depressionen, ambu- lant behandelt werden. Die nosolo- gische Einordnung des Krankheits- bildes ist bestimmend für die jeweils zweckmäßige Art der Behandlung:
Pharmako- und/oder Psychothera- pie, internistische Therapie. Welche Art von Antidepressivum zu wählen ist, hängt von den phänomenologi- schen Aspekten des depressiven Zu- standes ab. Nach Abklingen der de- pressiven Phase sind die nötigen Rehabilitationsmaßnahmen einzu- leiten, um die Wiedereingliederung der depressiv Kranken in das berufli- che und soziale Milieu zu erleich- tern.
Literatur
Benkert, 0., Hippius, H.: Psychiatrische Phar- makotherapie, Ein Grundriß für Ärzte und Stu- denten (Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1976 — Heinrich, K.: Psychopharmaka in Klinik und Praxis (Thieme, Stuttgart 1976) — Hippius, H.: Anmerkungen zur praktischen Durchfüh- rung von Depressionsbehandlungen. In Kiel- holz, P. (Ed.): Die Depression in der täglichen Praxis. Int. Symp., St. Moritz 1974, 94-97 (Hu- ber, Bern, Stuttgart, Wien 1974) — Kielholz, P.
(Ed.): Beta-blockers and the central nervous system. Int. Symp., St. Moritz 1976 (Huber, Bern, Stuttgart, Wien 1977) — Kielholz, P., Adams, C.: Zum Problem der Depression, Schweiz. Apoth.-Ztg. 115 (1977) 217-226 — Kielholz, P., Terzani, S., Gastpar, M.: Die Be- handlung der therapieresistenten Depressio- nen, Dtsch. med. Wschr. (im Druck) — Ouitkin, F., Rifkin, A., Klein, D. F.: Prophylaxis of affec- tive disorders, Current status of knowledge, Arch. gen. Psychiatr. 33 (1974) 337-341
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Paul Kielholz Direktor der Psychiatrischen Universitätsklinik
Wilhelm-Klein-Straße 27 CH-4025 Basel
FÜR SIE GELESEN
Diät und Serumcholesterin
Große epidemiologische Studien haben eine positive Korrelation zwi- schen der Höhe des Serum-Chole- sterinspiegels und dem Auftreten der koronaren Herzkrankheit ein- deutig nachgewiesen. Eine ähnli- che, vom Cholesterin unabhängige Beziehung zwischen den Serum-Tri- glyceriden und der lnzidenz von kar- diovaskulären Erkrankungen wurde erst kürzlich beschrieben. Die Be- deutung der Serum-Lipide als Risi- kofaktoren für das Auftreten einer vorzeitigen Arteriosklerose scheint allgemein akzeptiert zu sein. Ebenso schien die Frage, ob auf der anderen Seite eine Korrelation zwischen den mit der Nahrung aufgenommenen Fetten, besonders in Form von Cho- lesterin und gesättigten Fettsäuren, und der Höhe des Serum-Choleste- rinspiegels besteht, durch frühere Studien positiv beantwortet zu sein.
Nach der Veröffentlichung der Er- gebnisse der Tecumseh-Studie ist sie jedoch in Zweifel gezogen wor- den. Zusätzliche Verunsicherung entstand durch einen Übersichtsar- tikel im New England Journal of Me- dicine im September des Jahres 1976 durch George Mann, der eben- falls den Zusammenhang zwischen den Nahrungsfetten, dem Serum- Cholesterin sowie dem Auftreten ei- ner frühzeitigen Koronarsklerose anzweifelt. Da inzwischen schon entsprechende Mitteilungen in der Laienpresse erschienen sind und zu einer Beunruhigung weiter Bevölke- rungskreise geführt haben, erschei- nen einige Kommentare zu den zi- tierten Arbeiten angebracht.
In einer prospektiven epidemiologi- schen Studie wurden in Tecumseh, USA, Serum-Cholesterin und -Tri- glyceridwerte bei 4057 Erwachsenen mit den Eßgewohnheiten und den aufgenommenen Nahrungsbestand- teilen in Beziehung gesetzt. Es fand sich keine positive Korrelation zwi- schen den verschiedenen unter- suchten Nahrungssubstanzen (Lipi- de, Glukose, Stärke, Alkohol) und der Höhe der Serum-Cholesterin und -Triglyceridspiegel. Dagegen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 9 vom 2. März
1978 497Zur Fortbildung Aktuelle Medizin FÜR SIE GELESEN
ergab sich eine statistisch signifi- kante positive Korrelation zwischen Adipositas und Blutfettwerten. Die Autoren dieser Studie, Nichols und Mitarbeiter, folgern aus diesen Be- funden, daß diese sogenannten
„Nullkorrelationen" die Bedeutung anderer, wichtigerer Faktoren als Determinanten für die Höhe der Blutfettspiegel nachhaltig unter- streichen. Auch in anderen großen epidemiologischen Studien (Fra- mingham, Evans County, Israel) wurden keine positiven Korrelatio- nen zwischen den Nahrungsfetten und den Blutfettspiegeln gefunden.
Variationsfaktoren nicht erfaßt Die Schlußfolgerung, daß diese nicht zu sichernden Beziehungen die Bedeutung der mit der Nahrung aufgenommenen Fette für die Höhe der Blutfettspiegel und damit für die Entstehung oder Rückbildung von arteriosklerotischen Prozessen her- absetzt, ist in dieser Form nicht halt- bar. In einem Vortrag von Blackburn und Mitarbeitern, der sich beson- ders mit den Ergebnissen der Te- cumseh-Studie auseinandersetzt, wird darauf hingewiesen, daß in Querschnittsstudien, wie in Fra- mingham und Tecumseh durchge- führt, zahlreiche Variationsfaktoren nicht erfaßt werden, die den Korrela- tionskoeffizienten zwischen Diät und Serum-Cholesterin negativ be- einflussen können. Dazu gehören methodische Probleme wie analyti- sche Bestimmungsmethoden, Pro- bensammlung, Erfassung der Diäten bei Einzelpersonen und in größeren Kollektiven, Variationen der tägli- chen metabolischen Situation einer Einzelperson und deren exakte Er- fassung, tatsächliche Erreichung ei- ner metabolisch steady-state-Situa- tion bei einer Einzelperson und in einem großen Kollektiv, besonders jedoch genetische Regulationsme- chanismen, die für die Konstanz des Serum-Cholesterinspiegels, zumin- dest in bestimmten Grenzen, unab- hängig von diätetischen Manipula- tionen sorgen könnten. Die gene- tisch determinierte Festlegung des Serum-Cholesterinspiegels ist me- thodisch nicht exakt faßbar, trägt je-
doch wesentlich zur Varianz dieses Parameters in einer genetisch hete- rogenen Population bei. Blackburn und Mitarbeiter stellen in ihrer Ar- beit ein mathematisches Modell vor, das unter Berücksichtigung der oben angeführten Faktoren das Auf- treten von rechnerisch ermittelten Nullkorrelationen erklärt. Werden die entsprechenden Korrekturen vorgenommen, ergeben sich ein- deutige positive Korrelationen zwi- schen der aufgenommenen Diät und den Serum-Cholesterinspiegeln.
Diese theoretisch ermittelten Ergeb- nisse werden unterstützt durch Be- funde, die von verschiedenen Ar- beitsgruppen erhoben wurden. In sorgfältig angelegten, kontrollierten Diätexperimenten, konnte eine ein- deutige Beziehung zwischen Nah- rungslipiden und dem Serum-Cho- lesterinspiegel nachgewiesen wer- den. Von Keys wurde eine Formel entwickelt, die eine Beeinflussung des Serum-Cholesterins durch diä- tetische Manipulationen voraussagt.
Diese Funktion erfaßt gesättigte Fettsäuren, die das Serum-Chole- sterin erhöhen, ungesättigte Fett- säuren (Polyene), die es mit der hal- ben Effizienz senken, sowie das Nahrungscholesterin, welches das Serum-Cholesterin mit einer Qua- dratwurzelfunktion erhöht. In einer großangelegten prospektiven Feld- studie konnte die Richtigkeit dieser Formel von den Autoren eindeutig belegt werden. Die oben angeführ- ten Varianzfaktoren waren im Rah- men des experimentellen Vorgehens weitgehend ausgeschlossen wor- den.
In der Schlußfolgerung wird darauf hingewiesen, daß Querschnittsana- lysen in der Gegenwart von mehre- ren, nicht exakt kontrollierbaren Va- rianzfaktoren zu falschen Ergebnis- sen und in deren Interpretation so- mit zu Fehldeutungen führen kön- nen. An der positiven Korrelation zwischen Nahrungsfetten und Se- rum-Cholesterin und damit an deren Bedeutung als Risikofaktoren für das Auftreten einer vorzeitigen Arte- riosklerose mit allen medizinischen und sozialen Konsequenzen kann kein Zweifel bestehen. Wenn die
Kausalkette Nahrungscholesterin — Serumcholesterin — lnzidenz der ko- ronaren Herzkrankheit korrekt ist, sollte auch die positive Korrelation zwischen dem Nahrungscholesterin und der Inzidenz der cardiovaskulä- ren Erkrankungen für die Interven- tion nutzbar zu machen sein. Der zur Zeit durchgeführte Multiple Risk Faktor Intervention Trial ist ein Schritt in die Richtung, Zusammen- hänge abzuklären und entsprechen- de Fragen zu beantworten. mde
Jacobs, D. R., Anderson, J. T., Blackburn, H.:
Diet and Serum Cholesterol: Do Zero Correla- tions negate the Relationship?; Vortrag vor der Society for Epidemiological Research, Juni 1977: Dr. G. Middelhoff, Medizinische Universi- tätsklinik, Bergheimer Straße 58,6900 Heidel- berg
Akute Pankreatitis unter Azathioprin und Furosemid
Eine akute Pankreatitis wird gele- gentlich durch Medikamente be- wirkt und erfordert ein Absetzen der Therapie. Insgesamt betrachtet, spielen jedoch diese „iatro- genen" Pankreatitiden nur eine un- tergeordnete Rolle. Eine akute Pan- kreatitis wird gelegentlich unter ei- ner immunsuppressiven Therapie mit Azathioprin gesehen, wobei es sich wahrscheinlich um eine Hyper- sensitivitätsreaktion handelt, da es nach einem Expositionsversuch zu erneuten Beschwerden und einer Enzymentgleisung kommt. Ähnli- ches gilt für die unter einer Furose- mid-Behandlung zu beobachtende Pankreatitis. Vom Furosemid ist be- kannt, daß es zu einer signifikanten Steigerung der pankreatischen Was- ser- und Elektrolytsekretion führt.
Bei der akuten Pankreatitis unter Furosemid spielt möglicherweise ei- ne gleichzeitig vorliegende Hyperli- pidämie eine wesentliche pathoge- netische Rolle.
Paloyan, D., Levin, B., und Simonowitz, D.:
Azathioprine-associated acute pancreatitis;
Am. J. dig. Dis. 22 (1977) 839-840; University of Chicago Hospitals and Clinics, Department of Surgery -E- 116 950 East 59th Street, Chicago, III. 60637 — Call, T., Malarkey, W. B., Thomas, F. B.: Acute pancreatitis secondary to furosemide with associated hyperlipidemia;
Am. J. dig. Dis. 22 (1977) 835-838; Division of Gastroenterology, Ohio State University Hospi- tal, 410 West Tenth Avenue, Columbus, Ohio 43210
498 Heft 9 vom 2. März 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
