DAS FORUIVI
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
D
er Arzt ist grundsätzlich in seinen therapeutischen Entscheidungen frei. Die- ses höchstmögliche Maß an Handlungsspielraum verlangt ihm ein besonders hohes Verantwor- tungsbewußtsein bei der Verord- nung bestimmter Leistungen ab. Im Gegensatz zur Verschreibung von Arzneimitteln erfolgt die Hilfsmittel- verordnung oft unspezifisch, etwa bei Hörgeräten oder Rollstühlen. In diesen Fällen übt der Arzt indirekte Verantwortung aus und überläßt dem Gesundheitshandwerker die Auswahl des Hilfsmittels. Dabei lie- gen dann Beratung und Verkaufsin- teresse in einer Hand. Wenn dann noch für den Patienten die Höhe des Preises keine Rolle spielt, ist klar, daß ein derartiges Versorgungssy- stem nicht besonders wirtschaftlich arbeiten kann. Deshalb ist es wichtig, daß der Arzt auch bei Hilfsmitteln dem Patienten bereits Entschei- dungshilfen geben kann und — wo- möglich — spezifischer als bisher ver- ordnet. Hierzu müssen ihm entspre- chend aufbereitete Beratungsunter- lagen zur Verfügung gestellt werden.Daß dies möglich ist, zeigt der Be- reich der Arzneimittel.
Neuland für
Gesundheitshandwerker /111.1111111111111•11 Der Gesetzgeber hat sich zur besseren Ausgabensteuerung bei Hilfsmitteln für Preiswettbewerb entschieden. Dieser soll mit Hilfe von Festbeträgen in Gang gesetzt werden. Damit macht sich der Ge- setzgeber die Erfahrung zunutze, daß auf funktionierenden Märkten Wettbewerb — bei gesicherten Quali- täten — zu sinkenden Preisen und da- mit zu einem höheren Versorgungs- grad der Versicherten führt.
Preiswettbewerb ist für die Ge- sundheitshandwerke neu. Sie lehnen ihn grundsätzlich ab. Das hat im Laufe der Jahrzehnte zu überhöhten Preisniveaus geführt. Darauf wieder- um ist es zurückzuführen, daß die Betriebsergebnisse in den Gesund- heitshandwerken deutlich höher lie- gen als im Handwerk insgesamt. Be- stimmte Gesundheitshandwerke, die in der Regel kleinbetrieblich struktu-
riert sind — z. B. Augenoptiker, Or- thopädiemechaniker und Hörgeräte- akustiker —, erzielen Einkünfte, die an die niedergelassener Ärzte her- anreichen. So erzielten Augenopti- ker im Durchschnitt 1986 Betriebs- ergebnisse vor Steuern (einschließ- lich kalkulatorischem Unternehmer- lohn) von rund 114 000 DM, Ortho- pädiemechaniker von rund 134 500 DM und Hörgeräteakustiker von rund 143 000 DM. Gegen derart günstige Betriebsergebnisse wäre nichts einzuwenden, wenn sie im Wettbewerb erzielt werden. Werden sie hingegen durch überhöhte Ver- tragspreise, die die Krankenkassen mit allen Leistungserbringern ausge- handelt haben, und durch relativ niedrige durchschnittliche Bran- chenproduktivitäten erzielt (ein Hörgeräteakustikerbetrieb gibt im Schnitt pro Arbeitstag 0,9 Hörgeräte ab), ist dies eine Herausforderung für die Gesundheitspolitik. Vor die- sem Hintergrund ist die Entschei- dung des Gesetzgebers für Festbe- träge und damit für Preiswettbe- werb im Bereich der Hilfsmittelver- sorgung zu sehen.
Wirtschaftlichkeitsreserven
Viele hatten ihr Urteil über die Festbeträge bei Brillen, Hörgeräten und Rollstühlen bereits vorab gefällt.
„Billigversorgung", „einseitige Bela- stung von Behinderten", „Abkassie- rung bei den Versicherten" waren die Attribute, mit denen gegen das Konzept zu Felde gezogen wurde.
Verwundern muß nur, daß diese Ar- gumente allzu häufig von denjenigen vorgetragen wurden, die von den bis- herigen Tabu-Zonen für Preis- und Leistungswettbewerb im Bereich der Hilfsmittelversorgung profitierten:
Von Augenoptikern, Hörgeräteaku- stikern und Orthopädiefachgeschäf- ten.
Für die Standesvertretung der Augenoptiker, die noch im vergange- nen Jahr behauptete, selbst bei dem bisherigen Zuschuß von etwa 40 DM für das Kassengestell ordentlich „zu- buttern" zu müssen, kam noch vor Inkrafttreten des GRG die große Überraschung aus den eigenen Rei- hen: Zwei bekannte und bundesweit anbietende Augenoptikerbetriebe
Festbeträge für Hilfsmittel:
gesicherte Qualität
bei niedrigeren Preisen
Joachim Müller und Rüdiger Saekel
In der Gesundheitspolitik gibt es keine Atempause. Kaum ist das
„Gesundheits-Reformgesetz" (GRG) am 1. Januar 1989 in Kraft ge- treten, steht jetzt die Umsetzung wichtiger Reforminhalte auf der Ta- gesordnung. Im Vordergrund öffentlicher Beobachtungen steht da- bei sicherlich die Einführung von Festbeträgen für Arzneimittel - ei- ne Aufgabe, bei der zunächst für die Zusammenstellung vergleich- barer Arzneimittelgruppen der Bundesausschuß der Ärzte und Kran- kenkassen gefordert ist. Ziele und Inhalte der Festbetragsregelung für Arzneimittel haben auch im vergangenen Jahr die Schlagzeilen in den Medien geprägt. Die zweite Komponente des „Herzstücks der Gesundheitsreform" - nämlich die Festbeträge für Hilfsmittel - ist dabei eher am Rande oder nur von den Betroffenen und Beteiligten diskutiert worden. Eine Beschreibung der Ziele, der gesetzlichen Grundlagen und Umsetzungsmöglichkeiten der Festbeträge im Hilfsmittelbereich dürfte auch für die Ärzteschaft von Interesse sein.
Dt. Ärztebl. 86, Heft 19, 11. Mai 1989 (47) A-1403
erklärten sich schon im Dezember bereit, auch zu einem halbierten Zu- schuß der Krankenversicherung von maximal 20 DM qualitätsgesicherte und modisch ansprechende „Kassen- modelle" ohne Zuzahlung fiir den Versicherten zu liefern. Übrigens:
Keine „Billigware aus Fernost", son- dern der in Vorbereitung befind- lichen DIN-Norm entsprechende Fassungen von Anbietern, denen erst in einem kürzlich veröffentlich- ten Test unter Beteiligung des TÜV Hessen Bestnoten ausgestellt wur- den. Wer nun glaubte, der mittel- ständische Augenoptikerbetrieb könne im Preiswettbewerb nicht mit- halten, sah sich getäuscht. Landauf, landab bieten jetzt auch kleinere Au- genoptiker, die sich zum Teil zu Ein- kaufsgenossenschaften zusammen- geschlossen haben, die 20-DM-Brille ohne Zuzahlung an. Die Folgerung der Branche war im „Spiegel" nach- zulesen. Es „werde jetzt wohl jeder Optiker die Kassenbrille ohne Auf- preis weiterverkaufen".
Die Wirtschaftlichkeitsreserven sind nicht auf den Bereich der Bril- lengestelle beschränkt. Auch bei den Gläsern gibt es unter Ausnutzung günstiger Bezugsquellen erheblichen Spielraum für Preissenkungen, der mit Hilfe der Festbeträge ausge- schöpftwerden kann. Für Brillenglä- ser in den gängigen Stärken bezahlt der Augenoptiker im Einkauf näm- lich nur 1,50 DM bis 2,70 DM pro Glas.
Bei Kontaktlinsen, fiir die die Kasse in zwingenden, vom Bundes- ausschuß der Ärzte und Krankenkas- sen festzulegenden medizinischen Ausnahmefällen Leistungen in Höhe von Festbeträgen gewährt, ist der Preiswettbewerb bereits heute voll entbrannt Preisunterschiede für identische Linsen (einschließlich Anpassung und Nachbetreuung) zwischen 98 DM und 600 DM kon- statierte Mitte 1988 die Zeitschrift
„Verbraucher aktuell" in einer Marktstudie. Die Krankenkassen zahlen bei medizinischer Indikation gegenwärtig 320 DM bis 760 DM für Kontaktlinsen.
Auch im Bereich der Hörgeräte- versorgung — einem Leistungsbe- reich, in dem Preiswettbewerb bis- lang weitgehend ein Fremdwort war
— zeigen ausländische Vergleiche ebenso wie inländische Expertisen, welche Preise ohne Verlust von Ver- sorgungsqualität hier möglich er- scheinen. Interessant ist hier der Vergleich mit der Entwicklung in den Niederlanden, wo ähnliche Ver- sorgungsstrukturen wie in der Bun- desrepublik vorliegen. Hier hat erst im Februar der Verband der Hörge- räteakustiker dem Dachverband der niederländischen ICrankenkassen durchschnittliche Preissenkungen von 25 Prozent vertraglich zugestan- den. Gut der Hälfte der niederländi- schen Krankenkassen ging diese Vereinbarung noch nicht weit genug.
Sie wollen noch stärkere Preissen- kungen realisieren (vgl. auch DEUT- SCHES ÄRZTEBLATT Heft 46/1988).
Eine Studie des Miinchener Ge- sundheitsökonomen Professor Dr.
Günther Neubauer — Mitglied der Enquete-Kommission des Deutschen Bundestages zur Gesundheitsreform
— geht, bezogen auf den deutschen Markt, sogar von Preissenkungsmög- lichkeiten von bis zu 50 Prozent aus.
Die Spielräume liegen dabei sowohl beim Gerätepreis als auch bei den hohen Dienstleistungsspannen von mehreren hundert Prozent auf den Einkaufspreis. Angesichts der tat- sächlichen Dienstleistungszeiten kommen hier Stundensätze von 200 DM zustande.
Für Hörgerätebatterien, die durch eine in Vorbereitung befind- liche Rechtsverordnung des Bundes- arbeitsministers aus der Leistungs- pflicht der Krankenkassen ausge- grenzt werden sollen (Ausnahme:
für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren), dürfte auch schon bald die erste Runde im Preiswettbewerb ein- geläutet werden. Nicht nur der Blick nach Holland, wo der Schwerhörige in Drogerien getestete Markenbatte- rien fiir die Hälfte des Preises erhält, den bei uns die Krankenkassen zah- len, macht hier die Spielräume deut- lich. Auch vereinzelte Angebote auf dem deutschen Markt zeigen auf, welche „Luft" in diesem Marktseg- ment enthalten ist: So wurden einem Schwerhörigenzentrum von einem Elektrofachgeschäft Hörgerätebatte- rien zu einem Stückpreis von unter 50 Pfennig angeboten; für die nor-
male Quecksilberbatterie, brauchbar für die gängigen „Hinter-dem-Ohr- Geräte", zahlen die deutschen ICran- kenkassen gegenwärtig noch einen stolzen Preis von zwei DM.
Auch die Rollstuhlversorgung war bislang kaum einem Preiswett- bewerb zugänglich. Der Markt wird hier im wesentlichen von zwei inlän- dischen Herstellern dominiert, die bei „Selbstfahrern" einen Marktan- teil von rund 80 Prozent und bei Elektrofahrstühlen sogar von 90 Pro- zent innehaben. Durch die Entwick- lung von international vergleichba- ren Qualitätsstandards könnte hier ein echter Wettbewerb ermöglicht werden, der auch qualitativ gleich- wertigen Fabrikaten aus ausländi- scher Produktion reelle Marktchan- cen einräumt und dabei Preissen- kungsspielräume von über 30 Pro- zent realistisch erscheinen läßt.
Durch eine flächendeckende Prakti- zierung der Wiedereinsetzung von Rollstühlen sind darüber hinaus ebenfalls größere Ausgabenreduzie- rungen möglich. Das GRG sieht die- se Möglichkeit der Kassen ausdrück- lich vor. Im westlichen Ausland ist eine solche Praxis seit langem selbst- verständlich.
Zweistufiges Verfahren
Für eine sachgerechte Festset- zung der Festbeträge für Hilfsmittel sieht das Gesetz ein zweistufiges Ver- fahren vor. Zunächst sind die Spit-
zenverbände der Krankenkassen am Zuge. Sie haben „gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel" zu bestim- men, „für die Festbeträge festgesetzt werden". Dabei scheiden bestimmte Sonderanfertigungen — wie etwa in- dividuell gefertigte Prothesen — als nicht festbetragsfähig aus. In einer zweiten Stufe wird auf Landesebene die Höhe der Festbeträge festgelegt.
Auf beiden Ebenen hat die Kassen- seite die Stellungnahmen der Lei- stungserbringer- und Behinderten- verbände in die Entscheidungsfin- dung einzubeziehen.
Die Kriterien für die Festbe- tragsermittlung sind die gleichen wie für Arzneimittel. Die Festbeträge haben „im allgemeinen eine ausrei- chende, zweckmäßige und wirt- A-1404 (48) Dt. Ärztebl. 86, Heft 19, 11. Mai 1989
schaftliche sowie in der Qualität ge- sicherte Versorgung zu gewährlei- sten. Sie haben Wirtschaftlichkeits- reserven auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslö- sen und haben sich deshalb an mög- lichst preisgünstigen Versorgungs- möglichkeiten auszurichten". Eine bloße Übernahme der heutigen, in vielen Fällen überhöhten Vertrags- preise würde dabei dem Willen des Gesetzgebers nicht gerecht werden.
Mit den Festbeträgen soll die Preis- entwicklung keineswegs nach unten hin zementiert werden, denn die Lei- stungserbringer können sich auch bereiterklären, Hilfsmittel zu den festgesetzten Festbeträgen oder zu niedrigeren Beträgen abzugeben. In Verbindung mit den neuen Erpro- bungsregungen des GRG werden hierdurch vielversprechende Anreiz- systeme für wettbewerbsbereite An- bieter und preisbewußte Patienten möglich, die das Zustandekommen solcher Sonderverträge stimulieren.
Das Bundesarbeitsministerium geht davon aus, daß die Festbeträge für Hilfsmittel zügig umgesetzt wer- den – insbesondere bei den großen Hilfsmittelbereichen Brillen und Kontaktlinsen, Hörgeräten sowie Rollstühlen. Die dafür erforderliche Gruppenbildung auf Spitzenver- bandsebene ist bereits in vollem Gange.
Orientierungshilfen für Versicherte
Eine entscheidende Vorausset- zung für den Erfolg des Festbetrags- systems ist einerseits die Qualitätssi- cherung und andererseits die Schaf- fung von Transparenz fiir den Versi- cherten. In beiden Fällen kommt den Krankenkassen eine besondere Ver- antwortung zu.
Das Gesundheits-Reformgesetz verpflichtet die Spitzenverbände der Krankenkassen, einheitliche Quali- tätsstandards für Hilfsmittel zu ent- wickeln, die im Hilfsmittelverzeich- nis zu veröffentlichen sind. Über die Aufnahme neuer Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis entscheiden die Spitzenverbände der Kranken- kassen gemeinsam und mit Unter- stützung des Medizinischen Dien-
stes. Dabei soll der Hersteller die Funktionstauglichkeit und den the- rapeutischen Nutzen des Hilfsmittels sowie seine Qualität nachweisen.
Auch bei der Zulassung von Hilfs- mittelerbringern sind die Kranken- kassen gehalten, darauf zu achten, nur demjenigen eine Zulassung aus- zusprechen, der „eine ausreichende zweckmäßige, funktionsgerechte und wirtschaftliche Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel ge- währleistet . ." Damit soll erreicht werden, daß der Versicherte nur von denjenigen Anbietern versorgt wird, die eine qualifizierte und sachge- rechte sowie wirtschaftliche Lei- stungserbringung garantieren kön- nen. Diese relativ offene Zulassungs- voraussetzung dient insbesondere dazu, innovativen Anbietern bessere Entfaltungsmöglichkeiten als bisher zu bieten.
Voraussetzung für die Wirksam- keit von mehr Preiswettbewerb im Hilfsmittelbereich ist zweifelsohne auch eine verbesserte Transparenz für die Nachfrageseite. Der Versi- cherte benötigt Orientierungshilfen, wo er qualitätsgesicherte Hilfsmittel ohne Zuzahlung erhalten kann. Des- halb ist die Höhe der Festbeträge re- gelmäßig im Bundesarbeitsblatt zu veröffentlichen. Aufgabe der Kran- kenkassen ist es insbesondere, ihre Versicherten über die Leistungsan- sprüche, aber auch über preisgerech- te Versorgungsmöglichkeiten zu in- formieren und aufzuklären. Auch die Verbraucherverbände, die medi- zinische Hilfsmittel bislang eher stiefmütterlich behandelten, können hier eine wichtige Aufklärungsarbeit leisten. Orientierungshilfen wird der Versicherte auch vom Kassenarzt er- warten – vor allem in der Phase, in der die Festbeträge die bisherigen Vertragspreise ablösen. Der Arzt, der auch in diesem Bereich an das Wirtschaftlichkeitsgebot des Kassen- arztrechts gebunden ist und durch die Heil- und Hilfsmittelrichtlinien Orientierungskriterien für eine wirt- schaftliche Verordnungsweise er- hält, hat zwar keine Möglichkeit, un- mittelbar auf das Preisniveau für Hilfsmittel einzuwirken. Es liegt aber sehr wohl im Aufgabenbereich und im Interesse des Arztes, den Pa- tienten die geeigneten Informations-
quellen zugänglich zu machen und ihnen dadurch wichtige Kenntnisse für preisbewußtes Verhalten zu ver- schaffen. Deshalb ist es auch beson- ders wichtig, die Ärzteschaft davon zu überzeugen, daß Qualität zwar ih- ren Preis hat, aber die heutigen Preisniveaus – ohne Qualitätsein- buße, ja sogar bei teilweise verbes- serten Qualitäten – deutlich redu- zierbar sind.
Nicht nur für die Politiker und die Krankenkassen, sondern auch für die Ärzteschaft bildet ein wirk- sames Festbetragssystem für Hilfs- mittel die Chance, finanziellen Spiel- raum für neue gesundheitspolitische Herausforderungen zu erschließen – einen Spielraum, der bislang durch unausgeschöpfte Wirtschaftlichkeits- reserven in diesem Bereich erheblich eingeengt war.
Anschrift der Verfasser:
Dr. rer. pol. Joachim Müller Dipl.-Volksw. Rüdiger Saekel
% Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung Rochusstraße 1
5300 Bonn 1
— ZITAT
Mahnung an das Bundes- arbeitsministerium
„Die Neubestimmung des Leistungsvolumens der Gesetz- lichen Krankenversicherung bei den Heil- und Hilfsmitteln hat erheblichen Einfluß auf die finanzielle Entwicklung, die in diesem Sektor 1989 zu ver- zeichnen sein wird. Eine rasche Klärung der künftigen Rah- menbedingungen im Sinne des
§ 34 Abs. 4 SGB V durch das Bundesministerium fiir Arbeit und Sozialordnung ist daher dringend erforderlich. Sie ist auch deshalb von großer Be- deutung, weil davon das Vor- gehen der Krankenkassen bei der Schaffung von Festbetrags- regelungen mitbestimmt wird."
Aus der Empfehlung der Konzer- tierten Aktion im Gesundheitswesen zum Bereich Heil- und Hilfsmittel vom 10. April 1989
Dt. Ärztebl. 86, Heft 19, 11. Mai 1989 (51) A-1407
