Neonatales und maternales Kurzzeitoutcome nach vaginal-operativer Entbindung im Vergleich zu dem nach einem sekundären Kaiserschnitt: eine retrospektive 11-jahres Analyse

Aus der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Medizinische Hochschule Hannover

Neonatales und maternales Kurzzeitoutcome nach vaginal-operativer Entbindung im Vergleich zu dem nach einem sekundären Kaiserschnitt:

Eine retrospektive 11-jahres Analyse

Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von Moritz Polkowski

aus Hannover

Hannover 2018

Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover

Am 09.05.2019

Gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns

Wissenschaftliche Betreuung: Prof.’in Dr. med. Ismini Staboulidou 1. Referentin Prof.’in Dr. med. Bettina Bohnhorst

2. Referent Prof. Dr. med. Florian Guthmann

Tag der mündlichen Prüfung: 09.05.2019

Promotionsausschussmitglieder:

Vorsitz: Prof. Dr. med. Philipp Beerbaum

1. Prüferin: Prof.’in Dr. rer. nat. Hildegard Büning

2. Prüfer: Prof. Dr. med. Dietrich Peest

Für meine Eltern

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung ... 5

1.1 Die regelrechte Geburt ... 8

1.1.1 Anatomische Voraussetzungen ... 8

1.1.2 Geburtskräfte und Wehenphysiologie ... 9

1.1.3 Geburtsmechanismus und Geburtsmechanik ... 10

1.1.4 Geburtsablauf ... 11

1.1.5 Fetale Überwachung der Geburt ... 12

1.1.6 Neugeborene ... 13

1.2 Die pathologische Geburt ... 14

1.2.1 Maternale Ursachen ... 15

1.2.2 Fetale Ursachen ... 15

1.2.3 Nachgeburtsperiode und Verletzungen ... 16

1.3 Operative Entbindung ... 17

1.3.1 Vakuum-assistierte Geburt ... 17

1.3.2 Forzeps-assistierte Geburt ... 19

1.3.3 (sekundäre) Sectio caesarea ... 21

2. Fragestellung ... 23

3. Publikation ... 24

4. Diskussion und Ausblick ... 34

4.1 Maternales Outcome und Episiotomie ... 34

4.2 Neonatales Outcome und der Effekt der gewählten Anästhesie ... 35

4.3 Subanalysen ... 36

4.4 Studiendesign ... 39

4.5 Schlussfolgerung und Ausblick ... 40

5. Zusammenfassung der Dissertation ... 43 6. Literaturverzeichnis ... V 7. Abbildungsverzeichnis ... XIV 8. Anhang ... XV

8.1 Lebenslauf ... XV

8.2 Publikation und Präsentation ... XVII

8.3 Danksagung ... XVIII

8.4 Eidesstaatliche Versicherung nach §2 Abs. Nr. 6 und 7 PromO ... XIX

Gleichermaßen werden die Folgen und Probleme der steigenden Kaiserschnittraten für Mütter, die bereits ein Kind per Kaiserschnitt geboren haben, in den Folgeschwangerschaften immer deutlicher und sind Gegenstand einer andauernden Debatte unter Ärzten und in Gesundheitsgremien. So wurde im Januar 2015 im Niedersächsischen Landtag der Beschluss gefasst, dass der Schritt hin zur natürlichen Geburt gestärkt werden müsse. Die Niedersächsische Landesregierung schreibt dazu:

„[...] Gleichwohl ist es sinnvoll, die steigenden Kaiserschnittraten kritisch zu hinterfragen, weil Zweifel bestehen, ob der gesundheitliche Nutzen für Mutter und Kind entsprechend gestiegen ist.

Es gibt zunehmend Hinweise auf mögliche langfristige gesundheitliche Nachteile für Kinder, die durch Kaiserschnitt geboren wurden; ebenso werden Hinweise auf negative Folgen für Mütter diskutiert. Besonders starken Einfluss hat die Re-Sectio, ein Kaiserschnitt als Folge einer vorangegangenen Schnittentbindung. [...]“ (2)

Dabei stellt sich die Frage, inwiefern instrumental-assistierte Entbindungen in einer Problemsituation während der Geburt eine Alternative zum Kaiserschnitt bei einer Mutter sein können (3).

Eine aktuelle Studie verdeutlicht, dass das kindliche Outcome bei Einlingsgeburten durch die erhöhte Rate an Sectio caesarea nicht verbessert werden konnte. Vielmehr stieg in dieser Studie die Rate an intensivpflichtigen Neugeborenen mit der Kaiserschnittrate (4). In einer weiteren Studie ist die Rate an Infektionen nach einem Kaiserschnitt höher als nach einer vaginal-operativen Geburt (5). Des Weiteren besteht für Gebärende, die in einer vorherigen Schwangerschaft bereits mittels Kaiserschnitt entbunden haben, in den Folgeschwangerschaften ein erhöhtes Risiko für eine Uterusruptur (6) und für Plazentaanomalien wie Placenta praevia (7–10), Placenta accreta und increta, sowie damit einhergehend ein höheres Risiko für vermehrte Blutungen (11), die Notwendigkeit einer Hysterektomie oder eine Intensivpflichtigkeit (12). Neben der erhöhten Morbidität wurde in aktuellen Studien auch eine erhöhte Mortalität (13) sowie eine erhöhte Rate an unerklärten Fällen von Totgeburten in Folgeschwangerschaften nach Sectio beschrieben (13,14).

Im Gegensatz dazu stehen bei der Durchführung vaginal-operativer Entbindungen als maternale Risiken Geburtsverletzungen wie Scheidenrisse, Dammrisse und Zervixrisse im Vordergrund (5).

Bei den Neugeborenen kann es zu einer Klavikulafraktur und durch Druck auf den Plexus brachialis zu einer (meistens passageren) Lähmung des Armes kommen. Eine vaginal-operative Entbindung ist für eine Plexuslähmung ein Risikofaktor, jedoch können diese Verletzungen auch bei einer spontanen Vaginalgeburt auftreten (15). Bei einer Forzepsentbindung besteht zusätzlich

das Risiko für Gesichtsverletzungen und einer Facialisparese durch den Kontakt mit der Geburtszange. Durch die Unterdruckanwendung ist bei der Geburt mittels Vakuumextraktion das Risiko für die Ausbildung eines Kephalhämatoms bei dem Neugeborenen erhöht und laut Studienlage vermutlich höher als bei einer Forzepsentbindung (16). Ein Kephalhämatom oder eine Facialisparese nach vaginal-operativer Entbindung ist in der Regel reversibel (17).

Viele Elternpaare lehnen die vaginal operative Entbindung ab und präferieren bei einem entsprechenden geburtshilflichen Setting die Durchführung eines (sekundären) Kaiserschnittes in dem Glauben, dass die möglichen Komplikationen auf maternaler und neonataler Seite geringer seien. Außerdem sehen sich Geburtshelfer nach problematischen Verläufen von vaginal- operativen Entbindungen immer häufiger mit Gerichtsverfahren konfrontiert, was zu einer defensiveren Empfehlungshaltung hinsichtlich dieser Entbindungsmethoden führte (18).

Es gibt aktuell zahlreiche Studien, die das neonatale und maternale Outcome nach Sectio caesarea und vaginal-operativer Entbindung miteinander vergleichen. Die aktuelle Datenlage ist jedoch widersprüchlich (19,20) oder bezieht sich ausschließlich auf das neonatale Outcome (21–23).

Zusätzlich vergleichen diese Studien oftmals das Outcome nach vaginal-operativen Entbindungen und Kaiserschnitt allgemein, aber nicht speziell mit der sekundären Sectio caesarea, die alternativ zu den vaginal-operativen Entbindungen in der geburtshilflichen Situation in Frage kommt (24).

In dieser retrospektiven Analyse werden das neonatale und maternale Kurzzeitoutcome nach vaginal-operativer Geburt mit dem von sekundären Sectiones miteinander verglichen. Des Weiteren wird das neonatale und maternale Outcome in der Gruppe der vaginal-operativen Entbindungen, also zwischen Vakuum-und Forzepsentbindungen, analysiert. Zusätzlich erfolgt eine Subanalyse in der Gruppe der Vakuumentbindungen zwischen der „Kiwi-Omnicup- Saugglocke“ und der „klassischen“ Saugglocke (5er und 6er Größe) hinsichtlich der maternalen und neonatalen Kurzzeitmorbidität.

Das Ergebnis der Analyse hat eine hohe klinische Relevanz für die alltägliche Praxis, da die Ergebnisse und Erkenntnisse in die zukünftige Beratung der werdenden Eltern einfließen können und sollen. Sollte das neonatale und/oder maternale Outcome bei vaginal operativer Entbindung der sekundären Sectio unterlegen sein, müsste man dem Elternpaar im Zweifelsfall zu einer solchen raten. Wenn sich in unserer Analyse keines der Verfahren mit signifikant geringeren Morbiditätsraten darstellt, könnte man dem Elternpaar im Gegenzug je nach Indikationsstellung und geburtshilflichem Befund auch eine vaginal-operative Entbindung nahelegen.

Im Folgenden wird ein kurzer Überblick zur physiologischen und pathologischen Geburt gegeben

1.1 Die regelrechte Geburt

Für einen physiologischen Ablauf einer vaginalen Geburt müssen einige anatomische Grundvorrausetzungen erfüllt sein. Die beiden entscheidenden Strukturen sind dabei der kindliche Kopf und der maternale Geburtskanal, den der kindliche Kopf bei der Geburt passieren muss. Sollte beispielsweise vor einer geplanten Geburt bei diesen Strukturen ein Missverhältnis hinsichtlich der Größe oder Form bestehen, kann eine natürliche vaginale Geburt allein aus diesem Grund unmöglich werden (25).

Die Schädellage ist mit einem Anteil von 90-94 % aller Geburten die mit Abstand häufigste kindliche Geburtslage (26). Mit einem Durchmesser von 9,5 cm (Diameter suboccipito-bregmaticus) und einem Umfang von 32 cm (Circumferentia suboccipito-bregmatica) ist das Hinterhaupt als

„kleinster“ Teil des kindlichen Kopfes zumeist führend bei der natürlichen vaginalen Geburt aus der (vorderen) Hinterhauptslage. Dennoch ist der Kopf das größte Körperteil des Neugeborenen und hat aus diesem Grund eine herausragende Stellung in der praktischen Geburtshilfe (27). Da die knöchernen Schädelplatten des kindlichen Kopfes beweglich sind und nur durch die bindegewebigen Nähte (Suturen) zusammengehalten werden, kann der Geburtshelfer Knochenlücken, sogenannte Fontanellen, oder auch die Suturen von vaginal ertasten. Zur Feststellung der kindlichen Lage im Uterus und zur Ermittlung des Höhenstandes bei Geburtsbeginn wird vor allem das Ertasten der großen bzw. kleinen Fontanelle sowie der Pfeilnaht (Sutura sagittalis) verwendet (25).

Zum einen besteht der maternale Geburtskanal aus einem knöchernen Anteil, der vom kleinen Becken gebildet wird und zum anderen aus dem aus vielen Muskelschichten bestehenden Weichteilrohr. Im knöchernen Becken können – nach ihrer Form und Bedeutung für den Geburtsverlauf – im Wesentlichen drei Abschnitte unterschieden werden: Der Beckeneingangsraum, die Beckenhöhle und der Beckenausgangsraum. Während des Geburtsprozesses muss der Fetus nacheinander alle 3 Abschnitte passieren und sich dabei den vorgegebenen Formen des Geburtskanals durch eine Änderung der „Einstellung“ und „Haltung“

anpassen. Das Kind bewegt sich dabei entlang der sogenannten Führungslinie, die durch das Verbinden der Mittelpunkte von Ebenen in diesen Räumen entsteht (28).

Der physiologische Beckeneingang hat eine querovale Form und wird nach cranial durch die

Conjugata vera anatomica und nach kaudal durch die untere Beckeneingangsebene begrenzt (28).

Die Conjugata vera obsterica hat einen geraden Durchmesser von mindestens 11 cm, ist der engste Punkt des Beckeneingangs und damit von übergeordneter klinischer Bedeutung (25). Kaudal des Beckeneingangs liegt die annährend runde Beckenhöhle. In dieser werden Beckenmitte und Beckenenge unterschieden. Die Beckenenge, die seitlich von den Spinae ischiadicae begrenzt wird, hat vor allem eine große klinische Bedeutung. Der quere Durchmesser (Diameter transversa) ist mit 10,5 bis 11 cm eine bedeutende Engstelle beim Geburtsprozess. Unterhalb der Symphyse und mittig der beiden Tubera ischiadicae schließt sich der Beckenausgang an. Klinisch von besonderer Bedeutung ist die längsovale Form des Beckenausgangs, die bei der Geburt eine Drehung des Kindes vom Beckeneingang zum Beckenausgang erforderlich macht (28).

Der Weichteilkanal des Geburtskanals wird aus einem inneren sowie einem äußeren Anteil gebildet. Das untere Uterinsegment, die Cervix uteri, die Vagina und die Vulva bilden den inneren Abschnitt des Weichteilkanals, also den Teil, mit dem das Kind bei der Geburt direkt in Kontakt kommt. Im Gegensatz dazu setzt sich der äußere Teil vor allem aus den Muskeln des Beckenbodens zusammen. Während der Geburt wird der gesamte Weichteilkanal überwiegend passiv von dem vorangehenden Kindsteil gedehnt und lässt sich so von ca. 2 bis 3 cm auf das 5- fache vergrößern. Im Gegensatz zu dem knöchernen Anteil des Geburtskanals kann sich das Weichteilrohr deshalb verhältnismäßig gut an unterschiedliche Größen des zu gebärenden Kindes anpassen (25).

1.1.2 Geburtskräfte und Wehenphysiologie

Zum Ende der Schwangerschaft wechselt der Uterus seine Hauptfunktion. Statt zu ernähren und zu schützen bekommt die Austreibung des Kindes eine zentrale Bedeutung (29). Geordnete Erregungen und Kontraktionen der Muskelzellen des Uterus führen zu einer Druckerhöhung im Uterus selbst und zu einer gerichteten Austreibung des Kindes aus dem Mutterleib in den Geburtskanal (Weg des geringsten Widerstandes). Dabei übernehmen zumeist Zellen mit der geringsten Erregungsschwelle im linken Tubenwinkel bei Kontraktionsbeginn die Schrittmacherfunktion. Von hier breitet sich die Muskelkontraktion gleichmäßig über den Fundus und Corpus uteri aus (28). Außerdem sind die kaudalen Anteile des Uterus (Zervix und unteres Uterinsegment) durch bandhafte Strukturen mit dem knöchernen kleinen Becken verbunden und fixiert (26), sodass sich diese Bereiche bei Uteruskontraktion passiv dehnen und der Geburtskanal verbreitert wird. Diese funktionelle Zweiteilung des Uterus wird klinisch durch einen tastbaren Kontraktionsring, die „Bandl-Furche“, wahrnehmbar (28).

Der Prozess der Geburtsauslösung findet vor allem auf neuroendokriner Ebene statt und startet nach heutiger Auffassung mit einer Änderung des Östrogen/Progesteron-Verhältnisses (26).

Eine vermehrte Produktion der Corticotropin-releasing Hormone (CRH), die durch eine gesteigerte fetale Kortisolproduktion bedingt ist, führt letztendlich zu einem raschen Anstieg des Östrogenspiegels. Während in der Schwangerschaft uterine Kontraktionen durch Progesteron, Relaxin, Stickstoffmonoxid und Prostazyklin gehemmt werden, wird in der letzten Schwangerschaftswoche (SSW) unter Östrogeneinfluss die Geburt im Uterus vorbereitet. Die verstärkte Expression von Oxytocinrezeptoren und das vermehrte Ausbilden von Gap junctions im Myometrium erhöhen die Kontraktionsbereitschaft (28).

Wehen werden nach ihrem zeitlichen Auftreten in der Geburtsperiode wie folgt unterschieden:

Senkwehen, Vorwehen, Eröffnungswehen, Austreibungswehen, Presswehen und Nachgeburtswehen (25). Zusätzlich sind auch einzelne Uteruskontraktionen während der Schwangerschaft physiologisch und werden als Schwangerschaftswehen bezeichnet (26). Diese werden je nach Häufigkeit und Zeitpunkt entweder „Alvarez-Wellen“ oder „Braxton-Hicks- Kontraktionen“ genannt (29).

1.1.3 Geburtsmechanismus und Geburtsmechanik

Für einen problemfreien Geburtsablauf sind unter anderem die kindliche Lage im Uterus der Mutter und das Verhalten des Fetus während der Geburt essentiell. Dabei unterscheidet man zwischen den Grundbegriffen Lage, Stellung, Haltung und Einstellung. Diese klinisch relevanten Parameter sind neben der Höhenstandsermittlung und der Beckenanalyse vor Geburtsbeginn vom Geburtshelfer zu erfassen (26).

Die Lage des Kindes wird durch das intrauterine Verhältnis zur Längsachse der Mutter beschrieben. Es gibt demnach die Längs-, Schräg- und Querlage. Die Längslage kann, je nachdem welcher Teil des Kindes vorangeht, noch zwischen Schädellage und Beckenendlage unterschieden werden (Poleinstellung) (25). Mit Abstand am häufigsten sind Schädellagen, die einen Anteil von 90 bis 94 % aller Geburten ausmachen. Beckenendlagen findet man bei vier bis sechs Prozent aller Geburten, die seltenen Querlagen nur bei 0,5 bis 1 %. 90 % der Schädellagen sind vordere Hinterhauptslagen, in 3 bis 5 % der Fälle liegt das Kind in hinterer Hinterhauptslage.

Streckhaltungen machen nur ca. 1 % aller Schädellagen aus und können somit als sehr selten betrachtet werden (26).

Aufgrund der bereits beschriebenen Enge des Geburtskanals sind nur die beiden Längslagen vaginal gebärfähig (28). Außerdem ist es wichtig zu wissen, in welche Richtung der Rücken des

Fetus zeigt (Stellung), da sich das Kind auch dementsprechend unterschiedlich beim Geburtsprozess drehen muss. Liegt der kindliche Rücken zur rechten Gebärmutterwand spricht man von der I. Stellung, liegt er nach links ausgerichtet von der II. Mit den Buchstaben a und b beschreibt man zusätzlich, ob der Rücken eher anterior oder posterior ausgerichtet ist (26). Die sogenannte Haltung bezieht sich im Gegensatz zu den eben genannten Begriffen nur auf das Kind. Sie ist definiert als die Position des kindlichen Kopfes im Verhältnis zur eigenen Körperachse. Wegen der Rotationen und der Bewegung während der Geburt und des begrenzten Platzangebots ändert das Kind seine Haltung im Geburtsverlauf. Allerdings kann es beispielweise dazu kommen, dass der Kopf bei regelwidriger Deflexionshaltung nicht mit dem geringsten Kopfumfang in das Becken eintritt und den Geburtsprozess damit erschwert (25).

Unter der Geburt entwickelt das Kind dann eine Geburtsposition, die sich aus der Lage, der Stellung und der Haltung zusammensetzt. Des Weiteren unterliegt diese Einstellung des Kindes im Geburtskanal zweifelsohne auch den mechanischen Kräften, die in jedem Beckenkompartiment unterschiedlich sind (25). Klinisch ist das korrekte Erkennen der Einstellung des Kindes vor allem wichtig, um geburtsunmögliche Einstellungen festzustellen (28).

Im Normalfall ist beispielsweise bei einer Schädellage das Hinterhaupt führend. Jedoch kann sich dem Geburtshelfer auch das Vorderhaupt, die Stirn oder das Gesicht als erstes präsentieren, was jeweils eine regelwidrige Geburtseinstellung darstellt (25).

1.1.4 Geburtsablauf

Der Geburtsablauf lässt sich in drei Phasen einteilen. Auch wenn diese im klinischen Alltag teilweise fließend ineinander übergehen, sind die Grenzen in der Theorie klar definiert. Zu der Eröffnungsperiode gehört die Zeit zwischen Geburtsbeginn, also dem Moment des Eintretens von muttermundwirksamen Wehen, und der vollständigen Eröffnung des Muttermundes auf einen Durchmesser von ca. 10 cm (26). Zu Beginn, in der Latenzphase der Eröffnungsperiode, ist die Geschwindigkeit der Muttermundöffnung relativ gering. Es findet vielmehr die Cervixreifung statt, die unter Prostaglandineinfluss zu einer biochemischen Veränderung des Cervixgewebes führt (25). Diese Phase dauert bei Primiparen durchschnittlich ca. 7 Stunden, bei Multiparen ist sie deutlich kürzer (30). In der Aktivphase erweitert sich der Muttermund vollständig bis auf einen Durchmesser von 10 cm. Dies wird hauptsächlich durch die zunehmende Wehentätigkeit der Uterusmuskulatur, durch das Tiefertreten des kindlichen Kopfes und durch den mechanischen Druck der tiefertretenden Fruchtblase erreicht (29). Mit zunehmendem intraamnialen Druck bildet sich währenddessen zwischen dem unteren Eipol und

dem kindlichen Kopf die Vorblase aus (25), die bei zu hohem Druck auf die Eihäute platzt und das Vorwasser freigibt (Blasensprung) (26). Entscheidend für das neonatale Geburtsrisiko ist der Zeitpunkt des Blasensprungs, da bei zu frühem Platzen eine aufsteigende kindliche intrauterine Infektion begünstigt werden kann (31). Ein Blasensprung ist als vorzeitig definiert, wenn er vor dem Einsetzen regelmäßiger Wehen eintritt. Dies passiert bei etwa 20 % aller Geburten und ist häufiger bei Nulliparen als bei Multiparen (29).

Die eigentliche Geburt des Kindes findet in der Austreibungsphase statt. Vom Erreichen der vollständigen Muttermundsöffnung bis zur Geburt des Kindes kann es bei Primiparen mehr als eine Stunde dauern (30), wobei der Geburtshelfer stets pathologische Geburtsverläufe ausschließen muss (29). Bei Multiparen hingegen ist sowohl die Eröffnungsperiode als auch die Pressperiode deutlich kürzer (30). Während der Kopf physiologischerweise im Becken tiefer tritt, wird reflektorisch bei Druck auf das untere Uterinsegment der Drang zum Mitpressen bei der Gebärenden ausgelöst (Presswehe) (29). Unter digitaler klinischer Kontrolle und Dammschutz passiert der kindliche Kopf den Beckenausgang. Hierbei folgt der Kopf der natürlichen Beckenform und führt bei einer Geburt aus hinterer Schädellage eine passive Streckung in der Halswirbelsäule durch. Verbleibt der Kopf auch in der Wehenpause sichtbar, kann er die Vulva vollständig passieren (Durchschneiden des Kopfes). In diesem Moment der höchsten Dehnung des Dammes kann eine Episiotomie erforderlich sein. Da der Kopf den größten Durchmesser des kindlichen Körpers hat, folgt der Körper zumeist problemlos (25).

Nach der Geburt des Kindes erfolgt die gleichnamige Nachgeburtsperiode, die vor allem der Ausstoßung der Plazenta dient. Ausgelöst wird dies nach Abnabelung des Kindes durch eine verstärkte Prostaglandinausschüttung der Plazenta, was zu vermehrten starken Kontraktionen des Uterus führt und die Kontaktfläche zwischen beiden Strukturen verringert (30). Beispielsweise kann mit Hilfe der „Brandt-Andrews-Technik“ und einer intravenösen Oxytocingabe die Plazentalösung beschleunigt werden. Sollte die Plazenta sich nicht oder nur unvollständig lösen oder eine vermehrte vaginale Blutung vorliegen, ist eine manuelle Plazentalösung durch den Geburtshelfer notwendig (29).

1.1.5 Fetale Überwachung der Geburt

Die klinische Überwachung des Feten während der Geburt ist unerlässlich, um Folgeschäden durch beispielsweise eine transiente Hypoxie zu vermeiden. Der Geburtshelfer nutzt dafür eine Kombination aus verschiedenen Untersuchungen. Die Kardiotokographie (CTG) dient der Überwachung der kindlichen Herztöne unter der Geburt (27). Sie verbindet auf einem Zwei-

Kanal-EKG die Aufzeichnung von maternaler Wehentätigkeit und kindlichen Herztönen. Wird während der Eröffnungsphase ein CTG noch in Intervallen von 30 Minuten bis 1 Stunde geschrieben, so ist während der Austreibungsphase eine permanente CTG-Ableitung zumeist unerlässlich (25), auch wenn die Vorteile einer durchgehenden CTG-Überwachung in Studien weiterhin nicht bewiesen werden konnten (32). Dabei sind vor allem die Oszillationstypen 0/1 und späte Dezelerationen ein Hinweis auf eine eventuell bestehende fetale Hypoxie bzw.

Asphyxie (29), die nach der FIGO-Einteilung für den Gebrauch des CTG bewertet werden (33).

Ein suspektes CTG erfordert die zeitnahe Einleitung von konservativen Maßnahmen zur besseren kindlichen Oxygenierung. Dazu gehören beispielsweise eine maternale Sauerstoffgabe, eine Anpassung der Oxytocingabe (34) oder eine Seitenlagerung der Gebärenden bei einem Verdacht auf ein Kompressionssyndrom der Vena cava inferior (35). Sofern diese möglich ist, sollte bei einem pathologischen CTG zur Verifizierung der kindlichen Stoffwechsellage eine fetale Blutgasanalyse (FBA) durchgeführt werden (36). Kindliche pH-Werte unterhalb von 7,25 sind als eine Präazidose zu werten und erfordern eine Kontrolle der FBA nach 20 Minuten. Niedrigere Werte sprechen für eine bereits bestehende fetale Azidose und Werte unter 7,0 sind ein Hinweis auf eine schwere Azidose und indizieren eine umgehende Beendigung der Geburt (37). Je nach vaginalem Befund und Höhenstand des kindlichen Kopfes entscheidet der Geburtshelfer über das weitere klinische Vorgehen, welches je nach geburtshilflichem Befund und klinischer Einschätzung entweder eine vaginal-operative Entbindung zulässt oder eine sekundäre Sectio caesarea erforderlich macht.

1.1.6 Neugeborene

Sofort nach der Geburt erfolgen beim Neugeborenen einige lebenswichtige Umstellungen von Körperfunktionen als Abnabelungsprozess von der Mutter hin zu einem eigenständigen Leben.

Gesteuert vom intakten Atemzentrum werden die fetalen Lungen mit dem ersten Atemzug belüftet und eine Kreislaufumstellung vom fetalen zum neonatalen Körperkreislauf wird initiiert (38). Die Belüftung der Lunge führt dabei zu einem Absinken des Gefäßwiderstands des Lungenkreislaufs (39). Durch die bessere Sauerstoffsättigung mit anschließendem Druckanstieg im linken Vorhof erfolgt auf physiologischer Weise der funktionale Verschluss des Foramen ovale (38). Der Ductus botalli verschließt sich zumeist erst in den folgenden Tagen unter Prostaglandinwirkung (39).

Neben der Erstuntersuchung (U1), direkt postnatal, sind das Neugeborenenscreening sowie die U2-Untersuchung, die 3 bis 10 Tage nach der Geburt erfolgen soll, von essentieller Bedeutung.

Mithilfe dieser Untersuchungen können neonatale Morbiditäten, die eventuell auch im Zusammenhang mit einer pathologischen Geburt stehen, am besten detektiert werden. Die normierte Beurteilung der Erstuntersuchung erfolgt im klinischen Alltag mithilfe des Apgar- Scores. Dieser Adaptationsscore wurde erstmals im Jahre 1953 von der amerikanischen Anästhesistin Virginia Apgar beschrieben (40). Dabei werden der neonatale Puls, die Atmung, der Muskeltonus, das Hautkolorit sowie die Reflexe geprüft. Pro Parameter werden maximal 2 Punkte vergeben, sodass das optimal adaptierte Neugeborene eine Maximalpunktzahl von 10 Punkten erreichen kann. Um eine verlässliche Beurteilung der neonatalen Adaptation beobachten zu können, wird dieser Score zu 3 Zeitpunkten (nach 1, nach 5 und nach 10 Minuten postnatal) erhoben (41). Klinische Relevanz zur Vitalitätseinschätzung des Neugeborenen hat jedoch vor allem der Wert nach 5 Minuten (42). Ein Apgar-Wert < 7 ist dabei als Hinweis auf eine neonatale Depression anzusehen und bedarf einer gezielten Kontrolle. Zusätzlich wird eine postnatale Untersuchung des Säure-Base-Status des Neugeborenen durchgeführt, welches primär postpartal aus der Nabelschnur gewonnen wird (29). Die U2 dient der Nachkontrolle von Sinnesorganen, der Mundhöhle, des Herzens, der Lungen, der Abdominalorgane, des Skelettsystems und des zentralen Nervensystems mit Reflexprüfung (38). Spätestens bei dieser Untersuchung fällt ein Neugeborenenikterus auf und etwaige Geburtsverletzungen wie ein Kephalhämatom oder Caput succedaneum werden klinisch nachuntersucht und deren Rückbildung im Verlauf kontrolliert.

1.2 Die pathologische Geburt

In diesem Kapitel werden Szenarien beschrieben, die zu einer pathologischen Geburt führen können. Aufgrund der Komplexität der Thematik und im Hinblick auf die vorliegende Fragestellung der durchgeführten Studie wird nur auf solche Szenarien eingegangen, bei denen eine vaginal-operative Entbindung theoretisch möglich wäre.

Die beiden häufigsten Indikationen für eine vaginal-operative Entbindung sind die fetale Beeinträchtigung und der protrahierte Geburtsvorgang (43). Wenn eine Geburt länger dauert als unter normalen Umständen (vgl. Kap.1.1.4) wird diese als protrahierte Geburt bezeichnet. Der Grund dafür kann entweder eine verlängerte Eröffnungsperiode und/oder eine verlängerte Austreibungsperiode sein und im schlimmsten Fall im Geburtsstillstand enden, sodass ein sekundärer Kaiserschnitt oder eine vaginal-operative Entbindung notwendig werden kann.

Ursachen für eine protrahierte Geburt sind beispielsweise eine Wehenschwäche, geburtsmechanische Schwierigkeiten oder Anomalien am maternalen Geburtskanal (44).

1.2.1 Maternale Ursachen

Die maternalen Ursachen für eine protrahierte Geburt sind sehr vielfältig. Eine vorhandene Beckendystokie beschreibt eine Abweichung von der normalen weiblichen Beckenform (vgl.

Kap.1.1.1) und kann zu einem relativen Missverhältnis mit dem kindlichen Kopf führen. Durch die heutzutage regelhafte Vitamin D-Prophylaxe sind das Krankheitsbild der Rachitis und damit verbundene geburtshilfliche Probleme und Beckenanomalien seltener geworden (31).

Ein weiterer Grund für eine verlängerte Geburt können fehlerhafte oder ausbleibende Wehen sein. Dabei wird zwischen hypo- und hypertoner Dysfunktion unterschieden. Bei der hypotonen Dysfunktion ist der Ablauf der Wehen regelrecht, jedoch der Druck, den sie erzeugen, nicht ausreichend hoch. Grundlage dessen kann primär ein fehlgebildeter Uterus oder eine Uterusüberdehnung sein. Stellt sich aber aufgrund einer protrahierten Geburt eine Wehenschwäche ein, wird diese als sekundäre Wehenschwäche bezeichnet. Zumeist hilft eine Oxytocingabe um den Wehendruck zu erhöhen. Eine hypertone Dysfunktion kann (gerade bei protrahierten Verläufen) unter der Geburt durch Oxytocingabe entstehen und ist vor allem ein Zustand asynchroner Wehentätigkeit (44). Die Cervixdystokie führt zu einer Geburtsverzögerung, da sich der Gebärmutterhals in diesem Fall nicht ausreichend dilatieren lässt. Die Gründe dafür sind mehrheitlich Spasmen am Muttermund oder unteren Uterinsegment. Jedoch können auch Narben durch vorausgegangen zervikale Operationen zu einer Cervixdystokie führen (31).

1.2.2 Fetale Ursachen

Es gibt eine Reihe fetaler Ursachen, die den physiologischen Geburtsablauf beeinträchtigen können und meistens in einem Geburtsstillstand enden. Lageanomalien (das Abweichen von der vorderen Hinterhauptslage) des Kindes im Uterus sind eines der häufigsten Probleme die auftreten können.

Neben den Lageanomalien können auch Haltungs- oder Einstellungsanomalien den normalen Geburtsfortschritt behindern. Abweichend von der regelrechten Hinterhauptslage sind als Haltungsanomalien vor allem eine Überstreckung des Kopfes (Deflexionshaltung) und die zu frühe, bereits am Beckeneingang eintretende Beugung des kindlichen Kopfes in die Roederer- Kopfhaltung zu nennen. Eine Deflexionshaltung des Kopfes vergrößert den Durchmesser des vorangehenden Kopfes (45). Je nach Stärke der Kopfneigung spricht man von einer hinteren Hinterhauptslage, Vorderhauptslage, Stirnlage oder im extremsten Fall von einer Gesichtslage.

Bei allen 4 Anomalien ist eine vaginale Entbindung möglich, es sei denn die Gesichtslage ist mentoposterior ausgerichtet (46). Einstellungsanomalien sind durch ein eigentlich unüblich führendes Teil im Geburtskanal charakterisiert. Dieses ist nicht wie normalerweise das Hinterhaupt, sondern ein anderer Teil des kindlichen Kopfes (31).

1.2.3 Nachgeburtsperiode und Verletzungen

Postpartale Blutungen sind von großer Bedeutung für die Gebärende, da sie primär (bis 24 Stunden postpartal) und auch noch sekundär auftreten können. Da es sehr schwierig ist den absoluten Blutverlust bei und nach einer Geburt eindeutig zu bemessen, spielen vor allem eine Veränderung der klinischen Vitalitätsparameter wie Tachykardie, Hypotonie und Oligurie eine entscheidende Rolle (45). Ein vermehrter peripartaler Blutverlust ist nach WHO-Definition festgelegt als ein peripartaler Blutverlust bei Mengen über 500 ml bei einer vaginalen Entbindung und bei Mengen über 1000 ml bei einer durchgeführten Sectio caesarea (47). Eine Uterusatonie ist in ca. 75 % der Fälle ursächlich für postpartale Blutungen, die oft Folge von fetaler Makrosomie, Polyhydramnion, Mehrlingsgeburt und/oder einem protrahierten Geburtsverlauf mit Uterusüberdehnung und fehlender Uteruskompression ist (48). Neben der Schockbekämpfung (49) muss in einer derartigen geburtshilflichen Situation die Plazenta wiederholt auf ihre Vollständigkeit überprüft werden. Im Falle von Plazentaresten im Uterus wird ein manuelles Nachtasten unumgänglich. Medikamentös kommen, wenn notwendig, Kontraktionsmittel wie Oxytocin und Prostaglandine zum Einsatz. Des Weiteren nutzen Geburtshelfer in einer solchen Situation kompressionsfördernde Maßnahmen wie manuelle Handgriffe (beispielsweise den

„Crede-Handgriff“) (50) oder eine Eisblase (51). Etwaige Blutungsquellen aus Geburtsverletzungen müssen zum Schutz der Mutter operativ versorgt werden. Bei einer Uterusatonie mit Blutung und Versagen aller anderen Maßnahmen ist die Ultima Ratio eine Hysterektomie (50). Eine postpartale Anämie ist zumeist auf eine Kombination aus einem vorbestehendem Eisenmangel und einem vermehrten Blutverlust unter/nach der Geburt zurückzuführen (52). Bei länger persistierenden Blutungen können sich lebensbedrohliche Koagulopathien entwickeln (45).

Durch die starken Kräfte, die unter der Geburt auf alle zu passierenden Strukturen einwirken, können Verletzungen entstehen. Abschürfungen und Risse von Damm, Scheide und Cervix können die Folge sein und müssen nach der Geburt unter Lokalanästhesie versorgt werden.

Dammrisse werden je nach Tiefe des Risses in die Grade 1 bis 4 eingeteilt (51). Höhergradige Dammrisse (dritten oder vierten Grades) sind Risikofaktoren für eine Beckenbodendysfunktion

(53) und somit auch für eine persistierende Harn- (54) und/oder Stuhlinkontinenz (54,55), da bei diesen Verletzungen die Muskelschichten der Sphinktermuskulatur und eventuell auch des Rektums mitbetroffen sind (45). Blutende Scheiden- und Zervixrisse werden immer versorgt, ansonsten muss individuell über die Notwendigkeit einer Naht beraten werden (50).

Eine Plazentalösungsstörung wird auch als Plazentaretention beschrieben. Ursächlich ist entweder eine sekundäre Wehenschwäche, eine Störung in der Plazentabildung oder Plazentaeinnistung. Dabei unterscheidet man drei Formen. Zum einen die Plazenta accreta, die nur oberflächlich mit dem Myometrium verwachsen ist und zum anderen die Plazenta increta, die tief, aber nicht bis zur Serosa verwachsen ist. Reicht die Infiltration bis in die Wand der Harnblase, nennt man diesen Zustand eine Plazenta percreta. Implantationsstörungen werden gehäuft an einem vorbeschädigten Uterus gefunden, so zum Beispiel nach einer Uterusoperation oder mehrfacher Kürettage und nach Entzündungen. Löst sich die Plazenta durch Zug an der Nabelschnur nicht von der Uteruswand, kann eine manuelle Plazentalösung mit nachfolgender Kürettage erforderlich werden (45).

1.3 Operative Entbindung

Die Vakuumentbindung ist ein wichtiges geburtshilfliches Instrument, das seine Verwendung vor allem bei der Entwicklung des kindlichen Kopfes aus dem Geburtskanal findet. Den steigenden Stellenwert dieses geburtshilflichen Instruments spiegelt die Zunahme der Rate an Geburten mit Hilfe von Vakuumeinsatz in den letzten Jahrzehnten wieder (1). Erstmals beschrieben wurde die Vakuumentbindung im Jahr 1705 von Dr. James Yonge. Allerdings wurde sie schon Jahrhunderte vorher in abgewandelter Form genutzt, um die Frauenmortalität bei Geburtsproblemen zu senken (17). Durch die Entwicklung des sogenannten „suction tractors“ von James Simpson im Jahr 1849 wurde die Entwicklung der Saugglocke vorangetrieben, fand aber zu dieser Zeit immer noch nicht die gleiche Akzeptanz bei Geburtshelfern wie die damals verfügbaren Geburtszangen (56). Ausgedehnte Anwendung fand erstmals die sogenannte „Malmström-Saugglocke“, die in den 1950er-Jahren vom Schweden Dr. Tage Malmström entwickelt wurde. In Europa löste die Vakuumentbindung schon in den 70ern die Zangenentbindung als wichtigste vaginal-operative Geburtsmethode ab. Seit dem Jahr 1992 gilt dies ebenso für die USA (17).

Als Hauptindikationen für eine Vakuum-assistierte Entbindung (und ebenfalls auch für eine Forzepsentbindung) sind vor allem die protrahierte Geburt, die maternale Erschöpfung oder der maternale Dysstress zu nennen (57). Außerdem sind auch eine sekundäre Wehenschwäche und

die akute oder drohende kindliche Asphyxie Indikationen für eine Vakuumentbindung. Für die Durchführung einer Saugglockenentbindung müssen neben einer passenden Indikation einige weitere Grundvoraussetzungen erfüllt sein. So darf es beim lebenden Fetus kein Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und maternalem Becken geben, da sonst auch ein vermehrter Zug an eben diesem kein Tiefertreten des Kopfes und somit auch keinen Geburtserfolg bringen würde (58). Dies wird nach Anlegen der Glocke mit einem Probezug geprüft. Tritt der Kopf dabei tiefer in das Becken ein, ist die Beckenweite ausreichend. Ist dies jedoch nicht der Fall, sollte zügig eine Entbindung durch einen sekundären Kaiserschnitt erfolgen (59). Außerdem müssen der Muttermund vollständig eröffnet, die Blase bereits gesprungen und die maternale Harnblase entleert sein (60). Eine adäquate Anästhesie entweder durch Periduralanästhesie und/oder Lokalinfiltration gehört zum Standardprozedere (31). Gegebenenfalls sollte eine Episiotomie erfolgen (61).

Bei einer Vakuumentbindung wird eine Saugglocke am Hinterkopf des Fetus angelegt und durch Unterdruckentwicklung an diesem befestigt. Bei einer Geburt aus der Beckenmitte hat der Geburtshelfer so die Möglichkeit, den Kopf mit Drehung entsprechend des natürlichen Geburtsvorganges entlang der Führungslinie zu entwickeln (vgl. Kapitel 1.4.1). Die Wahl der richtigen Saugglockengröße (40 bis 60 mm Durchmesser) wird der Größe des kindlichen Kopfes angepasst (59). Dabei gibt es die Metall-Glocken und die sogenannte „Soft cup“, die beide schon länger verwendet werden. Bei der neueren „Omni-Cup-Glocke“ (Kiwi) lässt sich der Unterdruck variabel per Handpumpe einstellen (62). Wegen der weniger traumatisch wirkenden „Soft cup“

(16) verlieren die Metallglocken zunehmend an Bedeutung (45). Jedoch sind sie bei einer Entbindung aus der hinteren Hinterhauptslage, bei einem makrosomen Kind und bei Vorliegen einer Geburtsgeschwulst besser geeignet als die weichere „Soft cup“ (63). Für die „Kiwi“-Glocke wurde in einer aktuellen Studie eine vergleichbare Rate an maternalen und neonatalen Geburtsverletzungen beschrieben, jedoch war dabei die Rate an notwendigen Episiotomien deutlich geringer (64). Allerdings haben einige Studien gezeigt, dass die Durchführung einer

„Kiwi“-Saugglockenentbindung weniger erfolgreich sei als die Geburt mit einer klassischen Saugglocke, da sie mit einer höheren Rate an Lösungen der Glocke vom kindlichen Kopf einhergehen kann (57,64,65).

Absolute Kontraindikationen für die Durchführung einer Vakuumextraktion sind unter anderem die Gesichtslage wegen der fehlenden Angriffsfläche der Glocke und eine Frühgeburt vor der 34.

SSW aufgrund des höheren Risikos einer Hirnblutung (17). Bei einer Frühgeburt zwischen der 34. und 37. SSW besteht laut der aktuellsten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. eine relative Kontraindikation aufgrund einer unklaren

Datenlage (66). Typische Verletzungen des Kindes, die gehäuft bei der Anwendung von Saugglocken, Unterdruck und vor allem bei abruptem Abreißen der Saugglocke auftreten, sind das Caput succedaneum und das Kephalhämatom. Diese Geburtsverletzungen sind in der Regel reversibel und permanente kindliche Morbiditäten selten (17), wobei auch von schweren Krankheitsverläufen berichtet wurde (67). Ein Versuch, durch eine Studie die Zeit des angelegten Vakuums, die Zahl der Züge an der Glocke oder die Zahl der Lösungen der Glocke als alleinige Gründe für eine neonatale Morbidität am Kopf verantwortlich zu machen, scheiterte (68). Das Risiko einer Subarachnoidalblutung scheint sich mit dem fehlerhaften Ansetzen der Glocke auf dem kindlichen Kopf (69) und nach gescheiterter Vakuumentbindung durch Ablösen der Glocke (70), sowie bei relativ kleinen Müttern mit großen Feten, zu erhöhen (71). Maternale Verletzungen, die vermehrt bei einer Vakuum-assistierten Geburt beobachtet werden, sind vor allem höhergradige (Scheiden-, Cervix- und/oder) Dammrisse (72). Der Einsatz der Episiotomie zur Senkung der Rate an Sphinkterverletzungen bei Nullipara (73) wird mittlerweile kontrovers diskutiert, da es dazu widersprüchliche Daten gibt (74).

1.3.2 Forzeps-assistierte Geburt

Die Zangenextraktion (Forzepsextraktion) ist die momentan am seltensten durchgeführte vaginal-operative Entbindungsmethode und das Wissen über die korrekte Durchführung wird in der Breite der klinisch tätigen Geburtshelfer daher immer weniger (75). Deshalb ist der Wunsch nach einem besseren Training von angehenden Gynäkologen groß (76). Auch die Risikoeinschätzung in der Literatur ist unklar (77).

Die Benutzung von Zangen als geburtshilfliches Hilfsmittel geht bis in die Zeit der Römer zurück. Seit dem frühen 17. Jahrhundert wurden die heute gebräuchlichen Geburtszangen dann kontinuierlich weiterentwickelt. Dabei ist dem Aufbau der Zangen gemein, dass sie zwei Blätter zum Anlegen der Zange an den kindlichen Kopf haben. Je nach Zangenmodell sind die Krümmung der sogenannten Löffel und die Biegung in Längsrichtung entsprechend des Geburtskanals unterschiedlich (78). Die Kreuzzangen nach Naegle und nach Kielland (mit Gleitschloss) (31) unterscheiden sich in der Krümmung ihrer Blätter (44). Die von dem Norweger Christian Kielland um das Jahr 1915 entwickelte Forzepszange ist vor allem zur Entbindung von Beckenmitte mit manueller Drehung des Kopfes hilfreich (79). Die Naegle- Zange besitzt eine sogenannte Beckenkrümmung entsprechend des maternalen Geburtskanals (59). Außerdem finden auch die Parallelzange (nach Shute) und die Divergenzzange (nach Laufe) Anwendung in der geburtshilflichen Praxis (61). Jedoch führen schlechtere Zugeigenschaften

dazu, dass sie häufig nur bei Geburten aus der Beckenausgangsebene benutzt werden (44). Eine aktuelle Studie zeigte jedoch, dass zumindest in Bezug auf ein mögliches maternales perineales Trauma kein Unterschied zwischen den verschiedenen Zangenmodellen gefunden werden konnte (80).

Vor der Anwendung einer Geburtszange muss sichergestellt werden, dass der Muttermund vollständig geöffnet und die Fruchtblase gesprungen ist. Zudem sollte die Blase entleert und die Präsentation des Kindes im Mutterleib bekannt sein (81). Die Indikationen und Voraussetzungen für den Einsatz der Forzepszange sind gleich denen der Vakuumextraktion (siehe Kap.1.3.1). Am wichtigsten ist jedoch, wie auch bei der Vakuumextraktion, dass der Kopf bereits in das kleine Becken eingetreten sein muss, denn eine Zangenextraktion aus höherer Kopflage gilt als ein Kunstfehler (59). Ein großer Vorteil der Forzepsextraktion ist die wesentlich schnellere Entbindung im Vergleich zur Vakuumextraktion (82,83), weswegen diese Geburtsmethode besonders gut bei sehr akuter kindlicher Asphyxie geeignet ist (58). Außerdem ist es bei einer vaginalen Geburt aus Beckenendlage möglich, die Forzepszange an dem dem Körper folgenden Kopf assistierend anzulegen. Im Gegensatz dazu ist in dieser Situation der Einsatz einer Saugglocke kontraindiziert (57).

Generell gibt es Kritik an der Qualität der Studien, die das Risiko der vaginal-operativen Entbindung mittels Forzeps untersuchten. Durch die mittlerweile seltenere Nutzung des Instruments sind viele Studiendesigns wegen der oft geringen Fallzahl oder veralteter Datensätze nicht in der Lage, potentiell gefährliche Outcomes für die Nutzung der Geburtszange zu detektieren, weswegen der Wunsch nach groß angelegten, möglichst prospektiven Studien, immer größer wird (84). In der momentan verfügbaren Literatur wurde in einigen Studien gezeigt, dass die maternale Morbidität bei einer Forzepsentbindung höher ist als bei einer spontanen Vaginalgeburt oder bei einer Vakuum-assistierten Entbindung. Dies bezieht sich vor allem auf das erhöhte Risiko für das Erleiden einer Schädigung der Sphinkter- und/oder Beckenbodenmuskulatur (16,72,74,85,86), sowie das Erleiden einer Harninkontinenz, die auch Jahre nach operativ-vaginaler Geburt persistiert (87). Allerdings liegt auch hier eine widersprüchliche Datenlage vor. So beschreibt eine andere Studie eine fast 90-prozentige Erfolgsrate der Forzepsentbindung mit nur wenigen höhergradigen Rissen (<1 %) und einer geringen Rate an Inkontinenzen (88). Die größte Gefahr für das zu gebärende Kind bei einer Zangenentbindung ist das Risiko einer Nervenschädigung vor allem des Nervus facialis bei dem Ansetzen der Zangen am kindlichen Kopf. Auch dieses Risiko wird in Studien unterschiedlich hoch angegeben (0,3 bis 8 %). Außerdem konnte bislang nicht abschließend geklärt werden, ob

und im Falle dessen in welchem Umfang die Nervenschädigungen bei den Neugeborenen persistieren (89).

1.3.3 (sekundäre) Sectio caesarea

Der Begriff „Kayserschnitt“ wurde im Jahr 1766 von Johann Ehrenfried Thebesius definiert. Die Bezeichnung als Sectio caesarea stammt aus der Zeit der Römer und war der Legende nach an den Namen Julius Caesar angelehnt, der demzufolge per Bauchschnitt auf die Welt gekommen sein soll. Allerdings gibt es berechtigte Zweifel an dieser Theorie. Wörtlich heißt das Wort Caesar soviel wie „der Herausgeschnittene“ oder „Schnittling“. Bis in das 18. Jahrhundert war es jedoch für eine Schwangere nicht möglich, eine Sectio caesarea zu überleben, sodass diese Methode damals eine Ultima ratio war. Der Weg zur Routineoperation war lang und gekennzeichnet von vielen Hürden. Techniken wurden verändert, neue Instrumente wurden entwickelt. Lange galt die Beckenenge als einzige gültige Indikation für einen Kaiserschnitt. 1881 wurde durch das parallele Beschreiben der Uterusnaht von Max Sänger und Ferdinand Adolf Kehrer ein Meilenstein gesetzt. In den folgenden Jahrzehnten wurden die steigenden Erfolgsquoten in der Geburtshilfe vor allem durch das generell bessere Verständnis der Bakteriologie von Louis Pasteur und Robert Koch erreicht. Schließlich hat sich seit seiner Publikation im Jahr 1994 der sogenannte „sanfte Kaiserschnitt“, die Sectio nach „Misgav-Ladach“ (Krankenhaus in Jerusalem), durchgesetzt (90).

Im klinischen Alltag wird heutzutage zumeist eine Kombination aus der „Misgav-Ladach-Sectio“

und der klassischen Sectio caesarea angewandt. In der Literatur konnte eine aktuelle Studie keine Vorteile für eine der unterschiedlichen Techniken der Kaiserschnittentbindungen feststellen (91).

Sekundäre Kaiserschnitte unterscheiden sich von primär geplanten in dem sie definitionsgemäß nach dem eigentlichen Geburtsbeginn (Blasensprung oder Wehenbeginn) durchgeführt werden (45). Die Indikationen für eine sekundäre Sectio caesarea sind weit gefasst und reichen von einem Geburtsstillstand, einem pathologischen CTG bis zu Einstellungsanomalien (11). Perioperativ gehört eine Antibiotikaprophylaxe mittlerweile zum Standard (92). Nach dem Hautschnitt und dem schichtweise Eröffnen des Bauches, erfolgt die Uterotomie mit nachfolgender Entwicklung des Kindes und der Plazenta unter möglichst geringem Blutverlust. Anschließend müssen der Uterus und die Bauchdecken per Naht wieder verschlossen werden (93). Eine angemessene Anästhesie (Vollnarkose, Spinalanästhesie oder Periduralanästhesie) ist fester Bestandteil der Entbindung durch Kaiserschnitt (11). Es ist jedoch nicht eindeutig geklärt, ob eine Allgemeinanästhesie einen Einfluss auf das neonatale Outcome nach der Geburt hat. Der Apgar- Wert nach 5 Minuten war in einem aktuellen Review durch die Allgemeinanästhesie nicht

komprimiert, jedoch war der geschätzte Blutverlust bei Frauen mit Regional- oder Epiduralanästhesie niedriger als bei einer Allgemeinanästhesie (94).

In einer Studie wurde gezeigt, dass eine höhere Rate an per Kaiserschnitt geborener Kinder auf die neonatale Intensivstation (NICU) aufgenommen werden mussten als in der Vergleichsgruppe der Forzeps-assistierten Entbindungen. Jedoch war die Rate an Kindern mit einem erlittenen Geburtstrauma nach Kaiserschnitt niedriger. Bei Müttern, die mittels Kaiserschnitt entbanden, war die Rate an relevanten Blutungen und verlängertem Krankenhausaufenthalt von mehr als 5 Tagen nach Geburt erhöht im Vergleich zu denen, die vaginal-operativ entbanden (95). Wie bereits in Kapitel 1 erwähnt ist vor allem die veränderte Risikokonstellation bei einer möglichen Zweitschwangerschaft nach Sectio caesarea erwähnenswert und wichtig für die zukünftige Schwangerenberatung.

2. Fragestellung

Durch die immer deutlicher sichtbar werdenden Probleme bei Schwangeren mit einer Sectio caesarea in der Anamnese sowie einer gleichermaßen steigenden Rate an Kaiserschnittentbindungen in Deutschland müssen alternative Geburtswege wieder stärker in den Fokus gerückt werden. Unklarheit in Beratungssituationen über die tatsächliche Risikokonstellation und die fehlende regelmäßige Anwendung sowie Schulung an geburtshilflichen Geräten zur vaginal-operativen Entbindung führen zu einer Verstärkung dieses Problems.

Daher waren die Ziele dieser Arbeit folgende Fragen zu beantworten:

1. Ist das maternale und neonatale Kurzzeitoutcome von instrumental-operativen Geburtsmethoden vergleichbar mit dem Kurzzeitoutcome einer sekundär durchgeführten Sectio caesarea oder besteht bei einem dieser Geburtsmodi eine geringere Rate an maternaler und neonataler Kurzzeit-Morbidität? Kann eine Forzeps-assistierte Entbindung oder eine Vakuum-assistierte Entbindung einer Schwangeren guten Gewissens angeboten und empfohlen werden? Wenn ja, bezieht sich diese Empfehlung auf einzelne medizinische Indikationen oder nicht?

2. Gibt es Unterschiede in dem maternalen und neonatalen Kurzzeitoutcome nach Forzeps- assistierter und Vakuum-assistierter Entbindung?

3. Gibt es einen Unterschied im maternalen oder neonatalen Kurzzeitoutcome zwischen den unterschiedlichen Saugglockentypen die dem Geburtshelfer zur Verfügung stehen und klinisch relevant sind?

Wir erhoffen uns, mit dem aus dieser Studie gewonnenen Wissen, einen Mehrwert für die geburtshilfliche pränatale und perinatale Beratungssituation und eine damit verbundene, wieder breiter werdende Optionsvielfalt im geburtshilflichen Setting zu schaffen. Auch die Notwendigkeit einer zielgerichteten Ausbildung von Assistenzärzten in diesem Gebiet könnte mittels einer erfolgreichen Studie besser begründet werden.

3. Publikation

„Neonatal and Maternal Short-Term Outcome Parameters in Instrument-Assisted Vaginal Delivery Compared to Second Stage Cesarean Section in Labour: A Retrospective 11-Year Analysis“

Moritz Polkowski, Elna Kuehnle, Cordula Schippert, Sudip Kundu, Peter Hillemanns, Ismini Staboulidou

Gynecol Obstet Invest. 2017 Feb 22. doi: 10.1159/000458524. (Epub ahead of print)

4. Diskussion und Ausblick

4.1 Maternales Outcome und Episiotomie

In Bezug auf das maternale Kurzzeitoutcome sind in dieser Studie Unterschiede zwischen einem sekundären Kaiserschnitt und einer vaginal-operativen Entbindung deutlich geworden. Für die Gruppe der sekundären Kaiserschnitte wurden geringere Raten an schweren Anämien und verstärkten Blutungen gefunden als in der Kohorte der vaginal-operativen Entbindungen. Jedoch muss bei der Betrachtung dieser Ergebnisse bedacht werden, dass aufgrund der unterschiedlich definierten Grenzen für die Bezeichnung der verstärkten Blutung bei Sectio und vaginal-operativer Entbindung (vgl. Kap. 1.2.3) ein Vergleich dieses maternalen Outcomes zumindest kritisch beurteilt werden muss. Die unterschiedliche Definition führt zu einer höheren Rate an vermehrten Blutungen in der Gruppe der vaginal-operativen Entbindungen. Vergleicht man jedoch beispielsweise den geschätzten Blutverlust in Milliliter, dann ist dieser bei einem sekundären Kaiserschnitt deutlich höher (vgl. Fig. 2 in der Publikation). In früheren Studien wurden für den vermehrten Blutverlust unterschiedliche Ergebnisse gefunden. Die in den Studien unterschiedlich verwendeten cut-off Werte für die Anämie und den dazugehörigen Blutverlust erschweren zusätzlich den Literaturvergleich. Eine Studie verwendete beispielsweise die Notwendigkeit einer Bluttransfusion als entscheidenden Parameter für einen erhöhten Blutverlust (19). Es ist allerdings anzunehmen, dass die Indikation und Durchführung einer solchen Bluttransfusion je nach Land, Krankenhaus und Arzt variiert, sodass dies ein ungeeigneter Outcomeparameter zu sein scheint. Manche Studien fanden keinen Unterschied für vermehrte Blutungen in ihren Untersuchungsgruppen (5,19,20,96), eine andere eine höhere Rate an verstärkten Blutungen für die Forzeps-assistierte Entbindung (97). Eine weitere Studie zeigte wiederum eine höhere Rate für Blutungen >1 Liter für sekundäre Kaiserschnitte und eine Abhängigkeit der Blutungsmenge von dem Erfahrungsgrad des operierenden Geburtshelfers (95). Gleiche Blutungsraten zeigten sich in einer Studie auch im Vergleich zwischen Forzeps- assistierter Geburt und einer durchgeführten Notsectio (98).

Nach den Ergebnissen der hier vorliegenden Studie ist die Episiotomie ebenfalls ein wichtiger Einflussfaktor auf etwaige Blutungsmengen und gegebenenfalls daraus entstehenden Anämien. In der Kohorte der instrumental-assistierten Geburten dieser Studie bekamen fast 92 % der Frauen einen solchen Dammschnitt. In der Literatur finden sich Angaben, dass zu den Hauptkomplikationen einer Episiotomie auch ein relevanter (postpartaler) Blutverlust aus dem gesetzten Schnitt auftreten kann (99), der in manchen Fällen vergleichbar mit dem Blutverlust während eines Kaiserschnittes sein kann (100). Wundheilungsstörungen und weitere

Problematiken in der Zeit des Wochenbetts zeigten sich in der vorliegenden Studie nicht abhängig von einem spezifischen Entbindungsmodus. Jedoch wurde bereits gezeigt, dass instrumental-assistierte Entbindungen mit einer geringeren Rate an Wundheilungsstörungen einhergehen als ein Kaiserschnitt (20). Ebenfalls scheint die Hospitalisationszeit kürzer zu sein als bei einer Geburt durch Kaiserschnitt (95).

4.2 Neonatales Outcome und der Effekt der gewählten Anästhesie

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen ein vergleichbares neonatales Kurzzeitoutcome für vaginal- operative Entbindungen und sekundär durchgeführte Kaiserschnittentbindungen. In der Gruppe der Kaiserschnittentbindungen wurde in dieser Studie ein signifikant niedrigerer pH-Wert <7,20 der Nabelschnurarterien gefunden als in der Gruppe der vaginal-operativen Geburten. Jedoch zeigte sich in Bezug auf den klinisch wichtigsten prognostischsten Parameter, den Apgar-Wert nach 5 Minuten, in dieser Studie kein Unterschied zwischen der Gruppe der vaginal-operativen Entbindungen und der Gruppe der sekundären Sectiones caesarea. Diese Ergebnisse wurden bereits von anderen Studien gleichermaßen dargestellt (19,21,23). Allerdings ist auffällig, dass in der vorliegenden Studie vor allem Apgar-Werte <5 vermehrt bei sekundären Sectiones gefunden wurden und somit eine verstärkte neonatale Anpassungsstörung nach der Geburt vermuten lassen. Dies konnten ebenfalls die Ergebnisse einer anderen Studie demonstrieren, die eine höhere Rate an 5-Minuten Apgar-Werten <7 bei Sectiones im Vergleich zu Forzeps-assistierten Geburten nachwies (23). Unabhängig von der Indikation fand eine weitere Studie trotz fehlender Signifikanz eine ähnliche Ratenverteilung beim Vergleich von instrumentell-assistierten Geburten mit Kaiserschnitten (21).

Ein zusätzlicher Einflussfaktor in der vorliegenden Studie auf den neonatalen 5-Minuten Apgar- Wert scheint beim Kaiserschnitt die Wahl der Narkoseart zu sein. In der Kohorte der Kaiserschnittentbindungen dieser Studie bekamen 36 % der Frauen eine Vollnarkose. Diese Frauen hatten einen signifikant niedrigeren arteriellen pH-Wert der Nabelschnurarterie und die dazugehörigen Neugeborenen einen signifikant geringeren 5-Minuten Apgar-Wert als in der Vergleichsgruppe mit einer Spinalanästhesie. Dadurch lässt sich vermuten, dass ein Überhang der verwendeten Allgemeinanästhetika einen Einfluss auf die neonatale Anpassung nach der Geburt hat, auch wenn dies in früheren Studien für den 5-Minuten Apgar-Wert nicht gezeigt werden konnte (94). Die Ergebnisse der vorliegenden Studie werden durch die Resultate einer weiteren Studie bekräftigt. Diese konnte zeigen, dass bei Kaiserschnitten aufgrund eines fetalen Dystresses diejenigen Neugeborenen, deren Mütter eine Spinalanästhesie erhielten, einen signifikant höheren

Apgar-Wert nach 1 Minute hatten, als die, bei denen die Mütter einen Kaiserschnitt in Vollnarkose bekommen hatten (101). Jedoch muss berücksichtigt werden, dass in der vorliegenden Studie die Rate an Schwangeren mit einem pathologischen CTG als medizinische Indikation für den Kaiserschnitt (und somit also im Prinzip mit einem fetalen Dystress) in der Gruppe der Vollnarkosen signifikant höher war als in der Gruppe der Spinalanästhesien. Über 70

% der Schwangeren, die eine Vollnarkose zu ihrem Kaiserschnitt bekommen haben, hatten ein pathologisches CTG als Indikation (vgl. Table 6 in der Publikation). Die individuelle Indikationsstellung zum Kaiserschnitt bei einem fetalen Dystress und damit auch die Entscheidung zwischen Spinalanästhesie und Vollnarkose kann sicherlich einen Einfluss auf das neonatale Kurzzeitoutcome haben und somit auch nur schwer in einer solchen Studie herausgerechnet werden.

Dabei steht außer Frage, dass es weitere Faktoren geben muss, die die physiologische neonatale Anpassung nach der Geburt erschweren und/oder verlangsamen können. Dahingehend konnte in einer Studie über den Einfluss von einem elektiven Kaiserschnitt im Vergleich zu spontanen Vaginalgeburten eine verzögerte respiratorische Anpassung für die Kaiserschnittkohorte bei reifen und nach der 36. SSW geborenen Kindern gezeigt werden (102). In einer weiteren Studie zum Vergleich der verwendeten Anästhesiearten bei einem Kaiserschnitt mit bekannter Plazentaimplantationsstörung der Mutter zeigte sich eine deutliche Überlegenheit der Regionalanästhetika in Bezug auf den ein sowie 5-Minuten Apgar-Wert. Sowohl die Rate an 1- als auch an 5-Minuten Apgar-Werten war für die Gruppe der Regionalanästhetika höher als in der Vergleichsgruppe derer, die eine Vollnarkose zu ihrem Kaiserschnitt bekommen hatten. Darüber hinaus war eine signifikant geringere Rate an respiratorischen Anpassungsstörungen nach der Geburt in der Kohorte derjenigen Schwangeren, die unterstützend eine Regionalanästhesie bei ihrem Kaiserschnitt bekommen haben, zu beobachten gewesen (103). In einer weiteren Studie konnte demonstriert werden, dass das neonatale Outcome durch die ansteigende Kaiserschnittrate nicht verbessert werden konnte. Jedoch war die Rate an Aufnahmen auf die Intensivstation bei Kaiserschnittentbindungen erhöht (4), auch wenn diese Ergebnisse in der vorliegenden Arbeit nicht reproduzierbar waren (vgl. Table 5b in der Publikation).

4.3 Subanalysen

Bezogen auf die maternalen Geburtsverletzungen zeigten sich in der Subanalyse zwischen den unterschiedlichen instrumental-assistierten Entbindungsarten vergleichbare Raten in den Kohorten der vorliegenden Arbeit. Lediglich die Rate an Scheidenrissen war signifikant geringer

bei den Forzeps-assistierten Geburten im Vergleich zu den Vakuum-assistierten Entbindungen.

Die Rate an durchgeführten Episiotomien war auch aufgrund der für lange Zeit bestehenden Empfehlung zur Durchführung einer Episiotomie bei Forzeps-assistierter Geburt höher.

Allerdings war diese Empfehlung in der aktuellsten Leitlinie eher restriktiv gestellt worden (66).

Die Analyse des Einflusses einer Episiotomie auf etwaige Schäden des Beckenbodens ist komplex. Studien konnten demonstrieren, dass nach erfolgter Episiotomie höhergradige Dammrisse vermehrt auftreten können, während niedriggradigere Risse bei Frauen häufiger waren, die keinen Dammschnitt erhalten hatten (104). Dabei ist klinisch vor allem wichtig, dass in der vorliegenden Studie bei allen drei verwendeten geburtshilflichen Operationswerkzeugen die Rate an drittgradigen Dammrissen <7 % und die Rate an viertgradigen Dammrissen bei <1 % lag, obwohl die Rate an Episiotomien immer über 80 % war. Diese Risse haben klinisch die größte Bedeutung, da sie am häufigsten zu assoziierten Folgeproblemen (in diesem Fall zu einer Stuhlinkontinenz) führen (vgl. Kap. 1.2.3) (105). Diese vorliegenden Ergebnisse sind konkordant mit früheren Studienergebnissen (106–108), die teilweise auch nur einen Unterschied für niedriggradige Risse zeigen konnten (109). Die Heterogenität der Literatur über maternale Geburtsverletzungen nach vaginal-operativer Geburt wird allerdings deutlich, wenn man sich die aktuelle Studienlage anschaut. Einige Studien zeigten eine erhöhte Rate an höhergradigen Dammrissen (16,86,110) und Zervixrissen (20,82,86,110) für die Forzepsentbindung im Vergleich zu der Entbindung mittels Saugglocke, sowie ebenfalls eine höhere Rate an Stuhlinkontinenzen 6 beziehungsweise 12 Jahre nach der Forzeps-assistierten Geburt (111,112). Darüber hinaus beschreibt ein aktuelles Review ein erhöhtes Risiko für eine Schädigung der Levatormuskulatur und analen Sphinktermuskulatur nach Forzeps-assistierter Geburt (85). Bei der Untersuchung von daraus entstehenden Folgeproblematiken fand eine Befragung 5 Jahre postpartal nach vaginal-operativer Geburt keinen eindeutigen Hinweis auf einen Kausalzusammenhang zwischen Inkontinenzproblematik und vorheriger vaginal-operativer Entbindung (113). In einer Studie zu Vakuumentbindungen und deren urogenitalen Langzeitfolgen fand sich 20 Jahre nach Vakuum- assistierter Entbindung bei Frauen mit damaliger Analsphinkterverletzung eine erhöhte Rate an Inkontinenzen, führte aber nicht zu einer höheren Rate an Organprolapsen (114). Gleichermaßen zeigte sich jedoch in einer anderen Studie, dass eine vaginale Spontangeburt im Vergleich mit einem Kaiserschnitt nach 20 Jahren auch an sich als ein Risikofaktor für eine etwaige Beckenbodenproblematik zu werten ist (115). Eine weitere Studie fand bei einer Befragung nach 15 bis 23 Jahren keinen Unterschied zwischen Forzeps- und Vakuumentbindung in Bezug auf vorhandene Inkontinenzen, jedoch war die Rate an Stuhlinkontinenzen im Vergleich zu einer vaginalen Spontangeburt bei vaginal-operativen Entbindungen höher (116). Die Wichtigkeit der

Vermeidung dieser Verletzungen wird auch deutlich, wenn man eine aktuelle „health-related quality of life“- Befragung zu diesem Thema betrachtet. In dieser Studie erreichten Frauen mit postpartaler Harninkontinenz einen geringen Wert von angegebener Lebensqualität, unabhängig davon mithilfe welcher Methode sie entbunden hatten. In den verschiedenen Gruppen der unterschiedlichen Geburtsmodi fanden sich in der Gruppe der Forzeps-assistierten Entbindungen die meisten Harninkontinenzen, jedoch konnte kein direkter Zusammenhang von Forzeps-assistierter Entbindung und niedrig angegebener „health-related quality of life“

nachgewiesen werden (117). Eine deutlich erhöhte maternale Morbidität findet sich bei vaginal- operativen Entbindungen nach einem mehrfachem Instrumentgebrauch und/oder dem Gebrauch von unterschiedlichen Instrumenten nach primär nicht erfolgreicher instrumental- assistierter Geburt (118). Beispielsweise konnte eine erhöhte Rate an höhergradigen Dammrissen dargestellt werden (119). Aus diesem Grund sind bei vaginal-operativen Geburten die fehlerfreie Anwendung und die erfolgreiche Geburt mithilfe des primär gewählten Instruments von essentieller Wichtigkeit. Die Rate an einem aufeinander folgendem Einsatz von mehreren geburtshilflichen Instrumenten war in einer Studie niedriger bei einem primären Versuch einer Zangengeburt im Vergleich zu einer Vakuumentbindung (120). Eine andere Studie zeigte eine 95- prozentige Erfolgsrate bei einer durchgeführten Forzeps-assistierten Geburt (121).

Eine enorme Wichtigkeit beim Vergleich der Instrumente einer vaginal-operativen Geburt hat deren Einfluss auf das neonatale Kurzzeitoutcome. In der Subanalyse dieser Studie zeigten sich, wie zu erwarten, geringere Raten an Kephalhämatomen in der Gruppe der Forzeps-assistierten Geburten im Vergleich mit den Vakuum-assistierten Geburten. Ähnliche Ergebnisse wurden bereits in früheren Studien berichtet (106,110,122). Vor allem der mehrfache Zug an der Saugglocke bei einer Vakuum-assistierten Geburt scheinen ein Grund für eine erhöhte Morbidität zu sein (123). Andere Geburtsverletzungen wie eine Klavikulafraktur oder eine Läsion des Plexus brachialis wurden in der vorliegenden Studie gleichermaßen in beiden Untersuchungsgruppen gefunden. Im Gegensatz dazu konnte eine Studie sogar eine höhere Rate an Schulterdystokien für Vakuumentbindungen im Vergleich zu Forzepsentbindungen finden (119). In einer weiteren Studie wurde das Langzeitoutcome neonataler Morbiditäten 5 Jahre nach Forzeps- oder Vakuum- assistierter Geburt untersucht. Dabei konnte ebenfalls kein Unterschied für die gewählten Outcomeparameter festgestellt werden (113).

In der zweiten Subanalyse wurden in der vorliegenden Studie die unterschiedlichen Arten von Saugglocken verglichen, also das etwas neuere und flexiblere Gerät („Kiwi-OmniCup“) und die klassischen rigiden Saugglocken. Die Analyse ergab eine signifikant geringere Rate an ungünstigem maternalen und neonatalen Outcome für das „Kiwi-Device“. Es fanden sich für das

maternale Outcome geringere Raten an Episiotomien und schweren Anämien sowie ein reduzierter Blutverlust. Während eine frühere Studie ebenfalls eine geringere Rate an Episiotomien gefunden hatte, konnte in der gleichen Studie jedoch kein Unterschied bezüglich höhergradiger Dammrisse festgestellt werden (64). Bezüglich des neonatalen Outcomes ging in der vorliegenden Studie eine Geburt per „Kiwi-Saugglocke“ mit einer geringeren Rate an einer notwendigen neonatalen Reanimation einher. Einen Unterschied in der Häufigkeit der neonatalen Geburtsverletzungen oder von Abdrücken der Glocke am kindlichen Kopf konnte hingegen nicht festgestellt werden. Auf diesen scheinen laut Studienlage ausschließlich die mittlerweile nur noch selten verwendeten „metal cups“ einen Einfluss zu haben (64,124).

Allerdings bleibt das Kephalhämatom eine sehr ernstzunehmende neonatale Geburtsverletzung nach einer vaginalen Geburt. In der vorliegenden Studie hatten knapp ein Viertel aller der mittels vaginal-operativer Entbindung (Forzeps- und Vakuum-assistierte Geburt) geborenen Säuglinge eine solche Verletzung direkt nach der Geburt (vgl. Table 5b in der Publikation). Jedoch ergab sich, außer bei einem Neugeborenen, in den stets durchgeführten sonographischen Kontrolluntersuchungen kein Hinweis auf eine neonatale subdurale Blutung. Eine große retrospektive Studie beobachtete eine vermehrte Rate an neonataler intrakranieller Blutung sowohl bei Forzeps-, Vakuum- als auch bei sekundären Kaiserschnittentbindungen im Vergleich zu spontanen Vaginalgeburten (22). Daher besteht die Vermutung, dass diese Häufung eher auf die pathologische Geburt beziehungsweise auf den Geburtsverlauf an sich und nicht auf einzelne Geburtsmodi zurückzuführen ist (125). Eine weitere Studie konnte Kephalhämatome auch bei eigentlich asymptomatischen Neonaten nachweisen (126). Diesen Sachverhalt unterstützend fand eine Magnetresonanztomographie-Studie bei 62 % der Neugeborenen nach vaginaler Spontangeburt intrakranielle Blutungen, hingegen nicht in den Köpfen der Kinder, die mittels elektiver primärer Sectio caesarea geboren wurden (127).

4.4 Studiendesign

Aufgrund des angewandten retrospektiven Studiendesigns ist die Aussagekraft dieser Studie natürlich begrenzt. Jedoch ist es sehr schwierig und ethisch zumindest kontrovers zu diskutieren, ob die Etablierung einer prospektiven und im besten Fall verblindeten Studie in einer geburtshilflichen Notfallsituation zu verantworten wäre. Aus diesem Grund sind alle den Einschlusskriterien entsprechenden sekundären Kaiserschnitte in der Studienpopulation dieser Studie enthalten, unabhängig davon, ob die medizinische Indikation in jedem Fall auch eine vaginal-operative Entbindung zugelassen hätte. Außerdem wurde bereits in einer früheren Studie