ÜBERSICHTSARBEIT
Diagnostik und Therapie bei hypertropher Kardiomyopathie
Christian Prinz, Martin Farr, Detlef Hering, Dieter Horstkotte, Lothar Faber
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist die häufigste hereditäre kardiale Erkrankung.
Methode: Die nachstehende Übersichtsarbeit fasst den ak- tuellen Kenntnisstand bezüglich Diagnostik und Therapie der HCM auf der Basis einer selektiven Literatursuche (neue, praxisrelevante Publikationen) zusammen.
Ergebnis: Bekannt sind mehrere hundert Mutationen auf mehr als 27 Genen, die überwiegend für sarkomerische Proteine kodieren. Die HCM kann somit als „sarkomeri- sche Erkrankung“ aufgefasst werden. Mikroskopisches Kennzeichen ist eine Fehlorganisation der Myozyten („fi- ber disarray“). Abhängig vom Vorliegen einer Obstruktion des linksventrikulären Ausstroms lässt sich die häufigere (circa 70 %) obstruktive (HOCM) von der nicht-obstrukti- ven (HNCM) Form unterscheiden; ein Provokationstest ist dabei essenziell. Die Symptomatik umfasst Dyspnoe, pectanginöse Beschwerden, Palpitationen, Schwindel und gelegentlich Synkopen. Der plötzliche Herztod stellt die schwerwiegendste Komplikation dar, insbesondere bei jungen und asymptomatischen Patienten. Korrekte Diag- nose und ICD-Versorgung gefährdeter Patienten sind somit essenziell. Die medikamentöse Therapie der symptomati- schen HNCM lässt sich als Herzinsuffizienz-Behandlung bei erhaltener systolischer Pumpfunktion (HFNEF) auffas- sen. Ausstrom-Gradient und Symptomatik bei HOCM las- sen sich mit Betablockern oder Verapamil angehen. Für medikamentös refraktäre Patienten stellen chirurgische Myektomie und perkutane septale Myokardablation Stan- dard-Verfahren dar.
Schlussfolgerung: Eine nahezu normale Lebenserwartung und eine hohe Lebensqualität ist für HCM-Betroffene heu- te ein realistisches Therapieziel.
►Zitierweise
Prinz C, Farr M, Hering D, Horstkotte D, Faber L: The di- agnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(13): 209–15.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0209
D
ie Häufigkeit der hypertrophen Kardiomyopa- thie (HCM) wird auf einen Erkrankungsfall pro 500–1 000 Menschen aus der Bevölkerung geschätzt.Die Erkrankung ist durch eine Verdickung des links-, gelegentlich auch rechtsventrikulären Myokards cha- rakterisiert, für die keine Ursache (zum Beispiel arte- rielle Hypertonie) verantwortlich gemacht werden kann (Abbildung 1). Abhängig vom Vorliegen einer Obstruk- tion des linksventrikulären Ausstroms lässt sich die (circa 70 Prozent) obstruktive (HOCM) von der nicht- obstruktiven (HNCM) Form unterscheiden. Ausmaß und Lokalisation der Wandverdickung sind dabei hoch- variabel. Häufig ist das Interventrikularseptum betrof- fen (1), was zum Terminus der „asymmetrischen Sep- tumhypertrophie“ führte. Eine amerikanische Exper- tengruppe (2) schlug vor, die HCM genetisch und nicht morphologisch zu definieren. Die europäische Kardio- myopathie-Arbeitsgruppe (3) empfiehlt eine morpholo- gische Klassifikation.
Ätiologie und Pathogenese
Die Erkrankung weist einen autosomal-dominanten Vererbungsmodus mit variabler Penetranz auf. Gegen- wärtig sind mehrere hundert Mutationen an mehr als 27 Genen bekannt. Betroffene Proteine sind vor allem die schwere Kette des Beta-Myosins, das Myosinbindungs- protein C und das Troponin T, die zusammen für etwa 60 bis 70 Prozent von HCM verantwortlich sind. Die HCM tritt in 50 Prozent der Fälle familiär auf, andern- falls wird eine Neumutation angenommen (4).
Histologisch zeigt sich typischerweise ein „fiber dis- array“, wobei die bis auf 100 µm verdickten Kardio- myozyten in Wirbeln und verzweigt angeordnet sind.
Man vermutet, dass die mit dieser Zell-Fehlanordnung und der interstitiellen Fibrose einhergehende Kontrakti- litätsstörung den myokardialen Hypertrophieprozess als Kompensationsmechanismus einleitet (5, 6). Häufig erscheinen die Mitralklappensegel relativ zum Kavum des linken Ventrikels vergrößert.
Pathophysiologie
Die Pumpfunktion (Ejektionsfraktion, EF) bleibt bei der HCM meist über Jahre normal. Fibrosierung (Ab- bildung 2) und Hypertrophie bewirken aber – häufig schon bei Diagnosestellung – eine Störung der diastoli- schen Funktion (7). Abhängig von der linksventrikulä- ren Morphologie kann es zu einer dynamischen Ob- struktion mit Ausbildung eines intrakavitären systoli-
Kardiologische Klinik, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Ruhr-Universität Bo- chum, Bad Oeynhausen: Dr. med. Prinz, Dr. rer. nat. Farr, Dr. med. Hering, Prof.
Dr. med. Horstkotte, Prof. Dr. med. Faber
schen Druckgradienten kommen (Abbildung 3). Ein Belastungstest ist obligat, da 50 Prozent der HOCM- Patienten diese Obstruktion nur unter Provokation zei- gen. Literaturangaben, die die HNCM als die häufigere Form ansahen, müssen als überholt gelten (8). Fließt das Blut zu Beginn der Systole mit hoher Geschwindig- keit durch einen verengten linksventrikulären Ausfluss - trakt, kommt es aufgrund des Venturi-Effekts zu einem Unterdruck beziehungsweise Zug auf die Mitralsegel in Richtung des Interventrikularseptums („systolic an- terior movement“, SAM-Phänomen). Werden die Mit- ralsegel dann vom Blutstrom erfasst, resultiert eine Apposition an das Septum („drag effect“) (9), so dass ein mechanisches Ausstromhindernis entsteht und die Mitralklappe infolge ihrer Deformation insuffizient wird. Der erhöhte systolische LV-Druck stellt einen zu- sätzlichen Stimulus für die Progression der linksventri- kulären Hypertrophie dar (10).
Symptome und Anamnese
Das Spektrum reicht von asymptomatischen bis zu hochgradig eingeschränkten Patienten. Häufig sind Dyspnoe und pectanginöse Beschwerden unter Belas- tung, Schwindel, Palpitationen und gelegentlich Syn- kopen (11). Die dramatischste Symptomatik stellt der plötzliche Herztod dar, häufig bei jungen und bis dahin vollständig asymptomatischen Patienten. Der Tod tritt hierbei vorwiegend bei oder nach starker körperlicher Belastung auf und wird durch maligne Rhythmusstö- rungen erklärt. So ist die HCM der häufigste Grund bei plötzlich verstorbenen Athleten (12).
Diagnostik
Körperlicher Untersuchungsbefund
Die HNCM ist auskultatorisch meistens stumm. Auf- grund der Vorhofbelastung kann gelegentlich ein 4.
Herzton gehört werden. Bei der HOCM ist aufgrund der dynamischen Obstruktion mit assoziierter Mitral - insuffizienz in der Regel ein Systolikum auskultierbar.
Valsalva-Versuch oder kurzwirkende Vorlastsenker (Akut-Nitrate) können zur Zunahme der Obstruktion beziehungsweise Intensitätssteigerung des Auskultati- onsphänomens führen. Auf die Stigmata von gelegent- lich mit einer HCM verbundenen Systemerkrankungen ist zu achten (zum Beispiel Noonan-Syndrom, faziale Dysmorphie; Fabry-Erkrankung, typische makulo-pa- pulöse Hautläsionen).
EKG
Bei 75 bis 95 Prozent der HCM-Patienten findet man EKG-Veränderungen im Sinne einer linksventrikulären Hypertrophie (13). 25 Prozent der Patienten weisen ei- nen linksanterioren Hemiblock oder einen Linksschen- kelblock auf. Typisch ist die Konfiguration von Hyper- voltage und tief gleichschenkligen T-Wellen bei der HNCM beziehungsweise „pseudo-Infarkt-Q-Zacken“
bei der HOCM. Spitzwinklig negative T-Wellen sind charakteristisch für die apikale Form der HCM (14).
Eine periphere Niedervoltage legt den Verdacht auf ei- ne Speichererkrankung oder kardiale Amyloidose nahe und sollte eine Myokardbiopsie triggern (15, 16). Ein unauffälliges EKG schließt die Erkrankung nicht aus, die Ausprägung der Erkrankung ist dann aber meist milde (17).
Echokardiographie
Es findet sich ein breites Spektrum von morphologi- schen Befunden, von der isolierten Verdickung einzel- ner myokardialer Segmente, nur wenige mm von der normalen Wandstärke des LV (< 12 mm) abweichend, bis hin zur diffusen und massiven Hypertrophie und Wandstärken bis 60 mm. Eine maximale Wanddicke
> 30 mm stellt einen Risikomarker für den plötzlichen Herztod dar (Abbildung 1) (18). Eine rechtsventriku - läre Beteiligung liegt nur selten vor. Auf das Vorhan- densein einer Obstruktion des linksventrikulären Ausfluss trakts samt SAM-Phänomen ist zu achten. Ei- ne zuverlässige Quantifizierung der Obstruktion ist doppler echokardiographisch über die erhöhten systoli- Abbildung 1: Patient mit extremer linksventrikulärer Wandhypertrophie. Eine derartig aus-
geprägte Hypertrophie ist eher selten anzutreffen.
Abbildung 2:
Deutliche septale Fibrosierung bei einem Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie nachgewiesen mittels Kardio-MRT („late-enhance-
ment“).
schen Flussgeschwindigkeiten im linksventrikulären Ausflusstrakt beziehungsweise Berechnung des Druck- gradienten möglich. Eine Provokation ist obligat und kann pharmakologisch, durch Valsalvamanöver oder durch Ergometerbelastung erfolgen. Typisch ist auch die postextrasystolische Potenzierung (Brocken- brough-Phänomen, Abbildung 3). Ein Konsensus-Pa- pier (19) empfiehlt die dynamische Stress-Ergometrie.
Eine Erhöhung der Nachlast (Blutdrucksteigerung) oder negativ inotrope Substanzen schwächen den Gra- dienten ab, was eine mögliche Variabilität des intraven- trikulären Druckgradienten erklärt. Eine Vergrößerung des linken Vorhofs, eine Abflachung des EF-Slopes des vorderen Mitralsegels und eine Verringerung sowie Verlängerung der raschen Füllungsphase weisen auf die diastolische Ventrikelfunktionsstörung hin. Diffe- renzialdiagnostisch ist an kardiale Speichererkrankun- gen oder Hypertrophie sekundärer Ursache zu denken.
Andere Bildgebungsmodalitäten
Maximale Wanddicken und Ermittlung der linksventri- kulären Muskelmasse können auch mittels Kardio- MRT und Kardio-CT bestimmt werden. Myokardiales Narbengewebe lässt sich als Late-enhancement im Kar- dio-MRT erfassen (Abbildung 2). Eine kürzlich publi- zierte Studie lässt eine Beziehung zwischen Ausmaß der Fibrosierung und Risiko für ventrikuläre Arrhyth- mien vermuten (20). Eine Beziehung zwischen der Störung der Mikrozirkulation und der dadurch entste- henden Narbenbildung mit Arrhythmieneigung wurde beschrieben (21).
Belastungstests
Bei Patienten mit HCM sollte die objektive Belastbar- keit mittels Spiroergometrie überprüft werden, da die subjektive Beschwerdeeinschätzung aufgrund der oft langjährig bestehenden Limitation und Adaptation oft fehlleitend ist. Zusätzlich erhält man Informationen über das Blutdruckverhalten in Ruhe und unter Belas- tung (Risikostratifizierung) (22).
Rhythmus-Diagnostik
Eine 48h-Holter-EKG-Registrierung zur Detektion von nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien ist im Rahmen der Risikostratifizierung zwingend. Die invasive elektrophysiologische Untersuchung hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren. Die Autoren führen diese nur bei gezielter Fragestellung (zum Bei- spiel bei Verdacht auf zusätzlich vorliegendes WPW- Syndrom) durch (23).
Invasive Diagnostik
Die invasive Diagnostik dient dem Ausschluss/Nach- weis einer koexistenten Koronarsklerose, der Darstel- lung der septalen Gefäßversorgung vor geplanter Sep- tumablation und dem Nachweis prognostisch relevan- ter Muskelbrücken. Myokardiale Biopsien können zum Ausschluss von Speichererkankungen (Amyloi- dosen) sinnvoll sein. Eine invasive Gradientenbestim- mung ist selten erforderlich (unzureichendes Echo-
Fenster). Der enddiastolische LV-Druck ist als Aus- druck der Dehnbarkeitsstörung meist erhöht (Abbil- dung 4). Bei entsprechender Klinik (NYHA III) sollte im Sinne einer Stufendiagnostik eine invasive Abklä- rung erfolgen.
Molekulargenetik
Verwandte ersten Grades sollten auf das Vorliegen einer HCM untersucht werden. Ist keine Gendiagnostik mög- lich, sollten Jugendliche zwischen dem 12. und 18. Le- bensjahr jährlich und nach dem 18. Lebensjahr fünf- jährlich echokardiographisch untersucht werden (19).
Therapeutische Optionen Allgemeinmaßnahmen
Die therapeutischen Empfehlungen beruhen im Regel- fall auf Beobachtungsstudien oder Fallserien. Große randomisierte Studien liegen – in der relativ niedrigen Prävalenz dieses kardiologischen Krankheitsbildes be- gründet – naturgemäß nicht vor. Zur symptomatischen Therapie mittels alkoholinduzierter Myokardablation liegen bislang nur mittelfristige Studien vor. Insgesamt haben die im Jahr 2003 von einer internationalen Ex- pertenkommission erarbeiteten Empfehlungen in den
Abbildung 3: Dokumentation einer Aorten- und Ventrikeldruckkurve mit Nachweis einer post-extrasystolischen Potenzierung (Brockenbrough-Phänomen)
Abbildung 4: LV-Angiogramm eines Patienten mit HCM
Grundzügen weiterhin Gültigkeit (19). Es wird eine Anpassung der körperlichen Betätigung mit Ausdauer- charakter im aeroben Bereich (Verzicht auf Leistungs-, Kraft- oder Wettkampfsport) empfohlen; ein generelles Sportverbot erscheint nicht gerechtfertigt. Auf zusätzli- che Noxen wie Nikotin oder Alkohol sollte verzichtet werden; letzterer kann in höheren Dosen zu einer Ag- gravierung der Ausflusstraktobstruktion und Arrhyth- mien beitragen. Die früher bestehende Indikation zur Endokarditisprophylaxe bei HOCM wurde inzwischen relativiert (24).
Risikostratifizierung
Aufgrund des Risikos für einen plötzlichen Herztod stellt die Identifikation von HCM-Hochrisikopatienten unter dem Aspekt der ICD-Versorgung eine besondere Herausforderung dar. Bisher wurden fünf Hauptrisiko- faktoren identifiziert (25). Bei einem relativ niedrigen positiven prädiktiven Wert der einzelnen Risikofakto- ren steigert deren Kombination den Aussagewert er- heblich (e1).
●
Eine positive Familienanamnese für einen HCM- bedingten plötzlichen Herztod findet sich in etwa 25 Prozent der betroffenen Familien (< 45. Le- bensjahr) (25).●
Dokumentierte nicht anhaltende ventrikuläre Ta- chykardien (NSVT) sind ein sensitiver Marker für ein erhöhtes Risiko, einen plötzlichen Herz- tod zu erleiden. Aufgrund des hohen negativen prädiktiven Wertes ist auch das Fehlen von NSVT diagnostisch wertvoll (e2).●
Synkopen in Ruhe oder unter Belastung sind für alle Altersgruppen ein wichtiger Risikomarker.●
Eine hypotensive Blutdruckregulation unter Be- lastung ist definiert als Anstieg des systolischen Blutdruckwertes um weniger als 20 mmHg des Ausgangswertes. Zudem wird ein fortschreiten- der Abfall des Blutdrucks während der Belastung oder ein Abfall des systolischen Wertes um 20 mmHg nach anfänglichem Anstieg (e3) vor allem bei jungen Patienten (< 40 Lebensjahre) als risi- korelevant (22) eingeschätzt.●
Eine extreme linksventrikuläre Hypertrophie mit Wanddicken > 30 mm (Abbildung 1) ist ebenfalls risikorelevant. So wurde die höchste Rate an plötzlichen Herztodesfällen bei Jugend- lichen bei derart ausgeprägter Hypertrophie ge- sehen (e4).Weitere, lediglich an kleineren Patientenkollektiven untersuchte Risikofaktoren werden in Tabelle 1 be- nannt. Neuere Studien sehen in einer ausgeprägten Fi- brosierung (Kardio-MRT) einen weiteren Risikofaktor (20). Tabelle 1 zeigt den von uns verwendeten Algo- rithmus zur Identifikation gefährdeter HCM-Patienten.
Patienten ohne einen der genannten Risikomarker ha- ben mit hoher Wahrscheinlichkeit eine gute Prognose.
Bei Patienten mit ≥ 2 Risikomarkern ersten Ranges stellen die Autoren die Indikation zur primärprophy- laktischen ICD-Implantation. Bei Patienten mit einem Risikomarker ersten Ranges ist eine individualisierte Entscheidung zu treffen. Risikofaktoren zweiten Ran- ges können zusätzliche Entscheidungshilfen bieten.
Ein bereits überlebter Herzstillstand oder die Doku- mentation einer anhaltenden ventrikulären Tachykar- die stellen eindeutige Indikationen zur ICD-Versor- gung dar (e5).
Asymptomatische Patienten
Aufgrund fehlender Daten ist unklar, ob eine medika- mentöse Behandlung asymptomatischer Patienten in- diziert ist. Aus pathophysiologischen Überlegungen raten die Autoren zur Aufnahme einer medikamentö- sen Therapie mit einem Betarezeptorenblocker. Eine Risiko-Evaluation sollte gerade in dieser Patienten- gruppe erfolgen. Von besonderer Bedeutung ist die straffe Einstellung einer eventuell koexistenten arte- riellen Hypertonie (Reduktion des myokardialen Wachstums-Stimulus) (e6).
Symptomatische Patienten mit HNCM
Aufgrund der ubiquitär vorliegenden diastolischen Dysfunktion ist eine straffe Frequenzkontrolle mittels Beta-Blockern oder Kalziumantagonisten vom Vera- pamiltyp anzustreben. Diuretika und ACE-Hemmer/
AT-Rezeptorantagonisten können bei Stauungszeichen sowie begleitender Hypertonie zum Einsatz kommen, wobei eine engmaschige Kontrolle erfolgen sollte, da in Einzelfällen die Induktion einer Ausflussbahn-Ob- struktion auch bei zunächst als HNCM geführten Pa- tienten nachweisbar war. Tierexperimentelle Studien postulieren eine Fibrosehemmung mit günstigem TABELLE 1
Algorithmus zur Identifikation gefährdeter und somit mit einem ICD zu versorgender Patienten mit HCM [25]
SCD, sudden cardiac death; LVH, linksventrikuläre Hypertrophie; LA, linkes Atrium; LV, linker Ventrikel;
LVOT, linksventrikulärer Ausflusstrakt; VT, ventrikuläre Tachykardie; LAD, left anterior descending artery Risikofaktoren 1. Ranges
positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod rezidivierende Synkopen LVH
abnormes Blutdruckverhalten unter Belastung
nichtanhaltende VT im Holter-EKG
Risikofaktoren 2. Ranges Vorhofflimmern/Vorhofflattern LA-Dilatation
hoher LVOT-Gradient in Ruhe Nachweis einer myokardialen Ischämie unter Belastung
frühe Manifestation der HCM Muskelbrücke im Bereich des LAD ausgeprägte Fibrosierung im Kardio-MRT
Definition
Fälle mit SCD < 45 Jahre
≥ 2 Ereignisse
≥ 30 mm an irgendeiner Stelle des LV Anstieg < 20 mmHg oder Abfall
> 20 mmHg nach vorübergehendem Anstieg
≥ 3 konsekutive ORS-Komplexe mit einer HF von ≥ 120/min.
jede Form, sofern nicht zu beseitigen
> 45 mm (im m-mode-Echo)
> 80 mmHg (cw-Doppler)
< 30 Jahre
bei jüngeren Patienten (< 45 Jahre) Fibrosierung ≥ 2 Segmente in einem 17 Segmentmodell des LV
Langzeit-Effekt bei einer Behandlung mit AT-Rezep- torantagonisten (e7), Statinen (e8) oder Spironolacton (e8). Vorhofflimmern mit Verlust der aktiven Ventri- kelfüllung ist bei HNCM häufig mit einem beträchtli- chen Leistungsknick und einer Gefährdung hinsicht- lich kardioembolischer Ereignisse verbunden. Es soll- te eine frühzeitige Antikoagulation erfolgen. Amioda- ron kann zur Verhinderung von Vorhofflimmer-Rezidi- ven ohne Risikoreduktion für den plötzlichen Herztod beitragen (e10). Weiterhin stehen verschiedene Metho- den der Vorhofflimmerablation zur Verfügung, deren Ergebnisse aufgrund des erkrankten Substrates aber ungünstiger ausfallen.
Symptomatische Patienten mit HOCM
Bei der HOCM sind vor- oder nachlastsenkende Medi- kamente (zum Beispiel Nitrate, ACE-Hemmer, Kalzi- umantagonisten vom Nifedipin-Typ) wegen möglicher Aggravierung der Ausflusstraktobstruktion kontraindi- ziert. Dies erschwert nicht selten die Therapie einer koexistenten arteriellen Hypertonie. Ebenso ist auf po- sitiv inotrop wirkende Medikamente (zum Beispiel Digitalispräparate) zu verzichten. Die Verfasser bevor- zugen Betablocker, die durch Verlängerung der Dias- tole die LV-Füllung verbessern sowie infolge negativ inotroper Wirkung die Obstruktion des Ausflusstraktes reduzieren (e11). Bei Betablocker-Unverträglichkeit oder mangelnder Wirkung kann auf Kalziumantago- nisten vom Verapamil-Typ gewechselt werden, die ebenfalls eine Verbesserung der ventrikulären Füllung und eine Reduktion der Obstruktion bewirken (1).
Muss eine koexistente arterielle Hypertonie mitbehan- delt werden, lässt sich die Exazerbation der Obstrukti- on mit Diuretika und/oder zentralen Alphablockern meistens verhindern (e6).
Bei medikamentös nicht hinreichend einstellbaren Patienten mit HOCM definierte die chirurgische My- ektomie nach Morrow lange Jahre den Therapiestan- dard. Hierbei wird ein Teil des hypertrophierten basa- len Septums entfernt beziehungsweise das verbleiben- de Septum auf 5 bis 8 mm ausgedünnt. Bei über 90 Prozent der Patienten ist hiermit eine Reduktion bis Ausschaltung des Gradienten zu erzielen. Eine klare Indikation liegt vor bei Beschwerden entsprechend NYHA-Klasse III sowie einem Gradienten > 50 mmHg (Ruhe oder Provokation). Die perioperative Sterblichkeit liegt in ausgewiesenen Zentren bei etwa 1 bis 2 Prozent (e12), die Häufigkeit postoperativer kompletter AV-Blöcke bei 2 bis 5 Prozent. Eine Prog- nose-Verbesserung wird postuliert (e13), kann aber mangels randomisierter Vergleiche zu konservativ be- handelten Patienten nicht als bewiesen gelten. Abbil- dung 6 zeigt den echokardiografischen Aspekt eines Patienten vor und nach Myektomie.
Alternativ wurde versucht mittels Schrittmacher- Stimulation die Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts zu reduzieren. Nach einer diesbezügli- chen Euphorie in den 1990er Jahren (e14) wurde in neueren Studien ein beträchtlicher Placebo-Effekt of- fensichtlich. Der Gradient konnte im Mittel lediglich
um 25 bis 50 Prozent gesenkt werden (e15). Daher wird diesem Verfahren mittlerweile lediglich eine Ni- schen-Indikation eingeräumt.
Eine Erweiterung der Therapiemöglichkeiten für symptomatische HOCM-Patienten erfolgte durch die Einführung der perkutanen Septumablation (abge- kürzt PTSMA, TASH, ASA oder ESA). Hierbei wer- den 1 bis 3 mL 96-prozentigen Äthanols in einen das hypertrophierte Myokard versorgenden Septalast inji- ziert (e16), was akut eine kontraktile Dysfunktion in diesem Bereich bewirkt und im chronischen Verlauf zu einer Ausdünnung führt. Durch diese iatrogen ge- setzte chemische Nekrose gelingt ebenfalls in 90 Pro- zent eine deutliche Verringerung bis Ausschaltung der Obstruktion (Abbildung 5, 6). Die Mortalität des Verfahrens ist in erfahrenen Zentren der Myektomie gleich zu setzen (1 bis 2 Prozent). Höhergradige AV- Blockierungen, die einer Schrittmacherimplantation bedürfen, traten initial bei bis zu 30 Prozent der Pa- tienten auf (e17), mittlerweile werden in ausgewiese- nen Zentren deutlich niedrigere Werte von bis zu 5 Prozent erreicht. Im Unterschied zur Myektomie wird nicht selten eine verzögerte Reduktion des Gra- dienten beobachtet, parallel zu einer geringen, aber signifikanten Abnahme der Wanddicke auch in ande- ren LV-Arealen (e18). Abbildung 6 zeigt ein der My- ektomie analoges Ergebnis einer Septumablation vier Monate nach Intervention. Von 1994 bis 1999 wurden mehr als 3 000 Septumablationen durchgeführt, somit eine höhere Anzahl als chirurgische Myektomien seit 1960 (e19, e20, e21). Die Frage, ob der Eingriff ne- ben der symptomatischen eine prognostisch günstige Wirkung beinhaltet, ist offen. Befürchtungen, dass in- folge der septalen Nekrotisierung ein neues, prognos- tisch ungünstiges arrhythmogenes Substrat geschaf- fen wurde, sind durch bisherige Langzeit-Beobach- tungen nicht belegt (e22). Die Überlebenskurven nach Myektomie und Septumablation – soweit ein nicht randomisierter Vergleich erlaubt ist – erschei- nen deckungsgleich. Nach Myektomie oder Septum-
Abbildung 5: Dokumentation einer Aorten- und Ventrikeldruckkurve nach Durchführung ei- ner Alkoholablation ohne Nachweis eines wesentlichen Druckgradienten postinterventionell.
ablation empfehlen wir die Fortführung einer medi- kamentösen Therapie (Betablocker, Kalzium-Antago- nisten), um eine Progression der Grunderkrankung zu verhindern.
Fazit
Aufgrund der relativen Seltenheit und der Komplexität des Erkrankungsbildes bedürfen Patienten mit HCM einer engmaschigen Betreuung in oder in Kooperation mit spezialisierten Zentren. Jeder Patient, auch der asymptomatische, sollte eine adäquate Risikostratifi- zierung im Hinblick auf den plötzlichen Herztod erhal- ten, gegebenenfalls mit der Konsequenz einer ICD- Implantation. Die symptomatische Therapie der Pa- tienten mit HNCM entspricht einer spezifischen Herz- insuffizienztherapie. Bei symptomatischer HOCM ste- hen sich heute Septumablation und chirurgische My- ektomie als gleichwertige Verfahren gegenüber. Hier- bei wird die Wahl der Methode von der individuellen Befundsituation abhängig sein. Neben einer Optimie- rung der Risikostratifizierung, zum Beispiel auch durch Integration weiterer Bildgebungsverfahren (MRT, CT), bleibt die Langzeitbeobachtung von unter- schiedlich behandelten HCM-Patienten eine vorrangi- ge Aufgabe.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 11. 2009, revidierte Fassung angenommen: 11. 3. 2010
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Abbildung 6: Echokardiographisches Bild eines Patienten vor (a) und nach (b) operativer Myektomie. Echokardiographisches Bild vor (c) und nach (d) septaler Alkoholablation.
KERNAUSSAGEN
●
Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist die häu- figste hereditäre kardiale Erkrankung.●
Bei der hypertrophen Kardiomyopathie kann eine häufi- gere obstruktive Form (HOCM, 70 %), von einer selte- neren nichtobstruktiven Form (HNCM, 30 %) unter- schieden werden.●
Neben den klassischen Symptomen der Herzinsuffi- zienz (zum Beispiel Dyspnoe) besteht besonders bei jüngeren Patienten ein erhöhtes Risiko für das Erleiden eines plötzlichen Herztodes.●
Eine adäquate Risikostratifizierung bezüglich eines plötzlichen Herztodes ist essenziell, insbesondere für die Indikationsstellung zur ICD-Implantation.●
Neben medikamentöser Therapie der HCM stehen sich heute bei der HOCM chirurgische Myektomie und sep- tale Alkoholablation als gleichrangige Verfahren gegen- über.a b
c d
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Christian Prinz
Kardiologie, Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen Ruhr-Universität Bochum, Georgstraße 11, 32545 Bad Oeynhausen E-Mail: akleemeyer@hdz-nrw.de
SUMMARY
The Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy Background: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common hereditary disease of the heart.
Methods: In this article, we summarize the current state of the diagnosis and treatment of HCM on the basis of a selective review of recent publications with relevance to clinical practice.
Results: Several hundred mutations in more than 27 genes, most of which encode sarcomeric structures, are associated with the HCM phenotype. Thus, HCM can be thought of as a sarcomeric disease, with myocardial fiber disarray as its histological hallmark. There are two types of HCM, a more common, obstructive type (HOCM, 70%) and a less common, non-obstructive type (HNCM; in all cases of HCM, testing should be performed to detect outflow obstruction at rest and/or on provocation, and to thereby determine whether HOCM or HNCM is present. The symptoms of HCM include dyspnea, angina pectoris, palpitations, dizziness, and occasionally syncope. Because sudden cardiac death is the most serious complication of HCM, particularly in young and asymptomatic patients, it follows that correct diagnosis, followed by risk stratification of patients with regard to the need for prophylactic implantation of an implantable cardiac defibrillator (ICD), can be of life-saving importance. The pharmacotherapy of symptomatic HNCM consists of the treatment of heart failure with a normal ejection fraction (HFNEF). In HOCM, the patient’s symptoms and the obstructive gradient are the guide to treatment with beta-blockers or verapamil. For patients with drug-resistant disease, surgical myectomy and percutaneous septal ablation are now standard treatments.
Conclusion: A near-normal life expectancy and a highly satisfactory quality of life are now realistic treatment goals for patients with HCM.
Zitierweise
Prinz C, Farr M, Hering D, Horstkotte D, Faber L: The diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(13): 209–15.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0209
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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit1311
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
ÜBERSICHTSARBEIT
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