Archiv "Prächirurgische Epilepsiediagnostik und operative Epilepsietherapie" (02.05.2014)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Prächirurgische Epilepsiediagnostik und operative Epilepsietherapie

Andreas Schulze-Bonhage, Josef Zentner

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Ein Drittel aller Epilepsiepatienten leidet trotz medikamentöser Behandlung unter persistierenden Anfäl- len. Sofern sich ein Anfallsursprung in einem umschriebenen Hirnareal nachweisen lässt, stellt ein epilepsiechirurgischer Eingriff dann eine wesentliche kausale Therapie- option dar.

Methodik: Auf der Basis einer selektiven Literaturrecher- che und der klinischen Erfahrungen der Autoren werden die prächirurgische Diagnostik und die operative Epilep- sietherapie dargestellt.

Ergebnisse: Auch neueste Studien stützen die Überlegen- heit der epilepsiechirurgischen Therapie bei fokalem An- fallsursprung gegenüber einer fortgesetzten Pharmako- therapie nach Versagen zweier Antiepileptika. Moderne elektrophysiologische und bildgebende Verfahren ermögli- chen den Nachweis auch subtiler funktioneller und struktureller Veränderungen des Kortex als Grundlage für indivi- duell maßgeschneiderte Resektionen. 60–80 % der epilep- siechirurgisch behandelten Patienten erzielen Anfallsfrei- heit. Komplikationen liegen nach neuen Übersichten mit einer permanenten Morbidität bei 6 % und einer Letalität von deutlich unter 1 % im üblichen Rahmen neurochirurgi- scher Eingriffe; in der Serie der Autoren liegen permanente Komplikationen bei 2 %, die Letalität unter 0,1 %.

Schlussfolgerungen: Fortschritte in der Diagnostik und der Einsatz eines weiten Spektrums operativer Verfahren er- möglichen epilepsiechirurgische Eingriffe bei Kindern und Erwachsenen. Eine frühzeitige Zuweisung an ein Epilep- siezentrum zur Klärung epilepsiechirurgischer Optionen ist anzustreben.

►Zitierweise

Schulze-Bonhage A, Zentner J:

The preoperative investigation and surgical treatment of epilepsy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 313–9.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0313

E

in Drittel aller Epilepsiepatienten (in Deutschland mehr als 200 000) leidet trotz adäquater medika- mentöser Behandlung unter unkontrollierten Anfällen.

Auch wenn die Einführung besser verträglicher und in- teraktionsarmer Antiepileptika die Behandlung verbes- sert hat, konnte das Problem der Pharmakoresistenz bis- her nicht gelöst werden (1–3). Bereits bei Versagen der ersten beiden medikamentösen Therapieversuche sinkt die Chance, anhaltende Anfallsfreiheit durch weitere Medikamentenwechsel zu erzielen, auf 5–10 % (4). So- lange jedoch Anfälle weiter bestehen, sind Epilepsiepa- tienten in mehrfacher Hinsicht erhöhten Risiken ausgesetzt: 1 % der Epilepsiepatienten erleiden pro Jahr einen Status epilepticus (5), 27 % erleiden innerhalb eines Jahres Verletzungen, am häufigsten Kontusionen, Wun- den und Frakturen (e1), das Risiko eines unerwarteten Todes im Anfall (SUDEP) beträgt 41/100 000 Patienten (6, e2). Daneben sind Patienten Beeinträchtigungen in ihrer Mobilität und Berufswahl sowie psychischen Be- lastungen durch ihre Stigmatisierung ausgesetzt.

Es besteht Evidenz vom Grad I aus zwei prospekti- ven, randomisierten Studien für die Überlegenheit der Epilepsiechirurgie gegenüber medikamentösen Be- handlungen für Patienten mit Temporallappenepilep- sien, die auf zwei Antiepileptika nicht angesprochen haben (2). Basierend hierauf und auf einer Vielzahl von Fallserien besteht internationaler Konsens, dass Patien- ten mit Epilepsien fokalen Ursprunges, bei denen An- fälle in einem umschriebenen Hirnbereich entstehen, bereits nach Versagen zweier medikamentöser Behand- lungsversuche an einem Epilepsiezentrum vorgestellt werden sollten (1, 7, vergleiche auch Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie). Hier sollten die Pharmakoresistenz verifiziert, eine mögliche Fehl- behandlung nicht-epileptischer Anfälle ausgeschlossen werden und eine umfassende Diagnostik zur Frage er- folgen, ob sich der Patient für einen epilepsiechirurgischen Behandlungsansatz eignet.

Prächirurgische Epilepsiediagnostik

Im Rahmen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik wird das Vorliegen einer fokalen Epilepsie gesichert, Lokalisation sowie Ausdehnung des Fokus werden durch eine multimodale Diagnostik definiert. Ferner werden operationsassoziierte Risiken, insbesondere eventuelle kognitive Folgen eines operativen Vorge- hens, abgeschätzt und gegen die Risiken des Spontan- verlaufes unter fortgesetzter medikamentöser Therapie

Epilepsiezentrum, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Schulze-Bonhage Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Zentner

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abgewogen. Schließlich werden die Chancen auf Anfalls kontrolle und Verbesserung der Lebensqualität des Patienten nach einem epilepsiechirurgischen Ein- griff mit den betroffenen Patienten erörtert (8).

Identifikation geeigneter Patienten

Voraussetzung für einen resektiven epilepsiechirurgischen Eingriff ist das Vorliegen einer Epilepsie, bei der die Anfälle in einem umschriebenen Hirnareal, dem epileptogenen Fokus, entspringen. Bereits die Erschei- nungsform der Anfälle, ihre Semiologie, kann hierfür wesentliche Hinweise liefern: etwa das Vorliegen einer Aura, asymmetrische motorische Zeichen oder auch im oder nach dem Anfall vorhandene Sprachstörun- gen. Hinweise auf einen fokalen Anfallsursprung erge- ben sich auch aus regionalen EEG-Verlangsamungen oder Spikes und – mit Einschränkung – aus dem Nach- weis einer Läsion im Kernspintomogramm des Patien- ten.

Lokalisation des epileptogenen Areals

Keine derzeit verfügbare einzelne Methode ist hinrei- chend, um das epileptogene Hirnareal zu identifizieren:

nicht wenige Patienten mit fokalen Epilepsien sind bild- gebend „kryptogen“, semiologische Zeichen können durch Propagation epileptischer Aktivität entstehen, und Spike-generierende Zonen können weit über die epileptogene Zone bis hin zur kontralateralen Hemisphäre reichen. An prächirurgischen Zentren (www.dgfe.org/

home/index,id,47,selid,95,type,VAL_MEMO.html) wird daher eine multimodale Dia gnostik eingesetzt; die Festlegung eines zu resezierenden Hirnareals basiert auf der Konvergenz der Einzelbefunde. Zusätzlich wird zur individuellen Risikoabschätzung die Lagebeziehung des Fokusareals zu funktionstragenden („eloquenten“) Hirn - arealen untersucht (e3).

Erfassung von epileptischer Aktivität und An- fallssemiologie im Video-EEG-Monitoring – Um die epileptische Aktivität sensitiv und vollständig aufzu- zeichnen, werden Langzeitregistrierungen durchge- führt, die Wach- und Schlafphasen umfassen. Antiepi- leptika, die interiktale Spikes unterdrücken, werden hierzu in aller Regel abdosiert. Im Rahmen des Lang- zeitmonitorings werden interiktale Spikes und Sharp

waves analysiert, hochkanälige Registrierungen ermög- lichen die Lokalisation von Generatoren bezogen auf die individuelle Hirnmorphologie der Patienten (Abbil- dung 1a, b).

Kernpunkt der prächirurgischen Epilepsiediagnostik ist die simultane Video- und EEG-Aufzeichnung habitueller Anfälle, die eine epileptische Genese sichert und ihre Klassifikation ermöglicht (9). Die detaillierte Analyse von Anfallssemiologie in ihrer Beziehung zu Anfallsmustern im EEG ermöglicht die Zuordnung zu involvierten Hirna- realen: beispielsweise die Einbeziehung temporo-occipi- taler Assoziationsareale bei komplexen visuellen Halluzi- nationen, der Inselrinde bei iktalen Herzfrequenzänderun- gen und des supplementär-motorischen Cortex bei Auftre- ten asymmetrischer Haltungsschablonen im Anfall.

Strukturelle Bildgebung – Mit der Weiterentwick- lung der Kernspintomographie steigt der diagnosti- zierte Anteil fokaler Epilepsien mit erkennbarer struktureller Ursache (e4). Während manche Ätiologien leicht erkennbar sind (etwa Tumore, Gefäßmalforma- tionen, Infarkte oder Kontusionsdefekte), werden an- dere Pathologien ohne gezielte und hochauflösende spezielle Bildgebung oft übersehen. So sind Dünn- schichtungen senkrecht zur Längsachse des Hippo- campus („temporal anguliert“) zur Feinbeurteilung des Hippocampus unverzichtbar und dreidimensionale Datensätze mit Voxelgrößen unter 1 mm erforderlich, um subtile Hirnaufbaustörungen von Partialvolumen- effekten zu unterscheiden (Tabelle 1, Abbildung 1 c, d).

Mit einer guten Bildgebung können von Experten bei bis zu 90 % der Patienten epileptogene Läsionen ent- deckt werden (e5) .

Neben der Darstellung von Veränderungen der Hirn- rinde werden vermehrt auch Verfahren zur Erkennung von Veränderungen der weißen Substanz anhand der Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) eingesetzt. Diese Verfahren können auch zur Identifikation wichtiger Bahnsysteme genutzt werden, die bei operativen Ein- griffen geschont werden müssen (10).

Neuropsychologische Verfahren – Standardisierte neuropsychologische Testbatterien erfassen Epilepsie- assoziierte kognitive Teilleistungsstörungen und tragen zur Risikoabschätzung eines operativen Eingriffes bei.

So sind eine bereits präoperativ eingeschränkte Funk- tionalität der Fokusregion, eine Lateralisation auf der nicht-sprachdominanten Hemisphäre, ein frühes Alter bei Operation und eine hohe allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit günstige Prädiktoren für eine gute kognitive Verträglichkeit (e3).

Funktionelle Bildgebung – Insbesondere für Pa- tienten ohne Nachweis einer potenziell epileptogenen Läsion oder bei Vorliegen multipler Läsionen sind funktionelle bildgebende Verfahren hilfreich. So kön- nen hypometabole Areale mittels interiktalem FDG- PET und im Anfall vermehrt durchblutete Areale im iktalen SPECT erkannt werden. Subtraktionsverfahren der iktalen und interiktalen Perfusion und der Überla- gerung funktioneller Ergebnisse mit dreidimensionalen MR-Datensätzen haben die Sensitivität dieser Untersu- chungen wesentlich erhöht (e6).

TABELLE 1

Minimalanforderungen zur Bildgebung bei strukturellen Epilepsien (DGN)

*Aus Sicht der Autoren ist eine temporale Angulierung auch bei diesen Sequen- zen zu präferieren.

Wichtung T1 T1 T2-TSE T2-TSE FLAIR

Ebene sagittal koronar axial koronar axial-koronar

Orientierung Standard Standard*

Standard temporal anguliert*

Standard*

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Untersuchungen mittels funktioneller Kernspinto- mographie dienen zudem der Darstellung des motorischen Kortex sowie von Sprach- und Gedächtnis-tra- genden Hirnarealen, die bei Operationen zu schonen sind, und haben hierbei den früher durchgeführten Wada-Test weitgehend abgelöst.

Intrakranielle EEG-Diagnostik – Bei konkordan- ten Hinweisen aus struktureller Bildgebung, Anfallsse- miologie, interiktalen und iktalen EEG-Veränderungen lässt sich das epileptogene Areal meist problemlos defi- nieren. Eine zusätzliche intrakranielle (invasive) EEG- Diagnostik wird erforderlich:

●

wenn eine Läsion trotz hochauflösender Bildge- bung fehlt

●

zur Klärung diskrepanter Befunde aufgrund der Ausbreitung epileptischer Aktivität

●

zum Ausschluss einer Multifokalität (etwa bei mehreren Läsionen oder epileptischen Herden)

●

zum Maßschneidern von Resektionen, insbe - sondere zum Erhalt benachbarter eloquenter Hirnareale.

Zu dieser invasiven EEG-Diagnostik können auf die Hirnoberfläche subdurale Elektroden platziert werden, die sich insbesondere zur Abgrenzung funktioneller Hirn areale durch Elektrostimulation eignen, oder stereo-

taktisch implantierte Tiefenelektroden zur Erfassung von Generatoren in Sulci oder in tiefer gelegenen Struk- turen, wie der Insel, den Amygdala oder des Hippocam- pus (Abbildung 1 e, f). Neue Entwicklungen beziehen die Analyse der Aktivität einzelner Neurone (11), die Verwendung höher aufgelöster Elektrodengitter und die Entwicklung neuer Biomarker für Epileptogenizität, etwa in Form von Hochfrequenzoszillationen (12, 13), ein.

Operative Verfahren

In Ergänzung zur medikamentösen Therapie stellen neurochirurgische Maßnahmen eine wesentliche Er- weiterung des Behandlungsspektrums für Patienten mit Epilepsie dar. Man unterscheidet zwischen resektiven Verfahren, deren Ziel die Entfernung des epileptogenen Areals und damit die Beseitigung der Epilepsie dar- stellt, und funktionellen Verfahren, die in das epileptogene Netzwerk eingreifen und damit die Entstehung be- ziehungsweise Ausbreitung der epileptischen Aktivität verhindern sollen. Abbildung 2 gibt eine Übersicht über die verschiedenen operativen Verfahren.

Der klassische Eingriff im Bereich des Temporallap- pens ist die Zweidrittelresektion (14, 15). Bei überwie- gend mesiotemporalen Epilepsien kann die Hippocam- pusformation über einen temporopolaren oder keyhole-

b

c d

e f

a

Abbildung 1:

Prächirurgische Epilepsiediagnostik.

a–b) Präzise Quellenbestimmung epileptischer Aktivität mittels hochkanäliger Oberflächen-EEG-Registrierungen (256 EEG-Kanäle);

c–d) hochauflösende kernspintomographi- sche Diagnostik; Erfassung multipler Patho- logien: intrasulkale links fronto-insuläre Li- pome und assoziierte fokale Dysplasien der Hirnrinde; „Pancake“-View zur Darstellung von Migrationsstörungen im Seitenvergleich (hier: perisylvische Polymikrogyrie rechts); . e) Trajektorien eines Stereo-EEGs, hier zur invasiven Abklärung der Epileptogenizität einer temporopolaren Enzephalozele;

f) subdurale Elektroden interhemisphärisch und auf der Konvexität zur genauen Demar- kierung eines epileptogenen Areals in Nach- barschaft zum Motorcortex

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Zugang erreicht werden. Eine Weiterentwicklung stellt die selektive Amygdalohippocampektomie dar, ein Ver- fahren, dass auf die isolierte Entfernung der epileptogenen mesiotemporalen Strukturen unter Erhalt des tem- porolateralen Kortex abzielt.

Während bei extratemporalen Epilepsien in früheren Zeiten die Lobektomie bevorzugt wurde, versucht man heute, durch genauere Lokalisation des epileptogenen Areals umschriebene Resektionen innerhalb eines Hirn- lappens im Sinne der Topektomie durchzuführen. Hierzu ist häufig die intrakranielle Ableitung der inter iktalen und iktalen EEG-Aktivität erforderlich. Bei der extraoperati- ven Elektrokortikographie erfolgt in einem ersten Schritt die Implantation subduraler oder intrazerebraler Elektro- den. Diese Elektroden können in Ergänzung zur Ablei- tung der epileptischen Aktivität zum funktionell-topogra- phischen Mapping wichtiger Hirn areale, etwa der Sprach- region oder der motorischen Region, verwendet werden.

Die Resektion des epileptogenen Areals wird dann in einem zweiten Schritt durchgeführt. Die intraoperative Elektrokortikographie, die zusammen mit der Resektion in derselben Narkose erfolgt, reicht in der Regel aus, sofern entsprechend den nicht-invasiven EEG-Ableitungen und der MRT-Bildgebung eine klare Hypothese über das epileptogene Areal vorliegt. An einigen Zentren werden zur Lokalisation der Sprachregion Eingriffe in Lokalanäs- thesie durchgeführt; hierzu ist eine gute Kooperationsfä- higkeit des Patienten erforderlich.

Bei einseitiger hemisphärischer Schädigung, etwa durch prozenzephale Zysten, Hemiatrophie, Hemimeg - enzephalie, Rasmussen-Enzephalitis oder ein ausge- dehntes Sturge-Weber-Angiom, kann die Hemisphärek- tomie erfolgreich eingesetzt werden (16–18). Das heute am weitesten verbreitete Verfahren stellt die funktionelle Hemisphärektomie nach Rasmussen dar. Hierbei werden Temporal- und Parietallappen entfernt, wäh- rend Frontal- und Okzipitallappen anatomisch erhalten bleiben, jedoch diskonnektiert werden. Eine wesentliche Weiterentwicklung stellt die Hemisphärotomie dar.

Dabei wird die gesamte Hemisphäre über einen trans- sylvischen oder periinsulären Zugang diskonnektiert, bleibt jedoch anatomisch erhalten.

Sofern das epileptogene Areal inmitten eines funktionell wichtigen Hirnareals liegt, kommen multiple subpiale Transsektionen (MST) in Betracht (19). Hier- bei wird der Kortex nicht entfernt, sondern auf der Grundlage tierexperimenteller Ergebnisse in 5-mm- Abständen durchtrennt. Dadurch soll eine Unterbre- chung der horizontal verlaufenden, für die Ausbreitung der Epilepsie zuständigen Bahnen erreicht werden, während die vertikal verlaufenden, die Funktion ver- mittelnden Bahnen erhalten bleiben. Dieses Verfahren ist weniger wirksam als resektive Eingriffe.

Die Kallosotomie (20) soll die Ausbreitung der epileptischen Aktivität von der einen zur anderen Hemi- sphäre verhindern. Sie wird nur noch selten eingesetzt Abbildung 2: Schematische Übersicht über operative epilepsiechirurgische Verfahren. Temporale Resektionen: a) Zweidrittelresektion, b) Keyhole-Zugang, c) Selektive Amygdalohippocampektomie. Extratemporale Resektionen: d) Lobektomie, e) Topektomie, f) Multilobektomie, g) Hemisphärektomie, h) Hemisphärotomie, i) Kallosotomie, j) Multiple subpiale Transsektionen. Stimulationsverfahren: k): Vagusnervstimulation, l) Tiefe Hirnstimulation

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k

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bei anderweitig nicht beherrschbaren tonischen Sturz- anfällen, die eine rasche bihemisphärische Propagation der epileptischen Aktivität voraussetzen.

Die Nervus-vagus-Stimulation wird überwiegend bei Patienten eingesetzt, bei denen kein umschriebenes, einer Resektion zugängliches epileptogenes Areal nach- zuweisen ist (21). Bei der Tiefen Hirnstimulation, die in jüngerer Zeit an Bedeutung gewonnen hat, unterscheidet man eine fokus-distante Stimulation des Gehirns und eine direkte Stimulation des epileptogenen Fokus.

Fokus-distant wird in der Regel der anteriore Nucleus thalami stimuliert (22, 23). Im Rahmen der direkten Sti- mulation des epileptogenen Fokus hat die hippocampa- le Stimulation größeres Interesse gefunden (24–26).

Behandlungschancen

Allgemein werden etwa 70–80 % der Patienten nach temporalen Eingriffen komplett anfallsfrei, bei weiteren 10–20 % der Patienten ist eine signifikante Reduktion der Anfallsfrequenz zu erwarten (27–33, e8–e11) (Ta-

belle 2). Noch günstigere Ergebnisse mit einer Anfalls- freiheit von etwa 90 % bestehen bei Hemisphärotomien.

Die Erfolgsrate extratemporaler Eingriffe ist etwas ge- ringer, Anfallsfreiheit wird bei 60–70 % der Patienten erreicht. Günstige Prädiktoren in Bezug auf Anfallskon- trolle sind umschriebene Pathologien wie etwa benigne Tumore oder Kavernome, die vollständige Entfernung der Läsion, die Abwesenheit bilateral tonisch-klonischer Anfälle sowie ein früher Operationszeitpunkt. Bei den palliativen Verfahren wie Kallosotomie, multiple subpiale Transsektionen und der Nervus-vagus-Stimulation wird Anfallsfreiheit nur ausnahmsweise erreicht, eine signifikante Anfallsreduktion jedoch bei etwa der Hälfte der Patienten.

Risiken

Häufigkeit und Schwere von Komplikationen hängen so- wohl von der Art (diagnostisch vs. therapeutisch) und Lokalisation (temporal vs. extratemporal) des Eingriffes als auch vom Alter der Patienten (Kinder vs. Erwachse- TABELLE 2

Besonders relevante Studien*

*Es besteht KIasse-I-Evidenz für die Überlegenheit der resektiven Operation gegenüber der fortgesetzten Medikation, sofern mit den ersten beiden medikamentösen Behandlungsversuchen keine Anfallskontrolle erzielt werden konnte. Daneben zeigen sich günstigere Ergebnisse nach erfolgreicher Operation hinsichtlich der kognitiven und psychosozialen Entwicklung im Kindesalter, der Lebensqualität (34) sowie des Risikos epilepsiebedingter Todesfälle (vgl. e7).

Anmerkung: Eine Vielzahl hier nicht angeführter Studien belegt die Effektivität des Spektrums auch der nur im Text angeführten Operationsverfahren.

Autor

Edelvik et al., 2013 (e8) Englot et al., 2013 (e9) Engel et al., 2012 (2) Schmidt & Stavem, 2004 (e10) Wiebe et al., 2001 (e11)

Skirrow et al., 2011 (e12)

Smith et al., 2011 (e13)

Hamid et al., 2014 (e14)

Sperling et al., 2005 (e15)

Datenbasis

prospektiv, populationsbasiert Metaanalyse, extratemporale Epilepsiechirurgie im Kindesalter randomisierte Studie Epilepsiechirurgie vs.

medikamentöse Behandlung Metaanalyse

randomisierte Studie Epilepsiechirurgie vs.

medikamentöse Behandlung prospektiv, fallkontrolliert

prospektiv, fallkontrolliert (Kinder)

prospektiv, multizentrische Kohortenstudie

prospektiv, Kohortenstudie

Follow-up

5/10 Jahre variabel 2 Jahre

variabel 1 Jahr

6 Jahre

2 Jahre

5 Jahre

Operationsform

unterschiedliche Resektionen extratemporale Operationen

temporale Resektionen (anteriore 2/3-Resektion) unterschiedliche Resektionen temporale Resektionen (anteriore 2/3-Resektion)

temporale Resektionen

temporale und extratemporale Resektionen

resektive und diskonnektierende Eingriffe unterschiedlicher Lokalisation

Outcome-Parameter Anfallsfreiheit

postoperativ 62 % vs. 14 % unter medikamentöser Therapie postoperativ im Mitttel 56 % postoperativ 73 % vs. 0 % unter medikamentöser Therapie postoperativ 44 % vs. 12 % unter medikamentöser Therapie postoperativ 58 % vs. 8 % unter medikamentöser Therapie

Kognition

postoperative IQ-Verbesserungen bei operierten vs.

medikamentös behandelten Patienten Psychosozial

postoperative Anfallskontrolle bewirkt

Verbesserungen auf Skalen von Depressivität, Angst und krankheitsbedingtem Stress

Lebensqualität

postoperative Anfallsfreiheit bewirkt verbesserte Lebensqualität

Mortalität

Mortalität bei Erzielen postoperativer Anfallsfreiheit normalisiert, bei persistierenden Anfällen × 5,7 gegenüber Normalbevölkerung

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ne) ab (35). In einer systematischen Analyse der zwischen 1990 und 2008 publizierten Literatur (76 Artikel unter Einschluss von knapp 5 000 Patienten, [e16]) werden temporäre (vollständige Rückbildung innerhalb von 3 Monaten) und permanente (Persistenz über mehr als 3 Monate hinweg) Morbidität durch chirurgische und neurologische Komplikationen aufgezeigt. Nach Implantati- on von Elektroden zu diagnostischen Zwecken fand sich eine temporäre Morbidität von 7,7 % und eine permanente Morbidität von 0,6 %. Es handelt sich insbesondere um Liquor fisteln und extrazerebrale Hämatome. Bei den resektiv-therapeutischen Eingriffen fand sich eine temporäre Morbidität von 5,1 % und eine permanente Morbidität von 1,5 %, bedingt durch chirurgische Kom- plikationen wie Liquorfistel, Meningitis, intrakranielle Hämatome und Hydrozephalus. Neurologische Kompli- kationen nach resektiv-therapeutischen Eingriffen waren mit einer temporären Morbidität von 10,9 % und einer permanenten Morbidität von 4,7 % verbunden und betra- fen vorwiegend Gesichtsfeldausfälle, Halbseitensympto- matik, Sprachstörungen und Hirnnervenausfälle. Bei all diesen Komplikationen zeigte sich eine Häufung im Kin- desalter und bei extratemporaler Lokalisation. Psychi- atrische Komplikationen traten dagegen vorwiegend bei temporalen Eingriffen im Erwachsenenalter auf. Die pe- rioperative Mortalität betrug 0,4 % bei temporalen und 1,2 % bei extratemporalen Eingriffen. Insgesamt lag die permanente Morbidität bei diagnostischen Eingriffen unter 1 %, bei therapeutischen Eingriffen bei 6 %, die Mor- talität lag deutlich unter 1 %. In der Serie der Autoren lag die permanente Morbidität bei therapeutischen Eingrif- fen durch chirurgische und neurologische Komplikatio- nen bei 2 %, die Letalität unter 0,1 %.

Nach Operationen kann es zu Funktionseinbußen, etwa bei der Entfernung eines partiell noch in Gedächt- nisleistungen eingebundenen Hippocampus kommen.

Dies gilt insbesondere für Eingriffe im Bereich des Temporallappens auf der dominanten Seite. Ebenso sind auch Verbesserungen durch die aufgehobene Stör- wirkung interiktaler und iktaler epileptischer Aktivität möglich. Mittels neuropsychologischer Testbatterien und fMRI können das kognitive Ausgangsniveau und die räumliche Lokalisation funktionstragender Areale ermittelt werden und – basierend hierauf – eine Risiko- abschätzung für den operativen Eingriff und die zu er- wartende Verbesserung der Lebensqualität nach dem Eingriff vorgenommen werden.

Epilepsiechirurgie im Kindesalter

Epilepsiechirurgische Maßnahmen haben sich inzwischen als eine besonders wichtige Behandlungsoption für Kin- der mit medikamentös refraktären Epilepsien erwiesen.

Dies gilt insbesondere, da einerseits die negativen Auswir- kungen epileptischer Anfälle und Antikonvulsiva auf das unreife Gehirn gut bekannt sind, andererseits von postoperativer Anfallsfreiheit ein positiver Einfluss auf die kognitive Entwicklung der betroffenen Kinder zu erwarten ist (36). Wesentliche Besonderheiten der Epilepsiechirurgie im Kindesalter betreffen das breite Spektrum kindlicher Epilepsiesyndrome sowie deren Ätiologien, ebenso die

große Variabilität der klinischen und elektroenzephalogra- phischen Anfallsmuster (37). Häufigste Ätiologien von Epilepsien im Kindesalter stellen kortikale Dysplasien (40–60 %) und Tumoren (20–30 %) dar. Danach finden sich in absteigender Reihenfolge Phakomatosen (tuberöse Hirnsklerose, Sturge-Weber-Syndrom), hemisphärische Syndrome (Rasmussen-Enzephalitis, Hemimegalenze- phalie), perinatale Ischämie/Infarzierung, hypothalami- sche Hamartome und mesiale temporale Sklerose (38).

Aufgrund der hohen Inzidenz der Epilepsien in den ersten Lebensjahren mit Entwicklung einer Pharmako- resistenz bei circa 30 % der betroffenen Kinder und aufgrund der Schwere der Epilepsiesyndrome in dieser Altersgruppe hat die frühe Intervention bereits bei Säuglingen und Kleinkindern zunehmend an Bedeu- tung gewonnen (39). In früheren Studien konnte nach- gewiesen werden, dass eine kurze Epilepsiedauer mit günstigeren epileptologischen Ergebnissen und mit einer besseren postoperativen psychomotorischen Ent- wicklung verknüpft ist und dass sich dieser positive Ef- fekt insbesondere bei Anfallsfreiheit zeigt.

Trotz der großen Unterschiede in der Reifung des kindlichen Gehirns ist die Effektivität epilepsiechirurgischer Eingriffe bei Säuglingen, Kindern und Jugendli- chen vergleichbar. In Abhängigkeit von Läsion und Ausdehnung des epileptogenen Areals werden 60–80 % der Kinder anfallsfrei (40). Diese hohe Rate anfallsfrei- er Patienten mit der Perspektive auf eine günstige psy- chomotorische Entwicklung sollte die behandelnden Ärzte verschiedener Fachrichtungen ermutigen, vor Auftreten sekundärer kognitiver und psychosozialer Be- einträchtigungen an die Möglichkeit einer Operation zu denken und die betroffenen Kinder an ein entsprechen- des Epilepsiezentrum weiterzuleiten.

KERNAUSSAGEN

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Epilepsiechirurgische Maßnahmen stellen eine wesentliche Säule in der Behandlung von Patienten mit medi- kamentös therapierefraktären Epilepsien dar.

●

Im Rahmen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik wird das epileptogene Areal unter Verwendung klinischer, bildgebender und elektrophysiologischer Techniken identifiziert.

●

Die selektive, maßgeschneiderte Entfernung des epileptogenen Areals führt bei 60–80 % der Patienten zu anhaltender Anfallsfreiheit bei gleichzeitigem Erhalt der physiologischen Hirnfunktionen.

●

Frühzeitige epilepsiechirurgische Eingriffe im Kindes - alter tragen dazu bei, sekundäre kognitive, psychische und soziale Folgen einer chronischen Epilepsie zu vermeiden.

●

Das weite methodische Spektrum des epilepsie - chirurgischen Programms kann nur an besonders qualifizierten und ausgestatteten Epilepsiezentren angeboten werden.

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Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 4. 11. 2013, revidierte Fassung angenommen: 5. 3. 2014

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Andreas Schulze-Bonhage Epilepsiezentrum, Universitätsklinikum Freiburg Breisacher Straße 64

79106 Freiburg

andreas.schulze-bonhage@uniklinik-freiburg.de

Zitierweise

Schulze-Bonhage A, Zentner J: The preoperative investigation and surgical treatment of epilepsy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 313–9.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0313

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit1814

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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