Archiv "Anlage einer Fertilitätsreserve bei nichtmedizinischen Indikationen" (16.01.2015)

Anlage einer Fertilitätsreserve bei nichtmedizinischen Indikationen

Kontrovers diskutiert, aber zunehmend praktiziert Michael von Wolff, Ariane Germeyer, Frank Nawroth

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Fertilitätskonservierende Maßnahmen aus nichtmedizinischer In- dikation bei Frauen werden kontrovers diskutiert, aber zunehmend häufiger in Deutschland angeboten.

Methoden: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed auf Basis der klinischen und wissenschaftlichen Erfahrungen der Autoren. Zudem wur- den die Daten aus dem Register des Netzwerks FertiPROTEKT (www.fertipro tekt.de) ausgewertet. Die möglichen Maßnahmen werden beschrieben und kri- tisch diskutiert.

Ergebnisse: Um eine Fertilitätsreserve anzulegen, werden bisher in der Regel unfertilisierte Oozyten, nicht jedoch Ovargewebe kryokonserviert. Die meisten Frauen entscheiden sich für diese Maßnahmen im Alter > 35 Jahren. Den Da- ten aus dem Register des Netzwerks FertiPROTEKT zufolge wurde zwischen 2012 und 2013 meistens ein Stimulationszyklus durchgeführt. Dies entspricht einer theoretischen Geburtenchance pro Stimulation bei Frauen < 35 Jahren von 40 % und mit 35–39 Jahren von 30 %. Werden die Oozyten später genutzt, sind die Risiken für die Mütter definitiv durch das höhere Alter der Frau bei einer späteren Schwangerschaft und für die Kinder möglicherweise durch die erforderliche In-vitro-Fertilisation (IVF) erhöht. Schwangerschaften im Alter

> circa 40 Jahren führen häufig zu Komplikationen wie Schwangerschafts - diabetes und Präeklampsien. Die IVF ist möglicherweise mit einem erhöhten Risiko für epigenetische Veränderungen assoziiert. Ethiker verweisen auf die Fortpflanzungsfreiheit der Frau, betonen aber auch, dass das „social freezing“

soziale Probleme nicht löst, sondern nur verschiebt.

Schlussfolgerung: Fertilitätskonservierende Maßnahmen bei nichtmedizini- schen Indikationen müssen kritisch diskutiert und es muss darüber individuell entschieden werden.

►Zitierweise

von Wolff M, Germeyer A, Nawroth F: Fertility preservation for non-medical reasons—controversial but increasingly common.

Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 27–32. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0027

D

ie Fortschritte der Reproduktionsmedizin und -biologie erlauben inzwischen eine Gonadotro- pin-Stimulation, um Oozyten bei nur minimalem Risi- ko einer Überstimulation (< 1 %) zu gewinnen, sowie die Kryokonservierung unfertilisierter Oozyten. Diese Techniken werden seit einigen Jahren als fertilitätskon- servierende Maßnahmen bei medizinischen Indikatio- nen, zum Beispiel vor Chemo- oder Strahlentherapien (1, 2), durchgeführt. Als bestätigt wurde, dass diese Techniken bei medizinischer Indikation eingesetzt wer- den können, war der Schritt zu fertilitätskonservieren- den Maßnahmen bei nichtmedizinischen Indikationen nicht mehr groß. Allerdings haben diese – oft auch als

„social freezing“ bezeichneten – Eingriffe eine andere Dimension als bei medizinischen Indikationen, dem

„medical freezing“. Bei Letzterem werden Notfallmaß- nahmen ergriffen, um für den Fall eines Funktionsver- lustes der Gonaden infolge einer zytotoxischen Thera- pie gegebenenfalls später den Kinderwunsch noch er- füllen zu können. Bei nichtmedizinischen Indikationen dienen die fertilitätskonservierenden Therapien dazu, zum Beispiel aus beruflichen Gründen oder bei einem fehlenden Partner den Kinderwunsch zu verschieben.

Auch wenn der Übergang zwischen „medical freezing“

und „social freezing“ fließend ist, müssen die Risiken fertilitätskonservierender Maßnahmen sowie deren Ef- fektivität sowohl medizinisch als auch ethisch nach un- terschiedlichen Aspekten bewertet werden.

Techniken

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit sowohl Ovarge- webe als auch unfertilisierte Oozyten zu konservieren.

Bei einer festen Partnerschaft können auch fertilisierte Oozyten in Form von Zygoten oder Embryonen einge- lagert werden.

Die Kryokonservierung von Ovargewebe wird bis- her nur vor zytotoxischen Therapien durchgeführt.

Meist werden 50 % eines Ovars laparoskopisch ent- nommen, in flüssigem Stickstoff oder dessen Gasphase gelagert und im Fall eines Funktionsverlustes der Ova- rien in die verbliebenen Ovarien oder in die Becken- wand transplantiert (3–5).

Die Erfolgsrate ist gegenwärtig schwer zu beziffern.

Bei einer sachgerechten Durchführung ist aber von ei- ner Geburtenrate von 20–30 % pro Transplantation aus- zugehen, wenn das Gewebe im Alter < 35 Jahren ent-

Abteilung gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitäts-Frauenklinik Bern, Schweiz: Prof. Dr. med. von Wolff

Abteilung gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Universitäts-Frauenklinik Heidelberg:

PD Dr. med. Germeyer

Facharzt-Zentrum für Kinderwunsch, Pränatale Medizin, Endokrinologie und Osteologie, amedes Hamburg:

Prof. Dr. med. Nawroth

Netzwerk FertiPROTEKT: Prof. Dr. med. von Wolff, PD Dr. med. Germeyer, Prof. Dr. med. Nawroth

nommen wurde (5). Es ist zu vermuten, dass die Er- folgschance aufgrund neuer technischer Entwicklungen und der langen Überlebenszeit des Gewebes nach der Transplantation in Zukunft noch höher liegen wird.

Die Risiken liegen in den ambulant durchgeführten Laparoskopien, die für die Gewebsentnahme und für die Retransplantation erforderlich sind. Das Komplika- tionsrisiko beträgt < 1 % (6). Da nach der Retransplan- tation Spontanschwangerschaften möglich sind, entfällt in diesen Fällen wahrscheinlich das Risiko für epigene- tische Veränderungen, die als mögliche Komplikatio- nen der In-vitro-Fertilisation (IVF) diskutiert werden (7, 8). Darüber hinaus kann das Gewebe retransplan- tiert werden, um die Menopause zu verschieben. Dies wird derzeit als neue Option erörtert.

Bisher werden für ein „social freezing“ jedoch nicht Ovargewebe, sondern Oozyten konserviert. Diese las- sen sich nach einer Stimulationsbehandlung, entspre- chend dem Vorgehen bei einer IVF, gewinnen. Die Vi- trifikation, eine neue Einfriertechnik, ermöglicht auch die Konservierung der kryosensitiven Oozyten – mit hohen Überlebensraten (9).

Wenn die Oozyten später verwendet werden, müssen diese aufgetaut, fertilisiert und im Embryonalstadium transferiert werden. Damit die aufgetauten Zellen ferti- lisiert werden können, ist oft eine intrazytoplasmati- sche Spermieninjektion (ICSI) erforderlich.

Die Kosten für eine Stimulationsbehandlung, die Entnahme der Oozyten sowie die erforderlichen Medi- kamente liegen bei circa 3 000–4 000 €, inklusive der Kryokonservierung und Lagerung der Oozyten. Aller- dings variiert die Summe in Abhängigkeit vom Medi- kamentenverbrauch und anderen Faktoren. Werden die Oozyten genutzt, kommt außerdem – je nach Zahl der aufgetauten und behandelten Oozyten – ein Betrag von von circa 2 000 € für die ICSI und den Transferzyklus hinzu (10).

Die Erfolgsraten sind nur bedingt kalkulierbar. Sie hängen sowohl stark von der Zahl gewonnener Eizel- len und dem Alter der Frau zum Zeitpunkt der Entnah- me als auch von der Expertise des Zentrums, wo die Kryokonservierung stattfindet, ab. Hochspezialisierte

Einrichtungen generieren nach einer Kryokonservie- rung mittels Vitrifikation Schwangerschaftsraten, die vergleichbar sind mit den Ergebnissen nach dem Transfer von Embryonen ohne eine vorherige Kryo- konservierung (9). Dennoch ist unklar, ob diese Er- folgsquoten auf alle Kinderwunschzentren übertragbar sind.

In Tabelle 1 wurde die Zahl der gewonnen Oozyten pro Stimulationszyklus in drei Altersklassen nach dem FertiPROTEKT-Register (www.fertiprotekt.de) (11) aufgeschlüsselt und die theoretischen Geburtenraten berechnet. Werden zwei Stimulationszyklen durchge- führt, verdoppelt sich somit zwar die Zahl transferier- barer Embryonen, aber nicht die Erfolgschance, denn diese steigt bei über fünf kumulativ transferierten Em- bryonen zunehmend langsamer an (12).

Charakteristika der Patientinnen

Daten aus der internationalen Literatur können nur be- dingt auf Deutschland übertragen werden, da diese un- ter anderem von kulturellen und monetären Faktoren beeinflusst werden. Interessanterweise ähneln die Da- ten aus anderen Industrieländern wie den USA (13) und Belgien (14) jedoch denen aus dem FertiPROTEKT- Register, das Deutschland, Teile der Schweiz und Ös- terreich umfasst.

Grundsätzlich bleibt festzuhalten, dass im Jahr 2013 zunehmend mehr Frauen eine Fertilitätsreserve ange- legt haben. Obwohl das FertiPROTEKT-Register nur einen Teil der in Deutschland durchgeführten Behand- lungen abbildet, weil nicht alle IVF-Zentren in Deutschland dem Netzwerk beigetreten sind, kann da- raus doch ein Trend abgelesen werden. Im Jahr 2012 wurden nur 30 Beratungen mit 22 resultierenden Be- handlungen registriert, 2013 erhöhte sich die Zahl auf 190 beziehungsweise 134.

Wie in Tabelle 2 gezeigt wird, sind die meisten Frau- en Akademikerinnen zwischen dem 35. und 39. Le- bensjahr. Im betrachteten Zeitraum führten die Patien- tinnen überwiegend nur einen Behandlungszyklus durch. Einige der Frauen leben in einer festen Bezie- hung oder haben sogar schon wenigstens ein Kind.

TABELLE 1

Theoretische Geburtenchancen beim „social freezing“*¹

n, Anzahl

*¹ Berechung basierend auf der 2013 im FertiPROTEKT-Register gemeldeten Gesamtzahl von Oozyten pro Stimulation und Frau

*² Rate fertilisierter Eizellen nach Auftauen und Fertilisierung: 44 % (nach Tabelle 3: 63,1 % × 70,1 % = 44 %). Rate von Embryonen aus fertilisierten Oozyten: 67 % (FIVNAT: Annual report 2011. www.sgrm.org/wb/pages/de/fivnat-kommission/jahresberichte.php); Rate an Embryonen pro aufgetauter Oozyte: 29,5 % (44 % × 67 % = 29,5 %).

*³ Geschätzt nach Garrido et al., 2011 (12). Die Kalkulationen basieren auf der Annahme, dass das Entwicklungspotenzial von Embryonen aus „frischen“ Oozyten und denen, die aus kryokon- servierten Oozyten generiert wurden, vergleichbar ist. Zu beachten ist, dass sich die Geburtenrate durch mehrere Stimulationszyklen nicht linear erhöht, da die Erfolgskurve bei über fünf ku- mulativ transferierten Embryonen zunehmend sinkt.

Alter bei

Kryokonservierung

Alter < 35 Jahre: n Alter 35–39 Jahre: n Alter 40–44 Jahre: n

kryokonservierte Eizellen/Stimulation

( ± STD) 11,1 ± 6,5 8,7 ± 7,3 9,1 ± 8,3

kryokonservierte Eizellen/Patientin/Jahr

( ± STD) 11,4 ± 6,1 11,1 ± 8,3 9,7 ± 8,8

zu erwartende geschätzte Zahl transferierbarer Embryonen

pro Stimulation*² 3,3 2,6 2,7

zu erwartende geschätzte Geburtenrate pro Stimulation (circa)*³

40 % 30 % 15 %

Kryokonservierung und Lagerung von Ooyzten Die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen ist, zum Beispiel zur Fertilitätsprotektion vor onkologischen The- rapien oder auch in Eizellspende-Programmen im Aus- land, schon länger Routine. Die Effektivität der Kryo- konservierung bei medizinischen und nichtmedizini- schen Indikationen ist vergleichbar (15). Als Ausdruck der Akzeptanz kann unter anderem das Statement der US-amerikanischen Fachgesellschaften aus dem Jahr 2013 gewertet werden. Demnach wurde die Kryokonser- vierung unbefruchteter Eizellen ihres bis dahin experi- mentellen Charakters enthoben und zur Routinemethode erklärt, da weder eine erhöhte Rate von chromosomalen Aberrationen noch von Fehlbildungen oder Entwick- lungsdefiziten bekannt ist (16). Auch die europäische Fachgesellschaft hat keine Vorbehalte gegenüber der Kryokonservierung von Eizellen bei dieser Indikation, empfiehlt aber eine kritische Beratung (17).

Umfangreiche Erfahrungen auf dem Gebiet des Ein- frierens unbefruchteter Eizellen existieren vor allem in Italien. Dort durften aufgrund gesetzlicher Beschrän- kungen bis 2009 in IVF-Programmen nur die Eizellen, die für den Transfer bestimmt waren, befruchtet wer- den. Alle überzähligen Zellen mussten am Tag der Punktion unfertilisiert kryokonserviert werden (18) (Tabelle 3).

Cil und Kollegen (19) schätzten die altersabhängige Reduktion der Lebendgeburtenrate bei einer Oozyten- konservierung anhand der Daten aus zehn Studien. Sie zeigten, dass diese im Altersbereich von 25 bis 42 Jahren mit zunehmendem Alter kontinuierlich abnimmt. Die dabei generierte Kalkulation deckt sich in etwa mit der eigenen Berechnung in Tabelle 1, die allerdings zusätz- lich die durchschnittlich gewonnene Oozytenzahl mit- einbezieht. Die Studie unterstreicht, dass eine Kryokon- servierung im Alter von < 35 Jahre durchgeführt werden sollte – zumal auch die Zahl der zu gewinnenden Oozy- ten sinkt, weil altersbedingt die Ovarreserve abnimmt.

Die in dieser Arbeit diskutierte Anwendung repro- duktionsmedizinischer Techniken ohne medizinische Indikation verlangt eine gesonderte Gewichtung der denkbaren Komplikationen.

Relevante Risiken sind Blutungen beziehungsweise Verletzungen bei der Follikelpunktion sowie ein schweres Überstimulationssyndrom. Im aktuellsten Jahrbuch 2013 des deutschen IVF-Registers lag die Komplikationsrate bei 0,8 % und die Rate schwerer Überstimulationssyndrome bei 0,25 % (20). Letzteres lässt sich durch die – in der Stellungnahme des Ferti- PROTEKT zum „social freezing“ (21) – empfohlene Ovulationsinduktion mit einem GnRH-Agonisten auf nahezu 0 % reduzieren (22).

Die assoziierten Risiken sind also überschaubar, bil- den aber einen obligaten Bestandteil der Beratung.

Die Daten zur Langzeitlagerung vitrifizierter Oozy- ten sind noch limitiert. Zwar wurden Schwangerschaf- ten nach einer mehrjährigen Lagerung generiert, eine Beurteilung hinsichtlich der Risiken ist jedoch noch nicht möglich.

Wenn die Oozyten später für eine Schwangerschaft verwendet werden, müssen sie aufgetaut und In-vitro fer- tilisiert werden. Relevant bei der Diskussion über das „so- cial freezing“ ist das Fehlbildungsrisiko für die Kinder.

Assistierte Reproduktionstechniken gehen nach einer um- fangreichen australischen Studie, in der die Autoren 6 163 IVF-Kinder in einem Gesamtkollektiv von 308 974 Kin- dern untersucht haben, mit einem erhöhten Fehlbildungs- risiko einher (multivariate, adjustierte Odds Ratio [OR]:

1,28; 95-%- Konfidenzintervall [95-%-KI]: 1,16–1,41).

Die Fehlbildungsrate betrug 8,3 % nach einer IVF im Vergleich zu 5,8 % nach einer Spontankonzeption (23).

Des Weiteren zeigte sich in einer schwedischen Regis- teranalyse mit > 2,5 Millionen Geburten ein signifikant höherer Anteil von Kindern mit Autismus (OR: 1,14;

95-%-KI: 0,94–1,39) und einer mentalen Retardierung (OR: 1,18; 95-%-KI: 1,01–1,36) nach einer IVF-Schwan- gerschaft im Vergleich zur Spontanschwangerschaft (24).

Allerdings ist dieser Unterschied in absoluten Zahlen ge- ring, da die Prävalenz für Autismus beziehungsweise mentale Retardierung bei einer Spontankonzeption nur 15,6 beziehungsweise 39,8 pro 100 000 Personen-Jahre betrug. Somit dürften die absoluten Zahlen bei einer IVF gemäß der errechneten OR nur circa 10 % höher liegen.

Letztlich ist aber ungeklärt, ob diese Veränderungen wirklich auf eine IVF-Therapie zurückzuführen sind, da eine Infertilität sowohl mit als auch ohne assistierte Reproduktionstechniken ein erhöhtes Fehlbildungsrisi- ko bedingt (23).

Charakteristika der behandelten Frauen und Therapieergebnisse*¹

n, Anzahl

*¹ Bezogen aufdie im Jahr 2013 behandelten Frauen; Therapieergebnisse laut FertiPROTEKT-Register

*² Daten liegen nicht von allen 134 Behandlungen vor.

Charakteristika Behandlungen, n Alter < 35 Jahre, n (%) Alter 35–39 Jahre, n (%) Alter ≥ 40 Jahre, n (%) Akademiker*², n (%) bereits eigene Kinder*², n (%) in einer Partnerschaft*², n (%) 1 Stimulationszyklus durchgeführt, n (%) 2 Stimulationszyklen durchgeführt, n (%) 3 Stimulationszyklen durchgeführt, n (%) 4 Stimulationszyklen durchgeführt, n (%) Oozyten/Stimulationszyklen < 5, n (%) Oozyten/Stimulationszyklen 5–10, n (%) Oozyten/Stimulationszyklen > 10, n (%) Oozyten/Gesamtbehandlung < 10, n (%) Oozyten/Gesamtbehandlung 10–20, n (%) Oozyten/Gesamtbehandlung > 20, n (%)

Therapieergebnisse 134 35 (26,12 %) 68 (50,75 %) 31 (23,13 %) 81/106 (76,4 %)

3/79 (3,8 %) 23/117 (19,7 %)

99 (73,9 %) 29 (21,6 %) 5 (3,7 %) 1 (0,8 %) 32 (23,9 %) 44 (32,8 %) 58 (43,3 %) 70 (52,2 %) 45 (33,6 %) 19 (14,2 %)

Neue Studien zeigen jedoch, dass funktionelle orga- nische Veränderungen, die auf epigenetischen Verände- rungen beruhen, auch mit der IVF per se einhergehen könnten. So wiesen Scherrer und Kollegen bei IVF- Kindern (7) und Rexhaj et al. im Mausmodell (8) Ver- änderungen der Gefäßfunktion wie bei Typ-1-Diabeti- kern nach. Diese beruhen gemäß der Autoren am ehes- ten auf IVF-induzierten epigenetischen Veränderungen.

Deswegen ist zumindest denkbar, dass eine IVF mit den kryokonservierten Oozyten auch bei gesunden und vermutlich fruchtbaren Frauen zu einem erhöhten Risi- ko für die Kinder führen könnte.

Rechtliche Aspekte

In Deutschland gibt es weder eine gesetzliche Ein- schränkungen bei der Anlage einer Fertilitätsreserve noch eine Altersbegrenzung beim Transfer der Em- bryonen. Somit besteht theoretisch die Möglichkeit, Embryonen auch Frauen jenseits der Menopause zu übertragen.

Da keine Altersgrenze existiert, hat FertiPROTEKT versucht, eine Selbstverpflichtung aller Zentren, die ein

„social freezing“ anbieten, zu etablieren (21). In Anleh- nung an den durchschnittlichen Beginn der Menopause im Alter von circa 50 Jahren wurde empfohlen, einen Transfer vor Beginn des 50. Lebensjahres durchzufüh- ren. Ob sich die Zentren an die Selbstverpflichtung hal- ten, kann allerdings nicht garantiert werden. Zudem hat jede Frau das Recht, ihre Oozyten zu erhalten und in ein anderes Zentrum oder Land zu transportieren, so dass sie eine Altersregelung umgehen könnte.

Ethische Aspekte

Die ethische Dimension eines „social freezing“ ist zweifelsohne komplex und mehrschichtig.

Ethiker sehen die Autonomie der Frau als ein we- sentliches Gut an, aufgrund dessen sie selbst entschei- den kann, ob sie eine Fertilitätsreserve anlegen lässt (25). Dieses Argument wurde auch schon genannt, als die orale hormonale Kontrazeption sowie die IVF ein- geführt wurden. Da diese beiden Behandlungsformen TABELLE 3

Ergebnisse der Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen*

n, Anzahl; p < 0,05

*Angabe für Italien 2007–2011 (13) (ohne Adjustierung bezüglich Alter der Frauen etc.) Zyklen (n)

Überlebensrate pro aufgetauter Eizelle Fertilisierungsrate pro Eizelle Schwangerschaftsrate pro Zyklus Schwangerschaftsrate pro Transfer Implantationsrate pro aufgetauter Eizelle geborene Kinder (n)

Fehlbildungsrate

„slow freezing“

8 927 51,1 % 71,6 % 12,0 % 14,8 % 8,1 % 778 0,5 %

Vitrifikation 5 401 63,1 % 70,1 % 14,4 % 18,0 % 9,5 % 560 1,3 %

p – signifikant nicht signifikant

signifikant signifikant signifikant

– nicht signifikant

KASTEN

Mögliche Vor- und Nachteile des

„social freezing“*

●

Vorteile

– Der Kinderwunsch wird auf einen späteren Zeitpunkt verschoben.

– Die Fertilitätsreserve kann als Prophylaxe für später auftretende fertilitätsmindernde Erkrankungen, zum Beispiel eine vorzeitige ovarielle Erschöpfung oder eine Endometriose, dienen.

– Es werden Eizellen verwendet, die der Frau in einem jüngeren Alter entnommen wurden und somit mögli- cherweise ein geringeres Risiko chromosomal be- dingter Fehlbildungen, zum Beispiel Down-Syndrom, mit sich bringen.

●

Nachteile

– hohe Geburtenchancen nur bei mehrmaligen Stimu- lationen und Oozytenkonservierungen im Alter von

< 35 Jahren

– hohe Kosten für jede Stimulation, Gewinnung, Ent- nahme und Kryokonservierung; jährlich für die Lage- rung; für die später erforderliche In-vitro-Fertilisation (IVF) der Oozyten und die Embryotransfers – höheres Risiko für Mehrlinge durch den Transfer

von in der Regel zwei Embryonen und dadurch bedingt höhere Schwangerschaftskomplikationen

– erhöhte Schwangerschaftsrisiken wie Präeklampsien und Schwangerschaftsdiabetes bei Schwangerschaf- ten > circa 40 Jahre

– unklare Datenlage bezüglich des Risikos epigeneti- scher Veränderungen und anderer Fehlbildungsrisi- ken durch die erforderliche IVF

*hier als Kryokonservierung unfertilisierter Oozyten definiert

sind, wäre es nach Ansicht der Ethiker ein Wider- spruch, das „social freezing“ pauschal als ethisch nicht zulässig zu verurteilen. Des Weiteren wird darauf ver- wiesen, dass soziale und medizinische Gründe oft nicht eindeutig voneinander zu trennen sind. Beispielsweise kann eine drohende Abnahme der Fertilität im höheren Alter auch als eine medizinische Indikation interpre- tiert werden (26).

Dennoch bedarf die Situation beim „social free- zing“ einer mehrschichtigen Betrachtung. So muss die Frau zwar nur die Risiken für die eigene Gesund- heit tragen, wenn sie sich für die Konservierung un- fertilisierter Oozyten entschließt. Werden die Oozy- ten jedoch für eine Schwangerschaft genutzt, trägt sie ebenfalls die gesundheitlichen Risiken für das Kind, denn neben der IVF geht auch eine Schwan- gerschaft im höheren Alter mit zunehmenden Risi- ken für das Ungeborene einher. In der Stellungnah- me Nummer 22/2013 der Nationalen Ethikkommissi- on im Bereich Humanmedizin der Schweiz (27) wur- de darüber hinaus angemerkt, dass die Konservie- rung der eigenen Eizellen weder das Problem der Partnersuche noch jenes der Vereinbarkeit von Be- rufs- und Familienleben löst. Nicht diskutiert wurde bisher die Frage, was mit den Oozyten und insbeson- dere den fertilisierten Oozyten in Form von Zygoten und Embryonen geschehen soll, wenn diese nicht für eine Schwangerschaft genutzt werden. Möglich ist eine Spende an sterile Paare, eine Nutzung in der Forschung oder eine Vernichtung.

Ob sich durch das „social freezing“ Eizellspenden reduzieren, ist bisher nicht abzuschätzen. Möglicher- weise wird aber gerade die Eizellspende gefördert, da Frauen sich auf ihre angelegte Fertilitätsreserve verlas- sen, jedoch in der Mehrzahl der Fälle mit dieser keine Geburt generieren dürften (Tabelle 1).

Perspektive der Geburtshelfer

Ein wesentliches Problem der Fertilitätsreserve ist die Möglichkeit, eine Schwangerschaft im höheren Alter zu generieren. Hiermit sind die Geburtshelfer bereits aufgrund der zunehmenden Anzahl von Eizellspenden im Ausland konfrontiert. In vielen Ländern wird das maximale mütterliche Alter für einen Embryotransfer nach einer Eizellspende auf circa 50 Jahre begrenzt. In einigen Ländern wird aber selbst diese hohe Altersgren- ze noch überschritten.

Bei einer Schwangerschaft mit 50 Jahren ist das Ri- siko für einen Gestationsdiabetes bei Einlingen mit 6 % sechsfach und für eine leichte Präeklampsie mit 14,4 % sowie für eine schwere Präeklampsie mit 9 % insgesamt vierfach höher als im Alter von 20–30 Jah- ren (28).

Außerdem ist zu bedenken, dass eine IVF mit einer höheren Rate an Mehrlingsschwangerschaften einher- geht, weil meist mehr als ein Embryo übertragen wird.

Dies führt zu einer höheren Komplikationsrate in der Schwangerschaft und somit zu einem zunehmenden Ri- siko für die Kinder.

Die steigenden Komplikationsraten für Mutter sowie Kind bei Schwangerschaften in einem höheren Alter und bei Mehrlingsgraviditäten als auch die wahrscheinlich zunehmenden Komplikationsraten bei IVF beziehungs- weise ICSI per se (29) konfrontieren die Medizin und die Gesellschaft mit zusätzlichen Herausforderungen.

Fazit

Die reproduktionsmedizinischen Techniken ermögli- chen inzwischen die Anlage einer Fertilitätsreserve bei nichtmedizinischen Indikationen, insbesondere in Form von kryokonservierten unfertilisierten Oozyten. Für und gegen eine solche Option sprechen verschiedene Argumente (Kasten). Die realistisch erreichbaren Er- folgschancen, die Risiken für Mutter und Kind, die auf- geschobene, aber nicht gelöste Problematik der Part- nersuche und der Unvereinbarkeit von Berufs- sowie Familienleben machen es unabdingbar, dass das „social freezing“ kritisch diskutiert und individuell angewen- det wird.

Interessenkonflikt

Prof. von Wolff war an der Gründung und ist an Leitung des Netzwerks FertiPROTEKT beteiligt, das die dargestellten Registerdaten sammelt und auswertet.

Prof. Nawroth ist an der Leitung des Netzwerks FertiPROTEKT beteiligt.

Er bekam Reisekostenerstattung von der Firma Merck Serono.

PD Dr. Germeyer ist an der Leitung des Netzwerks FertiPROTEKT beteiligt.

Manuskriptdaten

eingereicht: 17. 3. 2014, revidierte Fassung angenommen: 6. 11. 2014

LITERATUR

1. von Wolff M, Montag M, Dittrich R, Denschlag D, Nawroth F, Law- renz B: Fertility preservation in women—a practical guide to pre- servation techniques and therapeutic strategies in breast cancer, Hodgkin’s lymphoma and borderline ovarian tumours by the fertility preservation network FertiPROTEKT. Arch Gynecol Obstet 2011;

284: 427–35.

●

Die Anlage einer Fertilitätsreserve bei nichtmedizini- schen Indikationen ist inzwischen möglich.

●

In der Regel werden dazu nach einer ovariellen Stimu- lationsbehandlung Oozyten gewonnen und unfertilisiert konserviert.

●

Werden die Oozyten später genutzt, sind die Risiken für die Mutter definitiv bei einer Schwangerschaft ab einem Alter > 40 Jahren und für die Kinder möglicherweise durch die erforderliche In-vitro-Fertilisation erhöht.

●

Die Effektivität der Techniken ist begrenzt, insbesondere bei einer Kryokonservierung nach dem 35. Lebensjahr.

●

Ärzte müssen kritisch über fertilitätskonservierende Maßnahmen bei nichtmedizinischen Indikationen mit den Frauen diskutieren und individuell darüber ent- scheiden.

2. von Wolff M, Dian D: Fertility preservation in women with malignant tumors and gonadotoxic treatments. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 220–6.

3. Mueller A, Keller K, Wacker J, et al.: Retransplantation of cryo - preserved ovarian tissue: the first live birth in Germany. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 8–13.

4. Dittrich R, Lotz L, Keck G, et al.: Live birth after ovarian tissue autotransplantation following overnight transportation before cryo preservation. Fertil Steril 2012; 97: 387–90.

5. Donnez J, Dolmans MM, Pellicer A, et al.: Restoration of ovarian activity and pregnancy after transplantation of cryopreserved ovar ian tissue: a review of 60 cases of reimplantation. Fertil Steril 2013; 99: 1503–13.

6. Lawrenz B, Jauckus J, Kupka M, Strowitzki T, von Wolff M:

Fertility preservation in > 1000 patients: patients characteristics, spectrum, efficacy and risks of applied preservation techniques.

Arch Gynecol Obstet 2011: 283: 651–6.

7. Scherrer U, Rimoldi SF, Rexhaj E, et al.: Systemic and pulmonary vascular dysfunction in children conceived by assisted repro- ductive technologies. Circulation 2012; 125: 1890–6.

8. Rexhaj E, Paoloni-Giacobino A, Rimoldi SF, et al.: Mice gene - rated by in vitro fertilization exhibit vascular dysfunction and shortened life span. J Clin Invest 2013; 123: 5052–60.

9. Rienzi L, Romano S, Albricci L, et al.: Embryo development of fresh ’versus’ vitrified metaphase II oocytes after ICSI: a pro- spective randomized sibling-oocyte study. Hum Reprod 2010;

25: 66–73.

10. Bundesärztekammer: Gebührenordnung für Ärzte.

www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.108 (last accessed on 21 November 2014)

11. FertiPROTEKT: Netzwerk für Fertilitätsprotektion bei Chemo- und Strahlentherapien. www.fertiprotekt.de (last accessed on 21 November 2014)

12. Garrido N, Bellver J, Remohí J, Simón C, Pellicer A: Cumulative live-birth rates per total number of embryos needed to reach newborn in consecutive in vitro fertilization (IVF) cycles: a new approach to measuring the likelihood of IVF success. Fertil Steril 2011; 96: 40–6.

13. Hodes-Wertz B, Druckenmiller S, Smith M, Noyes N: What do reproductive-age women who undergo oocyte cryopreservation think about the process as a means to preserve fertility? Fertil Steril 2013; 100: 1343–9.

14. Stoop D, Nekkebroeck J, Devroey P: A survey on the intentions and attitudes towards oocyte cryopreservation for non-medical reasons among women of reproductive age. Hum Reprod 2011;

26: 655–61.

15. Garcia-Velasco JA, Domingo J, Cobo A, Martínez M, Carmona L, Pellicer A: Five years’ experience using oocyte vitrification to pres erve fertility for medical and nonmedical indications. Fertil Steril 2013; 99: 1994–9.

16. The Practice Committees of the ASRM and the Society for Assis- ted Reproductive Technology: Mature oocyte cryopreservation: a guideline. Fertil Steril 2013: 99: 37–43.

17. ESHRE Task Force on Ethics and Law, Dondorp W, de Wert G, et al.: Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Hum Reprod 2012: 27: 1231–7.

18. Levi Setti PE, Porcu E, Patrizio P, et al.: Human oocyte cryopre- servation with slow freezing versus vitrification. Results from the National Italian Registry data, 2007–2011. Fertil Steril 2014:

102: 90–5.

19. Cil AP, Bang H, Oktay K: Age-specific probability of live birth with oocyte cryopreservation: an individual patient data meta- analysis. Fertil Steril 2013; 100: 492–9. e3.

20. DIR: German IVF registry. www.deutsches-ivf-register.de (last accessed on 21 November 2014).

21. Nawroth F, Dittrich R, Kupka M, Lawrenz B, Montag M, von Wolff M: Kryokonservierung von unbefruchteten Eizellen bei nichtmedizinischen Indikationen („social freezing“). Frauenarzt 2012; 53: 528–33.

22. Humaidan P, Polyzos NP, Alsbjerg B, et al.: GnRHa trigger and indi vidualized luteal phase hCG support according to ovarian response to stimulation: two prospective randomized controlled multi-centre studies in IVF patients. Hum Reprod 2013; 28:

2511–21.

23. Davies MJ, Moore VM, Willson KJ, et al.: Reproductive technolo- gies and the risk of birth defects. N Engl J Med 2012; 366:

1803–13.

24. Sandin S, Nygren KG, Iliadou A, Hultman CM, Reichenberg A:

Autism and mental retardation among offspring born after in vitro fertilization. JAMA 2013; 310: 75–84.

25. Mertes H, Pennings G: Social egg freezing: for better, not for worse. Reprod Biomed Online 2011; 23: 824–9.

26. Pennings G: Ethical aspects of social freezing. Gynecol Obstet Fertil 2013; 41: 521–3.

27. Nationale Ethikkommission im Bereich Humanmedizin:

Die medizinisch unterstützte Fortpflanzung. Ethische Überlegun- gen und Vorschläge für die Zukunft. Stellungnahme Nr. 22/2013.

Bern 2013. www.nek-cne.ch/fileadmin/nek-cne-dateien/

Themen/Stellungnahmen/NEK_Fortpflanzungsmedizin_De.pdf (last accessed on 21 November 2014).

28. Chibber R: Child-bearing beyond age 50: pregnancy outcome in 59 cases “a concern”? Arch Gynecol Obstet 2005; 271:

189–94.

29. Bertelsmann H, de Carvalho Gomes H, Mund M, Bauer S, Matthias K: The risk of malformation following assisted reproduction.

Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 11–7.

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Michael von Wolff

Inselspital Bern, Universitäts-Frauenklinik, Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Effingerstrasse 102, 3010 Bern, Schweiz

michael.vonwolff@insel.ch

Zitierweise

von Wolff M, Germeyer A, Nawroth F: Fertility preservation for non-medical reasons—controversial but increasingly common. Dtsch Arztebl Int 2015; 112:

27–32. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0027

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