ÜBERSICHTSARBEIT
Sexualstörungen des Mannes
Diagnostik und Therapie aus sexualmedizinisch-interdisziplinärer Sicht Dirk Rösing, Klaus-Jürgen Klebingat, Hermann J. Berberich,
Hartmut A. G. Bosinski, Kurt Loewit, Klaus M. Beier
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Von den Sexualstörungen des Mannes haben die Störungen der sexuellen Funktion die größte prak- tisch-klinische Bedeutung. Sie werden nach ihrem Auftre- ten im sexuellen Reaktionszyklus (Appetenz-, Erregungs-, Orgasmus- und Rückbildungsphase) unterteilt. Es muss zwischen Funktionsbeeinträchtigungen und Störungen mit Leidensdruck und Behandlungsnotwendigkeit unterschie- den werden.
Methoden: Eigene klinische Erfahrungen werden ergänzt durch eine selektive Literaturübersicht zu sexuellen Funk- tionsstörungen und deren Zusammenhang mit Grunder- krankungen sowie der sexuellen und partnerschaftlichen Beziehungszufriedenheit.
Ergebnisse: Die Sexualanamnese (möglichst mit der Part- nerin) ist von zentraler Bedeutung in der Diagnostik der Sexualstörungen. Sie muss der Mehrdimensionalität und Multifunktionalität menschlicher Sexualität Rechnung tra- gen. Die chronische Frustration psychosozialer Grundbe- dürfnisse nach Annahme, Nähe und Geborgenheit ist ein in den bisherigen ätiopathogenetischen Ansätzen vernachläs- sigter entscheidender Einflussfaktor. Therapeutisch wer- den sexualmedizinisch-psychotherapeutische und bei Be- darf somatomedizinische/medikamentöse Elemente einge- setzt. Die syndyastische Sexualtherapie als Weiterentwick- lung bisheriger Verfahren setzt an der (Wieder-)Erfüllung dieser Grundbedürfnisse an und hat eine Verbesserung der sexuellen Funktion und der Beziehungszufriedenheit zum Ziel.
Schlussfolgerungen: Kenntnisse der verschiedenen Stö- rungsbilder in bio-psycho-sozialem Verständnis wie auch der Bedeutung von Sexualität für Reproduktion, Lust und Bindung beim Einzelnen und innerhalb einer Paarstruktur sind essenziell. Die angesichts der Häufigkeit sexueller Störungen von den Patienten erwartete sexualmedizini- sche ärztliche Kompetenz erfordert eine Verbesserung der Aus-, Weiter- und Fortbildung in Deutschland.
Schlüsselwörter: Sexualmedizin, Sexualanamnese, Sexual- störungen, psychosoziale Grundbedürfnisse, syndyastische Sexualtherapie
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(50): 821–8 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0821
D
as Spektrum der Sexualstörungen ist vielfältig und ihre Klassifizierbarkeit im ICD-10 und DSM- IV unzureichend. Neben den sexuellen Funktionsstörun- gen, die mit oder ohne organpathologischen Befund auf- treten können, sind Störungen der sexuellen Entwick- lung, der Geschlechtsidentität, der sexuellen Präferenz (Paraphilie) und des sexuellen Verhaltens bei Männern zu finden (1).Epidemiologie
Entsprechend ihrem Auftreten im sexuellen Reaktions- zyklus werden sexuelle Funktionsstörungen beim Mann in Störungen des sexuellen Verlangens, der sexuellen Er- regung (Erektionsstörung) oder des sexuellen Erregungs- höhepunktes (vorzeitiger, verzögerter oder ausbleibender Orgasmus) unterteilt, wobei die einzelnen Störungsbilder ineinander greifen beziehungsweise gemeinsam auftre- ten können.
Laumann und Mitarbeiter (1999) fanden in einer re- präsentativen Stichprobe 18- bis 59-jähriger US-Ameri- kaner, dass je 5 % der Probanden Appetenz- beziehungs- weise Erektionsstörungen und 21 % Orgasmusstörungen im Sinne einer Ejaculatio praecox aufwiesen (2). Im in- ternationalen Vergleich (Laumann, et al. 2005) ergaben sich teilweise Gemeinsamkeiten, anderenteils aber auch bedeutsame interkulturelle Variationen, was die biopsy- chosoziale Fundierung derartiger Störungen belegt (2, e1). Diverse Studien konnten inzwischen auch die nega- tiven Auswirkungen sexueller Funktionsstörungen auf Partnerschaft und Lebensqualität belegen (3–6).
Störungen des sexuellen Verlangens (Appetenzstörungen) Sie stellen ein zunehmendes Problem bei Männern dar, die eine sexualmedizinische Behandlung aufsuchen. Die Patienten benennen nicht selten eine Erektionsstörung als Vorstellungsgrund. Ursächlich finden sich häufig lar- viert auftretende subdepressive Erschöpfungszustände (mit und ohne Substanzmissbrauch), Paardisharmonien und – deutlich seltener – sexuelle Präferenzstörungen.
Organische Ursachen (Testosterondefizit, Hyperprolak- tinämie, Medikamentennebenwirkung) sind zwar diffe- renzialdiagnostisch bedeutsam, werden in der somato- medizinischen Literatur jedoch gelegentlich überbetont.
Erektionsstörungen
Die Verbreitung von Erektionsstörungen ist gut unter- sucht. Die „Massachusetts Male Aging Study“ (MMAS) (Feldman, et al. 1994) fand bei 17 % der befragten 40-
Universitätsklinikum Greifswald, Klinik und Poliklinik für Urologie:
Dr. med. Rösing, Prof. Dr. med.
Klebingat Praxis für Urologie, Frankfurt a. M.:
Dr. med. Berberich;
Sektion für Sexualmedizin im Universitäts - klinikum Schleswig- Holstein, Campus Kiel:
Prof. Dr. med.
Bosinski;
Universitäts-Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Sexualmedizinische Ambulanz, Innsbruck:
em. Prof. Dr. med.
Loewit;
Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med.
Dr. phil. Beier
bis 70-jährigen Männer ein minimales, bei 25 % ein moderates und bei immerhin 10 % ein komplettes Versagen der Erektion (7). Braun und Mitarbeiter (2000) fanden Erektionsstörungen bei 19,2 % ihrer 4 489 über 30-jährigen Respondenten, wobei die Au- toren zeigen konnten, dass nicht alle Probanden mit erektiler Dysfunktion einen Leidensdruck angaben.
Hier wie auch in der Häufigkeit der Störung fanden sie einen deutlichen Alterseffekt (8) (Tabelle 1). We-
sentlich war bei diesen Untersuchungen die hohe Koinzidenz mit allgemeinmedizinischen Krankheits- bildern (vor allem Diabetes mellitus, Herzerkran- kungen und Bluthochdruck). Das Auftreten einer Erektionsstörung jenseits des 40. Lebensjahres kann ein erster Indikator für eine chronisch-ischämische Herzkrankheit sein (9, e2).
Vorzeitiger Orgasmus
Der vorzeitige Orgasmus ist die häufigste Sexualstö- rung des Mannes. Er ist definiert als anhaltendes oder wiederkehrendes Einsetzen des Orgasmus vor, bei oder kurz nach der Penetration, wobei der Betref- fende nahezu keine Kontrolle darüber hat und das Orgasmusgefühl unbefriedigend bleibt. Circa 20 bis 25 % der befragten erwachsenen Männer in moder- nen Industriestaaten haben einen vorzeitigen Orgas- mus mit Leidensdruck (10, e3). Bei der Angabe vali- der Prävalenzzahlen stößt man auf zwei Probleme:
Zum Einen wird die normale Ejakulations-/Orgas- musdauer in starkem Maße subjektiv bewertet und unterliegt großen interindividuellen und auch kultu- rellen Schwankungen (11, e4). Zum Zweiten zeigt sich gerade hier, dass Funktionsbeeinträchtigung und klinisch relevante Störung nicht deckungsgleich sind.
Ziel des Artikels ist die Darstellung der sexualme- dizinisch-interdisziplinären Sicht auf die Sexualstö- rungen des Mannes, wobei aufgrund der Häufigkeit ihres Auftretens, sexuelle Funktionsstörungen bei Diagnostik und Therapie besondere Beachtung fin- den. Gerade bei diesen Störungsbildern besteht eine Vielzahl von Behandlungsansätzen. Der Beziehungs- aspekt menschlicher Sexualität bekommt aus sexual- medizinischer Sicht einen besonderen Stellenwert und wird durch eine selektive Literaturrecherche un- termauert.
Propädeutik und Diagnostik
Umfangreiche Forschungsergebnisse der letzten 15 Jahre und die Einführung von selektiven Phospho- diesterase(PDE)-5-Hemmern haben zu einer Verän- derung in der Diagnostik und Therapie männlicher Sexualstörungen geführt. Eine invasive Diagnostik findet fast nicht mehr statt. Medikamente werden frühzeitig eingesetzt. Der Erfolg wird gemessen an der Funktion, die wiederum durch Messinstrumente in Form von Fragebögen zum Beispiel IIEF (Interna- tional Index of Erectile Function), dessen Kurzversi- on (IIEF-5) oder dem Kölner Erfassungsbogen der Erektilen Dysfunktion (KEED) evaluiert wird (8, 12, e5, e6). Die erektile Dysfunktion wird in der Litera- tur im Wesentlichen als Gefäßerkrankung betrachtet und stellt häufig das erste Zeichen einer generalisier- ten Atherosklerose dar (e6). Postuliert wird ein Wan- del der Betrachtungsweise von einer fast ausschließ- lich psychogenen zu einer organisch dominierten multifaktoriellen Ätiologie (13). Ein Großteil der Studien zu Sexualstörungen des Mannes ist zielori- entiert auf die medikamentöse Beeinflussung von
Appetenz, Erektion und Ejakulation ausgerichtet und bleibt auf einer Stufe der Funktionsbetrachtung ste- hen. Nicht zuletzt verschaffte die Entdeckung hoch wirksamer oraler Medikamente der pharmazeuti- schen Industrie einen im Wortsinne „potenten“ neu- en Absatzmarkt (e7). Zwar wird in der vorwiegend auf somatische Aspekte zielenden Literatur zum Thema ganz allgemein darauf hingewiesen, dass psychische und partnerschaftliche Faktoren auch ei- ne Rolle spielen (10), und die Notwendigkeit einer umfassenden Sexualanamnese unter Einbeziehung der Paarsituation wird in Konsensusempfehlungen betont (14). Die klinische Praxis zeigt jedoch immer wieder, dass man verkürzt auf eine „Funktionsrepa- ratur“ abstellt und psychosoziale beziehungsweise psychosexuelle (Paar-)Aspekte als „quantité négliga- ble“ abhandelt oder gänzlich ausblendet.
Sexuelles Erleben und Verhalten bedeutet stets ein Zusammenspiel biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren, deren individuelle Gewichtung und Vernetzung bei sexuellen Störungen im Einzel- fall zu klären sind. Einen besonderen Stellenwert be- kommen dabei die subjektiven Bedeutungen von Se- xualität und Partnerschaft, welche die Auswirkung von Ereignissen und Erlebnissen in der Intimbezie- hung bestimmen (15, e7). Vor diesem Hintergrund ist jegliche Diagnostik, die sich einseitig und aus-
schließlich dem Körperlichen (Sexualfunktion zum Beispiel Appetenz, Erektion und Ejakulation) oder dem Seelischen (zum Beispiel Persönlichkeitsent- wicklung und -merkmale) oder der Beziehung (zum Beispiel Partnerschaft oder Partnerschaftserfahrung) widmet, inkomplett und unzureichend in Bezug auf die Behandlungsplanung einer mit Leiden verbunde- nen Sexualstörung. Leidensdruck entsteht zunächst dann, wenn ein Gefühl der Insuffizienz der eigenen Sexualität innerhalb einer Beziehung oder Bezie- hungserfahrung entsteht. Der Wunsch nach Bezie- hung ist bereits stammesgeschichtlich angelegt und deshalb ubiquitär (16, e17). Positive soziale Interak- tionen, bei denen psychosoziale Grundbedürfnisse wie Akzeptanz, Zugehörigkeit, Nähe oder Wärme er- füllt werden, fördern Vertrauen, bauen Ängste ab, geben Sicherheit und vermindern Stress und Aggres- sion. Dies belegen neurobiologische Forschungser- gebnisse zur Bedeutung von „Bindung und Bezie- hung“ (17). Ebenso ergeben Studien mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomographie Hinwei- se für ein spezifisches neuronales Korrelat für „Lie- be“ (18). Ein in den bisherigen ätiopathogenetischen Ansätzen weitgehend vernachlässigter Einflussfak- tor scheint aus sexualmedizinischer Perspektive die chronische Frustration psychosozialer Grundbedürf- nisse zu sein. Dies führt nicht nur zur Verschlechte-
GRAFIK Errektionsstörungen
aufgrund von Erberkrankungen und/oder deren Behandlung
rung der Beziehungsqualität, sondern betrifft auch die Sexualität in ihren drei Dimensionen: Reproduk- tion, Lust und Beziehung. Dies zeigt auch eine aktu- elle Interview-Studie von Kleinplatz et al. (2007), in der Männer und Frauen (älter als 65 Jahre und in Langzeitpartnerschaften) vor allem Merkmale wie Authentizität, intensive emotionale Verbindung, Kommunikation und Angenommenfühlen als Kenn- zeichen von „great sex“ ansahen (19). Sexualität als
„tiefster Akt der Kommunikation“ ist keine neue Idee, und die Verwandlung der „taktilen Kommuni- kation beim Geschlechtsverkehr“ in eine „zusätzli- che Sprache“ wurde bereits vor über 50 Jahren be- schrieben (e15). Diese Sprache macht die syndyasti- sche Sexualtherapie bewusst und übersetzt sie: Zu- neigung, Annahme, Nähe und Geborgenheit werden (auch) auf sexuelle Weise körpersprachlich kommu- niziert und dadurch verwirklicht. Der Begriff syndy- astisch ist von dem griechischen Wort syndyastikós („disponiert zur Gemeinsamkeit zu zweit oder zur Zweier- beziehungsweise Paarbeziehung“) abgelei- tet. Aristoteles erläutert in seiner Nikomachischen Ethik den Sachverhalt des „Einander-vertraut-Wer- dens“ (synoikeioústhai) im Sinne von „Zugehörig- keit“. Hiervon grenzt er die Beziehung zu einem be- deutsamen Anderen im Sinne der Paarbeziehung (syndyastikós) ab, in der sich besonders intensiv Ver- trautheit und Zugehörigkeit herausbilden können (15). Hierfür ist sexuelle Funktionsfähigkeit nicht notwendig die Voraussetzung, andererseits ist sexu- elle Funktionalität allein auch nicht ausreichend, um sexuell erfüllende Erlebnisse zu verschaffen (19).
Durch die sexuelle Körperkommunikation können daher psychosoziale Grundbedürfnisse auf eine ein- zigartige Weise erfüllt werden. Ihre chronische De- privation, mit dysfunktionalem oder gänzlich fehlen- dem (intimem) Körperkontakt, spielt eine bedeutende Rolle für das Zustandekommen und Fortbestehen
psychosomatischer Störungen, inklusive aller sexu- ellen Funktionsstörungen beziehungsweise er- schwert das Überwinden bereits bestehender Erkran- kungen (e8). Umgekehrt machen neuere Untersu- chungen zum Placeboeffekt deutlich, dass viele Me- dikamente neben dem Attributionseffekt, der auf der Erwartung einer positiven Wirkung durch das einge- nommene Arzneimittel beruht, von der Zuwendung durch das begleitende stützende Gespräch profitiert.
Selbst die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist zu der Auffassung gelangt, dass „die von Vertrauen, Empathie und Hoffnung geprägte Arzt-Patient-Beziehung therapeutisch wirksam ist“
(e16). Wenn man sinnvollerweise den Placeboeffekt einer guten Arzt-Patient-Beziehung akzeptiert, ist umso mehr das salutogene Potenzial einer funktio- nierenden Intimbeziehung mit mindestens vergleich- barer Effektstärke in Betracht zu ziehen, was umso mehr nahe legt, auf diese Beziehung therapeutisch Einfluss zu nehmen.
Erhebt man Anspruch auf eine – der komplexen Wirklichkeit entsprechenden – Betrachtungsweise, erfordert die Sexualanamnese als wichtigstes Diag- nostikum spezielle Kenntnisse und Qualifizierung (20, e9, e10), da Besonderheiten im Vergleich zur klinisch üblichen Anamnese zu berücksichtigen sind (Kasten).
Wie wichtig es ist, die verschiedenen Dimensio- nen der sexuellen Anamnese zu berücksichtigen, zei- gen die Ergebnisse der Berliner Männerstudie. Sie untersuchte eine repräsentative Auswahl von 6 000 Männern im Alter zwischen 40 und 79 Jahren hin- sichtlich einer Erektionsstörung und der damit ver- bundenen Auswirkung auf die Lebensqualität, die Gesundheit und die Partnerschaft (21). Eine hieraus rekrutierte Stichprobe von Probanden, die an einem ausführlichen Interview mit Erhebung der vollstän- digen Sexualanamnese unter Einbeziehung der Part-
nerin teilnahmen (insgesamt 373 Männer), gab nicht nur Hinweise auf die Prävalenz der verschiedenen Funktionsstörungen, sondern zeigte auch, dass bei 46,9 % der Befragten der Aufbau sexueller Erregung in den Begleitfantasien bei der Selbstbefriedigung mit Reizmustern verknüpft war, die den Paraphilien zugeordnet werden konnten (zum Beispiel fetischis- tische, masochistische, sadistische, exhibitionisti- sche Fantasieinhalte). Aus sexualmedizinischer Sicht besteht bei paraphilie-assoziierten Erregungs- mustern in der Fantasie noch keinerlei Krankheits- wert und nach den Angaben der Teilnehmer war der Stimulus für sexuelle Erregbarkeit häufig „mäßig“
und selten „stark“ ausgeprägt. Außerdem verbietet sich wegen möglicher Selektionseffekte eine Über- tragung der Zahlen auf die Allgemeinbevölkerung.
Gleichwohl empfanden immerhin fast ein Drittel der Männer die paraphilie-assoziierten Inhalte als inadä- quat für sich, und bei einem beträchtlichen Anteil waren diese auch mit einem Fremdgefährdungspo- tenzial verbunden (zum Beispiel pädophile, exhibi- tionistische, frotteuristische Fantasieinhalte), die teilweise bereits auf der Verhaltensebene umgesetzt worden waren (15). Diese Daten (die Minimalanga- ben darstellen, da die Männer älter als 40 Jahre wa- ren!) weisen darauf hin, dass eine diagnostische Fi- xierung nur auf die Funktion in seltenen, dann aber prekären Fällen zu einer hochproblematischen
„Symptomkosmetik“ führen kann. Ein Beispiel ist die fehlindizierte Behandlung einer durch eine schwere, aber nicht erkannte sexuelle Präferenzstö- rung bedingten Erektionsstörung mit PDE-5-Inhibi- toren (22, e11).
Sexuelle Funktionsstörungen des Mannes sind häufig Folge von Krankheiten und/oder deren Be- handlung beziehungsweise erste Hinweise auf Er- krankungen. Daher ist es notwendig, fächerüber - greifend Fragen nach Sexualität und Partnerschaft in die allgemeine ärztliche Anamnese zu integrieren und in Abhängigkeit davon weitere diagnostische Maßnahmen einzuleiten (Grafik, Tabelle 2). Damit erfolgt zunächst ein Gesprächsangebot an Patien- ten(paare), um frühzeitig diejenigen zu motivieren, die einen Veränderungs- oder Behandlungswunsch verspüren, sich aber nicht trauen, einen solchen zu formulieren. Die Prognose des Behandlungserfolgs ist abhängig vom Zeitpunkt der Diagnosestellung.
Eine gute Prognose besteht dann, wenn die sexuelle Funktionsstörung mit Leidensdruck frühzeitig (bei Erstvorstellung) erkannt und sachverständig behan- delt wird. Andernfalls besteht die Gefahr einer Chro- nifizierung (1).
Therapie
Die beschriebene biopsychosoziale Verursachung se- xueller Störungen erfordert auch eine dementspre- chende therapeutische Herangehensweise, also die Kombination von Methoden der „sprechenden Medi- zin“ mit jenen der somatisch-medikamentösen Inter- vention (Tabelle 3).
Am Beispiel der Versorgung von Patienten mit Erektionsstörungen nach radikaler Prostatektomie bei Prostatakarzinom in Deutschland konnten Herkommer und Mitarbeiter (2006) zeigen, dass bei langfristiger Anwendung ausschließlich medikamentöser oder me- chanischer Therapiemittel die Behandlungszufrieden-
heit der Patienten deutlich geringer war als von den behandelnden Urologen eingeschätzt. Auch bei der Auswahl der Therapiemittel waren die Patientenan- gaben deutlich diskrepant zur Einschätzung ihrer Be- handler (23).
Befragungen zum Stellenwert von Partnerschaft, nicht genitaler Sexualität (Austausch von Zärtlich- keiten) und genitaler Sexualität (Geschlechtsver- kehr) bei Prostatakarzinombetroffenen und ihren Partnerinnen zeigten, dass vor und nach einer radika- len Prostatektomie lediglich die Bedeutung genitaler Sexualität bei beiden Geschlechtern abnahm. Part- nerschaft und die Bedeutung von körperlicher Zu- wendung (Austausch von Zärtlichkeiten) behielten einen unverändert hohen Stellenwert (24). Die höhe- re Wertigkeit von Erfüllung psychosozialer Vertraut- heit, Nähe und Geborgenheit im Vergleich zum Stre- ben nach sexuell erotischer Befriedigung konnte man auch in anderen Untersuchungen nachweisen (25).
Die von Beier und Loewit (2004) entwickelte Me- thode der syndyastischen Sexualtherapie setzt dem- entsprechend die psychosozialen Grundbedürfnisse in den Therapiefokus (16). Damit unterscheidet sie sich grundlegend von allen anderen Behandlungsfor- men (Tabelle 4). Nicht die Sexualfunktion soll in ers- ter Linie wiederhergestellt werden, sondern Thera- pieziel ist es, das Verständnis von Sexualität zu er- weitern (beziehungsorientierte Dimension), dadurch neue Erfahrungen (sexueller) Körperkommunikation zu ermöglichen und die (sexuelle) Beziehungszufrie- denheit insgesamt zu verbessern. Der Einsatz wirk- samer Medikamente oder Hilfsmittel ist dabei kein Widerspruch, sondern zum gegebenen Zeitpunkt ei- ne hilfreiche Ergänzung.
Kasuistik
Ein 59-jähriger Mann (Zustand nach nervschonender radikaler Prostatektomie bei Prostatakrebs) stellt sich gemeinsam mit seiner Partnerin aufgrund der fortbestehenden Erektionsstörung trotz regelmäßiger Einnahme eines PDE-5-Inhibitors in der sexualmedi- zinischen Sprechstunde vor. Das Paar ist wegen der
„fehlenden Wirkung“ deutlich frustriert. Der Lei- densdruck ist groß, körperliche Kontakte finden nur noch selten statt. Die Frau ist traurig, er überlegt, die Dosis des Medikamentes zu erhöhen oder das Ein- nahmeintervall zu verkürzen. Man habe Angst sich
„zu verletzen“. Das Thema Sexualität wird vermie- den. Fragen nach dem emotionalen Empfinden nach durchlebter Krebserkrankung, der gegenwärtig ge- lebten Beziehung und Sexualität sowie früherer Er- fahrungen durchbrechen die Sprachlosigkeit. Sexua- lität habe in der Beziehung für beide, wenn auch mit unterschiedlicher Bewertung, schon immer eine gro- ße Rolle gespielt, wobei die Rollenzuweisung klar definiert war. Nach der Operation habe sich dies ge- ändert, sexuelle Aktivitäten gingen nun sporadisch von ihr aus, wobei er wegen der fehlenden Gliedver- steifung „resignierend wirke“ und sie sein „Strei- cheln bis zum Orgasmus“ mit „schlechtem Gewis- sen“ erlebe. Beide fühlen sich durch die „Pille“ stark unter Druck gesetzt, vermissen frühere Momente der sexuellen Begegnung. In der zehnstündigen syndyas- tischen Sexualtherapie wird der Fokus auf einen be- wussteren Umgang mit Körpersprache und der damit verbundenen Bedeutung gelegt. Der entscheidende Schritt in der Behandlung ist die Erkenntnis für bei- de, trotz „Unvollkommenheit“ (körperliches und seelisches Trauma durch die Krebserkrankung) sich selbst und gegenseitig wieder anzunehmen, Wert-
schätzung, Nähe und Geborgenheit zu spüren. Dies gelingt dem Paar, indem es sich eine Medikamenten- pause und neue Erfahrungen mit körperlicher Zu- wendung verordnet und diese positiv erlebt, mit Be- deutung besetzt und somit verbal und nonverbal be- wusster miteinander kommuniziert. Zunehmend kön- nen sich beide „fallen lassen“, Genitalorgane werden zu Kommunikationsorganen, der Höhepunkt wird nun nicht mehr negativ besetzt, sondern ist Ausdruck eines lustvoll erlebten Zusammengehörigkeitsge- fühls, in dem sich jeder vom anderen angesprochen und gemeint fühlt („...ich habe das Gefühl von Ent- spannung, als wenn alles von einem abfällt..., ...emo- tional und körperlich liegen wir eng beieinander...“).
Durch die nunmehr veränderte Sichtweise von Se- xualität wird der gewünschte Koitus, der vom Paar als eine „besonders intensive Form von Nähe“ über- setzt wird, unter Zuhilfenahme einer Vakuumpumpe ohne Leistungsdruck und Versagensangst erlebbar, die salutogene Wirksamkeit der Sexualität ist wieder verfügbar.
Schlussfolgerungen
Die Sexualanamnese (möglichst unter Einbeziehung der Partnerin) ist von zentraler Bedeutung in der Dia - gnostik der Sexualstörungen und muss der Mehr - dimensionalität und Multifunktionalität mensch - licher Sexualität Rechnung tragen. Therapeutisch werden sexualmedizinisch-psychotherapeutische und bei Bedarf somatomedizinische/medikamentöse Elemente eingesetzt. Die syndyastische Sexualthera- pie stellt die psychosozialen Grundbedürfnisse in den Behandlungsfokus und hat eine Verbesserung der sexuellen Beziehungszufriedenheit zum Ziel.
Die Auseinandersetzung der Ärztin oder des Arz- tes mit dem Thema Sexualität und deren Störungen erfordert nicht nur Wissen über die biopsychosozia- len Zusammenhänge, sondern auch die Bereitschaft und die Fähigkeit zur Reflexion der eigenen Sexuali- tät. Dies ist insofern unverzichtbar, als sie authen- tisch ein (für sie selbst) intimes Thema konkret an- sprechen müssen. Zugleich ist die Beantwortung der Frage nach Erfüllung/Frustration der eigenen psy- chosozialen Grundbedürfnisse elementar, um Patien- ten(paare) bestmöglich begleiten zu können. Dies ist eine für viele Mediziner ungewohnte, da nicht er- lernte aber erlernbare Denk- und Arbeitsweise, weil sexualmedizinische Inhalte bereits im Medizinstudi- um nur an wenigen Universitäten in Deutschland vermittelt werden (20, e10). Im Jahre 1997 hat die Akademie für Sexualmedizin für Ärzte und Psycho- logen mit der bundesweit ersten zweijährigen curri- cular-fundierten sexualmedizinischen Fortbildung am Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedi- zin der Charité begonnen und seitdem kontinuierlich fortgesetzt (e9).
Der ubiquitäre Wunsch der Menschen nach Erfül- lung psychosozialer Bedürfnisse ist basal und muss von der Medizin genauso ernst genommen werden wie die Erforschung pathogener Mechanismen. Im
Fall der Sexualstörungen erfordert dies, auch die sa- lutogene Wirkung der Sexualität zu verstehen und für Patienten(paare) (wieder) verfügbar zu machen.
Auch wenn kontrollierte klinische Studien und ran- domisierte, kontrollierte multizentrische Untersu- chungen in der sexualmedizinischen Forschung grundsätzlich angestrebt werden, ist es leider Reali- tät, dass für derartige Untersuchungen auch nicht an- nähernd so viele Ressourcen bereitstehen wie für die Erforschung kommerziell verwertbarer Medikamen- te. Dies darf aber – auch aus medizinethischen Grün- den – nicht dazu führen, dass vom Konzept plausible und in der klinischen Praxis bewährte Methoden den Patienten vorenthalten werden.
Ausblick
Die Berliner Landesärztekammer hat seit November 2007 die dringend notwendige Zusatz-Weiterbildung
„Sexualmedizin“ in ihre Weiterbildungsordnung auf- genommen. Es bleibt zu wünschen, dass andere Lan- desärztekammern und die Bundesärztekammer dem Beispiel folgen. Das ist für Ärzte und Patienten auf der Suche nach qualifizierten Behandlungsangebo- ten gleichermaßen wichtig.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 7. 2008, revidierte Fassung angenommen: 8. 4. 2009
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Dirk Rösing Universitätsklinikum Greifswald Anstalt öffentlichen Rechts Klinik und Poliklinik für Urologie Fleischmannstraße 42–44 17475 Greifswald
E-Mail: roesing@uni-greifswald.de
SUMMARY
Sexual Dysfunction in Men—Diagnosis and Treatment From a Sexological Interdisciplinary Perspective Background: Among all types of sexual disturbance in men, distur- bances of sexual function are the most important in clinical prac - tice. These are classified by the segment of the sexual reaction cycle in which they arise (appetence, arousal, orgasm, and resolution).
Partial functional impairment must be distinguished from dysfunc - tion causing significant suffering and requiring treatment.
Methods: The authors’ clinical experience is supplemented with a selective review of the literature on sexual dysfunction, its association with underlying diseases, and its impact on sexual and relational satisfaction.
Results: The sexual history (including the partner’s sexual history, as far as this can be obtained) is of prime importance in the diagnostic evaluation of sexual disturbances. This evaluation must take the multidimensionality and multiple functions of human sexuality into account. Chronic frustration of the fundamental psychosocial needs for acceptance, closeness, and security is a very important factor that has been neglected until now by the prevailing conceptions of the etiology and pathogenesis of sexual disturbances. Their treat- ment involves a combination of elements from sexual medicine and psychotherapy, along with somatic medical and pharmacotherapeu- tic intervention, if needed. The goal of syndyastic sex therapy, a further development of the previous therapies, is to fulfill these fun- damental needs and thereby to improve the patient’s sexual func - tion and deepen his satisfaction with the rela-tionship in its entirety.
Conclusions: It is essential to understand the different types of sex - ual disturbance in their biopsychosocial context as well as the signi- ficance of sexuality for the individual, and for the couple, with re- spect to reproduction, sexual pleasure, and bonding. Sexual distur- bances are common, and patients therefore expect their physicians to be proficient in sexual medicine. The coverage of this subject in both undergraduate and postgraduate medical education in Germa- ny needs to be improved.
Key words: sexual medicine, sexual history, sexual dysfunction, ba- sic psychosocial needs, couples therapy
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(50): 821–8 DOI: 10.3238/aerztebl.2009.0821
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Sexualstörungen des Mannes
Diagnostik und Therapie aus sexualmedizinisch-interdisziplinärer Sicht Dirk Rösing, Klaus-Jürgen Klebingat, Hermann J. Berberich,
Hartmut A. G. Bosinski, Kurt Loewit, Klaus M. Beier
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