Bearbeitet von Berthold Block
1. Auflage 2006. Taschenbuch. 239 S. Paperback ISBN 978 3 13 142831 8
Format (B x L): 170 x 240 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Kardiologie, Angiologie, Phlebologie
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4 deme
4.1 Begriffe
dem: Schmerzlose, nicht gertete Schwellung, die durch eine pathologische Flssigkeitsansammlung im Interstitium entsteht.
Ô Phlebdem: Vermehrte Flssigkeits- ansammlung im Interstitium aufgrund eines gestrten vensen Abflusses.
Ô Lymphdem: Vermehrte Flssigkeits- ansammlung im Interstitium aufgrund eines gestrten Lymphabflusses.
Ô Anasarka: Massive, generalisierte, den gesamten Krper betreffende dem- bildung (Anasarka, griechisch: „berall um die Haut herum“).
Ô Angiodem: dematse Schwellung der tieferen Dermisschichten und der Subcutis.
Ô Urtikaria: dematse Schwellung der oberen Dermis.
Lipdem: Unterhautfettvermehrung, die symmetrisch an den Extremitten auftritt, mit zustzlicher orthostatischer dembil- dung und Hyperlipoproteinmie.
Myxdem: Pathologische Einlagerung von Mukopolysacchariden in der Haut, im Un- terhautgewebe und im Muskelgewebe v. a.
bei Hypothyreose.
4.2 Problemstellung
Fallbeispiel
Bericht der Patientin
In Ihrer Praxis stellt sich die 68-jhrige Gerda F. vor. Sie berichtet ber zuneh-
mendes „Wasser in den Beinen“. Die Beschwerden, die zuvor gering aus- geprgt waren, haben in der letzten Zeit deutlich zugenommen. Frau F. hat bemerkt, dass ihr das Anziehen ihrer Schuhe Probleme bereitet, so stark sind ihre Fße angeschwollen.
Differenzialdiagnostische berlegungen
Eine Wasseransammlung in den Beinen muss an sehr viele Ursachen denken lassen. Eine der hufigsten Ursachen beim lteren Menschen ist die Rechts- herzinsuffizienz. Besonders bei Frauen findet man hufig auch deme auf dem Boden einer vensen Abfluss- strung. Deutlich weniger hufig sind Lymphdeme, deme bei Nieren-, Le- ber- und gastrointestinalen Erkrankun- gen. Außerdem muss eine ganze Reihe seltener demursachen bercksichtigt werden. pWeiter auf S. 101
Generalisierte deme sind meistens Aus- druck eines pathologischen Prozesses. Sie knnen das fhrende Symptom einer Herzinsuffizienz sein, einer Nierenerkran- kung und einer Lebererkrankung. Lokali- sierte deme der unteren Extremitten kommen bei harmlosen und gravierenden Erkrankungen mit Stauung des vensen oder lymphatischen Abflusses vor. Um- schriebene deme, oft im Bereich des Kopfes, sieht man bei immunologisch vermittelten entzndlichen Reaktionen.
Da deme zum einen als lstig und unan- genehm empfunden werden und zum an- deren auch Ausdruck einer gravierenden Grunderkrankung sein knnen, mssen sie immer abgeklrt werden.
4.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie
DieFlssigkeitsverteilungzwischen Kapil- larlumen, Interstitium und Lymphabfluss steht beimGesunden in einemGleichge- wicht. Die interstitielle Flssigkeitsmenge bleibt innerhalb gewisser physiologischer Grenzen konstant (Abb. 4.1). Das Gleichge- 96
wicht besteht zwischen der Menge an Flssigkeit, Ionen und Proteinen, die das Kapillarlumen verlassen, und der Menge der zurcktransportierten Stoffe. Auf dem vensen Schenkel werden vor allem die kleinen Molekle rckresorbiert, ber die Lymphgefße die Proteine.
Wenn die Flssigkeitsmenge im Intersti- tium ber das normale Maß hinaus zu- nimmt, kommt es zum klinischen Bild des dems. Zu einerinterstitiellen Flssig- keitsvermehrung kommt es – allgemein gesprochen – bei:
Ô Zunahme des kapillren Drucks Ô Zunahme der Kapillarpermeabilitt Ô Abnahme des onkotischen Drucks im
Kapillarblut und
Ô Verminderung des Lymphabflusses.
Zwei demformen, die primr durch eine Fettvermehrung bzw. eine Einlagerung von Mukopolysacchariden gekennzeich- net sind, sind das Lipdem bzw. das Myxdem.
4.3.1 deme bei Erhhung des Kapillardrucks
Der hufigste Pathomechanismus einer dembildung ist die Erhhung des kapill- ren Drucks auf dem Boden einerWasser-
retention oder eines gestrten vensen Abflusses.
Bei der Rechtsherzinsuffizienz kommt es ausgehend von der Abnahme des Herz- minutenvolumens auf drei Wegen zur dembildung:
Ô Durch die Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens bei einer Zunahme des totalen Blutvolumens kommt es zu einerAktivierungdesRenin-Angioten- sin-Aldosteronsystems(RAAS) und einer vermehrten Ausschttung von antidiuretischem Hormon (ADH). Aus beidem resultiert eine Natrium- und Wasserretention.
Ô Die Verminderung des renalen Plasmaflusses bedingt eineAbnahme des Glomerumfiltratsund eine Natrium- und Wasserretention.
Ô Durch das kardiale Rckwrtsversagen kommt es zu einem Anstieg des hydrostatischen intravasalen Drucks (vense Hypertonie).
Bei derNiereninsuffizienzim Stadium der dekompensierten Retention kommt es hufig zu einer Natrium- und Wasser- retention mit ebenfalls unter Umstnden ausgeprgter dembildung.
Eine Strung des vensen Abflusses fhrt zu einer Drucksteigerung im Kapillarbett und einer Verschiebung der Flssigkeits- verteilung in Richtung Interstitium. Hu- fige Ursachen sind diechronisch vense Insuffizienz, die tiefe Beinvenenthrom- bose (Abb. 4.2) und das postthromboti- sche Syndrom. Seltener sind Kompressio- nen der Vene von außen, zum Beispiel durch Tumore.
Schließlich knnen Medikamente ber eine Wasserretention zu einem erhhten Druck im Kapillarbett fhren. Scheinbar paradoxerweise tritt dies auch bei chro- nischer Einnahme von Diuretika auf, oft bei jungen Frauen, die durch die Diuretika- einnahme eine Gewichtsreduktion errei- chen wollen. Zunchst kommt es zum gewnschten Effekt einer vermehrten Wasserausscheidung, spter aber oft zu einer verminderten Wirkung und Stimu- lierung des RAAS mit konsekutiver Na- trium- und Wasserretention. Auch ein ab-
97 Arteriole Venole
Druck
32mm Hg Druck
12mm Hg Blut:
Wasser, Proteine, Elektrolyte
Interstitium
Lymphgefäß
Abb. 4.1Flssigkeitsverteilung zwischen kapil- lrem Gefßbett, Interstitium und Lymphe
ruptes Absetzen von Diuretika kann eine erhebliche Flssigkeitsretention zur Folge haben (Rebound-Effekt).
4.3.2 deme bei erhhter Kapillarpermeabilitt
Die erhhte Kapillarpermeabilitt ist Ursa- che der entzndlichen deme, sei es auf dem Boden eines bakteriellen Infektes (Erysipel, Abb. 4.3), sei es bei einer abakte- riellen, immunologisch vermittelten ent- zndlichen Reaktion (Angiodem, Urtika- ria). Beim Diabetes mellitus und bei der akuten Glomerulonephritis kann es zu einer generalisierten Erhhung der kapil- laren Permeabilitt mit daraus folgender demneigung kommen. Schließlich kn- nen auch Medikamente ber diesen Me- chanismus zu demen fhren (z. B. Calci- umantagonisten).
4.3.3 deme bei Erniedrigung des onkotischen Drucks
Eine Verminderung der Plasmaprotein- konzentration bewirkt eine Erniedrigung des onkotischen Drucks und fhrt ab einem gewissen Grad regelhaft zum Aus- tritt von Flssigkeit in das Interstitium.
Ursachen sind:
Ô Eiweißverlust (nephrotisches Syndrom, Abb. 4.4, exsudative Enteropathie) Ô verminderte Eiweißsynthese
(Leberzirrhose) Ô verminderte Resorption
(Malabsorptionssyndrom) oder Ô verminderte Zufuhr (Malnutrition).
4.3.4 deme bei Strung des Lymphabflusses
Das funktionsfhige Lymphsystem ist Voraussetzung fr den Abfluss der inter- stitiellen Flssigkeit. Jede Strung kann zu einer Flssigkeitsvermehrung mit dem klinischen Bild des Lymphdems fhren (Abb. 4.5).
Hufige Ursachen sind Operationen mit Lymphadenektomie, Z. n. Radiatio, aber 98
Abb. 4.2Tiefe Beinvenenthrombose: Schwellung und Zyanose des linken Beins
Abb. 4.3Beginnendes Erysipel am rechten Fuß mit lymphogener Ausweitung auf die Wade, Eintrittspforte ist eine Zwischenzehenmykose
Abb. 4.4Liddeme beim nephrotischen Syndrom
auch maligne Tumorinfiltrationen von Lymphgefßen oder Lymphknoten. Außer- dem knnen Tumore von außen die Lymphgefße komprimieren. Eine rezidi- vierendeLymphadenitis, z. B. bei wieder- holt auftretendem Erysipel, fhrt ebenfalls hufig zu ausgeprgten Lymphdemen.
Seltener ist das primre Lymphdem, dem angeborene Strungen des Lymphab- flusses zu Grunde liegen.
4.3.5 Lipdem
Das Lipdem ist kein dem im eigentli- chen Sinne. Es ist gekennzeichnet durch eine progrediente, symmetrische Unter- hautfettvermehrung, meistens der unte- ren Extremitten. Sekundr kommt es zu einer orthostatisch bedingten dembil- dung. Das Lipdem tritt vor allem bei Frauen auf.
4.3.6 Myxdem
Auch das Myxdem ist kein dem im eigentlichen Sinne. Eine vermehrte Ein- lagerunghydrophiler Mukopolysaccharide ins Interstitium fhrt beim Myxdem (Abb. 4.6) zu einer verminderten lympha- tischen Drainage. Es kommt bei der Hypo- thyreose (Schilddrsenunterfunktion) vor, selten ist es ein Symptom der Hyper- thyreose (Schilddrsenberfunktion) beim Morbus Basedow.
4.4 Ursachen von demen
Eine vermehrte Wassereinlagerung sieht man physiologischerweise whrend der Graviditt und zyklusabhngig (pr- menstruell).
Die hufigsten Ursachen pathologischer demesind die Herzinsuffizienz als End- zustand zahlreicher Herzerkrankungen und vense Abflussstrungen. Weniger hufig findet man Lymphabflussstrun- gen, Nierenerkrankungen, Lebererkran- kungen oder andere Ursachen (Tab. 4.1).
Zu den seltenen Ursachen von demen gehren die deme beim enteralen Ei- weißverlust.
99
Abb. 4.5Primres Lymphdem beider Beine, das nie behandelt wurde
Abb. 4.6Prtibiales Myxdem
