Untersuchungen zur Uterusdistension und intrauterinen Druckentwicklung bei der Hysteroskopie des Pferdes

Untersuchungen zur Uterusdistension und intrauterinen Druckentwicklung bei der

Hysteroskopie des Pferdes

I N A U G U R A L – D I S S E R T A T I O N

zur Erlangung des Grades einer

D O K T O R I N D E R V E T E R I N Ä R M E D I Z I N (Dr. med. vet.)

durch die Tierärztliche Hochschule Hannover

Vorgelegt von

Viola Schiemann

aus Hannover

Hannover 2001

1. Gutachter: Univ.- Prof. Dr. Erich Klug

2. Gutachter: PD Dr. Dr. Sabine Meinecke-Tillmann

Tag der mündlichen Prüfung: 28.05.2001

1 EINLEITUNG 13

2 LITERATUR 14

2.1

A

G

2.1.1 Lage der weiblichen Genitalorgane beim Pferd... 14

2.1.2 Aufbau des Uterus... 14

2.1.3 Endometrialer Zyklus beim Pferd...15

2.2

P

E

2.2.1 Entzündliche Alterationen des Endometriums... 15

2.2.2 Degenerative Alterationen des Endometriums... 17

2.2.2.1 Endometrose...17

2.2.2.2 Zystische Veränderungen am Endometrium...17

2.2.3 Endometriumbiopsie... 18

2.3

B

S

2.3.1 Steroidhormone... 20

2.3.1.1 Hormonprofil im Zyklus... 20

2.3.1.2 Hormonprofil im Anöstrus... 21

2.3.1.3 Wirkung von Östrogen und Progesteron auf uterine Strukturen...22

2.3.1.4 Immunsuppressive Wirkung von Progesteron... 24

2.3.2 Pharmaka mit sedativer Wirkung... 25

2.3.2.1 Xylazin... 25

2.3.2.2 Acepromazin...27

2.3.2.3 Kombinationen mit Levomethadon... 28

2.3.2.4 Uterine Wirkung von Xylazin und Acepromazin...29

2.5

K

E

D

2.6

D

H

2.6.1 Die CO2-Hysteroskopie bei der Frau... 33

2.6.1.1 Entwicklung und Problematik...33

2.6.1.2 Methoden und Indikationen...36

2.6.1.3 Komplikationen... 36

2.6.1.4 Weitere Distensionsmedien... 38

2.6.2 Die Hysteroskopie beim Pferd... 39

2.6.2.1 Entwicklung und Methoden...39

2.6.2.2 Indikationen...41

2.6.2.3 Komplikationen... 43

3 MATERIAL UND METHODE 46

3.1

V

3.2

V

3.2.1 Das Insufflationsgerät... 46

3.2.2 Methode... 47

3.3

H

A

A

U

A

3.3.1 Tiergut...48

3.3.2 Begleitende gynäkologische Untersuchungen...49

3.3.2.1 Palpation per rectum...49

3.3.2.2 Vaginoskopie und Uterustupferentnahme...49

3.3.2.3 Endometriumbiopsieentnahme... 50

3.3.2.4 Endokrinologische Untersuchungen... 50

3.3.3.3 Herzfrequenzmessung...52

3.3.3.4 Intrauterine Druckmessung und Versuchsanordnung...52

3.3.3.5 Uterusdistension und Untersuchungsgang...54

3.4

H

A

B

U

Z

3.4.1 Tiergut...59

3.4.2 Begleitende gynäkologische Untersuchungen...60

3.4.2.1 Zyklusanprache...60

3.4.2.2 Mikrobiologische und pathohistologische Verlaufsuntersuchung... 60

3.4.3 Hysteroskopie... 61

3.4.3.1 Sedation...61

3.4.3.2 Uterusdistension... 61

3.5

A

M

4 ERGEBNISSE 63

4.1

V

4.2

E

D

4.2.1 Auswertung der Druckkurven...65

4.2.2 Wiederholbarkeit der Arbeitsdruckmessung... 67

4.2.3 Einfluss der Sedation... 70

4.2.3.1 Durchführbarkeit... 70

4.2.3.2 Vergleich der intrauterinen Drücke... 72

4.2.4 Einfluss der nicht östrischen Progesteronkonzentration... 73

4.2.4.1 Gruppenvergleich...73

4.2.4.2 Zervixschluss... 76

4.2.4.3 Korrelation zwischen Serumprogesteron und intrauterinen Drücken...78

bei Sedation mit Xylazin/Levomethadon...80

4.3.3 Herzfrequenzänderung in Abhängigkeit des intrauterinen Druckes bei Sedation mit Acepromazin/Levomethadon... 81

4.3.4 Herzfrequenzänderung in Abhängigkeit des intrauterinen Druckes ohne Sedation...82

4.3.5 Vergleich der Herzfrequenz in Abhängigkeit der Sedation... 83

4.3.6 Herzfrequenz bei Untersuchung nach Insufflationsschema II... 85

4.4

E

V

V

4.4.1 Voruntersuchung – Abschnitt A...86

4.4.2 Abschlussuntersuchung – Abschnitt A...87

4.4.3 Voruntersuchung – Abschnitt B...88

4.4.4 Verlaufsuntersuchung – Abschnitt B (Interöstrus)...89

4.4.5 Auftreten endometrialer Eosinophilie nach der Hysteroskopie... 92

5 DISKUSSION 93

6 ZUSAMMENFASSUNG 106

7 SUMMARY 108

8 LITERATURVERZEICHNIS 110

9 ANHANG 126

Abb. Abbildung

Ace Acepromazin

Anon. Anonymus

AV Atrioventrikular

bzw. beziehungsweise

°C Grad Celsius

ca. zirka

chron. chronisch

cm Zentimeter

CO₂ Kohlenstoffdioxid

E2 17ß - Östradiol

EKG Elektrokardiogramm

EMG Elektromyogramm

et al. et alii

Fa. Firma

g Erdbeschleunigung

ggr. geringgradig

h Stunde

HF Herzfrequenz

hgr. hochgradig

5HT Serotonin

ID intrauteriner Druck

Kat. Kategorie

Kap. Kapitel

kg Kilogramm

KM Körpermasse

l Liter

LMeth Levomethadon

max. maximal

mg Milligramm

ml Milliliter

mm Millimeter

mmHg Millimeter Quecksilbersäule

min:s Minuten:Sekunden

n Anzahl

ng Nanogramm

N., Nn. Nervus, Nervi

Nr. Nummer

od. oder

o.b.B. ohne besonderen Befund

OV Ovulation

p_I höchster Einzeldruck vor Erreichen des

Arbeitsdruckes

pII Untergrenze der Arbeitsdruckamplitude

p_III Obergrenze der Arbeitsdruckamplitude

P4 Progesteron

p_anf Anfangsdruck

parb Arbeitsdruck

p_cerv Grenzdruck für den Zervixschluss

pCO2 Partialdruck des Kohlenstoffdioxids

pg Picogramm

pmax Maximaldruck

p_minsubj subjektiver Mindestdruck für optimale

Sichtbedingungen

S. Seite

s., s. u. siehe, siehe unten

s Sekunden

S/min Schläge pro Minute

sog. sogenannt

Str. comp. Stratum compactum

Str. spong. Stratum spongiosum

U Unruhe

V. Vena

v. von

x± s Mittelwert ± Standardabweichung

Xyl Xylazin

z. B. zum Beispiel

z. T. zum Teil

< kleiner als

≤ kleiner als oder gleich

> größer als

≙ entspricht

1 Einleitung

Obwohl sich die Hysteroskopie in der Gynäkologie des Pferdes inzwischen als Routineverfahren sowohl in der Diagnostik als auch in der Fertilitätschirurgie etabliert hat, ist der Vorgang der dazu notwendigen uterinen Distension bislang nahezu unkontrolliert. Im Gegensatz zu anderen beim Pferd eingesetzten minimal invasiven Verfahren, wie Arthroskopie und Laparoskopie, bei denen die Aufdehnung der jeweiligen Körperhöhle gerätegesteuert ist, unterliegt die Insufflation bei der Hysteroskopie ausschließlich einer visuellen Regulation durch den Operateur. Bei anderen Tierarten konnte bereits gezeigt werden, dass sich durch Dehnung der Gebärmutterwand kardiovaskuläre Effekte erzielen lassen (ROBBINS u. SATO 1991, VACCA et al. 1997a). Beim Schwein reicht eine Druckdifferenz von weniger als 20 mmHg zwischen Uteruslumen und der Umgebung des Organs, um Kreislaufparameter wie Herzfrequenz und Blutdruck zu modulieren oder sogar eine Vasokonstriktion der Koronargefäße zu induzieren (VACCA et al. 1997a).

Bei der CO2 - Hysteroskopie der Frau ist eine Limitierung von intrauterinem Druck sowie Gasflussrate durch das Insufflationsgerät, den sogenannten Hysteroflator, zwingend notwendig, um Gasembolien sicher vermeiden zu können (LINDEMANN et al. 1976a).

Anlass vorliegender Untersuchung sind zwei Fälle, bei denen lebensbedrohliche Komplikationen während des hysteroskopischen Eingriffes eintraten^*. Da nicht ausgeschlossen werden kann, dass diese Komplikationen mit dem Vorgang der uterinen Aufdehnung in Zusammenhang gestanden haben, war es das Ziel der vorliegenden Studie, Distensions- und Grenzdrücke beim Einsatz von gefilterter atmosphärischer Luft als Dilatationsmedium festzulegen. Im besonderen sollte der hormonelle Einfluss auf die bestimmten intrauterinen Drücke sowie auf die damit in Zusammenhang stehende Zervixschlussfunktion überprüft werden.

* persönliche Mitteilung von Herrn Dr. C.P. Bartmann, Hannover 1999

2 Literatur

2.1 Anatomische und histologische Grundlagen

2.1.1 Lage der weiblichen Genitalorgane beim Pferd

Der Genitalapparat der Stute besteht kaudal aus der Scham, Vulva, der sich nach kranial das kurze Vestibulum anschließt. Ein rudimentärer Hymen kennzeichnet den Übergang zur etwa 25 cm langen Vagina. Das kraniale Ende des Scheidengewölbes mit dem Zugang zur Gebärmutter, der Portio vaginalis cervicis uteri, ragt bereits in die Peritonealhöhle. Die etwa 6 bis 7 cm lange, in der Beckenhöhle gelegene Zervix uteri besitzt keine besonderen Verschlussvorrichtungen. Sie geht in das ca. 25 cm lange, sich bis in die Bauchhöhle erstreckende Corpus uteri über. Dieses teilt sich in die beiden ebenso langen Cornua uteri, an deren luminalen Enden jeweils die papillenförmige Eileitermündung liegt. Diese Papilla uterina ist mit einem Schließmuskel ausgestattet. Eileiter und Ovarien sind gemeinsam mit dem Uterus an ihrem Gekröse, dem Ligamentum latum uteri, aufgehängt, das hinter den Nieren zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbel und dem 4. Kreuzwirbel entspringt (SCHUMMER u. VOLLMERHAUS 1987; ÜBERMUTH et al. 1998).

2.1.2 Aufbau des Uterus

Die Uteruswand besteht aus drei Schichten. Luminal liegt das Endometrium, bestehend aus einschichtigem hochprismatischen Epithel und der darunter liegenden Lamina propria mucosae. Diese gliedert sich wiederum in das Stratum compactum und das Stratum spongiosum und enhält die Uterindrüsen.

Daran schließt sich das Myometrium an, das sich aus einer inneren zirkulären und einer äußeren longitudinalen Muskelschicht, sowie der dazwischen liegenden Gefäßschicht zusammensetzt.

Außen folgt schließlich der Bauchfellüberzug, das Perimetrium (LIEBICH 1993, ÜBERMUTH et al. 1998).

2.1.3 Endometrialer Zyklus beim Pferd

Das Endometrium ist zyklussynchronen Schwankungen unterworfen. Die östrogengesteuerte Proliferationsphase erstreckt sich vom Präöstrus (etwa ab 17. Zyklustag) bis zum Postöstrus (etwa bis Tag 4 post ovulationem) und ist durch zunehmende Epithelhöhe und Stromaödem, hohe Mitoserate der glandulären Epithelzellen und gestreckte Drüsenschläuche gekennzeichnet. Im Präöstrus lassen sich zudem stromal und intraepithelial neutrophile und eosinophile Granulozyten finden.

Unter Progesterondominanz geht das Endometrium im frühen und mittleren Diöstrus (ca. 5. – 13. Tag post ovulationem) in die Sekretionsphase über. Die Epithelien verlieren an Höhe, während die Drüsen an Dichte zunehmen, das Stromaödem verschwindet. In der sich anschließenden Involutionsphase (ca. 14. - 17. Tag post ovulationem) sind die Epithelien flach und die uterinen Drüsen der Lamina propria mucosae stark aufgeknäuelt. Stromal und intraepithelial sind Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten zu finden (Kenney 1978, Brunckhorst et al. 1990, Schoon et al. 1992).

Während des Anöstrus unterliegt das Endometrium einer Atrophie. Die Epithelien sind flach und von erhöhter Basophilie, die inaktiven Drüsen aber dennoch gestreckt und das Stroma zeigt keine Anzeichen eines Ödems (KENNEY 1978).

2.2 Pathologie des Endometriums

2.2.1 Entzündliche Alterationen des Endometriums

Unter den Begriff Endometritis fallen alle inflammatorischen Vorgänge am Endometrium, die über die physiologischen zyklischen Selbstreinigungsprozesse (s. Kap. 2.1.3) hinausgehen. Die Ursache dieser Entzündungsreaktion kann dabei infektiöser Natur sein oder aber auch nicht infektiöser Art im Falle von allergischen und hyperergischen Reaktionen sowie im Zuge puerperaler Reinigungsvorgänge (BRUNCKHORST et al. 1990, KENNEY 1992, SCHOON et al. 1997).

Histopathologisch kann anhand der Art, der Lokalisation, der Distribution und der Anzahl der Entzündungszellen die Endometritis näher charakterisiert werden

(SCHOON et al. 1992). Man unterscheidet zwischen der akuten eitrig-katarrhalischen Endometritis, die sich durch eine eher oberflächliche Infiltration neutrophiler Granulozyten auszeichnet, und der subakut bis chronischen nicht eitrigen Endometritis, die häufiger auch die tieferen Schichten betrifft und lymphohistiozytärer Art ist (KENNEY 1978, SCHOON et al. 1997).

Bei der akuten eitrigen Endometritis kann klinisch Fluor am äusseren Genitale oder per Vaginoskopie intra vaginam oder an der Portio vaginalis cervicis feststellbar sein.

Die Vaginal- sowie Zervikalschleimhaut können sich gerötet darstellen. Bei der Palpation per rectum ist unter Umständen fluktuierender Gebärmutterinhalt fühlbar.

Ultrasonographisch lassen sich auch geringere intrauterine Flüssigkeitsmengen nachweisen. Bei der zytologischen Untersuchung des uterinen Sekretes können neutrophile Granulozyten zu finden sein (ASHBURY u. LYLE 1993). Häufig ist der mikrobielle Erregernachweis positiv (BRUNCKHORST et al. 1990), aber auch ein negatives Tupferergebnis ist möglich (DOIG et al. 1981). Die akute eitrige Endometritis kann histologisch jedoch auch bei klinisch gesunden Stuten feststellbar sein, ebenfalls mit und ohne Erregernachweis (DOIG et al. 1981, BRUNCKHORST et al. 1990). Ein positives mikrobielles Ergebnis wiederum ist ebenfalls nicht beweisend für das Vorliegen einer endometrialen Entzündungsreaktion, da dieses auch bei histologisch unauffälligen Stuten gefunden wird (DOIG et al. 1981).

Die chronische nicht eitrige Endometritis ist nach Aussage von DOIG et al. (1981) und SCHOON et al. (1992) weder klinisch noch zytologisch nachweisbar und tritt ebenfalls mit und ohne Erregernachweis auf. Sie kann mit der akuten Form vergesellschaftet sein (SCHOON u. SCHOON 1995).

Eine Sonderform stellt die Endometritis eosinophilica dar, deren Ätiologie noch nicht geklärt ist. KENNEY und DOIG (1986) finden eosinophile Granulozyten häufiger bei Endometritiden während des Östrus. HURTGEN und CUMMINGS (1982) vermuten eine Verbindung zu Hefeinfektionen. SLUSHER et al. (1984) dagegen stellen ein vermehrtes Auftreten der eosinophilen Entzündungsreaktion bei Stuten mit mangelhaftem Schamschluss fest und erkennt einen Zusammenhang mit dem Vorliegen eines Pneumouterus.

2.2.2 Degenerative Alterationen des Endometriums 2.2.2.1 Endometrose

Die in der frühen Literatur noch als chronisch degenerative Endometritis (RICKETTS 1975) bezeichneten endometrialen Veränderungen werden auf Vorschlag von KENNEY (1992) seither als Endometrose angesprochen. Fasste KENNEY (1992) unter diesem Begriff alle nicht entzündlichen Prozesse am Endometrium damit zusammen, definieren SCHOON und SCHOON (1995) die Endometrose als periglanduläre und stromale Fibrosen, mit denen Alterationen der Drüsenepithelien einhergehen können. Auch zyklusasynchrone Differenzierungen der Uterindrüsen aufgrund fibrotischer Isolation sind festzustellen (SCHOON et al.1997). Die Diagnose kann nur patho-histologisch anhand einer Endometriumbiopsie erfolgen. Die endometrotischen Veränderungen sind mit zunehmendem Alter vermehrt zu finden und scheinen weniger abhängig vom Reproduktionsstatus zu sein (SCHOON et al.1997). Sie sind irreversibel und damit therapeutisch inert (KENNEY u. DOIG 1986, SCHOON et al. 1992).

2.2.2.2 Zystische Veränderungen am Endometrium

Endometriumszysten können sich als Lymphangieektasien oder Lymphzysten, die als Lymphlakunen zusammengefasst werden, als glanduläre Zysten oder als Phlebektasien darstellen (KENNEY u. DOIG 1986, KASPAR et al. 1987, SCHOON et al. 1997).

Unter Lymphangiektasien versteht man dilatierte endothelausgekleidete Lymphgefäße. Lymphzysten dagegen sind Ansammlungen von Lymphflüssigkeit in Gewebespalten ohne Endothelauskleidung. Beide Formen sind Folge von Lymphabflussstörungen aufgrund von Angiosklerosen und damit Ausdruck von Perfusionsstörungen am Endometrium (SCHOON u. SCHOON 1995, SCHOON et al.

1997).

Glanduläre Zysten sind dilatierte Uterindrüsen, die in den meisten Fällen, aber nicht immer (KENNEY 1978) im Zuge von endometrotischen Veränderungen auftreten.

Aufgrund der periglandulären Fibrosierung wird ein Sekretstau bedingt, der zur Drüsendilatation führt (BRUNCKHORST et al. 1990, SCHOON et al.1997).

Phlebektasien treten häufig zervixnah auf und werden als Folge degenerativer Gefäßwandalterationen betrachtet (SCHOON u. SCHOON 1995).

Endometriumzysten können makroskopisch erkennbare Dimensionen bis hin zu mehreren Zentimetern erreichen (KENNEY 1978, KASPAR et al. 1987, MERKT et al.

1991). Sie können durch Einschränkung der Migration des frühen Konzeptus ein Hindernis für die Gravidität darstellen und die uterine Clearance mechanisch behindern (SCHOON et al. 1997). Eine chirurgische Entfernung der Zysten kann somit, auch wenn es sich dabei um eine ausschließlich symptomatische Therapie handelt, die Trächtigkeitsaussichten steigern (BARTMANN et al. 1997, SCHÖNING 1999).

2.2.3 Endometriumbiopsie

Die Endometriumsbiopsie hat sich als sinnvolle Ergänzung bei der gynäkologischen Untersuchung des Pferdes hinsichtlich der Diagnosestellung und Einschätzung der Fertilitätsprognose etabliert (KENNEY u. DOIG 1986, WAELCHI u. WINDER 1987).

Eine Schleimhautprobe von 10 bis 20x3x3mm gilt als repräsentativ für generalisierte Endometriumalterationen (KENNEY u. DOIG 1986, WAELCHI u. WINDER 1989).

Die dorsale Übergangsregion von Uteruskörper zu –horn wird dabei als Zone maximaler Repräsentanz betrachtet (RUNGE 1995).

Mittels Endometriumbiopsie lassen sich unter Berücksichtigung des Zyklusstadiums sowohl entzündliche Alterationen diagnostizieren und näher bestimmen, als auch Grad und Ausbreitung degenerativer Prozesse wie Fibrosen, Lymphlakunen und Drüsenzysten feststellen (KENNEY u. DOIG 1986, SCHOON et al. 1992). Auf Basis eines allgemein anerkannten Kategorisierungsschemas (KENNEY u. DOIG 1986) kann eine Prognose hinsichtlich der Fertilität erfolgen. Die Einteilung einer Stute in eine Kategorie bezieht sich dabei auf den Status praesens des Endometriums, wobei ein therapeutischer Eingriff durchaus eine günstigere Klassifizierung nach sich ziehen kann (KENNEY u. DOIG 1986). Die Kategorisierung wurde von SCHOON et al. (1992) wie folgt modifiziert:

Kategorie I : normales Endometrium;

+ vereinzelte Fibrosierungs- u. Entzündungsherde.

Abfohlrate: 80 – 90 %.

Kategorie IIa: 1. +/++ diffuse Entzündungszellinfiltrate im Str. comp., zahlreiche disseminierte Herde im Str. comp. u. Str. spong.

oder

2. +/++ disseminierte periglanduläre Fibrose u. fibrotische Nester oder

3. + Lymphlakunen oder

4. partielle Atrophie in der späten physiologischen Decksaison.

Abfohlrate: 50 – 80 %.

Treten zwei dieser Befunde kombiniert auf oder ist die Stute mehr als zwei Jahre güst, erfolgt die Einordnung in Kategorie IIb.

Kategorie IIb: 1. ++ diffuse o. +++ fokale Entzündungszellinfiltrate oder

2. ++ gleichmäßig verteilte periglanduläre Fibrose u. fibrotische Nester

oder

3. ++ Lymphlakunen . Abfohlrate: 10 – 50 %.

Treten zwei dieser Befunde kombiniert auf oder ist die Stute mehr als zwei Jahre güst, erfolgt die Einordnung in Kategorie III.

Kategorie III: 1. +++ diffuse Entzündungszellinfiltrate

2. +++ gleichmäßig verteilte periglanduläre Fibrose u. fibrotische Nester

3. +++ Lymphlakunen

4. Atrophie während der physiologischen Decksaison.

Abfohlrate: 10 %.

(+ = geringgradig , ++ = mittelgradig , +++ = hochgradig )

SCHOON et al. (1997) halten es für sinnvoll, als weitere Kriterien zur prognostischen Beurteilung der Fertilität das Alter der Stute, die Qualität der Endometrose, Fehldifferenzierung des Endometriums und die Reversibilität der Veränderungen zu berücksichtigen. Sie weisen der Angiosklerose einen potenzierenden Effekt zu.

2.3 Beeinflussung uteriner Strukturen

2.3.1 Steroidhormone

2.3.1.1 Hormonprofil im Zyklus

Die Zeit der zyklischen Aktivität der meisten Stuten der nördlichen Hemisphäre liegt zwischen April und Ende Oktober. Der durchschnittliche zeitliche Abstand zwischen zwei Ovulationen beträgt dabei etwa 21 Tage (GINTHER 1992; DAVIES MOREL 1993).

In Eisprungnähe beginnt bereits praeovulatorisch der Serumprogesterongehalt zu steigen (BREDE 1979). Maximale Werte werden ab Tag 5 – 6 post ovulationem erreicht (MEINECKE et al. 1987; DAVIES MOREL 1993) und für mindestens 5 Tage (PALMER u. JOUSSET 1975) bzw. bis Tag 15 – 16 post ovulationem (DAVIES MORELL 1993) aufrecht erhalten (s. Abb. 2.1). Die innerhalb dieses diöstrischen Progesteronplateaus gemessenen Serumprogesteronwerte (P4) liegen zwischen 10 ng/ml (PALMER u. JOUSSET 1975) und 16 ng/ml (NODEN et al. 1975). 3 – 5 Tage vor dem folgenden Eisprung fallen diese im Zuge der Luteolyse drastisch auf Werte unterhalb 1 ng/ml ab und verbleiben während des Östrus auf diesem Niveau (MEINECKE et al. 1987; DAVIES MOREL 1993).

Der 17ß – Östradiolgehalt (E2) im Serum ist während des Interöstrus mit Werten um 4 pg/ml (NODEN et al. 1975) minimal. 3 – 4 Tage vor der Ovulation steigt dieser an und erreicht 24 – 48 Stunden prae ovulationem Maxima von 11,5 – 141 pg/ml (MEINECKE et al. 1987).

(nach: DAVIES MOREL 1993)

2.3.1.2 Hormonprofil im Anöstrus

Die anovulatorische Saison wird von GINTHER (1992) in drei Phasen unterteilt:

1. Phase abnehmender ovarieller Aktivität (Ende Oktober - Dezember) 2. Phase ovarieller Inaktivität (Januar und Februar)

3. Phase wieder auflebender ovarieller Aktivität (März – Anfang Mai).

Die erste und letzte Phase wird von anderen Autoren auch als Übergangszeit zusammengefasst (WEEDMAN et al. 1993). Diese ist gekennzeichnet durch verlängerte Follikulogenese, verlängerte Lutealphasen und Atresie großer Follikel (größer als 20mm), sowie azyklischer Rossesymptomatik (GINTHER 1992;

WEEDMAN et al. 1993).

HUGHES et al. (1977) formulieren folgende drei Formen des Anöstrus (s. Abb. 2.2) : 1. Keine ovarielle Aktivität oder Atresie großer Follikel (kleiner als 35mm) mit

Serumprogesteronwerten < 1ng/ml,

2. Persistieren des Corpus luteum mit erhöhten Progesteronwerten, 3. Zyklische Ovulationsmuster ohne äussere Rossesymptomatik.

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Zyklustage

Plasmahormonkonzentration

Östradiol 17ß Progesteron

Östrus

OV Abbildung 2.1: Änderungen der Plasmahormonkonzentration im

Zyklus der nicht-tragenden Stute - qualitative Darstellung

Bei vollständiger Inaktivität des Ovars und Rückbildung von Follikeln ist der Serumprogesterongehalt (P4) im Anöstrus damit < 1 ng/ml, bei verlängerter Lutealphase höher (STABENFELDT et al. 1974; HUGHES et al. 1977).

Der 17ß – Östradiolgehalt (E2) des Serums entspricht beim Vorliegen vollständiger ovarieller Inaktivität den Werten im Interöstrus und wird von WEEDMAN et al. (1993) mit 0 – 1,4 pg/ml angegeben. Während der Übergangszeit im Herbst wurden von demselben Autor E2 – Gehalte von 0,3 – 9,45 pg/ml gemessen.

Abb.2.2: Plasmaprogesteronwerte einer nicht tragenden Stute (aus HUGHES et al. 1977)

Der schwarze Balken (November) markiert das Auftreten von Rosseverhalten, die Pfeile stehen für stattgehabte Ovulationen.

2.3.1.3 Wirkung von Östrogen und Progesteron auf uterine Strukturen Wirkung auf das Endometrium

Unter Einfluss des Östrogens kommt es im Östrus zur stromalen Hyperämie und Ödembildung, sowie zur Proliferation der Epithelien. Daraus resultiert eine erhebliche Dickenzunahme des Endometriums. Es wirkt im endoskopischen Bild gerötet und deutlich feucht mit intensiv ausgeprägten Endometriumfalten.

Mit Beginn der Progesteronsekretion aus dem Corpus luteum geht das Endometrium in das Sekretionstadium über. Endoskopisch stellt sich die Schleimhaut blassrosa, geglättet mit dezenterer Fältelung und trockener dar (KÄHN 1993; LIEBICH 1993;

DÖCKE 1994). Detaillierte Angaben zu den histologischen Veränderungen sind Kap. 2.1.3 zu entnehmen.

Wirkung auf die Cervix uteri

Die sekretorischen Zellen des Zervikalkanals vergrößern sich unter Östrogeneinwirkung und sezernieren große Mengen dünnflüssigen Schleimes. Durch die Hyperämie und Wassereinlagerung in das Gewebe wird die Zervix elastischer und der Gebärmutterhalskanal weiter. Progesteron macht die Östrogenwirkung rückgängig mit der Folge eines engen, rigiden Zervikalkanals, der zusätzlich mit einer geringen Menge zähen Schleimes verschlossen ist (DÖCKE 1994).

Klinisch ergibt sich damit im Östrus eine erschlaffte, verlaufene und gerötete Zervix, die mit zunehmender Ovulationsnähe palpatorisch immer schlechter abgrenzbar und breiter wird. Im Interöstrus ist die Portio rosetten- bis zapfenförmig, trocken und geschlossen, der Gebärmutterhals ist palpatorisch unelastisch, fest und strangartig (HUGHES et al. 1977; ROSSDALE u. RICKETTS 1980).

Die Zervix im Anöstrus wird einerseits als schlaff, dünnwandig und z. T. sichtbar offenstehend beschrieben (HUGHES et al. 1977; DE BOIS u. NITSCHELM 1982), andere bezeichnen sie als fest und gespannt entsprechend dem Aussehen im Interöstrus (ROSSDALE u. RICKETTS 1980). DAELS und HUGHES (1993) räumen ein, dass beide Befunde im Anöstrus auftreten können, die feste Zervix jedoch häufiger zu finden ist.

Wirkung auf das Myometrium

Östrogen bewirkt auch am Myometrium eine Hyperämie und Ödembildung, sowie eine Hyperplasie und Hypertrophie der Muskelschicht (DÖCKE 1994). Nach DÖCKE (1994) fördert Östrogen ausserdem die Kontraktilität durch Änderung des Membranpotentials, vermehrter Bereitstellung von Energiereserven und Bildung des Aktomyosins, während Progesteron vermutlich durch Erhöhung des Ruhepotentials eine Reizweiterleitung innerhalb der Muskulatur erschwert.

KATILA (1999) präzisiert, dass unter Einfluss des Östrogens vermehrt

„gap junctions“ zwischen den Muskelzellen ausgebildet werden und damit im Östrus gerichtete Kontraktionswellen feststellbar sind. Mit Hilfe der Elektromyographie sind im Östrus kurze Erregungsphasen mit hoher Amplitude messbar. Unter Progesteroneinfluss ist die Anzahl der „gap junctions“ dagegen deutlich vermindert, so dass ungerichtete Kontraktionen mit diffuser Aktivität und kleinerer Amplitude im

EMG überwiegen. Die Gesamtdauer muskulärer Aktivität ist im Interöstrus jedoch höher.

Klinisch resultiert damit bei der Palpation per rectum ein im Östrus wenig kontraktiler bis schlaffer, vergrößerter Uterus. Im Interöstrus ist dieser dickwandig und von moderater Kontraktilität (HUGHES 1977; ROSSDALE u. RICKETTS 1980; GINTHER 1992), die nach HAYES und GINTHER (1986) zwischen dem 5. und 12. Zyklustag am deutlichsten ist. GRIFFIN et al. (1992) konnten palpatorisch einen besonders hohen Tonus am Tag 6 post ovulationem ausmachen. BONAFOS et al. (1994) kamen zu demselben Befund, stellten jedoch auch am Tag 13 post ovulationem eine stärkere Kontraktilität des Uterus fest.

Mittels transrektaler Sonographie bemerkten GRIFFIN und GINTHER (1990) eine steigende kontraktile Aktivität des Uterus während der Gelbkörperanbildung zwischen Tag 2 und 4 post ovulationem und einen erneuten Anstieg am Tag 11 und 12. Bei beginnender Luteolyse am Tag 13 und 14 war eine maximale Aktivität erreicht. Die inaktivste Phase wurde zu dem Zykluszeitpunkt minimaler Steroidhormonkonzentration (Tag 0 und 1) ermittelt. Dieser Befund entspricht dem palpatorisch schlaffen Uterus im Anöstrus bei ovarieller Ruhe (HUGHES 1977).

Zur Abklärung des direkten Einflusses der Steroidhormone auf den uterinen Tonus applizierten HAYES und GINTHER (1986) anöstrischen Stuten Progesteron (P4) und 17ß – Östradiol. Unter ausschließlicher Östrogengabe konnte keine Steigerung des Tonus festgestellt werden. Bei Progesteronapplikation war ein signifikanter Anstieg bis zu einem moderaten Tonus zu verzeichnen. Dieser blieb während der Dauer der Behandlung bestehen und sank wieder auf das Ausgangsniveau beim Absetzen der Progesterongabe.

2.3.1.4 Immunsuppressive Wirkung von Progesteron

Wie im Kapitel 2.1.3 bereits erwähnt, kommt es während des Östrus unter dem Einfluss der Östrogene zur gesteigerten Einwanderung neutrophiler und eosinophiler Granulozyten in das Uteruslumen. Diese Zellen dienen der Elimination der durch den Koitus eingebrachten Keime, Fremdkörper und überzähligen Spermien (DÖCKE 1994). In der Lutealphase des Zyklus wird nicht nur die Aktivierung der

Abwehr wieder aufgehoben. Unter Progesterondominanz kommt es vielmehr zu einer Immunsuppression. GANJAM et al. (1982) infizierten die Uteri von ovariektomierten Stuten, denen über 5 Wochen Östrogen oder Progesteron verabreicht wurden, eine Woche nach Behandlungsbeginn mit Streptococcus zooepidemicus. Während die Stuten der Kontrollgruppe und die mit Östrogenen behandelten am Ende der zweiten Woche die Bakterien eliminiert hatten, persistierte die Infektion in den mit Progesteron behandelten Stuten über den gesamten Untersuchungszeitraum. Dies korreliert mit der von WATSON et al. (1987) festgestellten Herabsetzung der Phagozytosekapazität und der ungerichteten Migration peripherer Granulozyten in unter Progesteroneinfluss stehenden Stuten.

Aufgrund der Immunsuppression ist der Uterus unter Progesterondominanz somit anfälliger für die Manifestation von Infektionen (SQUIRES 1993).

2.3.2 Pharmaka mit sedativer Wirkung 2.3.2.1 Xylazin

Das Xylazin gehört zu den sedativ-hypnotischen Analgetika. Weitere Bezeichnungen für diese Wirkstoffgruppe sind „α2-Agonisten“ oder „Analgetika des Xylazintyps“. Die letzte Bezeichnung gibt bereits einen Hinweis auf den Wirkungsmechanismus dieser Stoffgruppe. Ausschlaggebend für die Vermittlung der klinischen Effekte des Xylazins ist die Aktivierung der praesynaptischen α-Rezeptoren im zentralen Nervensystem.

Darüber hinaus besteht auch eine Wirksamkeit an den α2- aber auch α1-Rezeptoren der Peripherie (LÖSCHER 1994; FREY et al. 1996).

Beim Pferd hat das Xylazin sedativ-hypnotische, besonders viszeral stark analgetische und nur wenig muskelrelaxierende Wirkung (FREY et al. 1996).

ROHR und SCHATZMANN (1982) haben die Wirkung verschiedener Beruhigungsmittel und Kombinationen daraus beim Pferd verglichen und unter anderem die zu erreichenden Sedationsgrade im zeitlichen Verlauf bestimmt. Zur Beurteilung wurden folgende Parameter herangezogen: Nickhautvorfall, Herabhängen der Unterlippe, Afteratmen, Reaktion auf visuelle, akustische, Berührungs- und Schmerzreize. Es wurde eine Graduierung von 1 bis 12

vorgenommen, wobei 1 den unsedierten Zustand, 12 die stärkste Sedation mit ausgeprägtester Analgesie bei erhaltenem Stehvermögen repräsentierte. In Abb. 2.4 ist der mit 4 ml 2%igen Xylazin/100kg zu erreichende Sedationsgrad im Vergleich zu anderen Sedativa gegen die Zeit graphisch dargestellt.

Als unerwünschte Herz-Kreislaufwirkungen enstehen beim Pferd durch Xylazinapplikation AV-Blöcke 2. Grades, eine ausgeprägte Bradykardie und Hypotonie, sowie eine Atemdepression (ROHR u. SCHATZMANN 1982; LÖSCHER 1994). Auch ist eine kurzfristige initiale Hypertonie sofort nach der Applikation aufgrund der schneller eintretenden peripheren Wirkung beschrieben (GARNER et al. 1971), die jedoch von anderen Autoren nicht beobachtet wird (ROHR und SCHATZMANN 1982). In Abb. 2.3 ist der Verlauf der Herzfrequenz nach Xylazingabe beim Pferd graphisch dargestellt (nach ROHR u. SCHATZMANN 1982).

HF: Herzfrequenz, S/min: Schläge pro Minute 0

5 10 15 20 25 30 35 40

t [min]

HF [S/min]

0 10 20 30 40 50 60

Xylazin

Abbildung 2.3: Herzfrequenzänderungen nach Xylazingabe (nach ROHR u.

SCHATZMANN 1982)

2.3.2.2 Acepromazin

Das Acepromazin gehört zu der Wirkstoffgruppe der Neuroleptika und ist ein Phenothiazinderivat. Durch einen zentralen Dopamin- und 5-HT-Antagonismus, sowie durch Herabsetzung des zentralen Sympathikustonus wird eine Bewusstseinsdämpfung und Anxiolyse bewirkt. Es tritt keine Analgesie ein (FREY et al. 1996). Der Sedationsgrad bei Applikation von 1 ml 1%igem Acepromazin pro 100 kg KM im Vergleich zu anderen Sedativa ist Abb. 2.4 zu entnehmen (Erläuterung s.

Kap. 2.3.2.1).

LMeth: Levomethadon

Die unerwünschten Kreislaufwirkungen beruhen auf der peripheren Adrenolyse, die eine Ausschaltung der pressorischen Kreislaufregulation bis zum orthostatischen Kollaps bedingen kann. Gelegentlich tritt nach der Applikation eine Tachykardie auf

0 2 4 6 8 10 12 14

00:00 00:10 00:20 00:30 00:40 00:50 01:00 t [h:min]

Sedationsgrad

Xylazin+LMeth Xylazin Acepromazin Acepromazin+LMeth

Abbildung 2.4: Sedationsgrade im zeitlichen Verlauf bei unterschiedlicher medikamenteller Ruhigstellung

(nach ROHR u. SCHATZMANN 1982) (Erläuterungen s. Text)

(FREY et al. 1996). ROHR und SCHATZMANN (1982) beobachteten bei zwei von sechs Pferden eine Exzitationsphase mit Herzfrequenzen bis zu 180 Schlägen pro Minute 10 Minuten nach der Gabe von Acepromazin; insgesamt wurde die Herzfrequenz jedoch nicht signifikant beeinflusst.

2.3.2.3 Kombinationen mit Levomethadon

Levomethadon ist ein synthetisches Opioid und gehört damit zu den starken Analgetika. Es wirkt an sogenannten Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem und besitzt darüber hinaus dopaminerge Aktivität. Es wirkt stark analgetisch und beim Pferd nur wenig sedativ. Als Nebenwirkung steht die starke Erhöhung des Vagustonus mit der Folge einer Bradykardie, Atemdepression und Blutdrucksenkung im Vordergrund, weshalb das Präparat nur in Kombination mit Fenpipramid, einem Parasympatholytikum, erhältlich ist (Polamivet^®, Fa. Intervet, München) (LÖSCHER 1994; FREY et al. 1996).

Bei der Kombination von Xylazin mit Polamivet^® (3,5 ml 2%iges Xylazin/ 100 kg KM + 3 ml Polamivet^® / 100 kg KM) konnten ROHR und SCHATZMANN (1982) beim Pferd eine Steigerung des Sedationsgrades (Abb. 2.4) feststellen. Die Herzfrequenz sank in den ersten fünf Minuten nach Applikation signifikant, stieg danach jedoch auf Werte wenig oberhalb des Ruhewertes. Signifikante Blutdruckänderungen konnten bemerkenswerterweise nicht festgestellt werden.

Bei der Kombination von Acepromazin und Levomethadon erreicht man eine Neuroleptanalgesie. Neuroleptikum und starkes Analgetikum verstärken gegenseitig ihre sedative Wirkung. Acepromazin steigert den analgetischen Effekt des Levomethadons und reduziert durch seine anticholinerge Potenz zusätzlich zum Fenpipramid die vagale Wirkung des Polamivet^®. Der adrenolytische Effekt des Acepromazins bleibt jedoch unbeeinflusst (LÖSCHER 1994).

Beim Pferd wird durch Kombination von 1 ml 1%igem Acepromazin / 100 kg KM mit 2 ml Polamivet^® / 100 kg KM eine effektivere Sedation als mit alleiniger Acepromazingabe erreicht (Abb. 2.4). Die Herzfrequenz weicht nicht signifikant vom Ausgangswert ab. Die vom Acepromazin herbeigeführte Blutdrucksenkung bleibt vom Polamivet^® unbeeinflusst (ROHR u. SCHATZMANN 1982).

2.3.2.4 Uterine Wirkung von Xylazin und Acepromazin

Es ist bekannt, dass Xylazin wegen seiner α-mimetischen Wirkung bei Rindern durch Erzeugung von Uteruskontraktionen im letzten Trächtigkeitdrittel Aborte auslösen kann (LÖSCHER 1994).

Auch beim Pferd konnten Effekte am Myometrium nach Xylazinapplikation beobachtet werden. GIBBS und TROEDSSON (1995) maßen bei fünf diöstrischen Stuten mit Hilfe der Elektromyographie die Aktivität des Myometriums in Abhängigkeit verschiedener Sedativa. Unter Einfluss von Xylazin (0,5 mg/kg KM) verringerte sich die Anzahl von Aktivitätsausbrüchen gegenüber der Kontrollmessung, jedoch hielten diese länger an und zeigten eine Tendenz zu gesteigerter Intensität.

SCHATZMANN et al. (1994) beurteilten das Verhalten des intrauterinen Druckes bei vier zyklischen Stuten nach intravenöser Applikation von 1,1 mg Xylazin / kg KM. Es konnte ein durchschnittlicher Anstieg des intrauterinen Druckes um ca. 14 mmHg gemessen werden. Dies entsprach einer Steigerung um etwa 75 % vom Ausgangswert. Das Wirkungsmaximum trat nach 4,25 Minuten ein, die Wirkungsdauer betrug 19,5 Minuten, während die Sedation für 47 Minuten andauerte. Die Autoren stellten die Vermutung auf, dass für die uterine Wirkung ein höherer Wirkstoffspiegel notwendig sei als für den zentralen Effekt. Das Zyklusstadium hatte keinen Einfluss auf die Ergebnisse.

DE LILLE et al. (1994) konnten nach Applikation von 0,5 mg Xylazin / kg KM ebenfalls eine Erhöhung des intrauterinen Druckes messen, die für etwa 11 Minuten anhielt.

Aufgrund seiner α-adrenolytischen Wirkung in der Peripherie wurde auch die uterine Wirkung des Acepromazins überprüft. GIBBS und TROEDSSON (1995) konnten nach Applikation von 0,05 mg Acepromazin / kg KM bei diöstrischen Stuten elektromyographisch eine gegenüber der Kontrollmessung gleichbleibende Anzahl von Aktivitätsausbrüchen messen, deren Länge jedoch verkürzt und Intensität herabgesetzt war.

Dennoch ändert sich der intrauterine Druck bei Gabe der gleichen Acepromazindosis gegenüber der Kontrollmessung nicht (DE LILLE et al. 1994).

2.4 Messung intrauteriner Drücke

2.4.1 Messmethoden

Zur Messung der intraluminalen Drücke der Gebärmutter sind bereits verschiedene Methoden entwickelt worden.

Ballonmethode

Hierbei wird in den Uterus ein Ballon eingeführt, der über einen starren Tubus mit einem ausserhalb des Tieres gelegenen Druckwandler verbunden ist. Ballon und Tubus werden mit Luft oder Flüssigkeit gefüllt, sodass Druckschwankungen über die Gas- bzw. Flüssigkeitssäule weitergeleitet und ausserhalb registriert werden können.

Die Methode eignet sich besonders zur Messung von Druckschwankungen, weniger zur Bestimmung physiologischer Drücke, da diese durch das Einbringen und Dehnen des Ballons verfälscht werden (LEY et al. 1988; SCHATZMANN et al. 1994).

Messung mit „Open-End“-Kathetern

Bei dieser Methode werden die intrauterinen Drücke vom offenen Katheterende über eine Flüssigkeitssäule bis zum externen Druckwandler weitergeleitet. Zur Aufrechterhaltung der Flüssigkeitssäule sind häufige Spülungen des Katheters erforderlich, womit sowohl das intraluminale Flüssigkeitsvolumen, als auch der intrauterine Druck beeinflusst werden (JONES et al. 1991). In der Humangynäkologie fand diese Methode zur Überprüfung der Wehentätigkeit Verwendung. Dazu wurde das offene Katheterende in der Amnionflüssigkeit placiert. Häufige Verlegung des Katheters mit Schleim oder Blutkoagula machten diese Methode jedoch ungenau (STEER et al. 1978).

Messung mit „Mikrotransducern“

Bei diesen Druckmesskathetern befindet sich der Druckaufnehmer und –wandler in der Spitze eines soliden, wenige Millimeter dicken Katheters (Mikro-Tip-Katheter).

Der intraluminale Druck wird über eine Gummimembran auf den damit ebenfalls intrauterin gelegenen Sensor übertragen und in ein elektrisches Signal transformiert.

Diese Methode ist wenig störanfällig und wegen der geringen Invasivität besonders

zur Messung physiologischer Verhältnisse geeignet (STEER et al. 1978; GODDARD et al. 1985; AHLBRECHT 1998).

2.4.2 Physiologische intrauterine Drücke

GODDARD et al. (1985) untersuchten bei acht Pferden und Ponies die intrauterinen Druckverhältnisse in Abhängigkeit des Zyklusstadiums und der Körpergröße. Für die über 70 Messungen benutzten sie Mikro-Tip-Transducer.

Der Mittelwert aus allen gemessenen intrauterinen Drücken betrug in dieser Studie 1,46 ± 3,92 mmHg (x± s), die Schwankungsbreite reichte von –12 bis 20 mmHg. Ein signifikanter Einfluss des Zyklusstandes konnte nicht festgestellt werden. Die größeren Stuten jedoch hatten eine Tendenz zu niedrigeren Drücken.

In einer weiteren Untersuchung von GODDARD et al. (1988) wurden die intrauterinen Drücke von acht Pferden in Abhängigkeit des Gewichts-Größen- Verhältnisses und des Zyklusstadiums ermittelt. Hierbei wurden meistens negative Drücke gemessen, im Mittel –5,3 ± 5,8 mmHg (x± s). Es wurde festgestellt, dass die Drücke der anöstrischen Stuten tendenziell, jedoch nicht signifikant, niedriger waren, als die der weiterhin im Zyklus befindlichen Stuten. Eine Differenzierung zwischen Östrus und Diöstrus fand nicht statt. Weiterhin konnte eine positive Korrelation zwischen intrauterinem Druck und Gewichts-Größen-Verhältnis ermittelt werden.

AHLBRECHT (1998) maß die intrauterinen Drücke von acht nulliparen Traberstuten ebenfalls mit dem Mikro-Tip-Katheter in Abhängigkeit des Zyklusstandes. Der mittlere gemessene Druck betrug 5,0 ± 1,3 mmHg und war damit stets positiv. Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Drücken im Östrus, Metöstrus, Proöstrus und Interöstrus ermittelt werden. Die Verhältnisse im Anöstrus wurden nicht untersucht.

Alle Autoren trafen einheitlich die Feststellung, dass die gemessenen Drücke einer deutlichen Schwankungsbreite unterlagen, wie an der verhältnismäßig hohen Standardabweichung zu erkennen ist. Diese Druckunterschiede waren sowohl zwischen den Individuen, als auch innerhalb einer Stute bei Messwiederholungen festzustellen.

Darüberhinaus konnten die intrauterinen Drücke durch physiologische Ereignisse kurzfristig deutlich steigen. Beim Wiehern oder Harnabsatz nahmen die Drücke auf Werte über 100 mmHg zu. Auch Kotabsatz, Schnauben, Seufzen, Quieken oder Bewegungen verursachten Druckerhöhungen. Bei manchen Stuten wurden atemsynchrone Druckschwankungen mit Werten bis zu 13 mmHg in der Inspiration gemessen. Deutliche Druckänderungen ohne erkennbaren äusseren Grund wurden auf die Darmperistaltik zurückgeführt (GODDARD et al. 1985, 1988; AHLBRECHT 1998).

2.5 Kardiovaskuläre Effekte durch uterine Distension

Bei verschiedenen Tierarten konnte nach Aussage von VACCA et al. (1997a) bereits demonstriert werden, dass die Dehnung von Hohlorganen, also auch des Uterus, Reflexantworten induziert, die unter anderem das kardiovaskuläre System betreffen.

Versuche an anästhesierten Ratten haben gezeigt, dass intrauterine Drücke von 150 mmHg und mehr im Östrus immer zu einem Blutdruckabfall und einer Bradykardie führen. Dieser Effekt trat auch bei diöstrischen Ratten auf, jedoch mit geringerer Konstanz (ROBBINS u. SATO 1991).

KOBAYASHI (1994) konnte darüberhinaus zeigen, dass bei Ratten eine artifiziell erzeugte Baroreflexbradykardie durch uterine Distension mit Drücken zwischen 25 und 100 mmHg inhibiert wird.

Durch die Uterusdistension werden in der Gebärmutterwand befindliche Mechanorezeptoren aktiviert. Diese leiten den Reiz über den N. hypogastricus, der dem sympathischen System angehört, bzw. über die parasympathischen Nn. pelvici weiter (ROBBINS et al. 1990; KOBAYASHI 1994). Bei intrauterinen Drücken ab 50 mmHg konnte bei Ratten eine erhöhte Aktivität des N. hypogastricus gemessen werden. Im Östrus reichten dabei im Mittel 75 mmHg für eine Aktivitätssteigerung, im Metöstrus waren mit 130 mmHg deutlich höhere Drücke notwendig. Eine zusätzliche Druckerhöhung induzierte eine weitere Aktivitätszunahme (ROBBINS et al. 1990).

Der efferente Schenkel dieser Reflexantwort ist dabei ausschließlich dem sympathischen System zuzuordnen (ROBBINS u. SATO 1991).

Auch bei anästhesierten Schweinen konnten durch uterine Distension cardiovaskuläre Effekte erzielt werden (VACCA et al. 1997a, b). Bereits bei transmuralen Drücken von etwa 17 mmHg war ein Anstieg des Blutdruckes in der Aorta zu messen. Wurde der Blutdruck durch ein extrakorporales Regulationssystem konstant gehalten, kam es zu einer Herzfrequenzsteigerung. Bei zusätzlicher Kontrolle der Herzfrequenz durch einen Schrittmacher, bewirkte die Uterusdistension eine Vasokonstriktion der Coronargefäße und damit eine Senkung des coronaren Blutflusses (VACCA et al. 1997a). In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass ebenso eine Vasokonstriktion der A. mesenterica cranialis, A. renalis und A.

iliaca externa induziert wird (VACCA et al. 1997b). Die Erhöhung des intrauterinen Druckes führte zu einer Verstärkung der Kreislaufeffekte.

Auch beim Schwein führt der afferente Schenkel dieses Reflexes über den N.

hypogastricus und die Nn. pelvici, der efferente Anteil ist sympathisch vermittelt (VACCA et al. 1997a, b).

2.6 Die Hysteroskopie

2.6.1 Die CO2-Hysteroskopie bei der Frau 2.6.1.1 Entwicklung und Problematik

Nachdem mit der Verbesserung der endoskopischen Technik die Visualisierung intrakorporaler Strukturen möglich wurde, stellte sich im speziellen Fall der Hysteroskopie das Problem der uterinen Entfaltung. Anfängliche Versuche, die Gebärmutterspiegelung ohne Distension vorzunehmen, waren unbefriedigend, da das Uterusinnere sich physiologisch als kapillarer Spalt darstellt. Zunächst wurden flüssige Distensionsmedien verwendet, die jedoch nicht optimale Bedingungen schaffen konnten (s. Kap. 2.6.1.4), sodass an Alternativmethoden gearbeitet wurde.

LINDEMANN und Mitarbeiter etablierten Anfang der 70er Jahre das Kohlenstoffdioxid als Entfaltungsmedium (SEMM u. RIMKUS 1974; LINDEMANN et al. 1976a). Erste Versuche mit gasförmigen Distensionmedien stellte RUBIN 1920 zur Überprüfung der Eileiterdurchgängigkeit an. Die Technik wurde in Deutschland

unter Verwendung von Luft als Tubenschneuzermethode durch SELLHEIM (1923) bekannt. Hierbei traten jedoch tödliche Luftembolien auf, sodass auf die von RUBIN bereits beschriebene Methode der gesteuerten CO2-Insufflation zurückgegriffen und diese für die Belange der Hysteroskopie moduliert wurde (LINDEMANN et al. 1976a).

CO2 gilt als sogenanntes emboliefreies Gas, da es im Vergleich zu Lachgas, Sauerstoff und Stickstoff mit Abstand die höchste Löslichkeit im Blut besitzt. Aus diesem Grund ist es das einzige Gas, das für die Hysteroskopie der Frau eingesetzt wird (OBENHAUS u. MAURER 1990; NEIS u. HEPP 1991).

Bei der CO²-Insufflation der humanen Gebärmutter stellt sich nach kurzer Aufdehnzeit ein dynamisches Gleichgewicht von insuffliertem und entweichendem Gas bei konstantem intrakavitären Druck ein. Der zur vollständigen Distension notwendige intrauterine Druck liegt zwischen 40 und 100 mmHg (LINDEMANN 1973;

SEMM u. RIMKUS 1974; LINDEMANN et al. 1976a). Das Kohlenstoffdioxid entweicht zum einen Teil über die Tuben in die Bauchhöhle, zum anderen Teil wird es über die Venen des Uterus und der Ovarien mit dem Blutstrom abtransportiert (LINDEMANN et al. 1976a; OBENHAUS u. MAURER 1990). Der Grenzdruck für die beginnende Tubenpassage beträgt bei Distension mit Wasser bei der Frau 55 mmHg (SCHRÖDER 1934). Bei Verwendung von CO² sprechen LINDEMANN et al. (1976a) von deutlich niedrigeren Drücken, bei denen die Tubenpertubation beginnt. NEIS und HEPP (1991) geben diesen dagegen mit 60 mmHg, SEMM und RIMKUS (1974) mit 70 mmHg an. Da das Kohlenstoffdioxid jedoch offenbar nicht nur über die Tuben entweicht und schließlich vom Peritoneum resorbiert wird, sondern auch über die uterinen und ovariellen Venen abtransportiert wird, untersuchten LINDEMANN et al.

(1976b) die Toxizität von CO²-Gas nach direkter intravenöser und intraarterieller Insufflation an Schäferhundmischlingen. Ab einer Gasflussrate von 200 ml/min Kohlenstoffdioxid in die V. femoralis erhöhten sich Herz- und Atemfrequenz.

Aufgrund dieser Kompensationsmechanismen blieben Blutgase und – pH jedoch im Normbereich. Ab 400 ml/min traten Herzrhythmusstörungen hinzu, bei 1000 ml/min setzte die völlige Entgleisung des Säure-Base-Haushaltes ein und es kam zum Exitus letalis. Erstaunlicherweise konnten bereits bei einer intravenösen Insufflation von nur 50 ml CO²/min radiographisch Gasblasen in der V. cava caudalis bzw. im

rechten Herzen dargestellt werden, ohne dass klinische Symptome zu erkennen waren.

Bei der intraarteriellen Insufflation in die A. carotis traten bereits bei 40 ml/min Veränderungen im EKG auf, ab 80 ml/min kam es zur kardialen Arrhythmie.

Unter anderem auf Basis dieser Untersuchungen unterstrichen LINDEMANN et al.

(1973, 1976a) die Notwendigkeit, zur sicheren Vermeidung von Gasembolien bei der CO2-Hysteroskopie der Frau den Flow auf maximal 100 ml/min zu begrenzen, da diese CO2 - Menge pro Zeiteinheit bei einem intravasalen Gaseinbruch als ungefährlich zu bewerten ist.

Unter Verwendung eines Portioadapters zur Verhinderung von Verlusten über den Zervikalkanal baut sich bei einem konstanten Insufflationsdruck von 200 mmHg und variablem Flow von maximal 100 ml/min somit beim anatomisch korrekten Uterus innerhalb von 20 – 30 Sekunden (Aufdehnzeit) ein intrauteriner Druck von 40 - 100 mmHg auf. Bei vollständigem Tubenverschluss geht der Flow somit gegen 0 ml/min, der intrauterine Druck wird maximal 200 mmHg. Der intrauterine Druck wird zur Vermeidung von Gewebsschädigungen begrenzt. Die Argumentation ist dahingehend, dass auch der systolische Blutdruck Werte von 200 mmHg annehmen kann, ohne dass eine nennenswerte Schädigung des Gewebes verursacht würde (LINDEMANN et al. 1976a). In späteren Arbeiten werden auch Insufflationsdrücke von 150 mmHg und Flows von 70 ml/min für ausreichend erachtet (LINDEMANN 1979). SEMM und RIMKUS (1974) plädierten dafür, den Insufflationsdruck nicht konstant zu halten, sondern langsam zu erhöhen. Das Verfahren hat sich jedoch nicht durchsetzen können.

Heute stehen für die CO² – Hysteroskopie der Frau verschiedene Insufflatoren, sogenannte Hysteroflatoren zur Verfügung. Diese Geräte limitieren entweder den Flow, wobei der intrauterine Druck stufenlos vorgegeben werden kann, oder der intrauterine Druck ist primär begrenzt, so dass die Flussrate unterhalb eines gewissen Schwellenwertes bleibt. Alle Hysteroflatoren haben jedoch gemeinsam, dass intrauteriner Druck 200 mmHg und Flow 100 ml/min nicht überschreiten können (NEIS u. HEPP 1991; Beck u. Bender 1996).

2.6.1.2 Methoden und Indikationen

In der humanen Gynäkologie finden hauptsächlich starre Endoskope Verwendung, flexible Geräte werden seltener eingesetzt.

Die Benutzung des oben erwähnten Portioadapters für den vollständigen Verschluss des Zervikalkanals ist heute nur noch in Ausnahmefällen angezeigt. Durch die Entwicklung im Durchmesser kleinerer Hysteroskope entfällt vor allem bei der diagnostischen Hysteroskopie die vorherige Dilatation der Zervix, sodass ein Portioadapter nicht notwendig wird.

Diagnostische und leichtere operative Hysteroskopien können ambulant durchgeführt werden. Zum Teil erfolgen sie weder unter Sedation noch mit einer Analgesie der Zervix (Parazervikalblock).

Je nach Art des Eingriffs und psychischer Verfassung der Patientin erfolgt die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie (NEIS u. HEPP 1991, ZACUR u. MURRAY 1992).

Indikationen für die diagnostische Hysteroskopie sind die Abklärung abnormaler uteriner Blutungen, Infertilitätsdiagnostik, insbesondere bei wiederholten Aborten und prenatale Diagnosestellungen.

Die operative Hysteroskopie wird durchgeführt zur Endometriumablation bei azyklischen Blutungen, Tumor- oder Polypenentfernung, Biopsieentnahme, Synechiolyse, Wiederherstellung der Tubendurchgängikeit, zur Sterilisation und zur Entfernung von Fremdkörpern, insbesondere verlorengegangener Intrauterin- Pessare.

Kontraindiziert sind, sofern vermeidbar, Eingriffe am entzündeten oder blutenden Uterus (ZACUR u. MURRAY 1992).

Der Einsatz der CO² – Hysteroskopie bei operativen Eingriffen ist begrenzt, da bei stärkeren Blutungen die Sichtverhältnisse nicht ausreichend sind (BECK u. BENDER 1996).

2.6.1.3 Komplikationen

Komplikationen, die speziell beim Einsatz von Kohlenstoffdioxid als Distensionsmedium beschrieben sind, traten vornehmlich in den Anfängen der CO2- Hysteroskopie auf, als Gasflow und Druck noch nicht mittels Hysteroflator begrenzt

wurden. Es wurde berichtet von Atem- und Herzstillständen und kardialen Arrhythmien bedingt durch Entgleisung des Säuren-Basen-Haushaltes und CO2- Embolien. Die meisten Autoren sprechen von diesen Komplikationen nur im Zusammenhang mit der unkontrollierten Insufflation (LINDEMANN 1973; NEIS u.

HEPP 1991; BECK u. BENDER 1996).

OBENHAUS und MAURER (1991) weisen dagegen darauf hin, dass auch bei gerätekontrollierter CO2-Hysteroskopie, insbesondere bei traumatisiertem Uterus und längeren Hysteroskopiezeiten, mit CO2 - Embolien zu rechnen ist. Sie stellen den Fall einer Patientin vor, bei welcher am Vortag eine Abrasio uteri vorgenommen worden war und die unter Allgemeinanästhesie einer weiteren Gebärmutterspiegelung unterzogen wurde. Die Autoren vermuten, dass durch erneute Manipulation am bereits traumatisierten Endometrium Blutgefäße eröffnet wurden. Beim intrauterinen Druck von 70 mmHg, also einem Druck, der oberhalb des venösen Blutdruckes liegt, wurde somit in das Blutgefäßsystem insuffliert. Vermutlich kam es nicht nur zum Einstrom des mit 70 ml/min per insufflationem nachströmenden Kohlenstoffdioxids, sondern auch des bereits im Cavum uteri befindlichen CO². Damit lag die Gasmenge pro Zeiteinheit oberhalb der Lösungskapazität des Blutes, und eine Gasembolie konnte sich manifestieren. Eventuell konnte in die CO² - Gasblasen eindiffundierendes Lachgas, bedingt durch die Allgemeinanästhesie, die Symptomatik verstärken (OBENHAUS u. MAURER 1991).

Generell sind Komplikationen während der CO²-Hysteroskopie häufiger bei narkotisierten Patientinnen aufgetreten, da vermutlich aufgrund der Atemdepression während einer Allgemeinanästhesie die Kompensationsmechanismen zur Aufrechterhaltung des Säuren-Basen-Status nicht vollständig greifen können (NEIS u. HEPP 1991; BECK u. BENDER 1996).

Darüber hinaus sind mehrere Fälle von Raumluft-Embolien während hysteroskopischer Eingriffe beschrieben. Entweder wurde versäumt, das Schlauchsystem der Hysteroskopieeinheit vor dem Eingriff mit CO2 zu füllen, oder es wurden undichte Geräte benutzt. So gelangte atmosphärische Luft in das Uteruslumen und konnte aufgrund der negativen Druckdifferenz zwischen venösem Blutsystem und Cavum uteri in eröffnete Gefäße eindringen. Die Verletzung von Blutgefäßen resultierte aus der Art des operativen Eingriffes oder wurde auch bei

diagnostischen Hysteroskopien durch die Zervixdilatation verursacht. Wegen der deutlich geringeren Löslichkeit im Blut kam es zur Luftblasenbildung im rechten Herzen und damit zur Kreislaufinsuffizienz. Die Lagerung der Patientin in Trendelenburgposition begünstigt diesen Vorgang, da der venöse Blutdruck dabei weiter sinkt (ANON. 1996; BECK u. BENDER 1996; CORSON et al. 1996).

Als Nebenwirkungen der CO2-Hysteroskopie können nach Tubenpertubation und Entstehung eines Kapnoperitoneums aufgrund der peritonealen Reizung Schulterschmerzen, Übelkeit und Nausea auftreten (NEIS u. HEPP 1991; BECK u.

BENDER 1996).

Als generelle Komplikationen, die auftreten können, sind neben dem allgemeinen Narkosezwischenfall und anaphylaktischen Reaktionen auf die lokale Analgesie die Uterusperforation, Hämorrhagien, Verbrennungen durch Unipolarstrom, Darmverletzungen nach Lasereinsatz (auch ohne Perforation des Uterus), Entzündungen und Verklebungen zu nennen. Die Möglichkeit der Verschleppung von Tumorzellen in die Bauchhöhle via Distensionsmedium wird diskutiert (NEIS u. HEPP 1991; SMITH 1992; BECK u. BENDER 1996).

2.6.1.4 Weitere Distensionsmedien

Neben dem CO2 als einzigem gasförmigen Medium werden auch verschiedene Flüssigmedien zur uterinen Distension eingesetzt. Diese werden unterschieden in flüssige visköse und flüssige nicht-visköse bzw. hoch-visköse und niedrig-visköse Dilatationsmedien (ZACUR u. MURRAY 1992; WITZ et al. 1993).

Zu den nicht- bzw. niedrig-viskösen Medien werden Kochsalz-, Ringer-Lösungen und Wasser, sowie Dextran-Lösung 4%, Dextran-Lösung 6%, Glucose-Lösung 5% und 10%, Glycin- und Sorbitol/Mannitol-Lösungen gezählt. Diese Medien haben den Vorteil, preiswert in der Anschaffung und Handhabung zu sein. Ein besonderer Insufflator ist nicht erforderlich, der intrauterine Druck wird über die Höhe der Aufhängung des Infusionsbeutels reguliert. Da schon bei geringen Blutungen die Sichtverhältnisse stark beeinträchtigt sind, ist eine dauerhafte Spülung mit dem Ziel einer permanenten Erneuerung von Medium erforderlich. Bei elektrochirurgischen Eingriffen ist die Anwendung von Elektrolytlösungen kontraindiziert (NEIS u. HEPP 1991; ZACUR u. MURRAY 1992).

Bei zu hohem Distensionsdruck und zu langen Hysteroskopiezeiten kann es zu einer Hyperhydratation mit Verdünnungshyponatriämie kommen. Bei schweren Verläufen folgt nach Hirn- und Lungenödem unter Umständen der Exitus letalis. Besonders bei Nulliparae ist die Resorption begünstigt (WITZ et al. 1993; BECK u. BENDER 1996).

Als hochvisköses Distensionsmedium ist derzeit noch 32 % Dextran 70 – Lösung im Einsatz (Hyskon^®). Die hohe Viskosität bietet auch bei Blutungen noch eine ausreichende Sicht. Durch die schnelle Karamelisierung ist die Praktikabilität jedoch eingeschränkt. Schwerwiegende Komplikationen entstehen durch anaphylaktische Reaktionen auf das Dextran. Auch wird ein direkt toxischer Effekt von Hyskon^® auf die pulmonale kapilläre Endstrombahn diskutiert, der zu Lungenödemen während der Hysteroskopie führt. Eine intravaskuläre Aufnahme dieses Mediums bei Eröffnung von Gefäßen führt aufgrund der hohen Osmolarität zur intravasalen Hyperhydratation, der wegen der hohen Halbwertszeit des Dextrans von mehreren Tagen schwer zu begegnen ist (NEIS u. HEPP 1991; ZACUR u. MURRAY 1992;

WITZ et al. 1993; BECK u. BENDER 1996).

2.6.2 Die Hysteroskopie beim Pferd 2.6.2.1 Entwicklung und Methoden

Auch in der equinen Medizin wurden durch das Fortschreiten der Geräteentwicklung bereits sehr früh Versuche der uterinen Endoskopie mittels lichtleitender Instrumente ermöglicht. Erste Beschreibungen stammen aus dem Jahr 1969 von BRANDT und MANNING. Diese benutzten ein Gastroskop aus der Humanmedizin zur Biopsieentnahme unter Sichtkontrolle. Dazu wurde mit Hilfe eines Gummiballs Luft in die Gebärmutter gepumpt, sodass das Endometrium sichtbar wurde und die Biopsie unter visueller Überwachung entnommen werden konnte.

Beschränkte sich die Motivation also zunächst auf die Verbesserung der Biopsieentnahme, stand bald das Interesse an der umfassenden Diagnostik und Therapie mittels Hysteroskopie im Vordergrund (KLUG u. v. LEPEL 1973).

LEIDL und SCHALLENBERGER-POTTIEZ (1976) erkannten die guten Möglichkeiten, die Hysteroskopie beim Pferd zu etablieren, da sowohl großes

Interesse am Einzeltier besteht, als auch die anatomischen Voraussetzungen bei der Stute für diese geeignet sind. In Anlehnung an die Humanmedizin benutzten sie starre Instrumente und einen CO2-Insufflator mit einem Flow von 1 l /min und einem Insufflationsdruck von 50 mmHg. Der durchschnittliche Gesamtverbrauch an Distensionsgas bei den vornehmlich diagnostischen Hysteroskopien betrug etwa 4 Liter.

Aufgrund der nur unvollständigen Einsehbarkeit des Uterus und wegen des höheren Verletzungsrisikos bei der Verwendung starrer Endoskope finden bei allen im Folgenden genannten Autoren ausschließlich flexible Instrumente Anwendung. Es kommen Fiberskope, wie Oesophagoskope (WILSON 1983 u. 1988; LEBLANC 1993), Gastroskope (LEIDL et al. 1987) und Kolonoskope (LEIDL et al. 1987;

MERKT et al. 1991; LEBLANC 1993; BARTMANN et al. 1997), oder in jüngerer Zeit auch Videoendoskope (BRACHER et al. 1992 u. 1994; BARTMANN et al. 1997 u.

2000b) mit einer Arbeitslänge zwischen 100 und 200 cm und einem Durchmesser von 9 bis 14 mm zum Einsatz.

Für die uterine Distension werden sowohl Flüssigmedien, als auch Gase verwendet.

Flüssige Dilatationsmedien werden bevorzugt in der amerikanischen Literatur genannt. Es werden steriles Wasser oder Kochsalzlösung über den Arbeitskanal des Endoskopes oder über einen Uterusspülkatheter mit Hilfe der Schwerkraft eingebracht. Für die ausreichende Dilatation sind zwischen einem und vier Liter Flüssigkeit notwendig (WILSON 1983 u. 1988; LEBLANC 1993; WOLFE u. MOLL 1998). Die Autoren bevorzugen diese Methode der uterinen Dehnung, da sie diese für schonender für das Endometrium halten, und die Akzeptanz bei der Stute größer sei.

Die Anwendung von CO2 als gasförmiges Distensionsmedium wird lediglich in Übersichtsarbeiten der Vollständigkeit halber genannt (LEBLANC 1993; WOLFE u.

MOLL 1998). Das in Europa favorisierte Medium ist gefilterte Raumluft. Dieses wird lediglich unter visueller Überwachung in den Uterus mittels Endoskoppumpe oder Saug-Spül-Kombination insuffliert (MERKT et al. 1991; BRACHER et al. 1992 u.

1994; KÄHN 1993; THRELFALL u. CARLETON 1997; BARTMANN et. al. 1997 u.

2000b). Es bietet auch bei exsudativem Gebärmutterinhalt optimale Sichtbedingungen und erlaubt eine visuelle Beurteilung der Endometriumssituation

auch bei subtilen Veränderungen (LEBLANC 1993; THRELFALL u. CARLETON 1997).

Während einige Autoren eine Sedation nur ausnahmsweise für notwendig halten (LEIDL et al. 1976 u. 1987; WOLFE u. MOLL 1998), führen andere diese grundsätzlich durch. Zum einen kommen α2-Agonisten separat oder in Kombination mit Morphinderivaten zum Einsatz, zum anderen wird eine Neuroleptanalgesie durchgeführt (WILSON 1988; MERKT et al. 1991; BRACHER et al. 1992 u. 1994;

KÄHN 1993; BARTMANN et al. 1997 u. 2000b).

Als günstigsten Zyklusstand zur Durchführung einer Hysteroskopie betrachten WILSON (1988) und WOLFE u. MOLL (1998) den Östrus, da zu diesem Zeitpunkt die Zervix passierbar sei. WOLFE u. MOLL (1998) werten dieses jedoch nicht als limitierenden Faktor, da auch im Interöstrus eine Zervixpassage gegeben ist.

LEIDL et al. (1976) und LEBLANC (1993) halten eine Hysteroskopie zu jedem Zykluszeitpunkt für durchführbar. Letzte von beiden bevorzugt jedoch wie auch BROOK und FRANKEL (1987), BRACHER et al. (1992) und BARTMANN et al.

(1997 u. 2000b) den Inter- oder Anöstrus, da hier durch den festeren Zervixschluss eine effektivere Uterusdistension möglich ist. BARTMANN et al. (2000b) weisen ausserdem auf die durch Fehlen des östrogenbedingten Endometriumödems verbesserte visuelle Beurteilbarkeit pathologischer Zustände und auf das geringere Risiko von Hämorrhagien im Interöstrus hin.

2.6.2.2 Indikationen

Wird die Hysteroskopie von manchen noch als lediglich der Wissenschaft vorbehaltenes Instrumentarium betrachtet (DAVIES MOREL 1993), muss diese doch heute sicherlich als wertvolles ergänzendes Werkzeug in der erweiterten gynäkologischen Diagnostik und als etabliertes Verfahren in der Fertilitätschirurgie angesehen werden (KÄHN 1993; BRACHER et al. 1994; BARTMANN et al. 1997 u.

2000b).

Die diagnostische Hysteroskopie ist als weiterführende Maßnahme in den Fällen von Fruchtbarkeitsstörungen zu verstehen, in denen die gynäkologische Grunduntersuchung bestehend aus Rektalpalpation, Ultrasonographie, Vaginoskopie, Endometriumsbiopsie, bakteriologischer und eventuell zytologischer

Untersuchung ergebnislos geblieben ist oder eine genauere Abklärung der Befunde notwendig wird (KÄHN 1993; LEBLANC 1993; THRELFALL u. CARLETON 1997;

BARTMANN et al. 2000b).

Indikationen für die diagnostische Hysteroskopie beim Pferd sind somit:

- Sterilitas sine materia,

die infertile, aber in der klassischen gynäkologischen Untersuchung unauffällig gebliebene Stute,

- visuelle Überprüfung von Uterusinhalt zur Feststellung von Menge, Charakter und Lokalisation,

- visuelle Überprüfung von Endometriumzysten, luminalen Läsionen oder Neoplasien zur Feststellung von Größe, Charakter und Lokalisation,

- Nachkontrolle , sog. „second look-up“, nach chirurgischen Eingriffen

(KÄHN 1993; LEBLANC 1993; THRELFALL u. CARLETON 1997; BARTMANN et al.

2000a u. 2000b).

Bei der operativen Hysteroskopie kann der Einsatz starrer Instrumente parallel endoskopisch überwacht werden (BRACHER et al. 1992) oder es finden flexible, über den Arbeitskanal des Endoskopes eingeführte Geräte Verwendung (WILSON 1985; LEIDL et al. 1987; MERKT et al. 1991, BARTMANN et al. 2000b).

Durch die Weiterentwicklung der minimal invasiven Technik kommen bei der Therapie von Endometriumzysten, endouterinen Tumoren und Adhäsionen zunehmend die Hochfrequenz- und Laserchirurgie zum Einsatz (MERKT et al. 1991;

BRACHER et al. 1994; BARTMANN et al. 1997, 2000a u. 2000b).

Die Indikationen der operativen bzw. therapeutischen Hysteroskopie sind:

- Entfernung von Endometriumzysten, - endouterine Adhäsiolyse,

- chirurgische Therapie von Gebärmuttertumoren, - gezielte Biopsieentnahme,

- kontrollierte Uterusspülung

(MERKT et al. 1991; KÄHN 1993; BRACHER et al. 1994; BARTMANN et al. 1997, 2000a u. 2000b).

Kontraindikation ist die bestehende Trächtigkeit. Nicht zuletzt zu deren Ausschluss ist eine vorangestellte vollständige klinische und ultrasonographische gynäkologische Untersuchung angezeigt (KÄHN 1993; BARTMANN et al. 2000b).

2.6.2.3 Komplikationen

Im Gegensatz zu den Verhältnissen bei der Frau erscheint die Hysteroskopie der Stute weniger komplikationsreich (s. Kap. 2.5.1.1). LEIDL und SCHALLENBERGER- POTTIEZ (1976) konnten mit einem Flow von 1 Liter/min und einem Insufflationsdruck von 50 mmHg CO² den Uterus der Stuten insufflieren, ohne dass Verschiebungen im Säuren-Basen-Haushalt oder des arteriellen pCO² aufgetreten sind. Bei 150 Hysteroskopien konnten keine Komplikationen verzeichnet werden.

Der Einsatz der gefilterten atmosphärischen Luft ist bei der Frau aufgrund der großen Emboliegefahr undenkbar (s. Kap. 2.5.1.1 u. 2.5.1.3). Über ähnlich schwerwiegende Komplikationen beim Pferd sind in der Literatur jedoch keine Angaben zu finden.

LEBLANC (1993) und THRELFALL u. CARLETON (1997) weisen jedoch daraufhin, dass bei der uterinen Distension mit gasförmigen Medien aufgrund des hohen Insufflationsdruckes mit einem Endometriumschaden zu rechnen ist. Eine konkrete Angabe über die Höhe des Insufflationsdruckes erfolgt nicht. LEBLANC (1993) berichtet darüber hinaus über abdominales Unbehagen bei Stuten, deren Gebärmutter mit gasförmigen Medien dilatiert wurde.

Eine weitere mögliche Komplikation ist die Kontamination des Uterus mit pathogenen Keimen, die aus weiter caudal gelegenen Bereichen des Genitalapparates eingeschleppt werden (LEBLANC 1993; THRELFALL 1997). Der Genitaltrakt der Stute ist physiologischerweise mit bedingt pathogenen Keimen besiedelt, wobei der Keimgehalt quantitativ von aussen nach innen, also vom äußeren Genitale, über Vestibulum, Vagina und Zervix bis in den Uterus abnimmt. Die nachgewiesenen potentiell pathogenen Keime sind mit abnehmender Häufigkeit ß-hämolysierende Streptokokken, koliforme Keime, pathogene Staphylokokken und Pseudomonaden (DENZLER 1976; MERKT et al. 1987; HINRICHS 1988). BRACHER et al. (1994) berichten von zwei von vier Stuten, bei denen laserchirurgisch eine Adhäsiolyse durchgeführt wurde, die anschließend eine manifeste Endometritis ausprägten. In beiden Fällen wurden Pseudomonaden nachgewiesen. Da die mikrobiologische

Stufenanalyse an der Endoskopeinheit keinerlei Hinweis auf Vorhandensein dieses Keimes gab, wurde von der Einschleppung vom äusseren Genitale der Stute ausgegangen.

LEBLANC (1993) weist im Zusammenhang mit dem Kontaminationsrisiko auf die immunsuppressive Wirkung des Progesterons hin (s. Kap. 2.3.1.4) und empfiehlt eine prophylaktische lokale Antibiose im Anschluss an eine Hysteroskopie im Interöstrus. BARTMANN et al. (1997 u. 2000b) applizieren zur Vorbeugung kontaminationsbedingter Infektionen zum Abschluss eines Eingriffes 100 ml einer 1%igen Povidon-Jodlösung. BRACHER et al. (1994) dagegen brechen durch Prostaglandingabe die Lutealphase ab und bauen somit auf die Wirksamkeit der Clearencemechanismen im eingeleiteten Östrus.

Bei der operativen Hysteroskopie auftretende Komplikationen werden von BARTMANN et al. (1997 u. 2000b) genannt. Bei 200 durchgeführten operativen Hysteroskopien traten jeweils einmal eine Hämorrhagie mit Ausprägung einer Hämometra bzw. eine punktförmige Perforation der Gebärmutterwand auf. In beiden Fällen war eine konservative Behandlung für die Abheilung ausreichend.

BRACHER et al. (1994) berichten von milden Kolikerscheinungen bei einer Stute nach laserchirurgischer Adhäsiolyse.

Über die in der Literatur zu findenden Angaben hinaus sind in jüngerer Zeit zwei Fälle lebensbedrohlicher Komplikationen während hysteroskopischer Eingriffe bekannt geworden, davon verlief einer letal.^*

In dem einen Fall wurde eine 17-jährige Isländerstute mit ausdiagnostizierter Pyometra und Verdacht auf intrauterine Neoplasien einer diagnostischen Hysteroskopie unterzogen. Die Stute war bereits fünf Tage zuvor hysteroskopiert worden. Dabei zeigt das nur schwer als solches anzusprechende, hochgradig gerötete Endometrium teilweise Substanzverluste. Das Gebärmutterlumen war mit blutig seröser, Fibrinflocken enthaltender Flüssigkeit gefüllt. Es wurde daraus ein hochgradiger Gehalt an Fusobacterium necrophorum nachgewiesen. Die

* persönliche Mitteilung von Herrn Dr. C.P. Bartmann, Hannover 1999