Archiv "Inanspruchnahme des Versorgungssystems bei psychischen Erkrankungen" (22.11.2013)

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ORIGINALARBEIT

Inanspruchnahme des Versorgungssystems bei psychischen Erkrankungen

Sekundärdaten von drei gesetzlichen Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund Wolfgang Gaebel, Sandra Kowitz, Jürgen Fritze, Jürgen Zielasek

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Eine disziplinen- und sektorenspezifische Analyse der Versorgungssituation von Patienten mit psychischen Erkrankungen in Deutschland ermöglicht es, eine adäquate Grundversorgung zu planen.

Methode: Sekundärdaten dreier Ersatzkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund für den Zeitraum 2005–2007 wurden ausgewertet, um Versicherte mit psychischen Störungen (ICD-10-GM Diagnosegruppen F0–F5) im Untersuchungszeitraum zu identifizieren.

Ergebnisse: 3,28 Mio. (33 %) von 9,92 Mio. Versicherten hatten im Zeitraum 2005–2007 Kontakte zum Versor- gungssystem, wobei eine psychische Störung diagnostiziert wurde. 50,4 % (1 651 367) dieser Versicherten litten an mindestens zwei psychischen Störungen. Für nahezu alle Versicherten mit einer psychiatrischen Index-Diagnose (98,8 %) wurde zusätzlich mindestens eine somatische Diagnose kodiert. 95,7 % der Behandlungsfälle wurden ambulant versorgt. Ambulant wie stationär überwogen Be- handlungen durch Fachdisziplinen für somatische Medizin.

So dominierten beispielsweise bei 77,5 % der Betroffenen mit schwerer Depression fünf Versorgungstypen, bei denen ausschließlich niedergelassene Ärzte für Allgemein- medizin oder andere Fachärzte für somatische Medizin, teilweise kombiniert mit psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung, in Anspruch genommen wurden.

Schlussfolgerung: Es bestand eine hohe Komorbidität psychischer und somatischer Erkrankungen. In Anbetracht des hohen ambulanten Versorgungsanteils ist eine verstärkte sektoren- und disziplinenübergreifende Kooperation sowie die Sicherstellung einer adäquaten psychiatrischen Grund- versorgung im hausärztlichen Bereich erforderlich.

►Zitierweise

Gaebel W, Kowitz S, Fritze J, Zielasek J: Use of health care services by people with mental illness—

secondary data from three statutory health insurers and the German statutory pension insurance scheme.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(47): 799–808.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0799

U

m die aktuellen Herausforderungen in der Ver- sorgung psychisch erkrankter Patienten zu meistern, bedarf es belastbarer Daten zur Versor- gungssituation. Zu den Problemen, die es zu berück- sichtigen gilt, zählen: die steigende Inanspruchnah- me medizinischer Versorgung, Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung aufgrund psychischer Störungen (1, 2), aber auch der Fachärztemangel einhergehend mit langen Wartezeiten, dem notwendigen Ausbau sektoren- und disziplinenübergreifender Versorgung und der Implementierung neuer Versorgungsstruktu- ren und neuer Vergütungssysteme. Das Versorgungs- system in Deutschland ist hochkomplex. Studien zur Versorgungssituation umfassen häufig nur einzelne Bereiche wie die ambulante Versorgung (3). An re- präsentativen Untersuchungen zur Prävalenz und Versorgung psychischer Störungen in Deutschland liegen im Wesentlichen zwei Arbeiten vor: der Bun- desgesundheitssurvey 1998 (4) und eine europäische Studie (5).

In der vorliegenden Untersuchung wurden erstma- lig Sekundärdaten von drei Ersatzkassen (DAK-Ge- sundheit, KKH-Kaufmännische Krankenkasse [ehe- mals KKH-Allianz], hkk-erste Gesundheit) und der Deutschen Rentenversicherung Bund über einen dreijährigen Beobachtungszeitraum (2005–2007) in einem Datensatz mit knapp 3,3 Mio. Versicherten mit psychischen Erkrankungen zusammengeführt.

Dieser Datensatz zeichnet sich im Vergleich zum Bundesgesundheitssurvey (1998) durch die Nutzung von Routinedaten, die Stichprobengröße und ein längsschnittliches Design aus. Dadurch bietet er die Möglichkeit, die Inanspruchnahme des Versorgungs- systems – unter Berücksichtigung von Rehabilitati- ons- und Rentenleistungen – objektiv und repräsen- tativ auszuwerten.

Der vorliegende Artikel stellt die Prävalenzen der Inanspruchnahme von ambulanten, stationären und rehabilitativen Versorgungsleistungen bei psychischen Erkrankungen (ICD-10, F0–F5) im Beob- achtungszeitraum 2005–2007 dar. Exemplarisch wird für schwere depressive Erkrankungen analysiert, welche Fachdisziplinen und Versorgungssekto- ren im Verlauf der Versorgung in Anspruch genommen wurden.

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Fakultät der Heinrich Heine Universität, LVR-Klinikum Düsseldorf: Prof. Dr. med. Gaebel, Kowitz, M.A., PD Dr. med. Zielasek

Pulheim: Prof. Dr. med. Fritze

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Ziel der Studie ist es, mittels disziplinen- und sek- torenübergreifender Analysen des Versorgungsver- laufs etwaige Mängel, wie zum Beispiel Schnittstel- lenprobleme, und Optimierungspotenziale in der Versorgung psychischer Störungen zu identifizieren.

Methoden

Im Rahmen des Projektes erfolgte eine überwiegend deskriptive Sekundärdatenanalyse zur Versorgungssi- tuation bei psychischen Erkrankungen. Die Studie wurde gefördert durch die Bundesärztekammer sowie durch Mittel der Deutschen Gesellschaft für Psychia- trie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nerven- heilkunde (DGPPN) und des LVR-Klinikums Düssel- dorf. Die beteiligten Ersatzkassen überprüften die Sekundärdaten (6) von insgesamt 9 921 363 Versi- cherten hinsichtlich der Kodierung einer psychischen Störung der ICD-10-GM-Gruppen F0–F5 (Grafik 1) im Zeitraum 2005–2007 und stellten die Datensätze der Versicherten, die dieses Auswahlkriterium erfüll-

ten, für die Analysen zur Verfügung (zum angewende- ten Standard von Sekundärdatenanalysen vgl. [7]).

Das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES-Institut) übernahm die Datentreuhänderschaft und die Datenanalysen. Für eine ausführliche Be- schreibung der Methoden siehe eKasten.

Limitationen, die Sekundärdatenauswertungen mit sich bringen, sind in der Diskussion und in der ergänzenden Methodenbeschreibung (eKasten) aus- führlich dargestellt.

Ergebnisse

Diagnosenverteilung im Versorgungssystem

3 275 399 Versicherte der beteiligten Ersatzkassen erfüllten das Kriterium einer Index-Diagnose F0–F5 im Beobachtungszeitraum (1. 1. 2005–31. 12. 2007).

Grafik 1 zeigt die Diagnosenverteilung. 50,4 % der Versicherten mit einer Index-Diagnose wiesen im Quer- oder im Längsschnitt mehrere Diagnosen aus unterschiedlichen diagnostischen Gruppen psychischer Störungen im Sinne einer psychischen Ko- morbidität auf. Die Diagnosenverteilung wurde bereits an anderer Stelle dargestellt (8). Die Differen- zen der hier dokumentierten Diagnosenverteilung zu der im Vorfeld berichteten ergeben sich aus unterschiedlichen Gruppierungen der betroffenen Versi- cherten. In den aktuell vorliegenden Ergebnissen wurden alle Versicherten mit mehr als einer Diagno- se einer psychischen Störung in der Gruppe „psychische Komorbidität“ zusammengefasst (Grafik 1), während diese Versicherten in der vorangegangenen Auswertung mehrfach gezählt wurden.

Im Fall einer psychischen Komorbidität dominierten Diagnosekombinationen der Gruppen F3 (affektive Störungen) und F4 (neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen). Für nahezu alle Versicher- ten mit Diagnose einer psychischen Störung wurde zusätzlich mindestens eine somatische Diagnose (ambulant/stationär) kodiert (F0: 96,4 %, F1: 96,5 %, F2: 88,3 %; F3: 98,2 %, F4: 99 %, F5: 99,1 %; somatische Komorbidität insgesamt: 98,8 %). Um einen möglichst umfassenden Überblick zu erhalten, wurden alle somatischen Diagnosen (mindestens eine ambulante Abrechnungsdiagnose, stationäre Haupt- oder Nebendiagnose gemäß ICD-10, Kapitel A–E, G–T [außer G30]) im Untersuchungszeitraum be- rücksichtigt.

Inanspruchnahme des Versorgungssystems

Eine fallbasierte Analyse (eKasten) ergab im dreijäh- rigen Untersuchungszeitraum knapp 22 Mio. Be- handlungsfälle aufgrund der Diagnose einer psychischen Störung (mehrere Fälle pro Versichertem möglich). Dabei wurden 95,7 % aller Behandlungen ambulant erbracht, 4,2 % stationär und 0,1 % teilsta- tionär.

98 % aller Versicherten mit Index-Diagnose hatten mindestens eine ambulante, 6 % eine stationäre und 0,2 % eine teilstationäre Behandlung erhalten (Mehrfachnennungen möglich). Ambulante oder sta- 3,3 %

n= 106 972

0,4 % n= 13 203 7,1 % n= 233 088

9,4 % n= 308 724

28,4 % n= 930 687

1,0 % n= 31 358 50,4 %

n= 1 651 367

F0 F1 F2 F3 F4 F5

psychische Komorbidität GRAFIK 1

Diagnosenverteilung 2005–2007: Anteil Versicherter differenziert nach Diagnosegruppen. Alle Versicherten mit Diagnose einer psychischen Störung (F0–F5) im Untersuchungszeitraum 2005–2007 (N = 3 275 399).

F0: Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

F1: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3: Affektive Störungen

F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Psychische Komorbidität: gleichzeitiges oder konsekutives Vorliegen mehrerer psychiatrischer Diagnosen.

(3)

tionäre Rehabilitationsleistungen mit der Hauptdia - gnose einer psychischen Störung erhielten 2,6 % der Versicherten.

Fast drei Viertel der aufgrund einer psychiatrischen Diagnose ambulant behandelten Versicherten wurden ausschließlich durch Ärzte für Allgemeinme- dizin/Fachärzte für somatische Medizin versorgt (Grafik 2).

Auch im stationären Bereich wurde ein relativ hoher Anteil (27–64 %) an Patienten mit psychiatrischer Hauptdiagnose durch Fachabteilungen für somatische Medizin versorgt (Grafik 3).

Der Großteil stationär-rehabilitativer Versorgung von Behandlungsfällen mit psychiatrischer Haupt - dia gnose entfiel auf psychosomatische Fachabteilun- gen (n = 25 136, circa 67 % aller rehabilitativen Behandlungsfälle 2005–2007), gefolgt von Fachab- teilungen für Suchtmedizin (n = 5 674; 15 %) und allgemeinpsychiatrischen Fachabteilungen (n = 3 509;

9 %). 6 % (n =2 392) der Rehabilitationsfälle mit psychiatrischer Hauptdiagnose wurden in Fachabtei- lungen für somatische Medizin, 0,1 % (n = 3 077) ambulant behandelt.

Versorgungsverläufe bei schwerer Depression

110 462 Versicherte erhielten im Beobachtungszeit- raum die Diagnose einer schweren Depression (ICD- 10-GM: F32.2, F32.3, F33.2, F33.3). Bei 23,9 % hiervon (n = 26 412) wurde eine schwere Depression bereits im 1. Quartal 2005 diagnostiziert. Diese Ver- sicherten bildeten die Index-Population für exemplarische Versorgungsverlaufsanalysen. Diese Kern-

gruppe unterschied sich hinsichtlich der soziodemo- grafischen Charakteristika geringfügig von der Ge- samtpopulation aller Versicherten mit Diagnose einer schweren Depression (Tabelle 1). Insgesamt fanden sich 524 verschiedene Versorgungsverläufe, die sich in der Art, Anzahl oder chronologischen Abfol- ge der in Anspruch genommenen Versorgungsberei- che/Fachdisziplinen unterschieden. Es dominierten Versorgungsverläufe mit Beteiligung der Allgemein- medizin und Fachdisziplinen für somatische Medizin sowie von Fachärzten für Psychiatrie und Psychothe- rapie (eTabelle I).

Die initiale Versorgung zu Beginn des Beobach- tungszeitraums („Index-Versorgung“) erfolgte über- wiegend (74 %) ambulant bei einem Arzt für All - gemeinmedizin oder einem Facharzt einer Fach - richtung für somatische Medizin. In diesen Fällen lag die Wahrscheinlichkeit, im Beobachtungszeit- raum nicht mehr in einen anderen Versorgungsbe- reich oder zu einer anderen Fachdisziplin zu wechseln, bei p = 53 %. Die Wahrscheinlichkeit, zu einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie zu wechseln, lag bei p = 36 %, die Wahrscheinlichkeit des Übergangs in einen anderen Versorgungsbereich/

zu einer anderen Fachdisziplin bei p = 11 %.

Im Fall einer ambulanten Index-Versorgung bei einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie/

Nervenheilkunde, die 20 % aller Index-Fälle betraf, lag die Wahrscheinlichkeit, keinen weiteren Wechsel in einen anderen Versorgungsbereich oder zu einer anderen Fachdisziplin vorzunehmen, bei p = 26 %, die Wahrscheinlichkeit eines Übergangs zu einem ausschließlich Behandlung durch Fachdisziplinen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

ausschließlich Behandlung durch Allgemeinmediziner/Fachärzte für somatische Medizin

Behandlung sowohl durch Fachdisziplinen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik als auch durch Allgemeinmediziner/Fachärzte für somatische Medizin

F0 (n=93 173)

F1 (n=192 657)

F2 (n=12 748)

F3 (n=302 437)

F4 (n=922 546)

F5 (n=30 846)

psychische Komorbidität (n=1 643 225) 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1,3 5,6 0,8

19,6

69,0

11,3 0,8 11,8 7,4 3,7 1,5 2,2

97,8

59,8

82,7 91,0 97,7

55,6

28,4 9,9 42,2

%

GRAFIK 2 Ambulante Versorgung (2005–2007)

differenziert nach Disziplinen und Diagnosen (F0–F5). Alle Versicherten mit ambulanter Behandlung und Diagnose einer psychischen Störung (N = 3 197 632 ent- sprechend 97,6 % aller Betroffenen mit Diagnose einer psychischen Störung).

F0: Organische, einschließlich symptoma - tischer psychischer Störungen F1: Psychische und Verhaltensstörungen

durch psychotrope Substanzen F2: Schizophrenie, schizotype und wahn -

hafte Störungen F3: Affektive Störungen

F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körper - lichen Störungen und Faktoren Psychische Komorbidität: gleichzeitiges oder konsekutives Vorliegen mehrerer psychiatrischer Diagnosen.

(4)

Arzt für Allgemeinmedizin/Facharzt für somatische Medizin bei p = 63 % und die Wahrscheinlichkeit, in einen der anderen Versorgungsbereiche/zu einer anderen Fachdisziplin zu wechseln, bei p = 11 %.

2,5 % der Index-Population begannen die Behand- lung ambulant bei einem Facharzt für Psychosomati- sche Medizin und Psychotherapie, 0,7 % bei einem psychologischen Psychotherapeuten. Sehr selten erfolgte die Index-Versorgung im stationären Bereich (Fachabteilung für somatische Medizin: 0,1 %; psychiatrische Fachabteilung: 2,2 %, psychosomatische Fachabteilung: 0,2 %; Rehabilitation: 0,2 %). Bei diesen selteneren Arten der Index-Versorgung war die Wahrscheinlichkeit, nicht mehr in einen anderen Versorgungsbereich zu wechseln im Vergleich zu einer allgemeinmedizinischen oder psychiatrischen In-

dex-Versorgung vergleichsweise gering (Arzt für All- gemeinmedizin/Facharzt einer Fachrichtung für somatische Medizin: p = 53 %; Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie/Nervenheilkunde: p = 26 %;

Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psycho- therapie: p = 14 %, Psychologischer Psychothera- peut: p = 13 %, Fachabteilung für somatische Medizin: p = 12 %; psychiatrische Fachabteilung:

p = 12 %; psychosomatische Fachabteilung: p = 4 %;

Rehabilitation: p = 0,4 %).

Die aus diesen Untersuchungen resultierenden fünf häufigsten Versorgungspfade, die zusammen mehr als drei Viertel (77,5 %) der Index-Population betrafen, sind in Grafik 4 dargestellt.

Für die fünf häufigsten Versorgungsverläufe wurden die relevanten Verlaufsereignisse untersucht (Ta- F0

(n= 5 073)

F1 (n= 14 639)

F2 (n=1 913)

F3 (n= 2 438)

F4 (n= 5 035)

F5 (n= 111)

psychische Komorbidität (n= 163 772) 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

allgemeinpsychiatrische Fachabteilung*

neurologische Fachabteilung

kinder- und jugendpsychiatrische Fachabteilung

%

0 0 0 0 2 1 1 1 2 2 0

46

18 43

40

64 97

77

14

20 18

14

8 7 10 10

6 27 60

68

56

3 4 4 6

psychosomatische/psychotherapeutische Fachabteilung

Fachabteilung für somatische Medizin GRAFIK 3

Versorgungsanteile in voll- und teilstationären Einrichtungen für Patienten mit Hauptdiagnose einer psychischen Störung, differenziert nach Fachabteilungen im Untersuchungszeitraum 2005–2007. Alle Versicherten mit stationärer Behandlung mit Hauptdiagnose einer psychischen Störung F0–F5 (N = 192 981). Mehrfachzählungen pro Betroffenem möglich (Betroffene mit mehrmaligem stationären Aufenthalt in jeweils unterschiedlichen Fachabteilungen) F0: Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

F1: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

F3: Affektive Störungen

F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

Psychische Komorbidität: gleichzeitiges oder konsekutives Vorliegen mehrerer psychiatrischer Diagnosen.

* Schwerpunktbehandlungen innerhalb der Allgemeinpsychiatrie (z. B. Sucht-/Gerontopsychiatrie) fallen ebenfalls unter die allgemeinpsychiatrischen Fachabteilungen.

(5)

zeigten für die Versorgungsverläufe gewisse Ver- schiebungen in der Rangfolge, wobei der Versor- gungsverlauf „Allgemeinmediziner/Facharzt für somatische Medizin ohne weiteren Wechsel“ auch in dieser Analyse der häufigste war (eGrafik, eTabellen 2 und 3).

Diskussion

Bei circa 70 Mio. gesetzlich Krankenversicherten (Stand 2012, GKV Spitzenverband) umfasst die Po- pulation der Versicherten der beteiligten Ersatzkas- sen mit 9 921 396 Versicherten etwa jeden siebten gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland.

belle 2). Die signifikant niedrigsten Arbeitsunfähig- keits- und Berentungsraten wiesen die zwei Verläufe ohne Wechsel des Versorgungsbereichs bei gleich- zeitig den höchsten Mortalitätsraten auf.

Des Weiteren wurden Betroffene mit Index-Dia - gnose einer schweren Depression im ersten Quartal 2006 ohne Inanspruchnahme des Versorgungssys- tems aufgrund einer depressiven oder anderweiti - gen psychischen Störung in 2005 (n = 1 149) separat betrachtet, um auszuschließen, dass die beschriebe- nen Verläufe durch einen fehlenden Vorbeobach- tungszeitraum aufgrund einer „Linkszensur“ der Da- ten inkomplett dargestellt wurden. Diese Analysen

TABELLE 1

Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen be- stimmten Versorgungsverlauf genommen haben (fünf häufigste Versorgungsverläufe)

*¹ Die prozentualen Angaben addieren sich teilweise nicht auf 100 %, da bei einer geringen Anzahl der eingeschlossenen Versicherten (< 1 %) keine Angaben zum Wohnort vorlagen.

*² städtische Regionen: Agglomerationsräume (Regionen mit Oberzentren > 300 000 Einwohner oder Bevölkerungsdichte ≥ 300 Einwohner/km²) und verstädterte Räume (Regionen mit Ober- zentren > 100 000 Einwohner oder Bevölkerungsdichte > 150 Einwohner/km² bei einer Mindestdichte von 100 Einwohner/km²); ländliche Regionen: Regionen mit einer Bevölkerungsdichte

< 150 Einwohner/km² und ohne Oberzentrum > 100 000 Einwohner sowie Regionen mit Oberzentrum > 100 000 Einwohner und einer Bevölkerungsdichte ≤ 100 Einwohner/km² (Raumab- grenzungen des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung).

*³mindestens eine ambulante Abrechnungsdiagnose oder stationäre Haupt- oder Nebendiagnose einer weiteren psychischen Störung außer einer Depression gemäß ICD-10-GM, Kapitel F, im Untersuchungszeitraum 1. 1. 2005–31. 12. 2007.

*⁴ mindestens eine ambulante Abrechnungsdiagnose oder stationäre Haupt- oder Nebendiagnose gemäß ICD-10-GM, Kapitel A–E und G–T (außer G30) im Untersuchungszeitraum 1. 1. 2005–31. 12. 2007.

*⁵ gemäß 99-%-KI besteht ein signifikanter Unterschied (keine Überschneidung der Konfidenzintervalle) des Merkmals zur Gesamtpopulation mit schwerer Depression (Index-Diagnose 1. 1. 2005–31. 12. 2007).

*⁶ nummeriert nach absteigender Häufigkeit der Versorgungsverläufe (vgl. Grafik 4).

99-%-KI = 99-%-Konfidenzintervall Versor-

gungs- verlauf Nummer*⁶ 1

2

3

4

5

Population

Gesamtpopulation mit schwerer Depression (Index-Diagnose 1. 1. 2005–31. 12. 2007) Index-Population

mit schwerer Depression (Index- Diagnose 1. Quartal 2005)

Teilpopulationen, differenziert nach Versorgungsverläufen

Arzt für Allgemeinmedizin/

Facharzt für somatische Medizin (ohne weiteren Arztwechsel) Arzt für Allgemeinmedizin/

Facharzt für somatische Medizin -> Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ->

Arzt für Allgemeinmedizin/

Facharzt für somatische Medizin Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie

(ohne weiteren Arztwechsel) Arzt für Allgemeinmedizin/

Facharzt für somatische Medizin -> Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ->

Psychiatrische Fachabteilung N/n

110 462

26 412

10 354

5 466

2 679

1 380

609

Alter am 1. 1. 2006 Mittelwert in Jahren (Standard - abweichung)

53,2 (± 16,5) (± 15,2)57,5

(± 15,6)59,5

(± 13,9)60,5

(± 14,0)57,2

(± 15,5)59,7

(± 13,8)59,8

männlich/

weiblich (99-%-KI)%

23,2/76,8 (22,9–23,5)/

(76,5–77,1) 22,4*⁵/77,6 (21,8–23,1)/

(76,9–78,2)

22,5/77,5 (21,5–23,6)/

(76,4–78,5) 22,0/78,0 (20,6–23,5)/

(76,5–79,4) 22,1/77,9 (20,0–24,2)/

(75,8–80,0) 30,1/69,9 (26,9–33,3)/

(66,7–73,1) 22,2/77,8 (17,8–26,5)/

(73,5–82,2)

Wohnort neue Bundes-

länder/

alte Bundes- länder*¹

% (99-%-KI) 11,4/88,6 (11,2–11,7)/

(88,3–88,8) 12,3*⁵/87,7*⁵

(11,8–12,8)/

(87,1–88,2)

11,1/88,9 (10,3–11,9)/

(88,1–89,7) 15,6/84,3 (14,4–16,9)/

(83,0–85,6) 12,0/88,0 (10,4–13,6)/

(86,4–89,6) 11,4/88,6 (9,2–13,6)/

(86,4–90,8) 19,4/80,6 (15,2–23,5)/

(76,5–84,8)

Wohnort Stadt/Land*^2,*¹

(99-%-KI)%

87,0/12,8 (86,7–87,3)/

(12,5–13,1) 88,9*⁵/10,9*⁵ (88,4–89,4)/

(10,4–11,4)

88,3/11,5 (87,5–89,1)/

(10,7–12,3) 88,7/11,1 (87,6–89,9)/

(10,0–12,1) 89,5/10,5 (88,0–91,1)/

(8,9–12,0) 90,5/9,4 (88,5–92,5)/

(7,3–11,4) 86,2/13,5 (82,6–89,8)/

(9,9–17,0)

psychische Komor - bidität*³ (99-%-KI)%

88,5 (88,3–88,8)

86,3 (85,7–86,8)

78,0 (77,0–79,1)

89,4 (88,4–90,5)

90,6 (89,1–92,0)

85,8 (83,4–88,2)

95,1 (92,8–97,3)

somatische Komor - bidität*⁴ (99-%-KI)%

99,8 (99,7–99,8)

99,8 (99,8–100)

99,9 (99,9–100,0)

99,9 (99,9–100)

98,8 (98,1–99,6)

99,8 (99,4–100)

(6)

33 % aller Versicherten hatten im Dreijahreszeit- raum Kontakte zum Versorgungssystem wegen der Diagnose einer psychischen Störung. Es dominierten Inanspruchnahmen durch psychisch komorbid Er- krankte, gefolgt von Inanspruchnahmen allein aufgrund von neurotischen, Belastungs- und somatofor- men Störungen (F4), von affektiven Störungen (F3) und Suchterkrankungen (F1). Die hier dargestellten Prävalenzen der Inanspruchnahme spiegeln – be - zogen auf die Rangfolge – im Wesentlichen die Prävalenzen wieder, die bereits im Bundesgesund- heitssurvey ermittelt wurden (4). Diese Zahlen dokumentieren den hohen Bedarf an psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Versorgung, der im Hinblick auf den aktuellen Mangel an Fachärzten (9) eine künftige Herausforderung für die Planung einer bedarfsgerechten Versorgung darstellen dürfte.

Alle psychisch Erkrankten wiesen im Dreijahreszeit- raum eine hohe psychische und somatische Komor - bidität auf. Die hohe psychische Komorbiditätsrate (50,4 %) ist vergleichbar mit der im Bundesgesund- heitssurvey 1998 berichteten Rate (48 %; [4]). Unab- hängig von der psychiatrischen Diagnose wurde (mit Ausnahme der Gruppe F2: 88,3 %) bei mehr als 90 % der Versicherten im Verlauf auch eine somatische Dia -

gnose gestellt. Die vergleichsweise geringe somatische Komorbidität bei an Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen Erkrankten (F2) könnte ein Hin- weis auf fehlende Diagnostizierung somatischer Er- krankungen in dieser Gruppe sein, da gerade hier ein vergleichsweise hoher Anteil somatischer Komorbidität zu erwarten wäre (10). Insgesamt verdeutlichen die Be- funde die hohe Relevanz psychischer sowie somatischer Komorbidität bei psychischen Störungen (11) – ganz ähnlich wie somatisch Erkrankte ein erhöhtes Ri- siko für komorbide somatische und psychische Störun- gen aufweisen (12–15). Mit dieser Erkenntnis einher geht die Notwendigkeit für den Ausbau einer diszipli- nenübergreifenden Versorgung psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer sowie allgemeinmedizi- nischer Disziplinen beziehungsweise Fachdisziplinen für somatische Medizin. Wie Ungewitter und Kollegen feststellten (16), erfolgt selten eine Kooperation der Be- handler in der Versorgung psychisch Erkrankter und wenn überhaupt dann meist nur in flexiblen Netzwer- ken ohne explizites Konzept für eine Zusammenarbeit.

Die meisten Versorgungsleistungen wurden von psychisch Erkrankten im ambulanten Bereich in An- spruch genommen, wie auch bereits im Bundesgesund- heitssurvey 1998 gezeigt wurde (17). Durch die derzeit ambulant

Allgemein- mediziner/

Facharzt für somatische Medizin (637*)

Erstkontakt mit dem Versorgungs-

system

1. Wechsel innerhalb des Versorgungs-

systems

Versicherte mit schwerer

Depression und Index-Diagnose

im 1. Quartal 2005

n= 26 412

ambulant Psychiater

(95*)

ambulant Allgemein- mediziner/

Facharzt für somatische Medizin (23*) 519 seltenere

Versorgungs- pfade

(519*)

(160*)

(14*)

stationär psychiatrische Fachabteilung

(9*) ambulant

Facharzt für somatische Medizin (249*) 1

2

3

4

5 22,5 %

n= 5 924 39,2 % n= 10 354

20,7 % n= 5 466

10,1 % n= 2 679

5,2 % n= 1 380

2,3 % n= 609 GRAFIK 4

Versorgungsverläufe im

Untersuchungs zeitraum 2005–2007 für Betroffene, die im 1. Quartal 2005 die Index-Diagnose einer „schweren Depression“ erhielten (ICD-10-GM:

F32.2/F32.3/F33.2/F33.3) (N = 26 412).

Es traten 524 verschiedene Versorgungs - verläufe auf, detaillierter dargestellt sind die fünf häufigsten Verlaufstypen, nummeriert nach absteigender Häufigkeit.

* mediane Dauer des Verbleibs im jeweiligen Versorgungsbereich in Tagen (ohne zwischenzeitliche Behandlung in einem anderen Versorgungsbereich; Zeitraum zwischen erstem und letztem Behand- lungstag)

(7)

bestehenden Vergütungsstrukturen wird die Sicherstel- lung der fachärztlichen Versorgung im ambulanten Be- reich eine besondere Herausforderung sein, da durch die Finanzierungsstruktur eine leitliniengerechte Ver- sorgung und die Vergütung des notwendigen Therapie- umfangs nicht ausreichend gewährleistet ist (9).

Im ambulanten und stationären Versorgungssektor entfiel ein erheblicher Anteil der Versorgung bei psychischen Störungen auf allgemeinmedizinische Dis- ziplinen/Disziplinen für somatische Medizin (18).

Wie Untersuchungen zur Prävalenz der Inanspruch- nahme von Versorgungsleistungen bei psychischen Störungen in Europa zeigen, hatten nur 30–50 % der psychisch Erkrankten Behandlungskontakte zu Psychiatern oder Psychotherapeuten (19). Der relativ niedrige Anteil psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Versorgung könnte bedingt sein durch einen Fachkräftemangel einhergehend mit Zu- gangsbarrieren zu fachspezifischer Versorgung. Die Bundespsychotherapeutenkammer ermittelte sehr lan- ge Wartezeiten für einen Psychotherapieplatz (20).

Auch können das individuelle Hilfesuchverhalten der Patienten und deren Behandlungspräferenzen eine Rolle spielen. Der Hausarzt ist weiterhin die erste An- laufstelle bei psychischen Beschwerden und die allge-

meinmedizinische Versorgung wird als wenig stigma- tisierend betrachtet (21). Des Weiteren käme auch eine nicht ausreichende Überweisungsrate in eine fachärztliche Versorgung als eine mögliche Ursache in Frage. Die Gründe für eine im Vergleich zur Allge- meinmedizin geringe Inanspruchnahme psychiatrisch- psychosomatisch-psychotherapeutischer Fachversor- gung sind künftig zu evaluieren.

Exemplarische Analysen bei schwerer Depression zeigen die geringe Kooperation hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung. Die hier vorgelegten Ergeb- nisse zu schweren Depressionen beruhen auf Versor- gungsanalysen, die erstmals verschiedene Disziplinen und Versorgungsbereiche umfassen; bisher wurden höchstens Teilaspekte untersucht (22, 23). Eigene Querschnittsanalysen zeigten bereits den hohen Versor- gungsanteil von allgemeinmedizinischen Disziplinen und Disziplinen für somatische Medizin (24).

Bei einer hohen Anzahl aufgetretener Versorgungs- verläufe (n = 524) dominierte die Versorgung bei nie- dergelassenen Ärzten für Allgemeinmedizin oder Fach- ärzten für somatische Medizin, teilweise in Kombinati- on mit psychiatrisch-nervenärztlicher Versorgung. Wie Studien zur Diagnostik von Depressionen in der haus- ärztlichen Versorgung zeigen, sind Depressionen nach TABELLE 2

Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen

*¹ nummeriert nach absteigender Häufigkeit der Versorgungsverläufe (vgl. Grafik 4).

*² Bei Interpretation der Ergebnis-Parameter „Arbeitsunfähigkeit“ und „Frühberentung“ ist zu beachten, dass die Index-Population auch Versicherte umfasst, die sich nicht im erwerbsfähigen Al- ter befinden (< 15 Jahre, > 65 Jahre), so dass die entsprechenden prozentualen Häufigkeiten eher unterschätzt werden. Diese Altersgrenzen werden in der Regel gewählt, um das erwerbsfä- hige Alter möglichst komplett auch an seinen in der Regel unscharfen Altersgrenzen vollständig zu erfassen. Ferner ist zu beachten, dass sowohl zwischen „Mortalität“ und dem jeweiligen Versorgungsverlauf als auch zu den Parametern „Arbeitsunfähigkeit“ und „Frühberentung“ keine kausale Verknüpfung besteht.

99-%-KI = 99-%-Konfidenzintervall Versorgungspfad Nummer*¹

1

2

3

4 5

Versorgungspfad

Arzt für Allgemein - medizin/Facharzt für somatische Medizin (ohne weiteren Wechsel) Arzt für Allgemein - medizin/Facharzt für somatische Medizin ->

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ->

Arzt für Allgemein - medizin/Facharzt für somatische Medizin Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie (ohne weiteren Wechsel) Arzt für Allgemein - medizin/Facharzt für somatische Medizin ->

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ->

Psychiatrische Fachabteilung

Anzahl/Anteil Versicherter mit entsprechendem Versorgungspfad

n (%) 10 354

(39,2)

5 466 (20,7)

2 679 (10,1)

1 380 (5,2) (2,3)609

Anteil Betroffener mit Arbeitsunfähigkeit

aufgrund einer psychischen Störung*²

% (99-%-KI) (5,1–6,3)5,7

10,6 (9,5–11,7)

13,5 (11,8–15,2)

(6,3–10,1)8,2

16,7 (12,8–20,7)

Anteil Betroffener mit Frühberentung aufgrund psychischer

Störung*²

% (99-%-KI) (0,06–0,27)0,2

(0,05–1,1)0,8

(0,5–1,5)1,0

(0–0,7)0,3 (1,3–4,9)3,1

Anteil Verstorbener

% (99-%-KI)

(6,9–8,2)7,6

(4,6–6,2)5,4

(2,2–3,9)3,1

(5,5–9,1)7,3 (3,3–8,2)5,7

(8)

Expertenbeurteilung in der hausärztlichen Praxis aus- gesprochen häufig, werden aber nur zum Teil als solche diagnostiziert (26–28). Des Weiteren konnten Schnei- der und Kollegen (25) speziell für Depressionen im hausärztlichen Bereich – neben der generell bei psychischen Störungen aufgezeigten Unterversorgung (19) – eine höhere Rate nicht leitlinienorientierter Behand- lung im Vergleich zum psychiatrisch-fachärztlichen Versorgungsbereich feststellen. Allerdings fehlen sys- tematische Studien zur Qualität der ambulanten Versor- gung von Depressionen sowohl für den hausärztlichen als auch für den fachärztlichen Versorgungsbereich.

Angesichts dieser Situation sollte Maßnahmen einer Qualitätsoptimierung in der ambulanten Versorgung bei Depressionen (und anderen psychischen Störun- gen) stärkere Bedeutung zugemessen werden.

Internationale Studien zeigen, dass Depressionen mit den schwerwiegendsten persönlichen und gesell- schaftlichen Belastungen assoziiert sind, noch vor anderen Volkskrankheiten wie Diabetes mellitus oder koronaren Herzerkrankungen (29, 30). Unklar ist bisher, inwiefern der Versorgungsverlauf assoziiert ist mit ungünstigen Ereignissen wie Arbeitsunfä- higkeit, Frühberentung oder Mortalität. Derartige Fragen stellen sich vor allem vor dem Hintergrund des bereits diskutierten Optimierungsspielraums im Be- reich der Diagnostik und Therapie von Depressionen.

Die hier angestellten Analysen zeigen keinen syste- matischen Zusammenhang zwischen Versorgungsver- läufen und den genannten krankheitsassoziierten Er- eignissen. Die niedrigsten Arbeitsunfähigkeits- und Frühberentungsraten aufgrund der Depression fanden sich bei den beiden Verläufen ohne Wechsel des initialen Versorgungsbereichs. Dies ist möglicherweise ein Hinweis darauf, dass sich in diesem Versorgungsver- lauf die prognostisch günstigeren Fälle depressiver Störungen finden, was auch dadurch wahrscheinlich erscheint, dass diese Fälle die signifikant niedrigsten Raten an psychischer Komorbidität aufwiesen. Gegen den Hinweis darauf, dass sich im Versorgungsverlauf ohne Wechsel des initialen Versorgungsbereichs prognostisch günstigere Fälle finden, spricht die vergleichsweise hohe Mortalitätsrate, die aufgrund des nahezu gleichen Durchschnittsalters in allen Verläufen nicht als Altersartefakt interpretiert werden kann. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass eine umfassende disziplinenübergreifende Versorgung, gegebenenfalls unter Einbeziehung des stationären Bereichs, eine mortalitäts-/suizidpräventive Wirkung hat.

Limitationen

Die Aussagekraft der Verlaufsanalysen war zunächst dadurch eingeschränkt, dass aufgrund des fehlenden Vorbeobachtungszeitraumes bei einer Index-Diagnose im ersten Quartal 2005 nicht zwischen Versicherten mit und ohne depressive oder anderweitige psychische Vorerkrankung unterschieden werden konnte. Aus diesem Grund wurden ergänzende Analysen durchge- führt, in denen ausschließlich Versicherte betrachtet wurden, die in einem einjährigen Vorbeobachtungs-

zeitraum keine Versorgungskontakte aufgrund einer depressiven oder einer anderen psychischen Vorer- krankung hatten. Die Ergebnisse der ersten Analysen wurden hier im Wesentlichen bestätigt.

Da in den vorliegenden Analysen kein systemati- scher Zusammenhang zwischen den Charakteristika der Verläufe und krankheitsbezogenen Ereignissen im Versorgungsverlauf nachgewiesen werden konnte, wäre in Detailanalysen zu klären, ob andere Prädikto- ren, wie zum Beispiel die Inanspruchnahmefrequenz und Dauer der Behandlungsepisoden, einen Einfluss- faktor darstellen. Diese Analysen wurden in den vorliegenden Auswertungen noch nicht angestellt.

Weitere limitierende Faktoren bei den Verlaufsa- nalysen sind zum einen fehlende Informationen zu Erstdiagnosen und zum anderen der Umstand, dass Versorgungskontakte vor und nach Beginn des Beob- achtungszeitraumes nicht miteinbezogen werden konnten, so dass möglicherweise nicht der gesamte Versorgungsverlauf erfasst wurde.

Einschränkend ist bei der Interpretation somatischer Komorbidität zu beachten, dass in die Analysen alle somatischen Diagnosen einflossen, um die Inanspruch- nahme des Versorgungssystems aufgrund somatischer Erkrankungen möglichst vollständig zu erfassen. Hier wurde nicht zwischen leichteren kurzfristigen und schweren chronischen Erkrankungen unterschieden.

Eine grundsätzliche methodische Einschränkung bei der Analyse von Sekundärdaten stellt die unbekannte Validität und Reliabilität der zugrundeliegenden Infor- mationen dar (31). Die Daten wurden für die vorliegende Studie im IGES-Institut auf Plausibilität und Voll- ständigkeit geprüft. Eine externe Validierung der Daten, zum Beispiel in Form eines Abgleichs mit Krankenak- ten, war nicht möglich, so dass ein Einschluss etwa von Fehldiagnosen nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann. Für den hausärztlichen Versorgungsbereich konnte gezeigt werden, dass Hausärzte die psychiatrische Diagnose einer Depression aus verschiedenen Gründen häufig nicht stellen, obwohl sie die psychische Belas- tung der Betroffenen erkennen und in der Konsultation berücksichtigen (28). Weitere Einschränkungen, die sich bei der Auswertung von Sekundärdaten-Analysen ergeben, sind im ausführlichen eKasten dargestellt.

Fazit und Ausblick

Das vorliegende Projekt trägt der Forderung Rech- nung, Sekundärdaten für Zwecke der Verlaufsfor- schung wie der Qualitätssicherung zu nutzen (32).

Die Ergebnisse der Analysen verdeutlichen zum einen ein Ungleichgewicht in der Inanspruchnahme des Versorgungssystems aufgrund psychischer Störungen und zum anderen die hohe Ausprägung somatischer und psychischer Komorbidität bei psychischen Er- krankungen. Des Weiteren wurden beispielhaft für schwer depressiv Erkrankte einige der häufigeren Versorungsverläufe durch das deutsche Versorgungs- system analysiert, die einen hohen Anteil an nichtspe- zifischer psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Versorgung dokumentieren.

(9)

Die Nutzung von Sekundärdaten kann – über Dis- ziplinen- und Sektorengrenzen hinweg – trotz aller Limitationen – zur Identifizierung von Unter- und Überversorgung, Fehlallokationen und Schnittstel- lenproblemen beitragen. Dies zeichnet sich zum Bei- spiel an den Ergebnissen dieser Studie ab, wie etwa der Identifizierung eines hohen Versorgungsanteils von Fachdisziplinen für somatische Medizin und einer wenig disziplinen- beziehungsweise sektoren- übergreifenden Versorgung. Sekundärdaten sollten daher als routinemäßig verfügbare Datenquelle bei der weiteren Versorgungsplanung für psychische Störungen stärker berücksichtigt werden.

Interessenkonflikt

Prof. Gaebel ist Faculty Member der Lundbeck International Neurosci- ence Foundation (Scientific Advisory Board). Er bekam Reisekostenerstattung von der DGPPN, dem AQUA-Institut und der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser. Veranstaltungssponsoring (Symposium Support) erhielt er von den Firmen Lilly, Servier und Janssen Cilag.

M.A. Kowitz erhielt Reisekostenerstattung von der DGPPN.

Prof. Fritze wurde honoriert für Beratertätigkeit (Scientific Advisory Board) von den Firmen Janssen Lundbeck, Lilly, Pfizer, Roche, Novartis, 3M, Eisai, AstraZeneca, dem Verband der privaten Krankenversicherung und der DGPPN.

PD Dr. Zielasek bekam Kongressgebühren und Reisekosten erstattet von der DGPPN.

Manuskriptdaten

eingereicht: 26. 11. 2012, revidierte Fassung angenommen: 22. 8. 2013

LITERATUR

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KERNAUSSAGEN

●

Die hohe Prävalenz der Inanspruchnahme des Versorgungssystems aufgrund psychischer Störungen (33 % aller in die Analyse einbezogenen Krankenversicherten) dokumentiert einen hohen Bedarf an psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Versorgung.

●

Die hohen Raten an psychischer wie somatischer Komorbidität belegen die Notwendigkeit institutionalisierter disziplinen- und sektorenübergreifender Versorgung, um sowohl psychische als auch somatische Erkrankungen adäquat behandeln zu können.

●

Die Gründe für die im Vergleich zur Allgemeinmedizin geringe Inanspruchnahme psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Fachversorgung bei psychischen Erkrankungen sind künftig zu evaluieren und eine verstärkte Einbindung psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Disziplinen in die Versorgung ist anzustreben.

●

Aufgrund der deutlichen Dominanz einer ambulanten hausärztlichen Versorgung bei Depressionen sollte das Qualitätsma- nagement in diesem Versorgungsbereich stärker vorangetrieben werden.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel LVR-Klinikum Düsseldorf

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Bergische Landstraße 2

40629 Düsseldorf

wolfgang.gaebel@uni-duesseldorf.de

Zitierweise

Gaebel W, Kowitz S, Fritze J, Zielasek J: Use of health care services by people with mental illness—secondary data from three statutory health insurers and the German statutory pension insurance scheme. Dtsch Arztebl Int 2013;

110(47): 799–808. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0799

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4713 eGrafik, eTabellen und eKasten:

www.aerzteblatt.de/13m0799

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●

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(11)

ORIGINALARBEIT

Inanspruchnahme des Versorgungssystems bei psychischen Erkrankungen

Sekundärdaten von drei gesetzlichen Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund Wolfgang Gaebel, Sandra Kowitz, Jürgen Fritze, Jürgen Zielasek

eLITERATUR

e1. Hoffmann F, Glaeske G: Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EAM, Glaeske F, Schrappe M (eds.): Lehrbuch Versorgungsforschung. Systematik – Methodik – Anwendung.

Stuttgart: Schattauer Verlag 2011; 317–22.

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KM1JD2004-pdf-5112.pdf (last accessed 17 October 2013)

(12)

eTABELLE 1

Anteil Versicherter der Index-Population mit Kontakt zum jeweiligen Versorgungsbereich/zur jeweiligen Fachdisziplin im Versorgungsverlauf 2005–2007

* Mehrfachnennungen pro Versichertem möglich Versorgungsbereich/Fachdisziplin

niedergelassener Allgemeinmediziner/

Facharzt für somatische Medizin niedergelassener Facharzt für Psychiatrie/

Psychotherapie/Nervenarzt niedergelassener Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie niedergelassener psychologischer Psychotherapeut

stationär psychiatrische Fachabteilung stationär psychosomatische Fachabteilung Fachabteilung für somatische Medizin

Anteil Versicherter der Index-Population*

(%) 93,1 52,7 10,5 3,7

12,4 1,4 0,7 ambulant

Erstkontakt mit dem Versorgungs-

system

systems Versicherte

mit schwerer Depression

Index-Diagnose im 1. Quartal 2006

ohne Diagnose einer Depression

oder einer anderen psychi-

schen Störung im Vorbeobach-

tungszeitraum (1. 1.– 31. 12. 2005)

n= 1 149

Facharzt für somatische Medizin (2*) 84 seltenere

Versorgungs- pfade

(60*)

(47*)

(18*)

stationär psychiatrische Fachabteilung

(52*) ambulant Allgemein- mediziner/

Facharzt für somatische Medizin (186*) 1

2

3

4

5 15,3 %

n=176 56,2 % n= 646

10,4 % n=119

9,7 % n= 112

5,2 % n= 60

3,1 % n= 36

eGRAFIK Versorgungsverläufe im Untersu-

chungszeitraum 2006–2007 für Betroffene, die im 1. Quartal 2006 die Index-Dia gnose einer „schweren Depressi- on“ (ICD-10-GM: F32.2/F32.3/F33.2/F33.3) erhielten (ohne Diagnose einer Depression gleich welchen Schweregrades oder einer anderen psychischen Störung im Vorbeob- achtungszeitraum 1. 1.–31. 12. 2005;

n = 1 149). Es traten 89 verschiedene Ver- sorgungsverläufe auf, detaillierter dargestellt sind die fünf häufigsten Verlaufstypen, nummeriert nach absteigender Häufigkeit.

* mediane Dauer des Verbleibs im jeweiligen Versorungsbereich in Tagen (ohne zwischenzeitliche Behandlung in einem anderen Versorgungsbereich; Zeitraum zwischen erstem und letztem Behand- lungstag).