Spektrum der oche Aufsätze - Notizen
THEMEN DER ZEIT
Verschiedene Untersuchungen über Ursachen der Non-Compli- ance haben gezeigt, daß wichtige Einflußfaktoren einerseits die In- formation und Aufklärung über die Krankheit und andererseits das stabile Vertrauensverhältnis zwi- schen Patient und Arzt sind. Die Verbesserung dieser beiden Kom- ponenten ist das Ziel eines Kon- zeptes für Gruppenveranstaltun- gen in der Praxis des niedergelas- senen Arztes, das seit Anfang 1980 von der Sandoz AG angeboten wird und dessen Begleitforschung jetzt abgeschlossen wurde. Erste Ergebnisse der Studie über dieses
„Patientengespräch Bluthoch- druok" lagen im Herbst 1981 vor (vgl. DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 47/1981, Seite 2248-2252); in- zwischen wurde die Untersuchung nach eineinhalbjähriger Dauer ab- geschlossen.
Diskussion der Erfahrungen mit dem Modellprogramm Bei dem Modell des „Sandoz- Hochdruck-Service" werden den teilnehmenden Ärzten (Allgemein- ärzten und Internisten), die eine Veranstaltung in ihrer Praxis durchführen möchten, alle für die Vorbereitung und Durchführung notwendigen Materialien zur Ver-
fügung gestellt. Bei dieser Veran- staltung wird unter anderem ein Film „Achtung: Hoher Blutdruck"
vorgeführt, der von der Deutschen Hochdruckliga und der Weltge- sundheitsorganisation produziert wurde und in allgemein verständli- cher Form die wesentlichen Infor- mationen über Hypertonie bein- haltet. Den von dem Arzt eingela- denen Patienten wird dieser Film in einem geeigneten Raum der Praxis vorgeführt; anschließend können die Patienten ihrem Arzt Fragen stellen. Unterstützt wird dieses Vorgehen durch die Ver- teilung von „Blutdruckpässen", in die die Patienten ihre Blut- druckwerte eintragen können, so- wie durch sogenannte Lernpro- gramme für Hochdruckpatienten.
Bisher wurden rund 2500 Veran- staltungen dieser Art durchge- führt.
Vor dem Hintergrund der Erfah- rungen mit diesem Modellpro- gramm wurden auf einem Work- shop*) die Möglichkeiten zur Ver- besserung der Compliance von niedergelassenen Ärzten disku- tiert. Grundlage dafür waren Vor- träge von Experten aus dem Be- reich der Pharmakologie (Prof. E.
Weber, Heidelberg), Allgemeinme- dizin (Prof. K. Keller, Ulm), Psy-
chologie (Dr. Kipnowski, Bonn) und Klinische Sozialmedizin (Prof.
E. Nüssel, Heidelberg) sowie Er- gebnisse der Begleitforschung, die im folgenden vorgestellt wer- den sollen.
Hohe Zufriedenheit von Ärzten und Patienten
Ziel der Studie war es, möglichst differenziert die Erfahrungen zu beschreiben, die alle Beteiligten im Untersuchungszeitraum ge- macht hatten. Hierzu wurden u. a.
Fragebogenerhebungen bei 212 niedergelassenen Ärzten und 93 Patienten sowie Interviews zur Nachbefragung von 32 Ärzten und 27 Patienten durchgeführt. 13 Ver- anstaltungen wurden systema- tisch beobachtet.
Die Beurteilung der Veranstaltung durch die teilnehmenden Patien- ten wurde auf einem Fragebogen anhand einer fünfteiligen Skala von „sehr zufrieden" bis „sehr un- zufrieden" vorgenommen. Abbil- dung 1 gibt ein deutliches Bild der Zufriedenheit.
Begründungen für diese hohe Zu- friedenheit von insgesamt 95 Pro- zent der befragten Patienten erge- ben sich aus den Antworten auf eine offene (ohne Antwortvorga- ben) Zusatzfrage. Die Auswertung zeigte, daß die Patienten — je nach ihrem Erleben — die Person des Arztes (14 Prozent), den Film (17 Prozent) oder die eigene Person (22 Prozent) bei den Erläuterun- gen zu ihrer Zufriedenheit in den Vordergrund stellten.
Ein Vorzug von Gruppenveranstal- tungen ist es, daß Patienten ande- re von der gleichen Krankheit be- troffene Patienten kennenlernen können und sehen, daß diese auch Fragen haben und die ärztlichen Erklärungen nicht gleich verste- hen. In diesem Sinne stimmen auch rund 30 Prozent der befrag-
*) „Gruppenveranstaltungen in Praxen von niedergelassenen Ärzten zur Verbesserung der Compliance" vom 26. bis zum 28. No- vember 1982 in Breisach/Rhein; Veranstal- ter: GESOMED, Freiburg
Verbesserung der Compliance durch Gruppenveranstaltungen in der ärztlichen Praxis
Klaus Riemann und Jürgen von Troschke
Zahlreiche therapeutische Maßnahmen werden durch mangel- hafte oder fehlende Compliance der Patienten in ihrer Wirkung wesentlich eingeschränkt. Dies gilt sowohl für die medikamentöse Therapie als auch für ärztliche Ratschläge zu gesünderer Lebens- weise. Diese beiden Aspekte von Pharmakotherapie und Verhal- tensbeeinflussung sind besonders für die sogenannten Zivilisa- tions- oder Verhaltenskrankheiten von Bedeutung. Insbesondere im Bereich der Hochdrucktherapie ist die Nichtbefolgungsrate ärztlicher Anordnungen (Non-Compliance) hoch.
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 20 vom 20. Mai 1983 93
53 50—
42 40—
30—
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sehr zufrieden N=93
T 1
zufrieden es geht un- sehr un- zufrieden zufrieden
56
0/
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2
sehr zufrieden un- sehr un-
zufrieden zufrieden zufrieden
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Aufsätze • Notizen
Compliance
ten Patienten der Aussage zu: „Ich bin zu der Veranstaltung gekom- men, um andere Patienten mit ei- nem zu hohen Blutdruck kennen- zulernen". Dieses Motiv zum Be- such einer Veranstaltung tritt je- doch zurück im Vergleich zu der Bedeutung, die der „eigene" Arzt im Rahmen dieser Veranstaltung für den Patienten hat: „Ich fand es gut, meinen Arzt ,einmal anders' zu erleben" ist eine Aussage, der 72 Prozent der befragten Patien- ten zustimmen.
Die hohe Zufriedenheit der Patien- ten korrespondiert zu den Anga- ben der Ärzte: Insgesamt 98 Pro- zent sind „zufrieden" und „sehr zufrieden", Unzufriedenheit äu- ßern nur 2 Prozent, wobei die Ka- tegorie „sehr unzufrieden" nicht besetzt ist. Als Begründungen ga- ben die befragten Mediziner die Qualität des Filmes, die Reaktio- nen der Patienten und die sich an den Film anschließende Diskus- sion an (Abbildung 2).
Hohe Lerneffekte wurden beobachtet
Entsprechend der hohen Bedeu- tung von Information und Aufklä- rung zur Verbesserung der Com- pliance zielt der „Sandoz-Hoch- druck-Service" darauf, daß die Pa- tienten etwas über ihre Krankheit lernen. 86 Prozent der schriftlich befragten Patienten gaben an, durch die Veranstaltung etwas da- zugelernt zu haben, 57 Prozent so- gar „viel". Tabelle 1 zeigt, worauf die Patienten diesen Lernerfolg bei sich selbst zurückführten.
Es zeigt sich, daß die Erklärungen des Arztes als besonders wichtig eingeschätzt werden und erst an zweiter Stelle der Film folgt. Die Patienten bestätigen mit diesen Angaben die Einsicht, daß die rei- ne Informationsvermittlung durch ein Medium nicht sehr effektiv ist, solange sie isoliert durchgeführt wird; die Bedeutung der ergän- zenden Erläuterungen des Arztes, der auf die individuellen Fragen der Patienten eingehen kann, soll- te nicht unterschätzt werden.
Abbildung 1: Zufriedenheit der teilnehmenden Patienten
Abbildung 2: Zufriedenheit der teilnehmenden Arzte 94 Heft 20 vom 20. Mai 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
Verbesserung des
Arzt-Patienten-Verhältnisses
Abbildung 3: Verbesserung von Compliance und Arzt-Patienten-Verhältnis — Ein- schätzung durch Ärzte
sehr wichtig
wenig wichtig
un- wichtig
keine Angabe wichtig
Die Erklärung des
Arztes 45% 40% 2 0/0 13%
Der Film 31% 49% 4% 3 0/0 13%
Die Fragen der
anderen Patienten 9 0/0 29% 21% 4 0/0 37%
Tabelle 1: Wichtige Faktoren für den Lernerfolg (Patientenangaben)
N=93
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizön Compliance
Auch langfristige Erfolge wurden erfaßt
Mit 27 Patienten wurden einige Monate nach den jeweiligen Ver- anstaltungen nochmals Interviews durchgeführt. Dabei wurde das Schwergewicht der Befragung darauf gelegt, ob sich seit der Ver- anstaltung im Verhalten der Pa- tienten etwas verändert hat. Der Anteil der Patienten, die auf diese Frage Verhaltensänderungen an- gaben, ist mit 33 Prozent erstaun- lich hoch. Im einzelnen wurden von den Patienten verschiedene Verhaltensbereiche angegeben, in denen sie sich geändert hätten:
Dies reichte von der regelmäßige- ren Medikamenteneinnahme über das bessere „Achten auf sein Kör- pergewicht" bis zu dem am häu- figsten genannten geringeren Salzkonsum.
Die befragten Ärzte beurteilten die Eignung der Veranstaltung zur Verbesserung des Arzt-Patient- Verhältnisses und zur Verstärkung der Zuverlässigkeit des Patienten.
Die Ergebnisse zeigt Abbildung 3.
Die sehr optimistische Einschät- zung von etwa zwei Dritteln der Befragten wurde auch einige Mo- nate später in einer Nachbefra- gung bestätigt. Hier sollen exem- plarisch zwei Äußerungen zitiert werden:
Frage: „Wenn Sie sich an die Fol- gezeit erinnern, haben Sie da bei dem einen oder anderen Patienten
Zusammenfassend kann festge- stellt werden, daß die Resonanz auf die Veranstaltung sowohl von Patienten als auch von Ärzten po- sitiv ist.
„Persönliche Note"
des Arztes bleibt erhalten Aus der Perspektive der wissen- schaftlichen Begleitforschung ver- dient insbesondere die große Va- riabilität des Modells Beachtung:
Innerhalb der Grenzen, die durch die Struktur der Veranstaltung als Filmveranstaltung vorgegeben sind, können die verschiedensten Veranstaltungstypen vorkommen.
Es liegt an dem jeweiligen durch- führenden Arzt, welchen Umgang mit der Gruppe der teilnehmenden Patienten er für die Zeit nach dem Film wählt. Dem in der Durchfüh- rung von Gruppenveranstaltungen unerfahrenen Arzt bieten das Me- dium Film und die spätere Mög- lichkeit zur Beantwortung konkre- ter Patientenfragen Hilfe und Si- cherheit für die ungewohnte Si- tuation; der gruppenerfahrenere Arzt kann diese Struktur zugun- sten eines offeneren Erfahrungs- irgendeinen Erfolg feststellen kön-
nen durch die Veranstaltung?"
Antwort (Ärzte): „Ja, deswegen habe ich auch nochmal wieder- holt. Sie lassen besser ihren Blut- druck kontrollieren und halten sich auch besser an die Therapie.
Es hat gute Auswirkungen auf die Patienten gehabt."
„Ja, danach sind die Fragen noch präziser geworden, über die Medi- kamente, über den Verlauf; die Pa- tienten wissen jetzt, wie sie mit dem Salz umgehen müssen."
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Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen Compliance
austausches der Patienten, denen er als Fachmann und „Moderator"
zur Verfügung steht, verlassen. Es bleibt abzuwarten, inwieweit die- ses Modell von Gruppenveranstal- tungen in der Praxis des niederge- lassenen Arztes weiter verbessert und ausgebaut werden kann. Die- jenigen Ärzte, die dieses Angebot bisher annahmen, äußerten zu ei- nem großen Teil das Bedürfnis nach Wiederholungsveranstal- tungen.
Die Diskussion der Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitfor- schung mit Ärzten zeigte, daß ne- ben den positiven Erfahrungen auch viele Anregungen und Vor- schläge eingebracht werden konnten. Insbesondere wurden drei Fragestellungen behandelt:
Welche Patienten sind für Gruppenveranstaltungen geeig- net?
I> Mit welchen einleitenden „Sti- muli" (Film usw.) können Grup- penveranstaltungen beginnen?
> Wie sollte die Einbettung von Gruppenveranstaltungen in den Praxisalltag aussehen?
Die sehr engagiert geführten Dis- kussionen bewiesen, daß eine Be- reitschaft zur Verstärkung von Gruppenaktivitäten in der Praxis besteht. Vor dem Hintergrund der Forschungsergebnisse ist dies so- wohl im Interesse der Patienten als auch aus der Sicht der nieder- gelassenen Ärzte zu begrüßen.
Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. med.
Jürgen von Troschke Abteilung für Medizinische Soziologie der
Albert-Ludwigs-Universität Stefan-Meier-Straße 17 7800 Freiburg i. Br.
Klaus Riemann
Gemeinnützige Gesellschaft für sozialwissenschaftliche Forschung in der Medizin (GESOMED)
Werderring 16 7800 Freiburg i. Br.
KURZBERICHTE
Anhaltszahlen
für die Verweildauer flexibel anwenden
Die Arbeitsgemeinschaft für Ge- meinschaftsaufgaben der Kran- kenhausversicherung, Essen, hat aufgrund einer Eingabe der Bun desärztekammer beteuert, daß der im Dezember 1981 neu aufgelegte Verweildauer-Katalog („Anhalts- zahlen für die Krankenhausver- weildauer") dem Sinn und Zweck des Katalogs entsprechend von den Krankenkassen weder sche- matisch noch bürokratisch ange- wandt werden soll. Die Anwen- dung des Katalogs in ungeeigne- ten Fällen würde sogar zu einer nicht wünschenswerten „Verwal- tungsmehrarbeit in den Kranken- häusern" führen.
Der Essener Verweildauerkatalog ist die Überarbeitung eines bereits früher zirkulierenden Verweildau- erverzeichnisses, das schon seit längerer Zeit von den gesetzlichen Krankenkassen als Anhaltspunkt und Entscheidungshilfe für Fra- gen einer möglichen Befristung von Kostenübernahmeerklärun- gen bei der Gewährung von Kran- kenhauspflege beziehungsweise bei der Verlängerung von Kosten- übernahmeerklärungen herange- zogen worden ist. Den Intentionen der Essener Arbeitsgemeinschaft zufolge soll mit dem aus Kreisen der Landesvertrauensärzte vorge- legten Katalog nicht die Absicht verbunden sein, „in den medizi- nisch notwendigen Fällen ein- schränkend zu wirken". Ebenso sollen — nach einer Selbstdarstel- lung der Arbeitsgemeinschaft — damit keine Standardverweilzeiten eingeführt werden.
In einem Schreiben der Essener Arbeitsgemeinschaft an die Bun- desärztekammer wird jedoch er- klärt, daß die einzelnen Kranken- kassen als selbständige Lei- stungsträger an solche Anhalts- zahlen nicht gebunden seien.
Trotz dieser von der Arbeitsge- meinschaft selbst genannten Ein-
schränkungen und der Aufforde- rung, die Richtzahlen möglichst flexibel anzuwenden und in die Verwaltungspraxis umzusetzen, sind den Krankenhausausschüs- sen der Bundesärztekammer kon- krete Anhaltspunkte aus Kreisen von Krankenhausärzten genannt worden, die auf eine undifferen- zierte und weitgehend bürokrati- sche Anwendung der Anhaltszah- len im Sinne einer Standardver- weildauer und eines Mittels zur Kostenreduktion schließen lassen.
Bundesärztekammer protestiert
gegen Mißbräuche
Die Bundesärztekammer hat auf- grund der zunehmenden Klagen sowohl an die Arbeitsgemein- schaft für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherung als auch an das aufsichtführende Bundes- arbeitsministerium schriftlich ap- pelliert, Mißstände abzustellen und auf eine flexible Anwendung der Anhaltszahlen zu achten. Un- ter keinen Umständen könnten Praktiken von einzelnen Kranken- kassen hingenommen werden, die aufgrund der Anhaltszahlen bei je- der — auch noch so geringen — Überschreitung der Verweildauer-
„Richtwerte” von Krankenhaus- ärzten und Klinikverwaltungen ei- ne dem Prinzip von Anhalts- bezie- hungsweise Durchschnittswerten gerade eben nicht entsprechende Begründung im Einzelfall verlan- gen. Wie die Bundesärztekammer betont, würden bei einer solchen Praktizierung des Katalogs An- haltszahlen zu Normwerten um- funktioniert, die zu den von den Initiatoren selbst nicht gewollten Ausuferungen und Mißbräuchen führen können.
Die Deutsche Krankenhausgesell- schaft (DKG), Düsseldorf, als Bun- desverband der Krankenhausträ- ger hat bereits Mitte vergangenen Jahres ein Gutachten zur rechtli- chen Problematik des Essener Ka- talogs in Auftrag gegeben, dessen Ergebnisse indes nicht kurzfristig zu erwarten sein dürften. EB 98 Heft 20 vom 20. Mai 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
