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ie Bedingungen der Arbeitswelt und die hieraus resultierenden Aufgaben des medizinischen Ar- beitsschutzes haben sich in den letzten Jahrzehnten seit Einführung des Ar- beitssicherheitsgesetzes 1973 deutlich geändert. Die betriebsärztliche Betreu- ung steckte noch in den Kinderschuhen.Dabei legte das Arbeitssicherheitsge- setz schon damals – und daran hat sich bis heute nichts geändert – eindeutig fest, dass die Arbeitgeber Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit zu bestellen hatten. Diese Verpflichtung des Arbeitgebers konnte aber auch da- durch erfüllt werden, dass der Arbeitge- ber einen überbetrieblichen Dienst zur Wahrnehmung der Aufgaben nach dem Arbeitssicherheitsgesetz beauftragte.
Um die Verpflichtung der Unterneh- mer zügig und stufenweise umzusetzen, wurde das Arbeitssicherheitsgesetz im Laufe der Zeit durch branchenspezifi- sche Unfallverhütungsvorschriften der gesetzlichen Unfallversicherungen prä- zisiert. Mit der EU-Richtlinie von 1989 über die Durchführung von Maßnah- men zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Ar- beitnehmer und deren Umsetzung in deutsches Arbeitsschutzrecht durch das Arbeitsschutzgesetz von 1996 erweiter- te sich das Aufgabenfeld für die be- triebsärztliche Betreuung. Die komple- xen Anforderungen des Arbeitsschutz- gesetzes zielen danach eindeutig auf die Prävention. Dies erforderte eine Neu- orientierung der bisherigen betriebs- ärztlichen Tätigkeit, da die betriebs- ärztlichen Handlungsfelder weit über die im Arbeitssicherheitsgesetz festge- legten Einzelaktivitäten hinausgehen.
Neue Technologien und Produkti- onsverfahren, veränderte Organisati-
onsformen der Unternehmen, die Zu- nahme atypischer Beschäftigungsver- hältnisse, die wachsende Bedeutung des Dienstleistungssektors, der sich ab- zeichnende demographische Wandel – dies alles lässt Veränderungen für die Arbeitnehmer erkennen, deren Aus- wirkungen im Einzelnen noch nicht si- cher abzuschätzen sind. Neben den physikalischen, chemischen und biolo- gischen Faktoren gehören dazu auch physische und vor allem psychische Aspekte der Arbeit.
Während in der traditionell gepräg- ten Industriegesellschaft die physischen Belastungen dominierten, gewinnt die psychische Belastung im betrieblichen Alltag der heutigen Dienstleistungs- und Kommunikationsgesellschaft einen immer höheren Stellenwert. Allerdings wird die psychische Belastung vielfach noch nicht oder noch unzureichend als Risikofaktor arbeitsbedingter Gesund- heitsgefahren angesehen.
Deshalb hatte die Arbeits- und Sozialministerkonferenz der Länder (ASMK) im Oktober 2000 einstimmig beschlossen, dass der Länderausschuss für Arbeitsschutz und Sicherheitstech-
nik (LASI) ein Konzept zur Beurtei- lung und zum Abbau psychischer Bela- stungen am Arbeitsplatz vorlegen soll.
Das Konzept „Ermittlung psychischer Fehlbelastungen am Arbeitsplatz und Möglichkeiten der Prävention“, erstellt von einer interdisziplinären Arbeits- gruppe der Länder, wurde im März 2002 vom LASI angenommen. Ein Handlungsleitfaden für die Arbeits- schutzverwaltungen der Länder wird folgen.
Der Betriebsarzt kann sich nicht mehr auf den klassischen Schutz vor Unfällen und Berufskrankheiten zu- rückziehen, sondern er muss sich auch um die Verbesserung des Wohlbefin- dens und die Motivation der Arbeit- nehmer unter den geänderten Bedin- gungen der modernen Arbeitswelt kümmern. Moderner Arbeitsschutz zielt nunmehr auf ganzheitlichen Schutz und Förderung der Gesundheit am Arbeitsplatz.
Trotz der inzwischen mehr als 25- jährigen Erfahrung mit dem Arbeitssi- cherheitsgesetz ist eine befriedigende Überprüfung der Umsetzungser- gebnisse noch nicht erfolgt. Gesi- cherte Aussagen über die Qua- lität der betriebsärztlichen Be- treuung fehlen.
In Deutschland wurden bisher nur knapp 70 Prozent der Arbeit- nehmer arbeitsmedizinisch be- treut, nur in jedem siebten Betrieb sind derzeit Betriebsärzte tätig (in Klein- und Mittelbetrieben sind meistens keine hauptamtlichen Betriebsärzte beschäftigt). Die Zahl der Ärzte für Arbeitsmedi- zin hat zwar in den letzten Jahren leicht zugenommen, trotzdem geht die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin davon aus, dass in den nächsten Jahren mehrere Tausend Be- triebsärzte fehlen werden. Bei der Ab- schätzung dieses zusätzlichen Bedarfs ist zu berücksichtigen, dass bereits in der Vergangenheit große Betreuungslücken bestanden haben. Trotz des offensichtli- chen Zusatzbedarfs an Betriebsärzten und Arbeitsmedizinern wird Arbeits- und Gesundheitsschutz zunehmend un- ter dem Gesichtspunkt der Kostenein- sparung betrachtet.
Die Folge ist eine verschärfte Kon- kurrenzsituation unter den Anbietern T H E M E N D E R Z E I T
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Arbeitsmedizin
Anpassung an veränderte Arbeitswelten
Psychische Belastungen gewinnen immer größeren Stellen- wert in der arbeitsmedizinischen Praxis. Die betriebsärztliche Versorgung ist wegen fehlenden Nachwuchses gefährdet.
Immer mehr geht es heute darum, psychische Belastun- gen am Arbeitsplatz abzubauen. Foto: Becker & Bredel
betriebsärztlicher Betreuung. Diese of- ferieren mittlerweile arbeitsmedizini- sche Beratung zu Dumpingpreisen. In- folge einer Zunahme an Billiganbietern werden Bestrebungen, eine qualitative Beratung und Erfüllung betriebsärztli- cher Aufgaben nach dem Arbeitssi- cherheitsgesetz aufzubauen, unterlau- fen. Betriebsärzte sollten aber nicht auf Kosten der Gesundheit der Arbeitneh- mer zu Konzessionen gegenüber Wirt- schaftlichkeitsargumenten bereit sein.
Ob durch eine Güteprüfung für be- triebsärztliche Dienste, wie sie zum Beispiel von der „Gesellschaft zur Durchführung von Qualitätssicherun- gen für die betriebsärztliche Betreu- ung“ angeboten wird, auch eine qua- litativ hochwertige betriebsärztliche Dienstleistung gesichert werden kann, muss sich noch beweisen.
Um den großen Bedarf an zu- sätzlichen Betreuungskapazitäten im arbeitsmedizinischen Bereich abzu- decken, spielt die Weiterbildung von Ärzten für Arbeitsmedizin eine wich- tige Rolle. Zurzeit sind bundesweit schätzungsweise 400 Weiterbildungs- stellen für zukünftige Fachärzte im Ge- biet Arbeitsmedizin besetzt. In Nieder- sachsen stehen rund 50 Weiterbildungs- stätten für Arbeitsmediziner zur Verfü- gung. Wie viele davon zur Weiterbil- dung genutzt werden, ist nicht bekannt.
Durch altersbedingtes Ausscheiden oder durch Abwanderung von Be- triebsärzten in andere Fachgebiete be- steht jedoch bundesweit weiterhin ein großer Bedarf an Betriebsärzten. Des- halb ist es wichtig, dass möglichst viele Weiterbildungsstellen für den arbeits- medizinischen Nachwuchs angeboten werden. Nur so lässt sich vernünftig und mit Augenmaß die zukünftige Entwick- lung des Bedarfs an Betriebsärzten steuern.
Neben einer Intensivierung der arbeitsmedizinischen Nachwuchsförde- rung benötigen jedoch auch solche Maßnahmen Unterstützung, die einer besseren Effizienz und Akzeptanz be- triebsärztlicher Betreuung dienen. Be- triebsärztliche Betreuung, Prävention und betriebliche Gesundheitsförderung sind kein Luxus, sondern notwendig, um langfristig die Gesundheit und Lei- stungsfähigkeit der Arbeitnehmer zu erhalten. Dr. med. Volker Stahl
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an kann Klaus Koch nur be- glückwünschen, dass er die leidi- ge Auseinandersetzung um die Flächendesinfektion in Krankenhäusern zwischen Prof. Daschner, Prof. Exner, Prof. Kramer, Dr. Zastrow und andere auf beeindruckende Weise auf einen Punkt gebracht hat (DÄ, Heft 28–29/2001, „Auseinandersetzung mit harten Bandagen“). Die ganze Diskussion ist umso erstaunlicher, weil sie sich schon seit Jahrzehnten sozusagen als „inner- deutsche Angelegenheit“ hinzieht.
Bereits 1977 kam der renommierte deutsche Hygieniker Joachim Boneff anlässlich eines internationalen Work- shops zu dem Schluss: „Thus you might dispense with surface disinfection and replace it just by an intensive cleaning.“
(l) Über die Vorgeschichte dieses mei- nes Erachtens überflüssigen Meinungs- streites darf ich hier zum besseren Ver- ständnis einige wesentliche Fakten in Erinnerung bringen: Die Anfänge ei- ner systematischen, patientenorientier- ten Krankenhaushygiene sind erheblich älter als Dr. Zastrows Deutsche Ge- sellschaft für Krankenhaushygiene und die in den letzten Monaten aufgetauch- ten Attacken.
Diese fanden den Weg erst zur Ta- gespresse, nachdem die Referenzzen- tren von Prof. Rüden in Berlin und von Prof. Daschner in Freiburg eingerichtet wurden und vor allem der vom Bundes- präsidenten verliehene Umweltpreis an Prof. Daschner ging. Meines Erachtens wäre es besser gewesen, wenn sich die Herren, denen die speziellen deutschen Flächendesinfektionsmethoden, die ih- nen so am Herzen liegen, schon früher internationalen Tagungen oder in der
internationalen Literatur den Kollegen anderer Länder gestellt hätten, dann wäre uns viel erspart geblieben.
Ein weitgehender Konsens bestand schon praktisch seit zwei Jahrzehnten, wie die größte Zeitschrift für nosoko- miale Infektionen „Infection Control and Hospital Epidemiology“ (USA) belegt. Von einer „totalen“ Flächendes- infektion war dort nie die Rede. Dies war offenbar kein wissenschaftlicher Diskussionsgegenstand für den über Jahrzehnte verantwortlichen „Editor- in-Chief“, den international führenden Hospitalinfektiologen R. Wenzel.
Empirisch-praktische Lösung
Die Kommission, die sich bei uns mit der Bekämpfung der Krankenhausin- fektionen befasst, besteht seit Anfang der 70er-Jahre – erst als Bundesgesund- heitsamt, später als Robert Koch-In- stitut. Sie war rein zahlenmäßig von ei- ner Gruppe Desinfektionsenthusiasten hoffnungslos dominiert, sodass keine Aussicht bestand, dass die andere Seite, der auch einige wenige klinische Infek- tiologen – unter anderem auch Prof.
Daschner und ich – angehörten, sich durchsetzen konnten.
Es entspricht den Tatsachen, dass sich bis 1988 große Teile der Kommissi- onsmitglieder nicht einmal der Mühe unterzogen, die gängige Literatur zu Rate zu ziehen und Beschlüsse ange- sichts dieser Kommissionszusammen- setzung oft lediglich durch „freihändi- ge“ Abstimmung gefallen sind. In die- sem Zusammenhang ist folgende Zu- sammenstellung aufschlussreich: Mit der
Flächendesinfektion im Krankenhaus
Eine unverantwortliche Verschwendung
Beim Streit der Hygieniker um die angemessene Desinfektion
in Kliniken wird nach Ansicht des Autors nicht berücksichtigt,
dass die geforderten – aber wissenschaftlich unbewiesenen –
Maßnahmen kostenintensiv und umweltschädigend sind.
Broschüre „Bakterielle nosokomiale Infektionen“ (2) befassten sich 1986 in- ternational führende Hospitalhygieni- ker, davon vier aus den USA.
Daschner berichtete in seinem Bei- trag über eine europäische Umfrage (S. 72, Tab. 6), in der sieben europäische Länder aufgeführt waren. Während die deutschen Empfehlungen auf mehr als 100 Desinfektionsmaßnahmen wöchent- lich an allen festen Gegenständen und anderen Utensilien hinausliefen, benö- tigten die anderen europäischen Staaten nicht mehr als circa 20. Ihre Hospitalin- fektionsraten waren keineswegs höher als unsere. Es handelte sich also um ein seltsames Missverhältnis des scheinbar notwendigen Aufwandes.
Anfang der 70er-Jahre, als die Bun- desrepublik noch bei der Bekämpfung der nosokomialen Infektionen im Tief- schlaf lag, soweit dies die systematisch kontrollierte Hygiene in der Klinik be- traf, wurde von unserer Abteilung in München unter maßgebendem Anteil von Daschner erstmals in der BRD mit einer dreijährigen Pilotstudie begonnen.
An vier großen süddeutschen Klini- ken (Universität Freiburg, Universität Tübingen, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart und Dr. von Hauner'sches Kin- derspital München)* wurde die Studie nach dem Muster der amerikanischen Centers of Disease Control and Preven- tion (CDC, Atlanta) durchgeführt.
Hierzu wurden fünf Schwestern und Daschner in normalen amerikanischen Ausbildungskursen für Hospitalhygiene in Atlanta geschult und erhielten aus- nahmslos das entsprechende Zertifikat für die bestandene Abschlussprüfung.
Anschließend wurden die Hygiene- schwestern noch acht Wochen in ame- rikanischen Kliniken eingearbeitet. Un- sere Erfahrungen nach ihrem dreijähri- gen Einsatz bei uns wurden in einer Bro- schüre von W. Sirch (3) niedergelegt. In den betreffenden Kliniken wurde weit- gehend nach CDC-Muster gearbeitet,
Die Feststellung in der Zeitschrift
„Hygiene und Medizin“, dass Daschner nicht als wissenschaftlich ausgewiese- ner Experte für Desinfektionsmittel- wirkungen im medizinischen Bereich anzusehen ist, mag richtig sein. Aber aufgrund seiner infektionologischen
Tätigkeit und seiner Publikationen gilt er – zumindest international – als Ex- perte für Hospitalinfektionen (l).
Alles, was wir heute über die Flä- chendesinfektion wissen, hat nur ei- ne empirisch-praktische Lösung parat, nämlich die Fächendesinfektion auf das internationale Maß der Erfahrungen zu beschränken. Ein wissenschaftlich nachprüfbarer Nachweis über den Sinn der geforderten Maßnahmen im klini- schen Bereich erfordert ein aufwendi- ges und vielschichtiges Design und ist bis jetzt nicht durchgeführt worden.
Diese Auseinandersetzung hat mei- nes Erachtens nichts mit einer wissen- schaftlichen Pattsituation zu tun, denn international finden die deutschen Empfehlungen keine Beachtung und werden auch nicht zitiert. Wie Prof.
Andreas Widmann (Basel) äußert, ent- sprechen die Daschnerschen Empfeh- lungen der Praxis in den USA, der
Schweiz, den Niederlanden und ande- ren Ländern. In Deutschland sind die multiresistenten Keime von drei auf 15 Prozent gestiegen. In der Schweiz lie- gen sie bei vier Prozent.
Die deutschen Auseinandersetzungen über den Abusus einer Flächendesinfek- tion wären unerheblich, wenn die Präpa- rate nicht zum Teil im Abwasser stabil wären. Geschadet wird im Krankenhaus natürlich niemandem, solange keine All- ergie auftritt. Es gibt also bei uns tatsäch- lich größere Krankenhausprobleme.
Allerdings ist die andere Seite der Medaille beachtenswert: Denn es gibt aufgrund zuverlässiger Angaben, die leicht nachprüfbar sind, zurzeit bei uns
454 Flächendesinfektionsmittel. Diese Zahl steht im krassen Gegensatz zu den wenigen Flächendesinfektionsmitteln, die in den anderen hoch zivilisierten Ländern benötigt werden. Der Luxus wird letztendlich von den Patienten be- zahlt, und zwar indirekt über die Kran- kenkassen. Für jedes dieser Präparate müssen zwei Gutachten zum Preis von circa 9 000 Euro eingereicht werden, al- so circa 8 Millionen Euro – abgesehen davon, dass dieses Desinfektionsarse- nal auch exzessiv in den Kliniken ange- wendet wird (siehe oben).
Für dieses Vorgehen kann sich mei- nes Erachtens ein seriöser Hygieniker nicht ernstlich einsetzen, denn zusätz- lich kommen noch für jedes Präparat al- le drei Jahre circa 850 Euro für die Ver- längerung der Zertifikate hinzu. Diese circa 386 000 Euro gehen auch noch in den Verkaufspreis ein. Es wird mit einer Hygienemaßnahme, deren Wert bis
heute noch zu beweisen ist, eine un- verantwortliche Verschwendung ange- sichts der heutigen Kalamitäten im Ge- sundheitswesen betrieben.
Literatur
1. Proven and Unproven Methods In Hospital Infection Control. Edited by Daschner F; Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1977, Seite 66.
2. Bakterielle nosokomiale Infektionen. Herausgeber Krasemann C und Marget W; Walter de Gruyter Verlag, Berlin, New York, 1986.
3. „Hospitalinfektion: Verhütung, Kontrolle und Be- kämpfung“. Sirch W; Urban und Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore, 1980.
Prof. Dr. Walter Marget Mathildenstraße 5 e 82319 Starnberg T H E M E N D E R Z E I T
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A1216 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 18½½½½3. Mai 2002
Die deutschen Empfehlungen zur Hygiene im Krankenhaus finden international keine Be-
achtung. Foto: dpa
* Sponsor: Robert-Bosch-Stiftung
