D
er plötzliche Säuglingstod (SIDS,„sudden infant death syndrome“) ist in den Industrieländern die häufigste Todesursache in der Postneo- natalperiode. In Deutschland starben im Jahr 2002 von 719 250 Lebendgebo- renen 1 529 Säuglinge im Alter vom 8.
bis 365. Lebenstag, darunter 334 (21,8 Prozent) mit der Diagnose plötzlicher Säuglingstod (R95)(41). Damit betrug die Inzidenz 0,46/1 000 Lebendgebore- ne; sie ist seit 1991 rückläufig (damals 1,55/1 000 [19]). Die Bedeutung des plötzlichen Säuglingstodes ergibt sich neben seiner Häufigkeit auch aus den in jedem Einzelfall zu erwägenden Diffe- renzialdiagnosen (Textkasten). Neben möglichen natürlichen Ursachen des Todes ist immer auch ein Tod aus nicht- natürlicher Ursache zu bedenken.
Definition
Mit dem Begriff SIDS werden plötzlich und unerwartet, aus scheinbarer Ge- sundheit heraus, meistens während des vermuteten Schlafes auftretende Todes- fälle bezeichnet, für die eine sorgfältige postmortale Untersuchung nicht zum Nachweis einer adäquaten Todesursache führt (1969) (3).Während sich circa zwei bis sechs Prozent der plötzlichen Kinds- todesfälle im zweiten Lebensjahr ereig- nen, ist der Begriff SIDS per definitio- nem auf das Säuglingsalter beschränkt.
Die von Beckwith geprägte Definiti- on wurde 1989 präzisiert und erweitert (45). Zusätzlich zu einer umfassenden Obduktion wurde eine Untersuchung des Ereignisortes („death scene investi- gation“) und eine Auswertung der klini- schen Anamnese einbezogen, die beide ebenfalls nicht zum Nachweis einer adäquaten Todesursache führen dürfen.
Das SIDS stellt somit eine Ausschluss- diagnose dar.
Da in Deutschland nur in circa 50 Prozent aller plötzlichen und unerwar-
teten Todesfälle von Säuglingen eine Obduktion erfolgt (22), werden die Kri- terien für die Verwendung dieser Dia- gnose nur eingeschränkt erfüllt. Dies begründet Zweifel an der offiziellen Statistik, die im Wesentlichen auf Lei- chenschaudiagnosen beruht. Von wis- senschaftlichen Studien ist bekannt, dass etwa zehn bis 25 Prozent der plötz- lichen Todesfälle nach entsprechender Untersuchung als SIDS ausgeschlossen werden können, weil eine morpholo- gisch definierte (natürliche oder nicht- natürliche) Todesursache nachweisbar ist (6, 12, 29, 42).
Im Januar 2004 wurde durch eine in- ternationale Gruppe ein neuer Definiti- onsvorschlag erarbeitet. Dieser stellt ei- ner allgemeinen Definition (Todesursa- chenstatistik), eine detaillierte für wis- senschaftliche Zwecke zur Seite, die verschiedene SIDS-Subgruppen diffe- renziert und als Kriterien der Zuord- nung neben einem eingeengten Lebens- alter, genaueren Kriterien bezüglich der klinischen Vorgeschichte und der Todesumstände, den Untersuchungs-
Der plötzliche Säuglingstod
Epidemiologie, Ätiologie, Pathophysiologie und Differenzialdiagnostik
Zusammenfassung
Die auch international gebräuchliche Diagno- se „plötzlicher Säuglingstod“ (SIDS) ist nur nach kompletter Obduktion, Analyse der To- desumstände und Auswertung der klinischen Vorgeschichte (sämtliche Ereignisse mit ne- gativem Ergebnis bezüglich der Todesursa- che) gerechtfertigt. Die Inzidenz lag 2002 in Deutschland bei 0,46/1 000 Lebendgeborene.
Im Interesse betroffener Eltern sollte der Lei- chenschauarzt eine ungeklärte Todesart be- scheinigen und den Eltern die Vorteile einer Obduktion und der damit verbundenen To- desursachenklärung nahe bringen (Obdukti- onsfrequenz bei plötzlichem Säuglingstod in Deutschland gegenwärtig circa 50 Prozent).
Nach Identifikation vermeidbarer Risikofakto- ren (Schlafen in Bauchlage, Stillverzicht, Rau- chen während der Schwangerschaft, Über- wärmung) und diesbezüglicher Aufklärung der Bevölkerung ging die Inzidenz unter Ver-
änderung des epidemiologischen Profils zurück (zum Beispiel Abflachung des Wintergipfels, instabile Seitenlage als neuer Risikofaktor). Bei nach wie vor ungeklärter Ätiologie und Patho- physiologie zielt die ärztliche Beratung darauf, das Auftreten kritischer Situationen beim Kind durch Vermeiden von Risikofaktoren zu verhin- dern.
Schlüsselwörter: plötzlicher Säuglingstod, To- desursache, Prävention, Epidemiologie, Diffe- renzialdiagnose
Summary
Sudden Infant Death Syndrome
Sudden infant death syndrome (SIDS) may be diagnosed after a full autopsy, death scene investigation and review of the medical history have failed to demonstrate an adequate cause of death. Its incidence in Germany in 2002 was
0.46 per 1000 life births. Physicians called to an infant who died suddenly and unexpectedly should define the mode of death as “undeter- mined“ and explain to parents that an autopsy is a prerequisite to determine the cause of death.
Current autopsy rates in Germany are only at around 50 per cent. Following the identifica- tion of avoidable risk factors such as the prone sleep position, bottle feeding, smoking and overheating, and the subsequent Reduction- The-Risk campaigns, the incidence and epide- miological profile of SIDS has changed (e.g., loss of the characteristic winter peak, identifi- cation of side sleeping as a risk factor). As long as the exact pathophysiology remains unknown, physicians should strive to advice parents to prevent potentially life-threatening situations in their babies by avoiding the above risk factors.
Key words: sudden infant death, cause of death, prevention, epidemiology, differential diagnosis
1Institut für Rechtsmedizin (Kommissarischer Direktor:
Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Bajanowski), Universität Duis- burg-Essen
2Abteilung Neonatologie und neonatologische Intensiv- medizin (Direktor: Prof. Dr. med. Christian Poets), Univer- sitätsklinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Tü- bingen
Thomas Bajanowski1 Christian Poets2
umfang und die Untersuchungstiefe berücksichtigt. Damit stehen allgemei- ne Empfehlungen für die Untersu- chung, Befundbewertung und Klassifi- kation der Fälle zur Verfügung, die dem aktuellen Wissensstand angepasst sind und eine internationale Vergleichbar- keit gewährleisten sollen (25).
Epidemiologie und Risikofaktoren
SIDS zeigt eine charakteristische Al- tersverteilung mit einem Sterblich- keitsgipfel vom zweiten bis zum vierten Monat (27, 31, 32) und eine höhere Sterblichkeit (60 Prozent) männlicher Säuglinge (19). Etwa zwei Drittel ster- ben während der infektbelasteten kal- ten Jahreszeit (11, 19, 32). In einzelnen Regionen/Staaten werden, nachdem zu Beginn der 1990iger-Jahre Präventi- onskampagnen zu einer Senkung der Bauchlageprävalenz führten, diese jah- reszeitlichen Unterschiede jedoch nicht mehr beobachtet (11, 15, 27).
Epidemiologische Untersuchungen führten zum Nachweis von Risikofak- toren: Schlafen in Bauchlage, Rauchen der Mutter während der Schwanger- schaft und Stillverzicht sind auch in Deutschland die bekanntesten (12, 36, 38–40, 44). Obwohl in Deutschland im Gegensatz zu anderen europäischen Staaten nur eine regionale Aufklä- rungskampagne in Nordrhein-Westfa- len im Jahr 1991 geführt wurde, war ein Effekt spürbar. Die Bauchlagepräva- lenz sank in Deutschland von 42 Pro- zent im Jahr 1990 auf 15 Prozent 1994 und beträgt gegenwärtig circa acht Pro- zent (38). Sie liegt damit aber deutlich höher als in Ländern mit landesweiten Präventionskampagnen, aus denen ei- ne Bauchlageprävalenz von zwei bis vier Prozent berichtet wird (18, 26).
Parallel zur Bauchlageprävalenz san- ken die postneonatale Mortalität und die SIDS-Inzidenz (15). Mit dem Rück- gang der Bauchlageprävalenz wurde die allgemein als instabil bewertete Sei- tenlage als neuer Risikofaktor relevant (zwei bis sechsfach erhöhtes Risiko [15, 27, 28]). Es besteht die Möglichkeit, dass die Kinder in Bauchlage rollen, was für Säuglinge, die diese Schlaflage nicht gewöhnt sind („inexperienced
prone sleeper“), ein besonders hohes Risiko darstellt (Odds Ratio [OR]
19–45) (8, 28). Unverändert blieb das Rauchverhalten der Schwangeren.
Während in Deutschland etwa 22 Pro- zent aller Schwangeren rauchen (39), betrug der Anteil rauchender „SIDS- Mütter“ in der Studie „Plötzlicher Säuglingstod“ des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) 62,5 Prozent (44). In der ECAS-Studie (European Concerted Action on SIDS) wurde festgestellt, dass für Säuglinge rauchender Mütter während der ersten Lebenswochen ein besonders hohes Risiko besteht, wenn diese im Bett der Eltern schlafen (OR 45,4, Konfidenzin-
tervall 23,4–87,9 [8]). Dagegen war das Risiko des Schlafens im elterlichen Bett für Kinder nichtrauchender Müt- ter nur gering erhöht (OR 2,4, [8]).
Ähnliche Ergebnisse konnten im Rahmen der BMBF-Studie „Plötzli- cher Säuglingstod“ auch für Deutsch- land erzielt werden (Tabelle 1) (44).
Das Kernstück dieser Studie ist eine in- terdisziplinäre, multizentrische Fall- Kontroll-Studie, in der 333 SIDS-Fälle mit 998 Kontrollen verglichen wurden.
Das Schlafen im Bett der Eltern ist vor allem dann mit einem erhöhten SIDS-Risiko verbunden, wenn die El- tern Raucher sind (14, 40). Das Schla- fen der Kinder im eigenen Bett, aber im Zimmer der Eltern wirkt sich dagegen risikomindernd aus (4). Ein Kissen oder eine schwere Zudecke sollten im Kinderbett nicht genutzt werden. Eine Bedeckung des Kopfes durch ein Kis- sen oder eine Zudecke ist der schwer-
wiegendste aller Risikofaktoren (OR 27 [23] beziehungsweise 45 [37]). Die- ses Risiko lässt sich durch Verwendung eines Schlafsacks wirksam vermeiden.
Aus den USA und den Niederlanden wurde berichtet, dass die Zahl der Säuglingstodesfälle in Kinderbetreu- ungseinrichtungen größer sei als stati- stisch erwartet (20,4 bzeziehungsweise zehn Prozent der SIDS-Mortalität [9, 30]). Derartige Beobachtungen liegen für Deutschland nicht vor. Von den 333 SIDS-Fällen der BMBF-Studie ereig- nete sich kein einziger Todesfall in ent- sprechenden Einrichtungen. Dies kann unter anderem darin begründet sein, dass in Deutschland weit weniger sol- cher Plätze zur Verfügung ste- hen als in den USA, wo 17 Prozent der Säuglinge in ei- ner Tagesbetreuung unterge- bracht sind (30).
Pathophysiologie und Ätiologie
Aufzeichnungen von Kindern, die unter Heimmonitorüber- wachung starben, zeigen mehr- heitlich initial eine vermutlich hypoxiebedingte Bradykardie, die oft von Schnappatmung ge- folgt ist (33). Unklar bleibt, warum Letztere nicht zur Selbstwiederbelebung führt und warum die Kinder nicht aufwachen und sich aus der Hypoxie-induzierenden Situation (zum Beispiel einer inneren oder äuße- ren Verlegung der Atemwege [19, 33]) befreien. Möglicherweise sind Störungen im Stoffwechsel des Serotonins, das bei der Vermittlung der Aufwachreaktion ei- ne entscheidende Rolle spielt, und/oder eine reifungsbedingte Schwäche in der Stabilität der Schnappatmung für diese Defizite verantwortlich (34). Die meisten Autoren sind während der letzten Jahre zu der Auffassung gelangt, dass es ver- mutlich unterschiedliche Erkrankungen und Umstände sind, die zu einem plötzli- chen Tod im Säuglingsalter führen kön- nen. Der Tod tritt nur ein, wenn mehrere Bedingungen zusammentreffen. So ist vorstellbar, dass eine exogene Belastung (zum Beispiel Bauchlage) SIDS auslösen kann, wenn sie auf ein vulnerables Kind trifft (zum Beispiel mit einer Mutation im A
A3186 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 4719. November 2004
Serotonin-Transporter-Gen), das sich in einer kritischen Phase seiner Entwick- lung befindet. Unter Präventionsge- sichtspunkten ergibt sich daraus folgen- de Konsequenz:Auch wenn ein Versagen der Schutzmechanismen Aufwachen und Schnappatmung möglicherweise ein we- sentlicher Faktor ist, der zum SIDS beiträgt, ist entscheidend, dass es nicht zu einer Situation kommt, in der diese Schutzmechanismen gebraucht werden.
Solange also nicht mehr über die Regula- tion von Arousal und Schnappatmung bekannt ist, bleibt es ärztliche Aufgabe, Eltern dahingehend zu beraten, dass sie das Auftreten solcher kritischen Situatio- nen bei ihrem Kind vermeiden.
Ausgehend von neueren Erkenntnis- sen zu Risikofaktoren hat die Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Ju- gendmedizin folgende Empfehlungen ausgesprochen (10):
>Säuglinge sollten im ersten Lebens- jahr in Rückenlage schlafen.
>Säuglinge sollten so ins Bett gelegt werden, dass ihr Kopf nicht durch Bett- zeug bedeckt werden kann (Schlafsack oder Füße am unteren Bettrand anlie- gend).
>Säuglinge sollten im elterlichen Schlafzimmer, aber im eigenen Bett schlafen.
>Säuglinge sollten sowohl vor als auch nach der Geburt in einer rauchfrei- en Umgebung aufwachsen.
>Raumtemperatur (circa 18°C) und Bettdecke sollten so gewählt werden, dass es für das Kind angenehm, das heißt weder zu warm noch zu kalt ist.
Scheinbar lebensbedrohliche Ereignisse und Heimmonitorüberwachung
Keine Erkrankung führt zwangsläufig zum Tod. Insofern wurden Kinder, die leblos und zyanotisch oder extrem blass aufgefunden wurden, aber noch reani- miert werden konnten, lange Zeit als
„Beinahe-Kindstodesfälle“ („near-miss SIDS“) bezeichnet. Die SIDS-Inzidenz für diese Kinder liegt allerdings unter ei- nem Prozent, sodass unklar bleibt, ob es sich hier wirklich um ein lebendes Mo- dell für SIDS handelt. In jedem Fall muss bei diesen Kindern eine umfangreiche differenzialdiagnostische Abklärung er- folgen (Übersicht in [17]). Findet sich dabei keine behandelbare Ursache, so sollten diese Kinder für ein bis zwei Monate mit einem Überwachungsgerät mit Alarmspeicher versorgt werden, um bei weiteren Ereignissen gegebenenfalls doch noch zu einer Diagnose zu gelan- gen. Ansonsten wird eine Monitorüber- wachung aufgrund ihrer ungeprüften Wirksamkeit auch für Risikokinder nicht mehr zur SIDS-Prophylaxe empfohlen, zumal mit den genannten Maßnahmen zur Primärprävention Alternativen mit bewiesener Wirksamkeit bestehen (35).
Wesentliche Differenzialdiagnosen des plötzlichen Säuglingstodes (mo- difiziert nach [1])
Natürlicher Tod
>Infektionen
– Verschiedene Formen der Pneumonie – Meningoenzephalitis
– Gastroenteritis – Myokarditis – Sepsis
>Stoffwechselerkrankungen – Fettsäureoxidationsdefekte – Pyruvatdehydrogenase-Mangel – Biotinidase-Mangel
– Hyperinsulinismus
– Thiaminstoffwechselstörungen
>Fehlbildungen – Gefäßmissbildungen – Herzvitien
– Kardiomyopathie – Endokardfibroelastose
>Pierre-Robin-Sequenz
>Rye Syndrom
>Hyperthermie aus innerer Ursache
>Bronchopulmonale Dysplasie Nichtnatürlicher Tod
>Ersticken
– unter weicher Bedeckung
– durch Verschluss der Atemöffnungen – durch Thoraxkompression
– durch Aspiration von Mageninhalt
>Schütteltrauma
>Intoxikation
>Sonstige (verdeckte) Formen der (stump- fen) Gewalteinwirkung (z. B. stumpfes Bauchtrauma)
>„Münchhausensyndrom by proxy“
mit tödlichem Ausgang
>Vernachlässigung
>Hyperthermie aus äußerer Ursache
Textkasten ´ Tabelle 1 ´
Wesentliche Risikofaktoren für den plötzlichen Säuglingstod
Univariate OR (95% CI) Multivariate OR (95% CI) Schlafen in Bauchlage 16,62 (10,4; 26,6) 8,71 (4,9; 15,6) Rauchen der Mutter während
der Schwangerschaft 5,67 (4,3; 7,4) 3,0 (2,0; 4,6)
Schlafen im Bett mit einem Erwachsenen 1,80 (1,2; 2,7) 2,40 (1,3; 4,5)
Stillen 2 Wochen 5,36 (4,0; 7,2) 1,91 (1,2; 3,1)
Externe Wärme während des Schlafs 2,01 (1,4; 3,0) 2,01 (1,01; 3,9)
Kissen im Bett 2,41 (1,8; 3,2) 1,01 (0,7; 1,7)
Geburtsgewicht < 2 500 g 5,45 (3,5; 8,5) 2,2 (1,01; 4,5) Mehr als 1 vorangegangene Geburt 1,77 (1,4; 2,3) 2,36 (1,5; 3,7) Alter der Mutter < 20 Jahre 50,00 (22,0; 113,9) 5,72 (2,1; 15,9)
Mutter lebt allein 7,45 (4,7; 11,7) 3,27 (1,5; 7,0)
Ergebnisse der BMBF-Studie „Plötzlicher Säuglingstod“ 1998–2001 (44)
OR, Odds Ratio; CI, Konfidenzintervall; aus: Bajanowski T, Kleemann WJ: Der plötzliche Kindstod. Rechtsmedizin 2002; 12:
233–248; mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlags, Heidelberg
Leichenschau und Obduktion
Die ärztliche Leichenschau bei plötz- lich und unerwartet gestorbenen Säug- lingen stellt für den Arzt eine besonde- re Herausforderung dar. Von ihm wird erwartet, dass er den Tod feststellt oder alternativ möglichst suffiziente Reani- mationsmaßnahmen durchführt, die aber gerade bei Säuglingen häufig fru- stran verlaufen. Daneben soll der Arzt auf die meist sehr jungen Eltern einge- hen, die sich regelmäßig in einer psy- chischen Ausnahmesituation befinden und gelegentlich selbst einer medizini- schen Behandlung bedürfen. Letztlich soll er auch noch rechtsmedizinisch- kriminalistische Aspekte im Auge ha- ben.
Empfehlenswert ist, auf Reanimati- onsversuche grundsätzlich zu verzich- ten, wenn sichere Todeszeichen ausge- bildet sind. Erfolgt eine Reanimation, möchten die Eltern wissen, was mit ihrem Kind passiert, und sollten des- halb, wenn möglich, nicht primär des Raumes verwiesen werden. Wegen der schwierigen Differenzialdiagnose – vor allem im Hinblick auf Todesfälle aus nichtnatürlicher Ursache, die häu- fig bei einer äußeren Leichenschau nicht diagnostizierbar sind – sollte eine ungeklärte Todesart bescheinigt und die Polizei verständigt werden. Der Sinn dieser Maßnahme muss den El- tern erläutert werden, ohne sie als „tat- verdächtig“ zu behandeln. Vor allem sollte darauf hingewiesen werden, dass eine Obduktion gerade auch in ihrem Interesse ist, weil ohne sie später häu- fig die mit Schuldgefühlen verbundene Frage auftaucht, ob eine behandelbare Todesursache, wie zum Beispiel eine fulminant verlaufende Meningitis, von den Eltern nicht erkannt wurde. Zu- letzt sollten die Eltern Gelegenheit ha- ben, sich von ihrem toten Kind zu ver- abschieden.
Eine Obduktion ist Voraussetzung für die Bewertung eines Todesfalles als definiertem SIDS-Fall. Sie ist bei plötz- lichen und unerwarteten Todesfällen von Säuglingen und Kleinkindern grundsätzlich zu fordern, um
> einen nichtnatürlichen Tod nach- zuweisen oder auszuschließen,
> die Todesursache festzustellen (Säuglingstod als Ausschlussdiagnose),
> Erkenntnisse zur Vermeidbarkeit des Todes zu gewinnen,
> die Eltern über ein eventuelles Wie- derholungsrisiko informieren zu kön- nen.
Diagnostisches Vorgehen
Leichenschau: Eine ungeklärte Todesart sollte bescheinigt werden.
Weitere Untersuchungen am Ereig- nisort/Sterbeort: Diese Untersuchungen werden in Deutschland im Wesentlichen von Polizeibeamten durchgeführt und zwar nur in jenen Fällen, für die eine un- geklärte oder nichtnatürliche Todesart bescheinigt wird. Das Hinzuziehen eines Rechtsmediziners ist zu empfehlen.
Obduktion einschließlich Zusatzun- tersuchungen: In Deutschland werden nur etwa 50 Prozent der plötzlichen und unerwarteten Todesfälle von Säuglingen
obduziert. Die Obduktion soll sich bezüglich ihres Umfangs an international gebräuchli- chen Standardautopsieproto- kollen (SAP) orientieren.
Klinische Vorgeschichte:Al- le relevanten medizinischen Informationen über die Ent- wicklung des Kindes, begin- nend mit dem Schwanger- schaftsverlauf bis hin zum Tod, sollten einbezogen werden.
Leichenschaubefunde
SIDS-Opfer zeigen ein charak- teristisches Befundmuster. Es handelt sich zumeist um alters- gerecht entwickelte Kinder in gutem Pflege- und Ernäh- rungszustand. Als Hinweise auf Schwitzen vor dem To- deseintritt finden sich bei circa 35 Prozent feuchte Haare, feuchte Bekleidung, gelegent- lich auch feuchte Bettwäsche (16, 21). Zyanose der Lippen und Nagelbetten werden häu- fig beobachtet (43). Die Toten- flecke sind wegen der hohen Bauchlageprävalenz häufig an der Körpervorderseite ausge- bildet. Bei Gesichtslage geben typische Aussparungen der Li- vores Hinweise auf eine eventuelle auf- liegebedingte Einengung der Atemöff- nungen (kein Ausschlusskriterium).
Bei etwa 40 bis 60 Prozent der Säug- lingstodesopfer ist ein weißliches, schau- miges Sekret vor oder in den Atemöff- nungen und den Atemwegen nachweis- bar (5). Dies ist die Folge eines Lungen- ödems. In etwa 20 bis 30 Prozent der Fäl- le kommt es meistens während der Ster- bephase zum Erbrechen (2). Es findet sich Mageninhalt im Bett, der Gesichts- haut aufgelagert (Abbildung 1) oder im Pharynx. Ein Ersticken infolge Ma- geninhaltsaspiration stellt dagegen eine seltene Ausnahme dar und kommt bei Rückenlage nicht signifikant häufiger vor als bei Bauchlage (2, 13).
Fast alle am Kindstod gestorbenen Säuglinge weisen intrathorakal pete- chiale Blutungen auf (20, 43). Die Vertei- lung dieser Petechien ist typisch. Tierex- perimentell konnte gezeigt werden, dass A
A3188 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 4719. November 2004
Abbildung 1: Fleckförmige Eintrocknungen der Gesichts- haut nach Einwirkung von Mageninhalt bei Zustand nach Erbrechen. Die kratzerartigen Hautabschürfungen am in- neren Augenwinkel und am linken Nasenflügel (Pfeil) sind die Folge von Gewalteinwirkungen – hier während der Reanimationsversuche entstanden. Aus: Bajanowski T, Kleemann WJ: Der plötzliche Kindstod. Rechtsmedizin 2002; 12: 233–248; mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages, Heidelberg
Abbildung 2: Einzelne Punktblutungen in der Lidhaut als Hinweis auf ein mögliches Stauungssyndrom im Gesichts- bereich.
Petechien bei erhöhter Atemarbeit mit protrahierter Hypoxämie und (noch) in- taktem Kreislauf auftreten (7).
Punktförmige Blutungen in der Ge- sichtshaut (Abbildung 2), den Konjunk- tiven oder der Mundschleimhaut sind Stauungszeichen und als Hinweis auf ei- nen nichtnatürlichen Tod zu werten (20).
Dies gilt auch für manchmal sehr diskre- te kratzerartige Exkoriationen in der Umgebung der Atemöffnungen (Abbil- dung 1) oder kleinfleckige Hämatome an Rumpf und Extremitäten im Sinne von Griffspuren.
Klinische Anamnese
Es empfiehlt sich, wesentliche Aspekte des Schwangerschaftsverlaufs (Kompli- kationen), des Geburtsverlaufs (Lage des Kindes, Dauer, Komplikationen, Zu- stand des Kindes nach der Geburt), der kindlichen Entwicklung (Gewichtszu- nahme, Längenwachstum, Vorerkran- kungen, Krankenhausaufenthalte, Er- nährungsgewohnheiten, Impfstatus) und der Situation während der letzten 24 bis 48 Stunden vor Todeseintritt zu analysie- ren (1). Die Auswertung des Mutterpas- ses, des Kinderuntersuchungsheftes und des Impfbuches kann hilfreich sein. Falls vorhanden, sollten medizinische Unter- lagen über ambulante und stationäre medizinische Behandlungen hinzugezo- gen werden. Über die Reanimationssi- tuation gibt das Notarztprotokoll Auf- schluss.
Obduktion
Bescheinigt der Leichenschauarzt eine ungeklärte Todesart oder einen nicht- natürlichen Tod, entscheidet ein Staats- anwalt oder Richter nach polizeilichen Ermittlungen über die Durchführung ei- ner Obduktion. Im Fall einer gerichtlich angeordneten Obduktion (§ 87 Strafpro- zessordnung [StPO]) ist das Einver- ständnis der Eltern nicht erforderlich.
Sie müssen aber über die getroffene An- ordnung informiert werden und haben ein Recht, das Untersuchungsergebnis zu erfahren. Für den Fall, dass nach rich- terlich angeordneter Obduktion zusätz- lich wissenschaftliche Untersuchungen erfolgen sollen, oder wenn die Obdukti-
on primär als wissenschaftliche Obdukti- on (im Auftrag oder mit Einverständnis der Eltern) erfolgt, sind die Eltern vorab mündlich und schriftlich über Art, Um- fang und Ziel der Obduktion aufzu- klären. Auch eine detaillierte Informati- on bezüglich geplanter Organ- und Ge- webeentnahmen ist sinnvoll. Ein schrift- lich fixiertes Einverständnis der Eltern zu den Asservaten und Untersuchungen hilft Missverständnisse aufseiten der be- troffenen Eltern zu vermeiden und legi- timiert den Untersucher. Das Ergebnis der Untersuchungen sollte den Eltern möglichst im persönlichen Gespräch zeitnah zum Untersuchungsabschluss mitgeteilt werden.
Für die Obduktion wird ein normier- tes Vorgehen empfohlen. Häufig wer- den spezielle standardisierte Protokol- le, die auch wissenschaftlichen An- sprüchen genügen, angewendet (zum Beispiel „international standardised autopsy protocol“ [24]). Diese Proto- kolle umfassen exakt definierte mor- phologische, histologische, virologi- sche, mikrobiologische, klinisch-chemi- sche, neuropathologische und toxikolo- gische Untersuchungen wie auch eine Röntgendiagnostik des Skeletts. Für Deutschland wurde ein adaptiertes Protokoll im Rahmen der BMBF-Stu- die „Plötzlicher Säuglingstod“ erarbei- tet und im Jahr 1998 an 18 rechtsmedi- zinischen Instituten eingeführt (12).
Todesursache
In der BMBF-Studie wurden 483 plötzli- che und unerwartete Todesfälle unter- sucht (12). 5,8 Prozent der Säuglinge star- ben eines nichtnatürlichen Todes (2,9 Prozent Tötungen). In 11,3 Prozent ergab sich eine definierte natürliche Todesursa- che (Tabelle 2). Bei den verbleibenden 404 Fällen wurden in 91,8 Prozent vorbe- stehende Erkrankungen überwiegend geringer Intensität (meistens respiratori- sche Infekte) nachgewiesen, die den To- deseintritt nicht von sich aus erklären können. Für diese Fälle finden sich in der internationalen Literatur bisher Begriffe wie Borderline-SIDS oder SIDS+.
Manuskript eingereicht: 24. 5. 2004, revidierte Fassung an- genommen: 2. 8. 2004
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101:A 3185–3190 [Heft 47]
´ Tabelle 2 ´
Morphologisch definierte Todesursachen
Todesursache Fallzahl (n)
Bronchopneumonie 8
Pneumonie (alle Formen) + Karditis 9
Pneumonie (alle Formen) + Enteritis 6
Allgemeininfarkt mit Bronchitits, Enteritis, Karditis, Hepatitis 5 Infekt, Aspiration, Lungenemphysem (terminales Ersticken)* 10
Enteritis, Karditis 1
Generalisierte Zytomegalievirusinfektion 2
Meningitis + sonstige Entzündungen/Schock 3
Kardiomyopathie + Endokardfibrose 3
Sepsis 2
Williams-Beuren-Syndrom 1
Gesamt 51
(BMBF-Studie, n=51) * keine Hinweise auf äußere Gewalteinwirkungen
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturver- zeichnis, das bei den Verfassern erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4704 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Bajanowski Institut für Rechtsmedizin, Universität Duisburg-Essen Hufelandstraße 55, 45122 Essen
E-Mail: thomas.bajanowski@medizin-uni.essen.de
Literatur
1. Bajanowski T, Kleemann WJ: Der plötzliche Kindstod.
Rechtsmed 2002; 12: 233–247.
2. Bajanowski T, Jorch G, Ott A, Brinkmann B: Frequency and type of aspiration in cases of sudden infant death (SIDS) in correlation with the body position at the time of discovery. J SIDS Infant Mort 1996; 1:
271–279.
3. Beckwith JB: Discussion of terminology and defini- tion of the sudden infant death syndrome. In: Bergman AB, Beckwith JB, Ray CG, eds.: Sudden infant death syndrome: Proceedings of the second international conference on the causes of sudden death in infants.
Seattle: University of Washington Press, 1970; 14–22.
4. Blair PS, Fleming PJ, Smith IJ et al.: Babies sleeping with parents: case-control study of factors influen- cing the risk of sudden infant death syndrome. BMJ 1999; 319: 1457–1462.
5. Borhani NO, Rooney PA, Kraus JF: Postneonatal sud- den unexplained death in California community. Ca- lif Med 1973; 118: 12–16.
6. Byard RW, Carmichael EM, Beal S: How useful is post-mortem examination in sudden infant death syndrome? Pediatr Pathol 1994; 14: 817–822.
7. Campell CJ, Read DJC: Circulatory and respiratory factors in experimental production of lung petechiae and their possible significance for the sudden infant death syndrome. Pathology 1980; 12: 181–188.
8. Carpenter RG, Irgens LM, Blair P et al.: Sudden unex- plained infant death in 20 regions in Europe: case control study. Lancet 2004; 363: 1558.
9. de Jonge GA, Lanting CI, Brand R et al.: Sudden in- fant death syndrome in child care settings in the Netherlands. Arch Dis Child 2004; 89: 427–430.
10. Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Ju- gendmedizin e.V. (DGKJ e.V.): Stellungnahme zum Thema: „Vermeidbare Risikofaktoren für den plötzli- chen Säuglingstod“. www.dgkj.de/253.html 11. Douglas AS, Allen TM, Helmes PJ: Seasonality and the
sudden infant death syndrome during 1987–1989 and 1991–1993 in Australia and Britain. BMJ 1996;
312: 1381–1383.
12. Findeisen M, Vennemann MMT, Brinkmann B et al.:
German study on Sudden Infant Death (GeSID):
design, epidemiological and pathological profile. Int J Legal Med 2004; 118: 163–169.
13. Fleming PJ: Understanding and preventing sudden infant death syndrome. Curr Opin Pediatr 1994; 6:
158–162.
14. Fleming PJ, Blair PS, Bacon C et al.: Confidential en-
quiry into stillbirths and deaths regional coordinators and researchers. Environment of infants during sleep and risk of the sudden infant death syndrome: results of 1993–5 case-control study for confidential enquiry into stillbirths and deaths in infancy. Br Med J 1996;
313: 191–195.
15. Hauck FR: Changing epidemiology. In: Byard RW, Krous HF, eds.: Sudden infant death syndrome. Pro- blems, progress & possibilities. London: Arnold 2001;
31–57.
16. Jorch G, Schmidt-Troschke S, Bajanowski T et al.: Epi- demiologische Risikofaktoren des plötzlichen Kinds- tods. Monatsschr Kinderheilk 1994; 142: 45–51.
17. Kahn A: Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr 2004;
163: 108–115.
18. Kiechl-Kohlendorfer U: Sudden infant death-preven- tion programs in Austria. Klin Wochenschr 2003;
115: 881–886.
19. Kleemann WJ, Bajanowski T: Plötzlicher Tod im Säug- lings- und Kindesalter. In: Brinkmann B, Madea B (eds.): Handbuch gerichtliche Medizin. Band 1. Ber- lin, Heidelberg, New York: Springer 2004, 1071–1128.
20. Kleemann WJ, Wiechern V, Schuck M et al.: Intrathor- acic and subconjunctival petechiae in sudden infant death syndrome (SIDS). Forensic Sci Int 1995; 72:
49–54.
21. Kleemann WJ, Schlaud M, Poets CF et al.: Hyperther- mia and sudden infant death. Int J Legal Med 1996;
109: 139–142.
22. Kleemann WJ, Vock R, Bajanowski T et al.: Obdukti- onsfrequenz bei plötzlichen Säuglingstodesfällen in der Bundesrepublik Deutschland in den Jahren 1985 bis 1989. Rechtsmed 1997; 7: 72–75.
23. Kleemann WJ, Schlaud M, Fieguth A, Hiller AS, Rothä- mel T, Tröger HD: Body and head position, covering of the head by bedding and risk of sudden infant death.
Int J Legal Med 1998; 112: 22–26.
24. Krous HF: Instruction and manual for the Internatio- nal Standardised Autopsy Protocol for sudden unex- pected infant death. J SIDS Infant Mortality 1996; 1:
203–246.
25. Krous HF, Beckwith JB, Byard RW et al.: Sudden infant death syndrome (SIDS) and unclassified sudden in- fant deaths (USID): a definitional and diagnostic ap- proach. Pediatrics 2004; 114: 234–238.
26. Mehanni M, Cullen A, Kiberd B et al.: The current epi-
demiology of SIDS in Ireland. Ir Med J 2000; 93:
264–268.
27. Mitchell EA: The changing epidemiology of SIDS fol- lowing the national risk reduction campaigns. Pedia- tr Pulmonol 1997; 16 (Suppl.): 117–119.
28. Mitchell EA, Thach BT, Thompson JMD et al.: Chang- ing infants' sleep position increases risk of sudden infant death syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 1136–1141.
29. Mitchell EA, Krous HF, Donald T et al.: An analysis of the usefulness of specific stages in the pathological investigation of sudden infant death. Am J Forensic Med Pathol 2000; 21: 395–400.
30. Moon RY, Patel KM, Shaefer SJ: Sudden infant death syndrome in child care settings. Pediatrics 2000; 106:
295–300.
31. Nicholl JP, O'Cathain A: Epidemiology of babies dying at different ages from the sudden infant death syn- drome. J Epidemiol Community Health 1989; 43:
133–139.
32. Norvenius SG: Sudden infant death syndrome in Sweden in 1973–1977 and 1979. Acta Paediatr Scand 1987; 333 (Suppl.): 1–138.
33. Poets CF, Meny RG, Chobanian MR et al.: Gasping and other cardiorespiratory patterns during sudden infant death. Pediatr Res 1999; 45: 350–354.
34. Poets CF, Urschitz MS, von Bodman A: Pathophysiolo- gische Erklärungsmodelle zum plötzlichen Säuglings- tod. Monatsschr Kinderheilkd 2003; 150: 504–509.
35. Poets CF: Heimmonitoring bei Säuglingen mit erhöh- tem Kindstodrisiko: Anregungen zu einem Überden- ken der gegenwärtigen Praxis. Wien Klin Wochenschr 2000; 112: 198–203.
36. Saternus KS, Adam G: Der plötzliche Kindstod. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: 297–303.
37. Schellscheidt J, Ott A, Jorch G: Epidemiological fea- tures of sudden infant death after a German inter- vention campaign in 1992. Eur J Pediatr 1997; 156:
655–660.
38. Schlaud M, Eberhard C, Truman B et al.: Prevalence and determinants of the prone sleeping position in infants. Results from two cross-sectional studies on risk factors for SIDS in Germany. Am J Epidemiol 1999; 150: 51–57.
39. Schlaud M, Kleemann WJ, Poets CF et al.: Smoking during pregnancy and poor antenatal care: two ma- jor preventable risk factors for sudden infant death.
Int J Epidemiol 1996; 150: 51–57.
40. Scragg RKR, Mitchell, EA: Side sleeping position and bed sharing in the sudden infant death syndrome.
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 101⏐⏐Heft 47⏐⏐19. November 2004 AA1
Der plötzliche Säuglingstod
Epidemiologie, Ätiologie, Pathophysiologie und Differenzialdiagnostik
Thomas Bajanowski1 Christian Poets2
Literaturverzeichnis Heft 47/2004:
Ann Med 1998; 30: 345–349.
41. Statistisches Bundesamt Deutschland 2004: Häufig- keit des plötzlichen Säuglingstodes in Deutschland 2002. www.destatistics.de/themen/d/thm-gesund- heit.php#Todesursachen
42. Taylor EM, Emery IL: Categories of preventable unex- pected infant death. Arch Dis Child 1990; 65:
535–539.
43. Valdes-Dapena MA: The sudden infant death syn- drome: pathologic findings. Clin Pathol 1973; 19:
701–716.
44. Vennemann MMT, Findeisen M, Butterfaß-Bahloul T et al.: Modifiable risk factors for SIDS in Germany, re- sults of GeSID. Acta paediatr 2004; im Druck.
45. Willinger M, James LS, Catz C: Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): Deliberations of an ex- pert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatr Pathol 1991; 11: 677–684.
