Dienstleistungsökonomie:
Möglichkeiten und Grenzen der Rationalisierung im Krankenhaus
Hermann Weber
Die Praxis sieht Gott sei Dank an- ders ausl Doch wird die Öffentlich- keit erst dann von dem häufig ver- breiteten Eindruck abrücken, wenn sie davon überzeugt werden kann, daß die Organisation, das lnfor- mationssystem, Rechnungswesen, Wirtschaftlichkeit und nicht zuletzt das Management zumindest ein so hohes Niveau aufweisen wie in je- dem anderen Produktions- und Dienstleistungsbereich auch - ob- wohl im Krankenhausbereich das Regulativ des freien Marktes, der harte Konkurrenzkampf, vom Ge- setzgeber weitgehend ausgeschaltet ist. Dabei ist durchaus die Frage zu stellen, ob dies langfristig sinnvoll ist.
Unter Anwendung moderner Er- kenntnisse der Wirtschaftswissen- schaft, Betriebswirtschaftslehre, Or- ganisationslehre bieten sich folgen- de Möglichkeiten der Rationalisie- rung im Krankenhaus an:
..,.. Zentralisierung von Dienstlei- stungen;
..,.. Industrialisierung von Dienstlei- stungen.
Zentralisierung von Dienstleistungen
Voraussetzung hierzu ist das Vor- handensein einer innerbetrieblichen Ordnung, einer Organisation, in der eine Konzentrierung bestimmter spezieller Aufgaben in wenigen zen- tralisierten Abteilungen mit entspre- chender Besetzung durch qualifi- ziertes Personal erreicht wird, und zwar sowohl im medizinischen, pfle- gerischen wie auch im kaufmänni- schen (Verwaltungs- )Bereich.
Wir haben dies in Ulm mit Hilfe einer Klinikums- und Geschäftsordnung erreicht, die für alle Mitarbeiter ver- bindlich ist. Darin sind Zusammen- setzung, Wahlen und Zuständigkei- ten aller Organe, z. B. Direktion, Vorstand der Kliniken, Kommissio- nen (Raum-, Arzneimittel-, Verpfle- gungs-Kommission), Abteilungen (Personal- und Organisation, Wirt- schaft, Finanz- und Rechnungsab- teilung, Anlagenbuchhaltung, Be- triebsabrechnung, EDV) genau ge- regelt. ln der Geschäftsordnung wurden eindeutige Verantwortungs- und Kompetenzbereiche festgelegt und damit klargestellt, wer, was, wann und wo zu entscheiden und zu verantworten hat. Dieses Ordnungs- system hat zu einer straffen innerbe- trieblichen Organisation geführt, an- dererseits zu einer Ordnung, die für die Führung jedes Betriebes uner- läßlich ist. Die Zentralisierung inner- betrieblicher Dienstleistungen hat in Ulm folgende Rationalisierungser- folge gebracht:
..,.. Die Gründung der Abteilung "All- gemeine Verwaltung" mit Sachbear- beitu ng Kran kenhausfi nanzieru ngs- gesetz, Bauten, Planung, zentrale Dienste, führte allein durch die Bil- dung einer Schreibzentrale zu ei- nem Einsparungseffekt von 30 000 DM jährlich.
..,.. Die Bildung einer zentralen Per- sonalabteilung und die Bearbeitung aller Organisationsprobleme in die- ser Abteilung haben zu einem Ver- waltungspersonalkostenanteil im Pflegesatz von drei Prozent geführt, der bei vergleichbaren Maximai- versorgungs-Krankenhäusern zwi- schen fünf und acht Prozent liegt.
..,.. Die Errichtung einer Wirtschafts- abteilung mit Zentraleinkauf und
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Schlagwörter wie "teure Lei-
den", "Kostenexplosion im
Gesundheitswesen", "Kran- kenhausfinanzieru ngsge-
setz". "Kostendämpfungsge-
setz" und von Pflegesätzen in
Höhe von mehr als 200 DM/ Tag beherrschen heute viel- fach die Diskussion um die Krankenhausreform. Kein Wunder, wenn die Öffentlich- keit sich damit nicht mehr wi- derspruchslos abfindet und immer wieder der Verdacht auftaucht, Schlendrian sei an der Tagesordnung, und mehr Transparenz des Geschäfts- gebarens der Krankenhäuser gefordert wird. Wenn dazu noch administrative Vorgaben durch den Gesetzgeber. wie Krankenhausbuchfü h rungs- verordnung, Krankenhaus- rechnungsverordnung, Ko- sten- und Leistungsrechnung erfolgen, muß bei vielen der Eindruck entstehen, hier sei alles "faul" und nur am Gän- gelband staatlicher Eingriffe noch zu therapieren.
zentraler Führung aller Wirtschafts- betriebe einschließlich der Technik hatte - nachdem wir die bis dahin übliche Praxis, Bestellungen durch Ärzte und Schwestern neben der Verwaltung vollkommen unterbun- den haben (beispielsweise durch Einrichtung einer Arzneimittelkom- mission zu einer Artikelreduzierung von 2500 auf 1000) - zu Einspa- rungseffekten von mehr als einer Million DM pro Jahr im Bereich me- dizinischer Sachbedarf geführt.
Die Zentralisierung der Finanzwirt- schaft in einer Finanzabteilung mit EDV, Finanzbuchhaltung und Anla- genbuchhaltung sowie Kosten- und Lei stu ngsabrech nu ng, ermöglichte neben der Erfassung stationärer Krankenhausleistungen mittels EDV die gleichzeitige Umstellung auf kaufmännische Buchführung, und damit einher ging eine Zentralisie- rung der Patientenaufnahme von vorher fünf auf nunmehr zwei Zen-
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 34 vom 23. August 1979 2151
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Rationalisierung im Krankenhaus
tralstellen, womit ein Einsparungs- effekt von rund 330 000 DM jährlich erzielt werden konnte.
Der Rationalisierungserfolg brachte den Ulmer Kliniken im Laufe der Jahre somit einen Einsparungseffekt von rund fünf Millionen DM, die letztlich unmittelbar dem Patienten im Pflegesatz in einer Größenord- nung von 16 DM/Tag zugute kamen.
Industrialisierung von Dienstleistungen
Aufgabe des Managements ist es, ständig zu prüfen, welche notwendi- ge medizinische und pflegerische Leistungen den Patienten zu kosten- günstigsten Bedingungen zur Verfü- gung gestellt werden können. Dabei spielt es überhaupt keine Rolle, wo- her diese Leistung stammt, ent- scheidend wird dann die rechtzeiti- ge Zurverfügungstellung dieser Lei- stung im Bedarfsfalle sein. Das Wort
„Industrialisierung im Kranken- haus" verführt zunächst dazu, eine geistige Verbindung mit dem Begriff
„Massenproduktion" herzustellen.
Das Gesetz der Serie besagt, daß die Stückkosten mit zunehmendem Pro- duktionsumfang sinken, d. h. die Fixkosten pro Stück sinken, je grö- ßer die produktive Menge wird. Ge- nau hier liegt der Einstieg in das Problem, welche Leistungen im Krankenhaus intern oder extern ko- stengünstiger erstellt werden kön- nen. Es ist dies rein betriebswirt- schaftlich gesehen primär ein Pro- blem der optimalen Betriebsgröße.
Dies besagt nichts anderes, als daß der Großbetrieb eine Leistung ko- stengünstiger erbringen kann, als dies einem kleinen Betrieb möglich ist. Aufgabe des Krankenhausmana- gements ist es somit, die Frage zu prüfen, wo kostengünstigere Lei- stungen industriell arbeitender Be- triebe (meist auf privatwirtschaftli- cher Basis) genutzt werden können.
Diese sind im wesentlichen:
a) Elektronische Datenverarbei- tung: Wir haben uns in Ulm bereits 1969 einem Rechenzentrum ange- schlossen. Über dieses Zentrum
werden sämtliche EDV-Aufgaben im Leistungsbereich der Kliniken er- stellt. Seit Umstellung auf EDV im Jahre 1976 nach dem FINK-Verfah- ren konnten allein durch den schnellen Ausdruck der Patienten- rechnungen (früher sechs bis acht Wochen, heute eine Woche) jährlich Betriebsmittelkreditzinsen in der Größenordnung von 600 000 DM eingespart werden. Ein außeror- dentlich wichtiges Nebenprodukt sind die monatlich erstellten Arznei- mittelverbrauchslisten, monatliche Kostentrendliste und wöchentliche Belegungsstatistik.
b) Wäscheversorgung: Bis zur Eröffnung einer Zentralwäscherei für verschiedene Träger haben wir einen Teil unserer Wäsche an Fremdbetriebe vergeben. Jährlicher Einsparungseffekt 200 000 DM.
c) Müllversorgung: Auch hier haben wir Fremdbetriebe eingeschaltet mit jährlicher Kostenersparnis von 30 000 DM. Zweifel habe ich jedoch bei der Beseitigung des klinischen Mülls, da wegen des hohen Gesund- heitsrisikos die damit verbundenen Gefahren (Infektionen, Seuchen usw.) nur von der öffentlichen Hand zuverlässig gemeistert werden können.
d) Speisenversorgung: Der Kauf von Produkten „mit eingebauter Dienstleistung" (beispielsweise Fer- tigmenüs) ist hier ebenso zu nennen wie die Verwendung von Tiefkühl- kost oder Catering. Wir haben in Ulm diese Möglichkeit genutzt und bei rund 1000 Betten heute Ausga- ben in Höhe von 2,21 Millionen DM — im Jahre 1974 waren es 2,36 Millio- nen DM —.
e) Einweggeschirr: Auch der Pa- tient kann, unter Reduzierung seiner gewohnten Ansprüche, zu Rationali- sierungserfolgen beitragen, wie bei- spielsweise durch Einweggeschirr.
Wir haben dies seit 1974 eingeführt und damit Kostenersparnisse von jährlich 160 000 DM erzielt.
f) Krankenhausgärtnerei: Auch heu- te ist es vielfach noch üblich, daß Gemüse und Salate selbst produ-
ziert werden. Kosten-Nutzen-Analy- sen haben ergeben, daß landwirt- schaftliche Großbetriebe wesentlich preiswerter liefern: Durch Fremdlie- ferungen haben wir jährlich einen Minderaufwand von 90 000 DM er- reicht.
g) Apothekenversorgung: Der § 14 des Apothekengesetzes wirkt gera- dezu als Aufforderung zur Unwirt- schaftlichkeit. Danach ist einer Krankenhausapotheke der Betrieb
„nur zur Abgabe von Arzneimitteln für Insassen der Krankenanstalten des Trägers erlaubt." Die Beliefe- rung anderer Krankenhäuser mittels wirtschaftlich arbeitender Großapo- theken ist danach de facto verboten!
h) Gebäudereinigung: Die Vergabe in Ulm an leistungsfähige Fremdbe- triebe (1976) bringt uns, bei besserer Leistungsqualität und verbesserter Hygiene, einen jährlichen Rationali- sierungseffekt von rund eine Million!
Die Fremdvergabe an externe Ser- vicepartner in diesem Bereich ist si- cher heute in den meisten Kliniken üblich, doch muß hier ein eindeuti- ger Vorbehalt für die sogenannten kritischen Bereiche (OPs, Intensiv- stationen) gemacht werden.
Nr.- Der Einsatz externer Servicepart- ner, d. h. die Vergabe von Dienstlei- stungen an Unternehmen außerhalb des Krankenhauses, hat uns Ratio- nalisierungserfolge in der Größen- ordnung von drei Millionen pro Jahr ermöglicht. Das bedeutet nichts an- deres, als daß durch die erwähnten Rationalisierungsmaßnahmen dem Patienten 27 DM/Tag weniger in Rechnung gestellt werden können, die er hätte zahlen müssen, wenn diese Rationalisierungsmaßnahmen unterblieben wären!
Anschrift des Verfassers:
Dipl.-Kfm. Hermann Weber Verwaltungsdirektor der Städtischen Krankenanstalten
— Kliniken der Universität Ulm — Steinhövelstraße 9
7900 Ulm
2152 Heft 34 vom 23. August 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
