Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 31–32⏐⏐6. August 2007 A2187
B R I E F E
QUALITÄTSMANAGEMENT
Mit dem GKV-Moder- nisierungsgesetz wurden die Ärzte 2004 verpflichtet, ein praxisinternes Qualitätsmanage- ment (QM) einzu- führen (DÄ 24/2007: „Qualitätsmanage- ment im ambulanten Bereich: Der Sinn erschließt sich erst mit dem Praktizieren“
von Martina Merten und Thomas Gerst).
Vorbild Ortenau
Es gibt nicht nur die Programme nach KTQ, ISO 9001 und QEP. Ei- nes der größeren Hindernisse bei der Einführung des QM stellen die Kos- ten dieser Zertifizierungsprogramme dar, was die Kreisärzteschaft Orten- au dazu bewogen hat, 2005 ein eige- nes QM zu erstellen. Im Juli 2005 wurde dieses QM den baden-würt- tembergischen Kreisärzteschaften und der LÄK BW vorgestellt, und es wird von der LÄK auf deren Home- page als Modell „von Ärzten für Ärzte“ empfohlen. Es ist nicht kom- merziell und kann als PDF- und DOC- Datei kostenfrei von der Homepage www.aerztekammer-bw.de/ortenau heruntergeladen werden. Es orien- tiert sich ausschließlich und zu 100 Prozent an den Vorgaben des G-BA und erfüllt dessen Richtlinien. Das QM der Kreisärzteschaft hat eine Struktur, die den Strukturen von ISO 9001 und QEP verwandt ist. Ins- besondere die Nähe zu QEP wurde von der Kreisärzteschaft gesucht, auch weil QEP von der KBV mit Mitglie- derbeiträgen aller Niedergelassenen entwickelt wurde. Diese Nähe er- möglicht neben der Erstellung eines QM auch eine Zertifizierung, die je- doch – was betont werden soll – nicht
vom G-BA gefordert wird. Das QM der Kreisärzteschaft Ortenau wurde seit Juli 2005 mehr als 10 000-mal heruntergeladen und ist damit ohne Zweifel eines der am meisten ver- wendeten Programme.
Dr. med. Karlheinz Bayer,
Vorsitzender der Kreisärzteschaft Ortenau, Schwimmbadstraße 5, 77740 Bad Peterstal
Schönrederei
Schönreden sind wir ja gewohnt. Ei- ne Allianz von Politikern und will- fährigen Standesvertretern, unter- stützt durch die medizinische Jubel- presse, preist uns QM an. Davon le- ben ja inzwischen auch eine Menge Berater, die sonst möglicherweise auch nichts Sinnvolleres zu tun hät- ten. Unbestritten, dass Teile von QM nützlich sein können. Aber warum können freie Niedergelassene zu ei- ner bestimmten Form der Betriebsor- ganisation gezwungen werden, wenn sie doch vielleicht persönlich eine z. B. chaotischere bevorzugen wür- den? Egal, was fast alle flüstern, nie- mand übt öffentlich Kritik am QM.
Vermutlich, weil Politik und Laien- presse dann mit dem Finger auf uns zeigten: Ärzte wollen keine gute Me- dizin machen! – Es geht aber nur um Organisation! . . .
Christoph Möhlmann,Umweg 21, 29378 Wittingen
Zwangserleuchtung um jeden Preis?
Kein Analytiker wird bezweifeln, dass systematisches Handeln, das der kontinuierlichen Infragestellung un- terworfen ist, die Prozessqualität er- höhen kann. Geradezu abstrus scheint jedoch der publizierte extrem hohe Zeitaufwand, der nötig ist, um dieses Ziel zu erreichen. 5,7 Stunden
pro Arzt und 7,8 Stunden für die Mit- arbeiter pro Woche über einen Zeit- raum von mehr als einem halben Jahr müssen allein für die Implementie- rung des QM-Systems durchschnitt- lich veranschlagt werden. Selbst preisgünstige Arzneimittel dürfen wir Off label nicht mehr zulasten der Solidargemeinschaft rezeptieren, weil selbst fachärztlicher Verstand nicht als Begründung genügt, die an- fallenden Kosten der Allgemeinheit aufzubürden. Uns selbstständigen Ärzten wird aber zugemutet, unsere eigene Arbeitskraft unentlohnt und in erheblichem Maß Arbeitskraft von Mitarbeitern für ein System zu inves- tieren, dessen Nutzen gerade für kleine Praxen überhaupt nicht erwie- sen ist. Evidenzbasiert ist das ganz sicher nicht! Hier muss doch zu- nächst wissenschaftlich geprüft wer- den, ob der messbare Nutzen den Aufwand überhaupt rechtfertigt.
Meines Erachtens ist hier dringend ein Moratorium für kleine Praxen angezeigt, bevor diese Frage nicht schlüssig beantwortet ist.
Dr. med. Werner Behrens,
Dr.-Julius-Leber-Straße 13, 23552 Lübeck
Körperverletzung
Laut der QM-Richtlinie des G-BA soll ich meine Patienten „nach fach- lichen Standards und Leitlinien ent- sprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse“
versorgen. Lese ich allerdings in solchen evidenzbasierten wissen- schaftlichen „Meisterwerken“ wie z. B. die preisgekrönten Leitlinien
„Müdigkeit“, „Ohrenschmerzen“,
„Kreuzschmerzen“ oder „Brennen beim Wasserlassen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, in den „European Guidelines for
Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sollen zur Diskussion anregen. Deshalb freut sich die Redaktion über jeden Leserbrief. Wir müssen aus der Vielzahl der Zuschriften aber auswählen und uns zudem Kürzungen vorbehalten. Die Chance zur Veröffentlichung ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Leserbriefe geben die Meinung des Autors, nicht die der Redaktion wieder. E-Mails richten Sie bitte an leserbriefe@aerzteblatt.de, Briefe an das Deutsche Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.
Das Leser-Forum
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management of low back pain“ oder in den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft zum Thema „Kreuz- schmerzen“, dann komme ich im- mer wieder zum Schluss, dass nicht nur die laienhafte Terminologie und Nomenklatur, sondern auch der In- halt von diesen und vielen anderen Leitlinien eher an einen schlecht ge- lungenen Witz erinnert als eine brauchbare Entscheidungshilfe dar- stellen. Anekdotisch ist dabei die Tatsache, dass regelmäßig die Fach- gesellschaften in der Ausarbeitung von Therapieempfehlungen eine wissenschaftliche Methode der EbM im Bezug auf unwissenschaft- liche und nicht definierbare Begriffe (wie z. B. low back pain oder Kreuzschmerzen) verwenden. Als logische Folge entsteht daraus ein absurdes pseudowissenschaftliches Machwerk mit katastrophalen Aus- wirkungen auf die therapierende Ärzteschaft, auf die Sozioökonomie und auf die Patienten. Wenn der G-BA mich auffordert, im Rahmen eines Qualitätsmanagements die Pa- tienten mit beispielsweise vertebra- genen Beschwerden nach der DEGAM-Leitlinie „Kreuzschmer- zen“ oder den Therapieempfehlun- gen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu ver- sorgen, dann kann ich diese Auffor- derung nur als „Anstiftung zur Kör- perverletzung“ bezeichnen . . .
Eugen Judin,Lindemannstraße 5, 40237 Düsseldorf
Verwunderung
Mit Freude habe ich gesehen, dass Sie das Thema Qualitätsmanage- ment im ambulanten Bereich auf- greifen . . . Bei näherem Lesen habe ich mich allerdings gleich mehrfach gewundert: Zum einen erwähnen Sie das Qualitätsmanagement nach DIN ISO 9001 nicht, obwohl es, gemäß der Studie der Stiftung Ge- sundheit, 2007, das bekannteste und verbreitetste ist. Zum anderen bin ich erstaunt über Ihre Einschätzung zur Lage bei den Psychotherapeu- ten. Wir haben ein QM-System nach DIN ISO 9001 speziell für psycho- therapeutische Praxen gleich wel- cher methodischen Ausrichtung
schon im Jahr 2002 entwickelt und unsere Praxen erstmals im August 2002 erfolgreich zertifizieren las- sen. Nach dem erfolgreichen Pilot- projekt wurde das System zu einem Psychotherapeuten-QM-Netzwerk ausgebaut. Es sind 29 Praxen zerti- fiziert, und weitere Praxen haben QM-Schulungen erhalten und arbei- ten mit dem System, verzichten der- zeit aber noch auf eine externe Zer- tifizierung. Die Netzwerk-Ge- schäftsstelle ist gleichfalls seit 2003 zertifiziert. Dies macht wohl deut- lich, dass Psychotherapeuten nicht weniger Zurückhaltung üben als Ärzte anderer Fachgruppen. Alle Mitglieder des QM-Netzwerks ha- ben ihren Nutzen aus dem Einsatz dieses an die spezifischen Bedin- gungen psychotherapeutischer Pra- xen angepassten und obendrein mit weniger als 500 Euro für drei Jahre sehr kostengünstigen Systems nach DIN ISO 9001 gezogen.
Dr. med. Andrea Schleu, Alfredstraße 110–112, 45131 Essen
QM entlässt Personal
Die Einführung von Qualitätsma- nagementsystemen in der ärztlichen Kassenpraxis, auch der Einzelpra- xis, ist sicher eine sinnvolle und vernünftige Sache. Allerdings darf man nicht vergessen, dass Qua- litätsmanagement ursprünglich für große Industriebetriebe erdacht wurde, um durch Qualitätssteige- rung der Abläufe und Produkte ei- nen ökonomischen Geschäftsvorteil zu erreichen. Dieser Effekt ist in der Einzelkassenpraxis nun mit Si- cherheit nicht zu erwarten. Im Ge- genteil wird die Umsetzung von Qualitätsmanagementmaßnahmen zu Kostensteigerungen führen, die sicher von einigen Praxen nicht mehr aufgefangen werden können.
Deshalb werden mittelfristig ver- mutlich negative Anreize („Wer nicht mitmacht, bekommt noch we- niger Honorar!“) erforderlich sein, um die flächendeckende Ein- führung von QM in der Einzelpra- xis durchzusetzen. Dass dann eini- ge Einzelpraxen – besonders Fach- arztpraxen – verschwinden werden, ist sicher ein politisch begrüßter Begleiteffekt. Für meine HNO-Pra-
xis habe ich mit der „Implementie- rung“ eines QM-Systems gerade begonnen. Dass ich dann durch- schnittlich 5,7 Stunden in der Wo- che mehr arbeiten muss, fällt bei 70 Wochenstunden ohnehin nicht mehr ins Gewicht. Nur leider muss ich meiner Helferin die 7,8 Stunden Mehrarbeit pro Woche bezahlen, wenn es mir nicht gelingt, sie zu neuerlichem Lohnverzicht zu über- reden. Da ich mir aber höhere Per- sonalkosten nach der EBM-Katas- trophe nicht leisten kann, muss ich einer anderen Teilzeithelferin die Stunden kürzen, oder besser noch, sie entlassen. Damit entlässt QM zunächst einmal eine Helferin, die mir dann natürlich bei der Routine- arbeit fehlt . . . Ich hoffe natürlich, dass während des Implementie- rungsprozesses nicht auch noch ei- ne Prüfung oder Praxisbegehung durch Arbeitssicherheit, Gesund- heitsamt, Gewerbeaufsichtsamt und viele andere ansteht, die auch noch vorbereitet und selbstverständlich bezahlt werden muss . . .
Dr. med. Jörg Brauneis,Gartenstraße 5, 37269 Eschwege
ARBEITSMARKT
In der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind Bewerber be- sonders knapp (DÄ 18/2007: „Arbeits- markt für Ärztinnen und Ärzte: Immer mehr vakante Stellen“ von Dr. Wolfgang Martin).
An Attraktivität verloren
Es ist absehbar, dass in nicht allzu ferner Zukunft ein spürbarer Ärzte- mangel sowohl die klinische als auch die ambulante medizinische Versor- gung der Bevölkerung deutlich be- einträchtigen wird. Warum ist diese Entwicklung eingetreten? Durch vie- le Faktoren, insbesondere aber durch schlechtere Arbeitsbedingungen und unzureichende Vergütung sowie durch eine enorme Zunahme der Bürokratie, hat der Arztberuf viel von seiner früheren Attraktivität ver- loren. Warum verdient ein Chefarzt wesentlich weniger als ein Manager
