Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 16.03.2017
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum Betreuer: Prof. Dr. med. Karin Weißenborn Referent: Prof. Dr. phil. Siegfried Geyer
Korreferent: Prof. Dr. med. Heinrich Lanfermann Tag der mündlichen Prüfung: 16.03.2017
Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. med. Christoph Gutenbrunner PD Dr. med. Gerald Küther
Prof. Dr. med. Matthias Zumkeller
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ... II Tabellen- und Abbildungsverzeichnis ... IV Abkürzungsverzeichnis ... VI
1 EINLEITUNG ... 1
1.1 Epidemiologie ... 1
1.2 Definition Schlaganfall ... 1
1.3 Pathophysiologie ... 2
1.4 Time is brain ... 3
1.5 Herausforderungen in der Schlaganfallversorgung ... 4
1.6 Problemstellung dieser Arbeit ... 5
2 METHODIK ... 7
2.1 Aufbau der Studie ... 7
2.2 Das Ampelsystem ... 7
2.3 Datenerhebung ... 7
2.3.1 Kollektiv ... 7
2.3.2 Probleme bei der Datenerhebung ... 8
2.4 Erfasste Patientenparameter ... 10
2.4.1 Epidemiologische Basischarakteristika ... 10
2.4.2 Präklinische Prozessparameter ... 10
2.4.3 Innerklinische Prozessparameter ... 12
2.4.3.1 Intravenöse Thrombolyse ... 12
2.4.3.2 Intraarterielle Thrombolyse ... 13
2.4.4 Messung des Outcomes ... 14
2.4.5 mRS ... 14
2.4.6 NIHSS ... 15
2.4.7 Entlassungsziel ... 15
2.4.8 Komplikationen ... 16
2.4.9 Mortalität ... 16
2.5 Statistik ... 16
3 ERGEBNISSE ... 18
3.1 Beschreibung der Patienten ... 18
3.2 Klinische Ausgangsmerkmale der Patienten ... 19
3.3 Präklinische Prozessparameter ... 21
3.3.1 Ankunft außerhalb der regulären Zeit ... 21
3.3.2 Transport mit dem Rettungsdienst ... 22
3.3.3 Einweisungsveranlasser ... 22
3.3.3.1 Niedergelassener Arzt ... 23
3.3.3.2 Notarzt ... 24
3.3.4 Zeitintervall Symptombeginn bis Aufnahme ... 26
3.4 Innerklinische Prozessparameter ... 27
3.4.1 Zeitintervall Aufnahme bis Bildgebung ... 27
3.4.2 Zeitintervall Aufnahme bis Lyse ... 29
3.4.3 Intravenöse Thrombolyse ... 29
3.4.4 Onset-to-Treatment-Time (OTT) ... 31
3.4.5 Intraarterielle Thrombolyse ... 33
3.5 Messung des Outcomes ... 33
3.5.1 Funktionelles Outcome (mRS) ... 33
3.5.2 Neurologisches Outcome ... 35
3.5.3 Entlassungsziel ... 37
3.5.4 Komplikationen ... 38
3.5.5 Mortalität ... 39
4 DISKUSSION ... 41
4.1.1 Erkennen und Reagieren auf die Schlaganfallsymptomatik ... 42
4.1.2 Aktivierung der Rettungskette ... 44
4.1.3 Transport und Übergabe in ein spezialisiertes Zentrum ... 45
4.1.4 Innerklinische Notfalldiagnostik und -versorgung ... 52
4.2 Das neurologische Outcome ... 56
4.3 Kritische Beurteilung der Methoden ... 60
5 ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK ... 62
Schriftenverzeichnis ... 64
Publikationen ... 71
Lebenslauf ... 72
Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nr. 6 und 7 PromO ... 74
Danksagung ... 75
Tabellen- und Abbildungsverzeichnis
Tab. 2-1: Unterschiede in QS-Variablen aus dem ADSR Nordwestdeutschland zwischen den
Untersuchungszeiträumen, sowie Maßnahmen zur Herstellung einer Vergleichbarkeit. ... 9
Tab. 3-1: Grundlegende Charakteristika der Patienten mit ischämischen Schlaganfall, die in den Jahren 2008 – 2011 in der Medizinischen Hochschule Hannover behandelt wurden. ... 18
Tab. 3-2: Klinische Ausgangsmerkmale der in die Studie eingeschlossenen Patienten. ... 20
Tab. 3-3: Ankunft außerhalb der regulären Zeiten. ... 21
Tab. 3-4: Nutzung des Rettungsdienstes durch die Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall. ... 22
Tab. 3-5: Einweisung des Patienten veranlasst durch die Patienten oder ihre Angehörigen selbst, durch einen Niedergelassenen Arzt, Notarzt, eine externe Akutklinik oder im Rahmen einer internen Hausverlegung. ... 23
Tab. 3-6: Zusammenhang zwischen Einweisung durch einen Niedergelassenen Arzt und Prozesskriterien der Schlaganfallversorgung. ... 24
Tab. 3-7: Zusammenhang zwischen Einweisung durch eine externe Klinik und Prozesskriterien der Schlaganfallversorgung. ... 26
Tab. 3–8: Zeitintervall Symptombeginn bis Aufnahme. ... 27
Tab. 3–9: Zeitintervall Aufnahme bis Bildgebung. ... 28
Tab. 3-10: Zeitintervall Aufnahme bis Beginn der Lyse. ... 29
Tab. 3-11: Häufigkeit intravenöser Thrombolysen. ... 30
Abb. 3-1: Onset-to-Treatment-Time (OTT) für Patienten, die eine i.v-Lyse erhalten haben. ... 32
Tab. 3-12: Onset-to-Treatment-Time (OTT) in Minuten für Patienten, die eine intravenöse Thrombolyse erhalten haben.. ... 32
Tab. 3-13: Häufigkeit intraarterieller Thrombolysen. ... 33
Tab. 3-14: Funktionelles Outcome, bemessen an der mRS. ... 34
Abb. 3-2: Differenz mRS von Aufnahme bis Entlassung ... 35
Tab. 3-15: Darstellung der neurologischen Beeinträchtigung anhand des NIHSS 72 Stunden nach
Aufnahme. ... 36
Abb. 3-3: ΔNIHSS für die Zeiträume vor und nach Intervention aufgeführt. ... 37
Tab. 3-16: Entlassungsziel der Patienten. ... 38
Tab. 3–17: Häufigkeit von Komplikationen während des stationären Verlaufs. ... 39
Tab. 3-18: Darstellung der Mortalität 72 Stunden nach Aufnahme und während des gesamten Aufenthaltes ... 40
Abb. 4 – 1: Darstellung der Rettungskette beim akuten ischämischen Schlaganfall sowie im Rahmen der Intervention durchgeführte Maßnahmen zur Optimierung der akuten Schlaganfallversorgung in Hannover. ... 41
Abkürzungsverzeichnis
Abb.
Abschn.
ADL
Abbildung Abschnitt
activities of daily living (dt. Aktivitäten des täglichen Lebens) ADSR Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister
AIS aOR ATP
Akuter ischämischer Schlaganfall adjustierter Odds Ratio
Adenosintriphosphat bzw.
CBF cCT CT DGN d.h.
dt.
beziehungsweise
cerebral blood flow (dt. zerebraler Blutfluss)
cranial computer tomography (dt. kraniale Computertomographie) Computertomographie
Deutsche Gesellschaft für Neurologie das heißt
Deutsche Sprache et al.
ECASS
et alia
European Cooperative Acute Stroke Study ggf.
h
gegebenenfalls Srunde/n ICD
ICH IQR
International Classification of Diseases
intracranial hemorrhage (dt. intrakranielle Blutung) interquartile range (dt. Interquartilabstand)
KI LL
Konfidenzintervall Leitlinien (medizinische) MD
MHH mRS
Median
Medizinische Hochschule Hannover modifizierte Rankin-Skala
ΔmRS MRT
Differenz mRS bei Aufnahme bis Entlassung Magnetresonanztomographie
n NG NIHSS ΔNIHSS NIHSS0 NIHSS72 OR OTT p QS RTLS rtPA
SAB
SICH
SITS sog.
Tab.
TIA
Anzahl (absolut) Niedergelassener Arzt
National Institute of Health Stroke Scale
Differenz NIHSS bei Aufnahme bis 72 Stunden nach Aufnahme NIHSS bei Aufnahme
NIHSS 72 Stunden nach Aufnahme Odds Ratio
Onset-to-Treatment-Time Signifikanzniveau
Qualitätssicherung Rettungsleitstelle
recombinant tissue plasminogen activator (dt. rekombinanter Gewebeplasminogen-Aktivator)
Subarachnoidalblutung
symptomatic intracranial hemorrhage (dt. symptomatische intrakranielle Blutung)
Safe Implementation of Treatments in Stroke sogenannt
Tabelle
transitorisch-ischämische Attacke
u. a. unter anderem
usw. und so weiter
vgl.
ZNS
vergleiche
Zentrales Nervensystem
1 Einleitung
1.1 Epidemiologie
Zerebrovaskuläre Erkrankungen sind mit jährlich 5,7 Millionen Todesfällen, was etwa 10% aller jährlichen Todesfälle entspricht, die zweithäufigste Todesursache weltweit. Die Prävalenz an Schlaganfallüberlebenden liegt bei 30,7 Millionen weltweit, davon 9,6 Millionen in Europa (1).
Nach Schätzungen aus Daten des Erlangener Schlaganfallregisters von 2008 kommt es in Deutschland jährlich zu 196 000 erstmaligen Schlaganfällen und 66 000 Reinfarkten. Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache erworbener Behinderung im Erwachsenenalter (2). Auch drei Monate nach dem Schlaganfall schafft es rund ein Viertel der Patienten nicht über einen Barthel-Index von 60 hinaus (3). Dies entspricht einer schweren Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und bringt eine hohe Pflegebedürftigkeit mit sich. Der Schlaganfall verbraucht in westlichen Nationen durchschnittlich 3% der nationalen Gesundheitsausgaben (4,5). Vor allem in den ersten drei Monaten nach dem akuten Ereignis sind die Kosten aufgrund von stationärer Therapie und Rehabilitation hoch (6). Aber auch nach dem ersten Jahr nach dem Ereignis verursacht der ischämische Schlaganfall erhebliche Kosten in Form von Pflegeleistungen (7). Die Kosten steigen mit dem Grad der Behinderung und dem Grad des neurologischen Defizits an (6). 2004 beliefen sich die Gesamtkosten für das deutsche Gesundheitswesen, die durch den Schlaganfall verursacht wurden, auf 7,1 Milliarden Euro (7). Neben dem Ziel einer Linderung des individuellen Leids für die Betroffenen unterstreichen diese Zahlen gerade vor dem Hintergrund immer knapperer Budgets im Gesundheitssektor die Notwendigkeit, die Krankheitslast durch Schlaganfälle und die damit verbundenen Kosten für die Gesellschaft zu minimieren.
1.2 Definition Schlaganfall
Der Schlaganfall ist ein plötzlich einsetzendes fokal-neurologisches Defizit, das in Folge einer Unterbrechung der Blutzufuhr im Rahmen eines ischämischen oder hämorrhagischen Ereignisses im zentralen Nervensystem auftritt. Durch die Verminderung der Blutzufuhr kommt es in den Nervenzellen zu einem akuten Mangel an Sauerstoff und Substrat. Dies führt zu einem Funktionsdefizit, welches bei andauerndem Mangelzustand zum Untergang des Gewebes führt.
Die klinische Manifestation eines Schlaganfalls ist abhängig von der Funktionalität der betroffenen Gehirnareale und davon, wie groß das Mangelversorgungsgebiet ist. Die Symptome eines Schlaganfalls können über einen umschriebenen Zeitabschnitt von Minuten bis Stunden anhalten oder dauerhaft persistieren (8,9).
1.3 Pathophysiologie
Das Gehirn hat einen sehr hohen Energiebedarf und beansprucht bei einem Anteil von 1-2% des Körpergewichts etwa 15% des Herzzeitvolumens und 20% des Gesamtsauerstoffbedarfs (10,11).
Da das Gehirn seine Energie fast ausschließlich über die oxidative Phosphorylierung gewinnt, ist es auf eine konstante Versorgung mit Glucose und Sauerstoff angewiesen. Eine Minderversorgung mit Sauerstoff und Glucose, z.B. bei einem Gefäßverschluss, führt zu einer Ischämie des betroffenen Gewebes, die ab Unterschreiten eines gewissen Schwellenwertes zu irreparablen Schäden am Gewebe führt (13,14). Zusätzlich kommt es zum Zusammenbruch des Membranpotentials der Neurone, welches energieabhängig aufrechterhalten wird (12). Der Zusammenbruch des Membranpotentials in den infarzierten Gebieten resultiert in ungerichteten Entladungen, die sich auf benachbarte Neurone ausbreiten und deren Energievorräte weiter beeinträchtigen (13,14).
Bei einem Verschluss eines zerebralen Blutgefäßes hängt das Outcome des dahinterliegenden Versorgungsareals davon ab, wie der residuale Blutfluss, vermittelt durch Kollaterale und den lokalen Perfusionsdruck, gestaltet ist (15). Bei einer fokalen Ischämie ist das hinter dem Gefäßverschluss liegende Versorgungsareal nicht homogen schlecht durchblutet. Man kann hier ganz grob zwei verschiedene Areale voneinander abgrenzen. Im Zentrum findet sich das am schlechtesten perfundierte Gebiet, der sogenannte Infarktkern. Hier liegt eine Reduktion des zerebralen Blutflusses (CBF) auf 20% des physiologischen Wertes (< 8-12ml/100g/min) vor. Bei diesen Flusswerten kommt es neben dem Funktionsausfall der betroffenen Nervenzellen zu einem akuten Mangel an Energieträgern (Adenosintriphosphat (ATP)) und innerhalb von wenigen Minuten zur Infarzierung des Gewebes. Der Infarktkern ist mantelartig umgeben von der Penumbra (dt. Halbschatten), einem Areal das mit einer Reduktion des CBF auf 20 - 40% (12 - 20ml/100g/min) des physiologischen Wertes einen Funktionsverlust (d.h. keine elektrische Aktivität mehr) zeigt, aber noch mit genügend ATP versorgt ist um das Membranpotential aufrecht zu halten. Die Penumbra ist funktionell silent, aber nicht irreversibel geschädigt. Sie kann durch eine rechtzeitige Reperfusion gerettet werden (16). Kommt es zeitnah nach Verschluss des Gefäßes zu einer spontanen Rekanalisierung, ist der Anteil des infarzierten Gewebes noch gering. Es bleibt bei einer sogenannten transitorisch ischämischen Attacke (16).
Der Schwellenwert, ab dem es zu irreversiblen, histologisch sichtbaren Schäden kommt, ist abhängig von zwei Faktoren: a) der Intensität der Flussreduktion und b) der Dauer der Flussreduktion (14,17). Mit fortlaufender Dauer der Ischämie steigen die Schwellenwerte für den Zusammenbruch des Energiemetabolismus, d.h. bei gleichbleibender Perfusion steigt die Empfindlichkeit des Gewebes auf Sauerstoffmangel an. Der Infarktkern breitet sich aus (14).
Nach einem drei bis sechs Stunden andauernden Verschluss ist die Penumbra verschwunden und der Infarktkern hat sein Maximum erreicht (18).
Der Ansatzpunkt akuter Schlaganfalltherapeutika ist also die Rettung der Penumbra, da man hier bei einer Wiederherstellung oder Verbesserung der Perfusion das Ausmaß des untergehenden Gewebes mindern und damit die neurologische Schädigung bei einem ischämischen Schlaganfall eingrenzen kann. Das therapeutische Potential ist am größten in der ersten Stunde, in der die Penumbra, je nach Kollateralisierung, noch fast 50% des Infarktareals ausmacht (19). Mit fortschreitender Zeit sinkt die Menge des Gewebes, die noch gerettet werden kann. Da das neurologische Gewebe in der Penumbra bereits einem Funktionsausfall unterliegt, aber nicht irreversibel verloren ist, ist die akute klinische Präsentation bei einem ischämischen Schlaganfall in den ersten Stunden keineswegs ein Prädiktor dafür, wie viel Gewebe bereits verloren ist, sondern nur dafür, wie viel Gewebe Gefahr läuft unterzugehen (15). Innerhalb des Zeitfensters in dem der Infarktkern sich ausbreitet, hilft eine Intervention, die das Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Stoffwechselaktivität verbessert, das finale Volumen des Infarktkerns zu verkleinern. Die derzeit verbreitetste und effektivste Methode ist die systemische Thrombolyse mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rtPA), die die Auflösung okkludierender Gerinnsel bewirken soll.
1.4 Time is brain
Die intravenöse Thrombolyse mit rtPA hat sich als wirksame Therapie beim akuten ischämischen Schlaganfall (AIS) bewährt und senkt vor allem das Risiko auf Abhängigkeit oder Tod (definiert nach mRS 3 – 6) (20). Die Sicherheit der Therapie mit rtPA wurde durch Studien anhand des SITS-Registers bestätigt (21-23). Das SITS-Register basiert auf einem internationalen Netzwerk aus Schlaganfallzentren. Ziel des Registers ist es, unabhängige klinische Studien zur Effektivität und Sicherheit akuter sowie sekundärer Schlaganfalltherapien auf einer repräsentativen Datenbasis zu ermöglich. Die Anwendung der systemischen Thrombolyse birgt vor allem ein höheres Risiko auf symptomatische intrakranielle Blutungen sowie eine erhöhte Frühmortalität (7 – 10 Tage nach einem AIS). rtPA hat allerdings keinen Einfluss auf die Gesamtmortalität (20).
Alteplase (rtPA) wurde 2002 in Europa zur Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls bei Patienten, die innerhalb eines dreistündigen Zeitfensters therapiert werden können, zugelassen.
Die Zulassung in den USA war bereits 1996 erfolgt. Nachdem Subgruppenanalysen der ECASS- III-Studie (24) einen Benefit durch die Lysetherapie auch im Zeitfenster von viereinhalb Stunden zeigten, wurden in der durch die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) herausgegebene Leitlinie Akuttherapie ischämischer Schlaganfall im Mai 2009 die Erweiterung des Zeitfensters auf viereinhalb Stunden zunächst als Off-Label-Use (d.h. unter Überschreitung der Zulassungsbeschränkung der Arzneimittelbehörden) empfohlen. Die Erweiterung der europäischen Zulassung von rtPA auf das erweiterte Zeitfenster folgte im Oktober 2011.
Unabhängig von der Erweiterung des Zeitfensters besteht Einigkeit darin, dass der Benefit durch
die intravenöse Thrombolyse umso größer ist, je früher sie gegeben werden kann (20,25-27).
Saver et al. konnten zeigen, dass für alle 15 Minuten, die ein Patient früher mit einer systemischen Thrombolyse therapiert wird, die Wahrscheinlichkeit auf ein Ableben während des stationären Aufenthaltes, sowie eine symptomatische intrazerebrale Blutung um jeweils 4% sinkt. Die Wahrscheinlichkeit, bei Entlassung unabhängig laufen zu können, erhöht sich dabei um 4%, nach Hause entlassen zu werden um weitere 3% (27).
Da die Unterscheidung zwischen einem ischämischen Infarkt und einer intrazerebralen Blutung nicht sicher anhand des klinischen Erscheinungsbildes getroffen werden kann, muss vor Anwendung der intravenösen Lyse zwingend der radiologische Ausschluss einer intrazerebralen Blutung erfolgen. Neben der Notwendigkeit eines radiologischen Blutungsausschlusses besteht nach den deutschen Zulassungskriterien für rtPA die Bedingung, dass die Therapie nur unter Aufsicht eines in der neurologischen Intensivmedizin erfahrenen Arztes durchgeführt werden darf (28). Aus diesen Gründen verbietet sich beim Schlaganfall eine präklinische Thrombolyse und macht eine schnelle, koordinierte Zuweisung der Patienten in ein spezialisiertes Zentrum erforderlich.
1.5 Herausforderungen in der Schlaganfallversorgung
Erst seit der Zulassung der systemischen Thrombolyse mit rtPA gibt es eine relevante Akuttherapie für den ischämischen Schlaganfall. Was zuvor als schicksalshafte Erkrankung hingenommen werden musste, hat sich zum zeitkritischen Notfall entwickelt. Die Erkenntnis, dass ein Patient mit einer akuten fokal-neurologischen Symptomatik schnellstmöglich in ein spezialisiertes Zentrum gebracht werden sollte, ist mittlerweile weitestgehend etabliert. Dennoch trifft noch immer ein nicht unerheblicher Anteil an Patienten zu spät in den neurologischen Notaufnahmen ein, um für eine systemische Thrombolyse in Betracht zu kommen. Der Median für das Zeitintervall Symptombeginn bis Aufnahme liegt einer Review von Evenson et al. zufolge seit der Jahrtausendwende zwischen drei und vier Stunden (29). Um vor diesem Hintergrund mögliches Optimierungspotential in der Schlaganfallversorgung zu identifizieren, ist es hilfreich, sich zunächst die einzelnen Schritte der Rettungskette beim akuten Schlaganfall vor Augen zu führen (28):
a) Erkennen und Reagieren auf die Schlaganfallsymptomatik b) Aktivierung der Rettungskette
c) Transport und Übergabe in ein spezialisiertes Zentrum d) Innerklinische Akutdiagnostik
In einer optimalen Rettungskette erkennt der Patient oder eine Begleitperson bei einer akut einsetzenden fokal-neurologischen Symptomatik den Ernst der Lage und alarmiert umgehend den Rettungsdienst. Dieser konzentriert sich vor Ort auf das Notwendige an Versorgung und transportiert den Patienten unter Beachtung einer möglichst geringen Prähospitalzeit und mit Voranmeldung in ein Zentrum spezialisierter Schlaganfallversorgung, der sogenannten Stroke Unit. In der Notaufnahme wird der Patient innerhalb von 10 Minuten durch einen Arzt gesehen, innerhalb von 25min wird mit der computertomografischen Darstellung des Kopfes begonnen (28).
1.6 Problemstellung dieser Arbeit
In Hannover kam es zu anhaltenden Beschwerden durch den Rettungsdienst, alle fünf neurologischen Notaufnahmen der Stadt seien regelmäßig gleichzeitig bei der Rettungsleitstelle abgemeldet. Es bestand die Sorge, dass das aufwändige Abtelefonieren der Stroke Units auf der Suche nach einer Anfahrtsmöglichkeit mit einer Verzögerung in der Rettungskette des zeitsensitiven Notfalls Schlaganfall und einer suboptimalen Versorgung einhergeht. Angesichts dieser Problematik setzten sich die Verantwortlichen zusammen und erarbeiteten eine Umstellung der Kapazitätsmeldung der Neurologischen Kliniken an die Rettungsleitstelle.
Zusätzlich wurde ein neuer Algorithmus zur präklinischen Versorgung von Schlaganfallpatienten mit erstmals darin enthaltenen Zeitvorgaben durch den Ärztlichen Leiter des Rettungsdienstes für den Raum Hannover eingeführt. Patienten, bei denen der Verdacht auf einen Schlaganfall besteht, sollen innerhalb 20 Minuten vor Ort durch den Rettungsdienst versorgt werden und innerhalb 45 Minuten nach Alarmierung die Klinik erreichen. Die Mitarbeiter des Rettungsdienstes wurden anschließend in einer Fortbildungsveranstaltung über die Neuerungen der präklinischen Schlaganfallversorgung sowie die Notwendigkeit einer kurzen Prähospitalzeit informiert. Weiterhin wurde das Team der Notaufnahme der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) für die Bedeutung des Zeitfaktors in der Versorgung des akuten ischämischen Schlaganfalls in einer weiteren Fortbildungsveranstaltung sensibilisiert. In engem zeitlichen Zusammenhang lief im Großraum Hannover die sechsmonatige, durch das Pharmazieunternehmen Boehringer Ingelheim initiierte Aufklärungsaktion Hannover gegen den Schlaganfall, die die Bevölkerung über die Akutsymptomatik eines Schlaganfalls und die Notwendigkeit eines schnellen Notrufs informieren sollte. Der Effekt dieser Aufklärungskampagne auf das Wissen der Bevölkerung zum Schlaganfall wurde in einer eigenen Studie bereits evaluiert (30). Mit dieser großangelegten mehrgliedrigen regionalen Intervention sollte die Akutversorgung der Schlaganfallpatienten im Raum Hannover verbessert werden.
Die Hypothesen die dieser Arbeit zugrunde liegen lauten wie folgt:
a) Die Intervention führt zu einer Veränderung der Prähospitalzeit.
b) Die Intervention beeinflusst das neurologische Outcome der Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall.
2 Methodik
2.1 Aufbau der Studie
Bei dieser Arbeit handelt es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie. Zentral für diese Studie ist die Fragestellung, ob die Kombination aus Aufklärungsaktion, Schulung des Personals in der Notaufnahme und die Umstellung der Kapazitätsmeldung an die Rettungsleitstelle einen Einfluss auf die Qualität der Schlaganfallversorgung sowie das frühe neurologische Outcome nach akutem ischämischem Schlaganfall bei den Patienten der MHH zeigt. Hierfür sollen die Zeiträume zwei Jahre vor (2008 – 2009) und zwei Jahre nach (2010 – 2011) Umstellung der Kapazitätsmeldung hinsichtlich präklinischer und klinischer Qualitätskriterien sowie dem frühen neurologischen Outcome verglichen werden.
Für die Analyse der anonymisierten Registerdaten sowie die retrospektive Auswertung institutseigener Krankenakten ist gemäß Ethikkommission der MHH kein Ethikvotum notwendig.
2.2 Das Ampelsystem
Die Umstellung der Kapazitätsmeldung auf eine Meldung der Versorgungsmöglichkeiten nach dem Ampelsystem wurde in Zusammenarbeit der Leiter der fünf Stroke Units Hannovers, der Stabsstelle Interdisziplinäre Notfall- und Katastrophenmedizin Hannover und der Organisatoren des Rettungsdienstes der Landeshauptstadt Hannover sowie der Region Hannover entwickelt.
Beginnend ab dem 15.02.2010 sollten die Kliniken ihre Versorgungsmöglichkeiten kontinuierlich in den Kategorien rot (keine Akutversorgung möglich), gelb (Akutversorgung möglich, aber keine Bettenkapazitäten) und grün (sowohl Akutversorgung möglich als auch Bettenkapazitäten vorhanden) an die Rettungsleitstelle melden.
2.3 Datenerhebung
2.3.1 Kollektiv
Zur Analyse der akutstationären Schlaganfallversorgung wurden Daten herangezogen, die für das Projekt Qualitätssicherung in der Schlaganfallbehandlung Nordwestdeutschland im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) an der MHH gesammelt wurden.
Die akutstationären Daten wurden durch den Einsatz standardisierter Erfassungsbögen, die durch ärztliches Personal der Notaufnahme, Stroke Unit und Akutstation ausgefüllt wurden, prospektiv gesammelt und anonymisiert an das Register gemeldet. Für die hier vorliegende Analyse wurden die Daten all jener Patienten abgerufen, die in den Jahren 2008 bis 2011 in der MHH wegen eines akuten Schlaganfalls stationär behandelt wurden. Zur erweiterten
Datenanalyse erfolgte die Entanonymisierung anhand von institutseigenen Patientenidentifikationsnummern. Eingeschlossen wurden alle Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall (definiert anhand der Dokumentation im Entlassungsbrief). Patienten mit transitorisch ischämischer Attacke oder primär hämorrhagischem Schlaganfall wurden von der Analyse ausgeschlossen. Aus dem Datensatz entfernt wurden im Rahmen der Entanonymisierung identifizierte doppelte Fälle.
Die MHH ist ein Universitätsklinikum mit zertifizierter überregionaler Stroke Unit, kontinuierlicher neuroradiologischer Interventionsmöglichkeit sowie neurochirurgischer Abteilung. Die Abteilung für Neurologie umfasst 78 Betten, davon waren im Zeitraum 2008- 2011 10 Stroke-Unit-Betten und 3 weitere Intermediate-Care-Betten. In der Stadt Hannover leben mehr als 500.000 Menschen. Das Stadtgebiet verfügt insgesamt über fünf Stroke Units.
2.3.2 Probleme bei der Datenerhebung
Die Dokumentationsbögen des Qualitätssicherungsprojektes (QS) Schlaganfall Nordwestdeutschland wurden zwischen den Jahren 2009 und 2010 um Variablen erweitert bzw.
Variablen in ihren Ausprägungen verändert. Es unterschieden sich also einige Variablen in ihren Ausprägungen innerhalb der zu vergleichenden Zeiträume. Um eine Vergleichbarkeit zwischen den Gruppen zu erreichen, wurden diese Variablen in den Erhebungszeiträumen 2010 und 2011 auf die Skalierung der Jahre 2008 und 2009 angepasst. Variablen, die 2008/2009 noch nicht erfasst waren, sich aber für diese Studie als interessant erwiesen, wurden für die Jahre 2008 und 2009 anhand der Patientenakten nacherhoben. Der Wert für den National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 72 Stunden nach Aufnahme und die Onset-to-Treatment-Time (bei Patienten die eine intravenöse Thrombolyse erhielten) wurde für alle vier Jahre anhand der Patientenakten nacherhoben.
Die Daten zu den Zeitintervallen Symptombeginn bis Aufnahme, Aufnahme bis Bildgebung und Aufnahme bis Lyse waren in den Registerdaten zwischen den Jahren 2008 – 2009 und 2010 – 2011 unterschiedlich skaliert und wurden durch die Autorin in der Skalierung angeglichen (siehe Tabelle 2-1). Hierbei kam es für die Daten der Jahre 2010 und 2011 durch die Vergröberung der Zeitintervalle zu einem Trennschärfeverlust, insbesondere für die sehr kurzen Zeitintervalle. Die Daten zum Zeitintervall Symptombeginn bis Aufnahme wurden nach der Entanonymisierung mit den in den Patientenakten vermerkten Zeiten verglichen und bei Abweichungen korrigiert.
Variable 2008/2009 2010/2011 Maßnahme Symptombeginn bis
Aufnahme
1: <2h 2: 2-3h 3: 3-6h 4: 6-24h;
5: 24-48h;
6: >48h 7: unbekannt
1: <1h 2: 1-2h 3: 2-3h 4: 3-3,5h 5: 3,5-4h;
6: 4-6h 7: 6-24h;
8: 24-48h 9: >48h 0: unbekannt
Anpassung der Ausprägungen in den Jahren 2010 und 2011:
1 + 2 = 1*
3 = 2*
4 + 5 + 6 = 3*
7 = 4*
8 = 5*
9 = 6*
0 = 7*
* = neue Kodierung Aufnahme bis
Bildgebung
1: <0,5h;
2: 0,5-1h;
3: 1-6h;
4: >6h,
5: vor Aufnahme;
9: fehlend
0: keine Bildgebung 1: <0,5h
2: 0,5-1h 3: 1-3h 4: 3-6h 5: >6h
6: vor Aufnahme
Anpassung der Ausprägungen in den Jahren 2010 und 2011:
1 = 1*
2 = 2*
3 + 4 = 3*
5 = 4*
6 = 5*
0 = 9*
Aufnahme bis Lyse 1: <0,5 2: 0,5-1h 3: 1-2h 4: 2-3h 5: 3-6h 6: >6h 9: fehlend
0: keine Lyse 1: <0,5h 2: 0,5-1h 3: 1-2h 4: 2-3h 5: 3-4h 6: 4-6h 7:>6h
Anpassung der Ausprägungen in den Jahren 2010 und 2011:
1 = 1*
2 = 2*
3 = 3*
4 = 4*
5 + 6 = 5*
7 = 6*
0 = 9*
Einweisungsveranlasser Nicht erhoben Erhoben Nacherhebung anhand
Patientenakten für die Jahre 2008/2009
Transportmodus Nicht erhoben Erhoben „“
Komplikation
„Symptomatische Blutung“
Nicht erhoben Erhoben „“
Komplikation „Re- Infarkt“
Nicht erhoben Erhoben „“
NIHSS 72 Stunden- Wert
Nicht erhoben Nicht erhoben Nacherhebung anhand
Patientenakten für die Jahre
2008/2009/2010/2011 Tab. 2-1: Unterschiede in QS-Variablen aus dem ADSR Nordwestdeutschland zwischen den Untersuchungszeiträumen, sowie Maßnahmen zur Herstellung einer Vergleichbarkeit. „“ = wie im Feld darüber
Die Daten zum Einweisungsveranlasser und Transportmodus wurden für die Jahre 2010 und 2011 aus dem Datensatz des Registers entnommen, aber ggf. anhand in der Patientenakte hinterlegter Rettungsprotokolle oder Einweisungsscheine korrigiert. Für die Jahre 2008 und 2009 wurden diese Daten komplett anhand der Patientenakte erhoben, da noch keine Erfassung über das Register erfolgte. Die Daten zu den symptomatischen Blutungskomplikationen sowie
während des Aufenthaltes erneut aufgetretener Insulte wurden für die Jahre 2008 und 2009 anhand der Patientenakten, für die Jahre 2010 und 2011 anhand der Registerdaten erhoben.
2.4 Erfasste Patientenparameter
Aus dem Datensatz des ADSR Nordwestdeutschland wurden diejenigen Variablen verwendet, die zur Beantwortung der Forschungsfrage relevant waren. Diese sind wie folgt aufgeführt.
2.4.1 Epidemiologische Basischarakteristika
Zur Charakterisierung der erfassten Patienten wurden die Anzahl der Fälle pro Jahr, das Geschlecht, das Alter, Komorbiditäten (Vorhofflimmern, Diabetes mellitus, bereits erlittener AIS), der Wert in der National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) bei Aufnahme, der Wert in der modifizierten Rankin-Skala (mRS) bei Aufnahme, die Symptomatik bei Aufnahme (motorische Ausfälle, Sprechstörungen, Sprachstörungen, Schluckstörungen, Bewusstseinsstatus bei Aufnahme), die Notwendigkeit einer Beatmung, die Versorgungssituation vor Aufnahme sowie die Liegedauer erfasst. Alle Variablen wurden vollständig dem Datensatz des QS-Registers entnommen.
2.4.2 Präklinische Prozessparameter
Zur Darstellung der präklinischen Versorgung wurden die Variablen Ankunft außerhalb der regulären Arbeitszeit (Samstag bis Sonntag und 18:01 – 6:59 Uhr), die Ankunft per Rettungsdienst, der Einweisungsveranlasser und das Zeitintervall Symptombeginn bis Aufnahme verwendet.
Die Variable Ankunft außerhalb der regulären Arbeitszeiten wurde für beide zu vergleichenden Zeiträume vollständig anhand der in der Patientenakte hinterlegten Aufnahmezeit und dem Aufnahmedatum erhoben, da sie nicht für das QS-Projekt erhoben wurde. Hinter der zusätzlichen Erhebung dieser Variable steckt die Vorstellung, dass Patienten, denen bewusst ist, dass sie sich in einer ernsten Situation befinden, häufiger auch außerhalb der regulären Zeit Hilfe suchen, während Patienten, die ihre Situation als wenig bedrohlich einschätzen eher bis zum nächsten Morgen warten. Dass ein fehlendes Bewusstsein für die Bedrohlichkeit der Situation zu einem verzögerten Aufsuchen von Hilfe führt, ist in der Literatur beschrieben (31). In diesem Sinne wäre bei einem starken Einfluss der Aufklärungskampagne auf das Handeln der Schlaganfallpatienten ein Anstieg der Patienten zu erwarten, die außerhalb der regulären Zeit in der Notaufnahme eintreffen. In einer Studie von Saver et. al. zum Einfluss der onset-to-treatment- time (OTT) auf das neurologische Outcome, gehörte die Ankunft innerhalb der regulären Zeiten zu den Faktoren, die am stärksten mit einer geringen OTT assoziiert waren (27).
Die Variablen Ankunft per Rettungsdienst und Einweisungsveranlasser wurden für das QS-Projekt erst ab dem Jahr 2010 erhoben, so dass die Daten für die Jahre 2008 und 2009 anhand der Dokumentation in den Patientenakten erhoben wurden (siehe Tab. 2-1). Um eine Vergleichbarkeit zwischen den Erhebungszeiträumen zu gewährleisten, wurden die durch das Register erhobenen Daten zu diesen Variablen für die Jahre 2010 und 2011 anhand der Patientenakten kontrolliert und gegebenenfalls (ggf.) korrigiert. Zur Erhebung der Variable Ankunft per Rettungsdienst wurde die Verfügbarkeit eines Rettungsprotokolls als Zeichen für die Inanspruchnahme desselben in den Patientenakten oder die Erwähnung des Rettungsdienstes in der Aufnahmedokumentation kontrolliert und mit den Ausprägungen ja bzw. nein kodiert.
Zur Erhebung der Variable Einweisungsveranlasser wurde bei Vorhandensein eines Einweisungsscheines durch einen niedergelassenen Arzt (NG) oder in der Notaufnahme- dokumentation vermerkten stattgehabten Kontakts zu einem niedergelassenen Arzt in der Dokumentation die Ausprägung NG kodiert. Bei vorhandenem Notarztprotokoll ohne vorherigen Kontakt zu einem NG wurde die Ausprägung Notarzt kodiert. War in der Notaufnahmedokumentation oder auf dem Rettungsprotokoll eine Verlegung aus einem anderen Krankenhaus wegen des aktuellen Falls vermerkt, wurde die Ausprägung externe Klinik kodiert.
Handelte es sich um eine Verlegung von einer anderen Abteilung der MHH auf die Stroke Unit wegen eines AIS, wurde die Ausprägung interne Hausverlegung kodiert. Fand sich kein Hinweis auf das Vorhandensein einer der zuvor genannten Ausprägungen wurde die Ausprägung Selbst kodiert.
Das Zeitintervall Symptombeginn bis Aufnahme wurde dem QS-Datensatz entnommen. Die Skalierung dieser Variable unterscheidet sich zwischen den Zeiträumen 2008/2009 und 2010/2011 und wurde bzgl. der Kodierung angeglichen (siehe Tab. 2-1). Des Weiteren wurden die dem QS-Satz entnommenen Daten mit den in der Patientenakte dokumentierten Zeiten über Symptombeginn und Aufnahme verglichen und gegebenenfalls korrigiert. Als Zeitpunkt des Symptombeginns wurde der eigen- oder fremdanamnestisch berichtete Zeitpunkt des Einsetzens der Symptomatik gewertet. Konnte der Beginn weder eigen- noch fremdanamnestisch berichtet werden, wurde als Symptombeginn der Zeitpunkt vermerkt, zu dem der Patient/die Patientin zuletzt unbeeinträchtigt gesehen wurde. Waren in der Patientenakte keinerlei Angaben zum Beginn der Symptomatik bzw. letzten Zeitpunkt der Unversehrtheit zu finden, wurde dies als fehlend kodiert.
Durch die durch das ADSR Nordwestdeutschland erfassten Zeitintervalle zur Thrombolyse wird das für die Indikationsstellung zur intravenösen Lyse relevante Zeitfenster von Beginn der Symptomatik bis zur Einleitung der systemischen Thrombolyse (Onset-to-treatment-time, OTT) nicht detailliert erfasst. Um nun zu erheben, ob eine eventuelle Steigerung der durchgeführten intravenösen Lysen durch einen größeren Anteil an Patienten, die in einem Zeitfenster von mehr
als drei Stunden therapiert wurden, bedingt ist, wurde die OTT anhand der Patientenakte erhoben. Hierbei wurde der Beginn der Symptomatik der Notaufnahmedokumentation entnommen. Der Beginn der intravenösen Thrombolyse ist in der Patientendokumentation der Stroke Unit hinterlegt. Auch hier wurde zur Festlegung des Zeitpunkts des Symptombeginns wie bereits bei der Variable Symptombeginn bis Aufnahme verfahren.
2.4.3 Innerklinische Prozessparameter
Zur Darstellung der innerklinischen Versorgungsqualität wurden die Variablen Zeitintervall Aufnahme bis Bildgebung und Zeitintervall Aufnahme bis Lyse sowie die Häufigkeit durchgeführter intravenöser und intraarterieller Lysen verwendet.
Die Daten zu diesen vier Variablen wurden vollständig dem Datensatz des Registers entnommen.
Die Variablen Zeitintervall Aufnahme bis Bildgebung und Zeitintervall Aufnahme bis Lyse unterscheiden sich in ihrer Skalierung zwischen den Zeiträumen 2008 – 2009 und 2010 – 2011 und wurden bezüglich ihrer Skalierung angeglichen (siehe Tab. 2-1).
2.4.3.1 Intravenöse Thrombolyse Indikationen:
- Akutes neurologisches Defizit
- Radiologischer Ausschluss (CT/MRT) einer intrakraniellen Blutung - Zeitfenster seit Symptombeginn < 4,5 Stunden
Kontraindikationen (entnommen aus: 32)
- Nachweis intrakranieller Blutung im Computertomogramm/MRT - Symptome für eine SAB, selbst bei normalem CT-Befund
- geringfügiges neurologisches Defizit (NIHSS 1 – 4), das sich vor Infusionsbeginn rasch bessert
- klinisch (z.B. NIHSS >25) oder radiologischer Nachweis ausgedehnter Infarktfrühzeichen - systolischer Druck > 185mmHg oder diastolischer Druck > 110mmHg trotz wiederholter
Therapieversuche
- Krampfanfall zu Beginn des Schlaganfalls
- Heparingabe innerhalb der letzten 48 Stunden und Thromboplastinzeit oberhalb der Norm - Thrombozyten < 100.000/µl
- schwere Gerinnungsstörung
- Patienten unter Therapie mit oralen Antikoagulantien
- Schlaganfall in der Anamnese und begleitender Diabetes - Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate
- Blut-Glucose-Spiegel >400mg/dl oder <50mg/dl
- Bekannte Allergie auf Alteplase und sonstige Bestandteile des Medikaments
- innerhalb der letzten 10 Tage traumatische externe Herzmassage, Entbindung oder Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes
- größere Operation oder Trauma innerhalb der letzten 3 Monate - akute Pankreatitis, Gastrointestinale Ulcera oder Ösophagusvarizen - bakterielle Endokarditis oder Perikarditis
- arterielle Aneurysmata oder arteriovenöse Malformationen - Neoplasie mit erhöhtem Blutungsrisiko
- schwere Lebererkrankungen
- Alter des Patienten < 18 und > 80 Jahre
Die aktuellen Leitlinien zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls weisen darauf hin, dass sich die Gabe von intravenöser Thrombolyse auch bei Patienten > 80 Jahre als sicher und effektiv gezeigt hat (20,28).
2.4.3.2 Intraarterielle Thrombolyse
Die intraarterielle Thrombolyse ist ein Alternativverfahren, welches vor allem bei Verschlüssen großer intrakranieller Arterien Verwendung findet. Sie wird ausschließlich in spezialisierten interventionell-radiologischen Zentren durchgeführt. Während es sich bei der intravenösen Lyse um eine systemische Thrombolyse handelt, wird bei der intraarteriellen Lyse versucht, den Thrombus lokal aufzulösen. Hierbei finden sowohl die lokale Applikation von Alteplase sowie mechanische Methoden zur Thrombuszertrümmerung und –entfernung Verwendung. Für die intraarterielle Thrombolyse wird ein längeres Zeitfenster berücksichtigt als bei der systemischen Lyse, sie kann z.B. bei einem Verschluss der A. basilaris bis zu 12 Stunden betragen (28). Da bis zum Platzieren des Katheters eine gewisse Zeit vergeht, wird häufig zur Überbrückung bis zum Beginn der intraarteriellen Thrombolyse mit einer systemischen Thrombolyse begonnen (sog.
Bridging). Eine klinische Überlegenheit der lokalen Thrombolyse gegenüber der systemischen Thrombolyse konnte lange nicht gezeigt werden (33,34). In neueren Studien zeigte sich allerdings eine Überlegenheit der mechanischen Thrombolyse bei proximalen cerebralen Verschlüssen (35- 37). Zwischen 2008 und 2011 wurde die intraarterielle Thrombolyse oder mechanische Rekanalisation nur in Ausnahmefällen und vorwiegend bei Basilarisverschluß als individueller Heilversuch eingesetzt.
2.4.4 Messung des Outcomes
Zur Beurteilung des Verlaufs wurden die Variablen NIHSS 72 Stunden nach Aufnahme, die Differenz von NIHSS bei Aufnahme bis 72 Stunden nach Aufnahme (ΔNIHSS), mRS bei Entlassung, die Differenz von mRS bei Aufnahme bis Entlassung (ΔmRS), Entlassungsziel, Komplikationen und Mortalität betrachtet. Da aufgrund der hohen Fallzahlen eine Verlaufsbeobachtung über den akutstationären Aufenthalt hinaus und der damit verbundene Aufwand den Rahmen dieser Studie sprengen würde, bezieht sich die Verlaufsbeobachtung für diese Studie nur auf das akutstationäre Outcome.
2.4.5 mRS
Die modifizierte Rankin-Skala (mRS) ist ein in Schlaganfallstudien häufig verwendetes Instrument zur quantitativen Erfassung der Behinderung des Patienten durch den Schlaganfall.
Sie besteht aus sieben Kategorien:
0 = keine Symptome
1 = Keine relevante Beeinträchtigung. Kann trotz gewisser Symptome Alltagsaktivitäten verrichten
2 = Leichte Beeinträchtigung. Kann sich ohne Hilfe versorgen, ist aber im Alltag eingeschränkt
3 = Mittelschwere Beeinträchtigung. Benötigt Hilfe im Alltag, kann aber ohne Hilfe gehen
4 = Höhergradige Beeinträchtigung. Benötigt Hilfe bei der Körperpflege, kann nicht ohne Hilfe gehen 5 = Schwere Behinderung. Bettlägerig, inkontinent, benötigt ständige pflegerische Hilfe
6 = Tod infolge Apoplex.
Erfasst werden dabei unter anderem: die Unabhängigkeit des Patienten in den alltäglichen Aktivitäten, die Mobilität des Patienten, sowie das Ausmaß der notwendigen pflegerischen Unterstützung. Die mRS weist eine zufriedenstellende Validität sowie Inter-Observer-Reliabilität (38-41) auf und ist sensitiv gegenüber Veränderungen des klinischen Zustands während des Behandlungsverlaufs (42). Zu beachten ist, dass die mRS, dadurch dass sie die globale Funktion des Patienten betrachtet, anfällig für Verzerrungen durch Vorerkrankungen, sozioökonomische Faktoren und kognitive Beeinträchtigungen (z.B. Depressionen) ist (40).
Die Variablen mRS bei Aufnahme und mRS bei Entlassung wurden vollständig dem Datensatz des Registers entnommen. Für die statistische Auswertung wurden die Patienten dichotomisiert nach gutem funktionellen Outcome (mRS 0 – 2) und schlechtem funktionellen Outcome (mRS 3 – 6) unterteilt.
2.4.6 NIHSS
Der National Institut of Health Stroke Scale (NIHSS) ist ein Instrument zur Quantifizierung der neurologischen Beeinträchtigung durch einen Schlaganfall. Die Skala reicht von 0 (keine Beeinträchtigung) bis maximal 42 Punkten. Durch den NIHSS werden Schlüsselaspekte der neurologischen Untersuchung wie Bewusstseinsstatus, Augenbewegungen, Gesichtsfeld, Fazialisparese, Sprach- und Sprechfunktion, Sensibilität, Motorik, Koordination und das Vorhandensein eines Neglects erfasst. Er ist schnell zu erheben und verfügt über eine gut belegte Reliabilität sowie Validität (43-45). Der NIHSS korreliert gut mit dem computertomographisch gemessenen Infarktvolumen nach 7 Tagen sowie dem Patientenoutcome nach 3 Monaten (43).
Im Rahmen dieser Studie wurde der NIHSS bei Aufnahme (NIHSS0) dem Datensatz des Registers entnommen. Für das Register wurde der NIHSS0 durch den aufnehmenden Neurologen der Notaufnahme bzw. Stroke Unit erhoben. Der NIHSS 72 Stunden nach Aufnahme (NIHSS72) wurde der Stroke-Unit-Dokumentation entnommen, ging aber nicht in den ursprünglichen Datensatz des Registers mit ein. Bei fehlender Dokumentation wurde der NIHSS anhand der Verlaufsdokumentation in der Patientenakte retrospektiv erhoben. Auch die retrospektive Schätzung des NIHSS anhand von Verlaufsdokumentationen ist mit einer hohen Reliabilität und Validität möglich (46), selbst wenn einige Elemente der körperlichen Untersuchung in der Dokumentation fehlen (47). Allerdings ist die Reliabilität der retrospektiven Schätzung des NIHSS geringer, wenn der stationäre Verlauf von Nicht-Neurologen erfasst und dokumentiert wird, da die neurologische Untersuchung von diesen in deutlich geringerem Detail dokumentiert zu werden scheint (48). Der NIHSS72 wurde als fehlend gewertet wenn die Dokumentation des neurologischen Verlaufs nicht ausreichend war (z.B. auf Intensivstation), wenn der neurologische Status aufgrund des Einflusses von Narkotika nicht beurteilt werden konnte oder der Patient die Klinik vor Ablauf von 72 Stunden bereits wieder verlassen hatte.
Für die statistische Analyse wurden die Patienten nach Schweregrad des Schlaganfalls bei Aufnahme in zwei Gruppen unterteilt: moderat (NIHSS 0 – 14) und schwer (NIHSS 15 – 42).
2.4.7 Entlassungsziel
Für die Variable Entlassungsziel finden sich folgende Ausprägungen: Nach Hause, insofern die Patienten nach Hause entlassen werden konnten, unabhängig davon, ob sie nach einem kurzen Aufenthalt zuhause in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung gingen; Reha-Klinik, insofern die Patienten direkt in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung entlassen wurden; Andere Abteilung, wenn die Patienten auf eine andere Akutstation des gleichen Krankenhauses verlegt wurden;
Externe Klinik, wenn der Patient in eine andere Akut-Klinik verlegt wurde, gleich welcher Abteilung; Pflegeeinrichtung, insofern der Patient in ein Pflegeheim entlassen wurde, auch wenn es sich hierbei um eine Kurzzeitpflege handelt; Verstorben, wenn der Patient während des stationären
Aufenthaltes verstorben ist. Die Daten zu dieser Variable wurden vollständig dem Datensatz des Registers entnommen.
2.4.8 Komplikationen
Zur Darstellung der während des akutstationären Verlaufs aufgetretenen Komplikationen wurden die folgenden Variablen erfasst: Pneumonie, bei während des stationären Aufenthaltes erworbenen Pneumonien, die klinisch, radiologisch oder mikrobiologisch nachgewiesen wurden.
Erhöhter Hirndruck, wenn sich radiologische Hinweise für einen erhöhten intrazerebralen Druck mit dazugehöriger Klinik ergeben haben. Re-Infarkt, wenn es während der stationären Behandlung zu einem erneuten Schlaganfall im Sinne einer TIA, Ischämie, Hirnblutung, SAB, Sinusvenenthrombose kam. Intrazerebrale Blutung, wenn sich radiologisch ein Nachweis für eine stattgehabte Einblutung gezeigt hat. Die Daten zu den Variablen Pneumonie und Erhöhter Hirndruck konnten für alle vier Jahre den Daten des Registers entnommen werden. Die Daten zu den Variablen Re-Infarkt und Intrazerebrale Blutung waren nur für die Jahre 2010 und 2011 für das Register erhoben worden (siehe Tab. 2-1).
2.4.9 Mortalität
Die Variable Mortalität wurde nicht explizit für das Register erhoben, aber anhand der Variable mRS bei Entlassung erfasst. Für diese wurde, wenn der Patient während des stationären Aufenthaltes infolge des Apoplex verstorben war, die Ausprägung 6 kodiert. Die Variable Mortalität innerhalb 72 Stunden nach Aufnahme wurde retrospektiv anhand der Patientenakten für alle vier Jahre erhoben.
2.5 Statistik
Patientencharakteristika, Prozessvariablen und Outcomeparameter werden jeweils für die einzelnen Jahre sowie die zu vergleichenden Zeiträume dargestellt und bezüglich der Zeiträume vor und nach Intervention verglichen. Es werden die Prozentwerte sowie absolute Zahlen angegeben. Sowohl kategoriale Daten als auch metrische Daten mit schiefem Verteilungsmuster und großen Ausreißern werden mit dem Median sowie dem Interquartialabstand (IQR) dargestellt. Unterschiede zwischen binomialen Variablen werden mittels der Binomialstatistik errechnet. Nominale Variablen werden anhand des Chi-Quadrat-Test bzw. exaktem Fisher-Test, sofern die erwartete Häufigkeit zu niedrig war, verglichen. Der Vergleich ordinaler und metrischer Daten zwischen den Zeiträumen vor und nach Intervention findet anhand des Mann- Wilcoxon-Whitney-Tests statt. Zusammenhänge zwischen der Intervention und den dichotomisierten Prozess- sowie Outcomevariablen werden sowohl über eine nach Schwere des Schlaganfalls adjustierten sowie nicht-adjustierten Odds Ratio dargestellt. Diese Adjustierung erfolgt mit der Mantel-Haenszel-Statistik.
Die Signifikanztestung erfolgte stets zweiseitig. Als statistisch signifikant wird ein p-Wert
< 0,05 gewertet. Alle statistischen Analysen wurden mit IBM® SPSS® Statistics Version 22 durchgeführt.
3 Ergebnisse
3.1 Beschreibung der Patienten
Zwischen dem 01.01.2008 und dem 31.12.2011 wurden 2379 Patienten mit der Diagnose akuter ischämischer Schlaganfall auf der Stroke Unit der MHH behandelt. Die grundlegenden Charakteristika dieser Patienten sind in Tab. 3-1 dargestellt.
2008 2009 2010 2011
Vor
Intervention
Nach Intervention
p Anzahl Fälle
n 554 545 649 631 1099 1280 .000
Alter .587
Median (IQR) fehlend
74 (64–81) 4
74 (65–82) 0
75 (64–82) 3
75 (64–82) 0
74 (65–82) 4
75 (64–82) 3 Weibliches
Geschlecht
.042
fehlend
253 (45,7%) 0
263 (48,3%) 0
335 (51,6%) 0
319 (50,6%) 1
516 (47%) 0
654 (51,1%) 1 Komorbiditäten
- Vorhofflimmern fehlend
- Diabetes mellitus fehlend
- Vorheriger Schlaganfall fehlend
172 (31,9%) 14 123 (22,9%) 17 164 (31,2%) 28
150 (28,3%) 15 129 (24,2%) 13 180 (34,7%) 26
209 (33,2%) 20 134 (21,6%) 30 200 (31,7%) 18
202 (33,3%) 25 168 (27,2%) 13 159 (26,0%) 19
322 (30,1%) 29 252 (23,6%) 30 344 (32,9%) 54
411 (33,3%) 45 302 (24,4%) 43 359 (28,9%) 37
.101
.638
.037
Versorgungssituation
vor Akutereignis .352
- unabhängig zuhause
- Pflege zuhause
- Pflege in Institution
fehlend
427 (78,9%)
52 (9,6%) 62 (11,5%) 13
421 (78,0%)
65 (12,0%) 54 (10,0%) 5
471 (76,0%)
83 (13,4%) 66 (10,6%) 29
463 (75,9%)
68 (11,1%) 79 (13,0%) 21
848 (78,4%)
117 (10,8%) 116 (10,7%) 18
934 (75,9%)
151 (12,3%) 145 (11,8%) 50
Tab. 3-1: Grundlegende Charakteristika der Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die in den Jahren 2008 – 2011 in der Medizinischen Hochschule Hannover behandelt wurden. Angaben in absoluten Zahlen und Prozent.
Im zweiten Beobachtungszeitraum kam es zu einem signifikanten Anstieg der Fallzahl um 16,5%
von 1099 auf 1280 Fälle pro zwei Jahre (p < .001). Betrachtet man die Fallzahlen für die einzelnen Jahre, so wird deutlich, dass es ab dem Jahr 2010 einen sprunghaften Anstieg der Fallzahlen bei zuvor, in den hier abgebildeten Zeiträumen, stabilen Zahlen gegeben hat. In den zu vergleichenden Zeiträumen unterscheiden sich die Patienten nicht signifikant bezüglich ihrer Altersstruktur. Der Median für das Alter liegt bei den Patienten im ersten Zeitraum bei 74 (IQR 65 – 82) Jahren, im zweiten Zeitraum bei 75 (IQR 64 – 82) Jahren. Es gibt zwischen den Zeiträumen eine signifikante Zunahme im Anteil weiblicher Patienten (p = .042). Der Anteil weiblicher Patienten liegt vor Intervention bei 47%, nach Intervention bei 51,1%. Dennoch lässt sich feststellen, dass es bezüglich des Geschlechterverhältnisses in beiden Zeiträumen keine größeren Imbalancen gibt. Hinsichtlich der Komorbiditäten Diabetes mellitus sowie Vorhofflimmern gibt es keinen signifikanten Unterschied. In beiden Zeiträumen leidet etwa ein Drittel der Patienten unter Vorhofflimmern, etwa ein Viertel der Patienten ist an Diabetes mellitus erkrankt. Ein geringerer Anteil im zweiten Beobachtungszeitraum hat zuvor schon einmal einen Schlaganfall erlitten (28,9% anstelle 32,9%, p = .037). In der Versorgungssituation vor Aufnahme unterscheiden sich die beiden Patientenkollektive nicht (p = .352). Der überwiegende Anteil an Patienten lebte unabhängig zuhause (78,4% vs. 75,9%). Etwa gleich viele Patienten wurden vor Aufnahme zuhause gepflegt (10,8% vs. 12,3%) oder kamen bereits aus dem Pflegeheim (10,7% vs. 11,8%).
3.2 Klinische Ausgangsmerkmale der Patienten
Die Patienten, die in den Zeiträumen vor und nach Intervention in der Stroke Unit der MHH behandelt wurden, unterscheiden sich signifikant im Ausmaß der neurologischen Betroffenheit durch den Schlaganfall bei Aufnahme (p = .014). Der Anteil an Patienten, die einen schweren Schlaganfall, definiert nach NIHSS 15 – 42 bei Aufnahme, zeigten, war von 11,7% auf 16,3% (p = .002) angestiegen. Die aufgenommenen Patienten präsentierten sich häufiger mit motorischen Ausfällen (OR 1,266; 95% KI 1,059 – 1,513; p = .010), Sprachstörungen (OR 1,558; 95% KI 1,318 – 1,841; p = .000) und Schluckstörungen (OR 1,347; 95% KI 1,103 – 1,646; p = .003).
Hierzu passend zeigten sich bei den Patienten im zweiten Beobachtungszeitraum bei Aufnahme häufiger mäßiggradige bis schwere Funktionseinschränkungen, definiert als mRS 3 – 5 (OR 1,444; 95% KI 1,217 – 1,715; p < .001). In 2010 und 2011 mussten nahezu doppelt so viele Patienten beatmet werden wie in den beiden Vorjahren (3,6% versus 6,7% der Patienten, p = .001). Bezüglich der Liegedauer konnte keine signifikante Veränderung nach Einführung des Maßnahmenbündels beobachtet werden (p = .099). In beiden Beobachtungszeiträumen betrug der Median für die Liegedauer 9 Tage (IQR 6 – 13).
2008 2009 2010 2011
Vor Intervention
Nach
Intervention p p NIHSS bei
Aufnahme
.014 MD (IQR)
n (%) - 0 - 9 - 10 - 14 - 15 - 20 - 20 - 42 fehlend
4 (2–9) 422 (76,2%) 57 (10,3%) 41 (7,4%) 34 (6,1%) 0
3 (1–7) 447 (82,0%) 44 (8,1%) 28 (5,1%) 26(4,8%) 0
4 (2–9) 500 (77,0%) 49 (7,6%) 57 (8,8%) 43 (6,6%) 0
4 ( 2–11) 462 (73,2%) 61 (9,7%) 64 (10,1%) 44 (7,0%) 0
3 (2–8) 869 (79,1%) 101 (9,2%) 69 (6,3%) 60 (5,5%) 0
4 (2–9) 962 (75,2%) 110 (8,6%) 121 (9,5%) 87 (6,8%) 0
}
.002Symptomatik bei
Aufnahme - Motorische Ausfälle n (%) fehlend
356 (66,2%) 16
373 (69,2%) 6
452 (71,9%) 20
452 (73,4%) 15
729 (67,7%) 22
904 (72,6%) 35
.010
- Sprach- störungen n (%) fehlend
186 (34,2%) 10
200 (36,9%) 3
291 (46,6%) 24
282 (45,9%) 16
386 (35,5%) 13
573 (46,2%) 40
.000
- Sprech- störungen n (%) fehlend
256 (47,4%) 14
222 (41,3%) 8
225 (35,9%) 22
314 (51,6%) 23
478 (44,4%) 22
539 (43,6%) 45
.721
- Schluck störungen n (%) fehlend
113 (21,0%) 15
96 (18,1%) 14
134 (22,0%) 40
163 (27,3%) 35
209 (19,5%) 29
297 (24,6%) 75
.003
- Bewusstsein bei Aufnahme n (%) - wach - somnolent /stuporös - komatös fehlend
460 (87,1%) 59 (11,2%) 9 (1,7%) 26
482 (89,6%) 49 (9,1%) 7 (1,3%) 7
536 (85,5%) 81 (12,9%) 10 (1,6%) 22
530 (87,3%) 68 (11,2%) 9(1,5%) 24
942 (88,4%) 108 (10,1%) 16 (1,5%) 33
1066 (86,4%) 149 (12,1%) 19 (1,5%) 46
.334
mRS bei Aufnahme MD (IQR) n (%) - 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 fehlend
3 (2–4) 18 (3,3%) 55 (10,1%) 135 (24,7%) 131 (23,9%) 88 (16,1%) 120 (21,9%) 7
3 (2–4) 33 (6,1%) 79 (14,5%) 100 (18,4%) 121 (22,3%) 105 (19,3%) 105 (19,3%) 2
3 (2–4) 23 (3,6%) 61 (9,6%) 112 (17,6%) 150 (23,5%) 153 (24,0%) 139 (21,8%) 11
3 (2–4) 23 (3,8%) 60 (9,8%) 99 (16,2%) 151(24,7%) 136(22,3%) 142(23,2%) 20
3 (2–4) 51 (4,7%) 134 (12,3%) 235 (21,6%) 252 (23,1%) 193(17,7%) 225 (20,6%) 9
3 (2–4) 46 (3,7%) 121 (9,7%) 211 (16,9%) 301 (24,1%) 289 (23,1%) 281 (22,5%) 31
.000
Beatmung
notwendig .001
n (%) fehlend
21 (3,9%) 21
17 (3,2%) 20
39 (6,2%) 18
44 (7,1%) 15
38 (3,6%) 41
83 (6,7%) 33 Liegedauer
MD (IQR) fehlend
9 (6–13) 5
9 (6–13) 0
9 (6–14) 3
10 (7–13) 1
9 (6–13) 5
9 (6–13) 4
.099 Tab. 3-2: Klinische Ausgangsmerkmale der in die Studie eingeschlossenen Patienten. MD = Median, IQR = Interquartilabstand, n = Anzahl
