nen aufgeteilt werden sollen, nach einer sozialen Staffelung, die die finanzielle Leistungsfähigkeit berücksichtigt. Nur im Konsens mit allen Beteiligten könnte die Gesetzliche Krankenversicherung verändert werden. Schmidt hatte dazu auf den von ihr ins Leben gerufenen Runden Tisch verwiesen, an dem unter anderem Vertreter der Ärzte, Kranken- kassen und Patienten über eine optimale gesundheitliche Versorgung der Bevöl- kerung beraten sollen. Wenn darüber weitgehend Einigkeit bestehe, werde zu klären sein, wie diese Versorgung organi- siert und finanziert werden könne, schlug die Bundesgesundheitsministerin vor.
Hoppe vermutet, dass sich Ulla Schmidt bewusst mit konkreten Vor- schlägen zurückgehalten habe, um am Runden Tisch eine gemeinsame Poli- tik zu erarbeiten – eine Intention, die breite Zustimmung bei den Delegier- ten fand. Dr. med. Theodor Wind- horst, Ärztekammer Westfalen-Lippe, sieht auch in der Abschaffung des Kol- lektivregresses bei Überschreiten des Arzneimittelbudgets einen Beleg da- für, dass die Ministerin es mit der an- gekündigten Dialogbereitschaft ernst meint. Trotzdem zählt Windhorst zu den Delegierten, die den „lieben und netten Worten“ der Ministerin erst Ta- ten folgen sehen wollen. Aber: „Wir wollen das Friede-Freude-Eierku- chen-System nicht stören“, kündigte er an. Gisela Klinkhammer
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TOP I: Ethik
Die Unverfügbarkeit menschlichen Lebens
Die Delegierten des Ärztetages legten sich (vorerst) fest:
nein zur embryonalen Stammzellforschung, nein zur aktiven Euthanasie. Bei der Präimplantationsdiagnostik konnten sie sich auf keine eindeutige Position einigen.
Der Gesetzgeber soll zunächst die Rechtslage klären.
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ie Würde des Menschen ist unan- tastbar. Das wird wohl von nie- mandem bestritten. Doch ab wann besitzt ein Embryo eine menschli- che Würde? Darf an menschlichen Em- bryonen geforscht werden, oder dürfen gar embryonale Stammzellen zu For- schungszwecken hergestellt werden?Nein – ist die Antwort des 104. Deut- schen Ärztetages. Er erteilt der Her- stellung, dem Import und der Verwen- dung von embryonalen Stammzellen ei- ne klare Absage. Einschränkend wurde allerdings das Wort „derzeit“ eingefügt.
Der Ärztetag wandte sich damit gegen die Empfehlungen der Deutschen For- schungsgemeinschaft (DFG), die den Import embryonaler Stammzellen und langfristig auch deren Gewinnung in
Deutschland zulassen will (dazu DÄ, Heft 19/2001).
Dieser Vorstoß der DFG ziele auf eine Änderung des Embryonenschutz- gesetzes ab, um die Forschung mit embryonalen Stammzellen auch in Deutschland zu ermöglichen. Der Ärz- tetag stimmt in dieser Frage mit Bundespräsident Johannes Rau über- ein, der sich in seiner Berliner Rede
„Wird alles gut? – Für einen Fortschritt nach menschlichem Maß“ am 18. Mai ebenfalls für eine Beibehaltung des Embryonenschutzgesetzes ausgespro- chen hatte: „Auch hochrangige Ziele wissenschaftlicher Forschung dürfen nicht darüber bestimmen, ab wann menschliches Leben geschützt werden soll.“
Um die vielen noch offenen Fragen der zellulären Entwicklungsbiologie zu klären, seien weitere intensive Forschungsanstrengungen notwendig, heißt es in dem Beschluss. „Die Wissen- schaftler müssen die Öffentlichkeit sachlich und fundiert über die Grundla- gen der Forschung mit embryonalen und adulten Stammzellen informie- ren“, forderte der Ärztetag. Auch die Quellen für menschliche Stammzellen müsse man genau benennen (überzähli- ge Embryonen, fetales Gewebe, adulte Stammzellen). Dabei dürften sich Ärz- te und Patienten keine übertriebenen Hoffnungen auf eine baldige therapeu- tische Anwendung dieser Techniken machen. Die Öffentlichkeit müsse „er- gebnisoffen“ in den Dialog über die ethischen und rechtlichen Probleme eingebunden werden, um Möglichkei- ten, aber auch Grenzen der Forschung Nach intensiven Diskussionen stimmten die Ärztetagsdelegierten über wichtige ethische
Fragen ab: Präimplantationsdiagnostik, embryonale Forschung und Sterbehilfe.
mit embryonalen Stammzellen zu er- kennen.
Der Präsident der Bundesärztekam- mer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hop- pe, sagte, er erwarte, dass der Beschluss eine politische Entscheidung zur em- bryonalen Stammzellforschung zumin- dest hinauszögere. Eine ethisch vertret- bare Alternative sei die Forschung mit adulten Stammzellen oder Stammzel- len aus Nabelschnurblut. Diese müsse gefördert werden, so wie es die Deut- sche Forschungsgemeinschaft in ihrer vorletzten Stellungnahme noch emp- fohlen habe.
Der Beschluss des Ärztetages wurde mehrheitlich gefasst. Zum Thema Em- bryonenforschung gab es zuvor jedoch erheblichen Diskussionsbedarf. Eine ganze Reihe von Delegierten wollte ei- ner Empfehlung des Vorsitzenden des Wissenschaftlichen Beirates der Bun- desärztekammer, Prof. Dr. med. Karl- Friedrich Sewing, folgen, der dafür plä- dierte, zunächst das Votum des Beira- tes, der sich in einem eigenen Aus- schuss mit dem Problem beschäftige, abzuwarten. Zahlreiche Delegierte be- tonten dagegen, dass man die Debatte nur befördern könne, wenn man sich daran beteilige, statt abzuwarten.
Die Delegierten fordern rechtliche Klarheit
Schwieriger als bei der embryonalen Stammzellforschung fiel dem Ärztetag eine Einschätzung der Präimplantati- onsdiagnostik (PID). Auf eine klare Pro- oder Kontraposition wollte sich die Mehrheit der Delegierten nicht fest- legen. Ein Grund dafür ist die bisher noch ungeklärte Rechtslage. Die Dele- gierten des Ärztetages appellierten des- halb an den Gesetzgeber, rechtliche Klarheit über die Zulässigkeit der PID herzustellen. Es müsse geklärt werden, inwieweit genetische Untersuchungen von Embryonen vor einer möglichen Übertragung in die Gebärmutter mit der geltenden Rechtslage zu vereinba- ren seien.
Ärzte sähen sich häufig dazu ge- drängt, Rat suchende Paare in einer Konfliktsituation auf eine Behandlung im Ausland hinzuweisen und sich da- durch möglicherweise strafbar zu ma-
chen. „Dies ist für die Ärzteschaft eine untragbare Situation“, heißt es in dem Beschluss. Für den Fall einer Zulassung müsse der Gesetzgeber weitere Kriteri- en für eine maximale Eingrenzbarkeit dieser Methode mitgestalten. Außer- dem sollten zahlreiche noch offene Fra- gen geklärt werden, zum Beispiel wie es zu gewährleisten sei, dass der Embryo nur auf die genetischen Belastungen oder Chromosomenstörungen der El- tern untersucht wird und ob sich die Möglichkeit eines Spätschwangerschafts- abbruchs nach Pränataldiagnostik mit einem Verbot der PID widerspruchsfrei vereinbaren lässt.
Ein Antrag von Prof. Dr. med. Win- fried Kahlke, Ärztekammer Hamburg, sprach sich dafür aus, „PID nicht in die medizinische Praxis aufzunehmen und das Embryonenschutzgesetz in seiner gegenwärtigen Fassung zu belassen“.
Nach Auffassung Kahlkes bedeutet die Etablierung dieser Methode, dass die Entscheidung, welche Kinder ausgetra- gen werden sollen, bereits vor der Schwangerschaft getroffen werde, um die Geburt von kranken und behinder- ten Kindern zu verhindern. Damit stelle PID den Einzug einer genetischen Se- lektion in die medizinische Praxis dar.
Das Argument, dass ein möglicher Schwangerschaftsabbruch durch die Vorauswahl des zu implantierenden Embryos vermieden werden könnte, hält Kahlke nicht für überzeugend. Der Schwangerschaftsabbruch erfolge, um eine als unerträglich beziehungsweise als unzumutbar empfundene Belastung der Schwangeren abzuwehren, die an- ders nicht abzuwenden sei. Das Verwer- fen eines ungewollten Embryos im Rahmen der PID beabsichtige, den An- spruch auf ein bestimmtes Kind zu er- füllen: „Eine Notlage, die durch kein anderes Mittel abzuwenden wäre, liegt hier nicht vor.“ Kahlke wies auch auf die Gefühlslage der Betroffenen hin.
Die in der Selbsthilfevereinigung Mu- koviszidose vertretenen Eltern und Pa- tienten hätten schwere Bedenken ge- gen eine Zulassung der Präimplantati- onsdiagnostik.
Dass Behinderte dieser Methode äußerst kritisch gegenüberstehen, ist nachvollziehbar. Eine Äußerung von Dr. med. Norbert Metke, Landesärzte- kammer Baden-Württemberg, dürfte
sie in ihrer Sorge bestärken. Metke be- zeichnete die PID als „Pflicht der Ärz- te“. Ärztliches Handeln sei immer ein Eingriff in die Natur. „Wenn wir künst- liches Leben schaffen, haben wir auch die Pflicht, gesundes Leben zu schaf- fen.“ Metke, der als Orthopäde selbst behinderte Kinder behandelt, ging so- gar noch weiter und sagte: „Ich sehe keinen Eigenwert in behindertem Le- ben.“ Die Bemerkung löste Pfiffe und Buh-Rufe aus. Wenig später nahm Met- ke den „schlimmen Satz“ zwar wieder zurück, sagte aber, dass er im Leid von Behinderten nichts Positives erkennen könne.
Mehrere Delegierte kritisierten Met- ke scharf. So meinte Dr. med. Helmut
Peters, Landesärztekammer Rhein- land-Pfalz, dass Kinder mit Trisomie 21 häufig zufriedener als „ambitionierte Wissenschaftler“ seien. Peters zitierte unter großem Beifall Erich Kästners Gedicht „Der synthetische Mensch“.
Den darin beschriebenen Katalog- Menschen, „mit Bärten oder mit Busen, mit allen Zubehörteilen, je nach Ge- schlecht“, wollten die Delegierten of- fenbar nicht. „Behindertes Leben hat denselben Eigenwert wie das von jedem Delegierten hier im Raum“, sagte Ru- dolf Henke, Vorstandsmitglied der
Bundesärztekammer. ✁
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Prof. Dr. med. Christoph Fuchs: „Der ethische Konflikt ist dadurch gekennzeichnet, dass sich unvereinbare Wertehaltungen gegen- überstehen.“
Bundespräsident Johannes Rau hat- te in seiner Berliner Rede die PID als eine Praxis bezeichnet, „die das Tor weit öffnet für biologische Selektion, für eine Zeugung auf Probe“. Ein Recht auf gesunde Kinder gebe es nicht. Noch so verständliche Wünsche und Sehnsüchte seien keine Rechte.
Diese Auffassung wurde auch von De- legierten des Ärztetages geteilt, unter anderem von Dr. med. Astrid Bühren, Vorstandsmitglied der Bundesärzte- kammer. In einem von ihr eingebrach- ten Antrag fragte sie, ob es gerechtfer- tigt sei, dass eine grundsätzlich fertile Frau als Patientin dem In-vitro-Fertili- sationsprogramm mit seinen potenziel- len medizinischen Risiken zugeführt werde. Bühren forderte eine „Abwä- gung, ob es gerechtfertigt ist, einem grundsätzlich fertilen Paar, das Kinder in intimer Zweisamkeit ohne techni- sche Eingriffe und Laboratmosphäre zeugen könnte, die invasive Eizellent- nahme, die masturbatorische Samen- zellspende, eine reduzierte Konzepti- onschance, das Risiko emotionaler Kri- sensituationen und psychosomatische Auswirkungen mit Einfluss auf die Paarbeziehung anzuraten“. Dr. med.
Frank Ulrich Montgomery, Vorstands- mitglied der Bundesärztekammer, sag- te ebenfalls, dass die Präimplantations- diagnostik keine „schöne, saubere Me- thode“ sei.
Es gab jedoch auch Befürworter der Zulassung dieser Methode; Bührens An- trag wurde ebenso
wie der von Kahl- ke abgelehnt. Wenn jährlich mehr als 200 000 Embryo- nen weggeworfen würden, warum solle man dann nicht an ihnen for- schen, fragte Dr.
med. Ulrich Lang, Landesärztekam- mer Hessen. Wie- derholt wurde ein- gewendet, dass PID im Ausland erlaubt sei und dass diese Mög- lichkeit von Paa- ren dann auch genützt würde.
Hoppe äußerte Verständnis für die Befürchtungen der Gegner der Präim- plantationsdiagnostik. Er erläuterte aber auch, warum seiner Auffassung nach die Welt durch ein Verbot der PID nicht in Ordnung zu bringen sei (dazu auch das Interview mit
Hoppe in DÄ, Heft 20/2001). Er betrachte die Prä- implantationsdia- gnostik und die Pränataldiagnostik nicht primär als selektive Metho- de, sondern als eine Möglichkeit, erbbelasteten El- tern zu einem ge- sunden Kind zu verhelfen. „Man kann das ableh- nen, und Paaren mit einer schwe- ren erblichen Be- lastung empfeh- len, auf Kinder zu verzichten. Das
wäre uneingeschränkt auch meine Prä- ferenz.“ Es sei jedoch fraglich, ob eine solche Auffassung noch mehrheitsfähig sei, seit die In-vitro-Fertilisation zuge- lassen sei und Pränataldiagnostik vor- genommen werde, mit dem Ziel, intrau- terin mögliche Erbschädigungen bei Kindern festzustellen und diese Kinder dann abzutreiben. Wenn PID zugelas- sen würde, dürfte sie allerdings nur mit Restriktionen erlaubt werden,
„damit nicht Ant- worten gesucht werden auf Fra- gen, die wir nicht stellen wollen.
Dann nämlich wä- re PID der erste Schritt in Rich- tung Selektion.“
Bei der Einstel- lung zur aktiven Euthanasie waren sich die Delegier- ten einig. Die nie- derländische Re- gelung wird von ihnen einmütig ab-
gelehnt. „Aktive Sterbehilfe ist das vor- sätzliche Töten von Menschen. Das steht in krassem Widerspruch zum ärzt- lichem Auftrag, das Leben zu schützen.
Der ärztliche Beruf würde so ein ande- rer, der Arzt würde zum Vollstrecker werden“, heißt es in einem Be- schluss. Jeder Pa- tient müsse sich zu jeder Zeit si- cher sein, dass Ärzte konsequent für das Leben ein- treten und weder aus wirtschaftli- chen noch aus po- litischen Gründen das Leben zur Disposition stel- len. Diese Sicher- heit könne nur dann garantiert werden, wenn Ärzte das Töten von Patienten ka- tegorisch ableh- nen. Es gebe schon Wissenschaftler, die von „Sterbe- kosten“ sprechen, wenn sie die Behand- lung und Hilfe in der Zeit vor dem Tod meinen. „Wenn Schwerstkranke schnell und kostengünstig sterben wollen, kommt eine makabre Kostenlogik in Gang“, warnt der Ärztetag.
Inhalt des ärztlichen Auftrages sei, Leiden zu lindern und Angst zu neh- men, um damit ein würdevolles Lebens- ende zu ermöglichen. Als Alternative zur aktiven Sterbehilfe müssten daher die Voraussetzungen für eine weitere Verbreitung und Anwendung der Pal- liativmedizin verbessert werden. Die Ärztetagsdelegierten betonten, dass das Sterben Teil des Lebens sei und auch die letzte Phase des Lebens men- schenwürdig gelebt werden könne.
Deshalb müssten die für Krankenhaus- planung zuständigen Länder bei der Kapazitätenermittlung für die stationä- re Versorgung die Notwendigkeit pal- liativmedizinischer Maßnahmen einbe- ziehen. Über die Verbesserung der pal- liativmedizinischen Versorgung im Krankenhaus hinaus sei auch die weite- re Förderung und finanzielle Sicherstel- lung ambulanter und stationärer Hos- pizarbeit erforderlich. Gisela Klinkhammer P O L I T I K
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Prof. Dr. med. Winfried Kahlke plädierte dafür,
„PID nicht in die medizinische Praxis aufzuneh- men und das Embryonenschutzgesetz in seiner gegenwärtigen Form zu belassen“.
Dr. med. Helmut Peters meinte, dass Kinder mit Trisomie 21 häufiger zufriedener seien als „am- bitionierte Wissenschaftler“.
