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rankreich ist das Land mit den niedrigsten Pharmapreisen in Europa (wenn man von Spanien und Portugal absieht) und dem größ- ten Arzneimittelverbrauch. Nirgends werden soviel Medikamente gekauft.1990 wurden 17 000 Menschen wegen Medikamentmißbrauchs in ein Kran- kenhaus eingeliefert. Der neue Ge- sundheitsminister, Dr. Kouchner, sah sich deshalb gezwungen, gegen diesen übermäßigen Verbrauch anzugehen.
Vor allem der Konsum von Schlaf- und Beruhigungsmitteln erregt Auf- sehen. 30 bis 40 Prozent der Bevölke- rung benutzt Schlafmittel, 32 Prozent nehmen regelmäßig Tranquilizer. Al- ter und Einsamkeit lassen immer häufiger zu Psychopharmaka greifen.
Mittlerweile wurde verfügt, daß die Kostenerstattung für 26 Schlaf- mittel und für 22 Beruhigungsmittel stark reduziert oder sogar eingestellt wird. Das erspart zwar der Kranken-
Die Franzosen sind viel zu nervös
versicherung einiges, aber das Pro- blem ist damit noch nicht gelöst.
Denn wer glaubt, daß er ein Medika- ment unbedingt braucht, zahlt dafür auch den vollen Preis. Allerdings bleibt die Frage offen, warum die französischen Arzte zwei- bis dreimal soviel Beruhigungspillen verschrei- ben wie ihre europäischen oder ame- rikanischen Kollegen. Erklärungsver- suche: Mangelnde Aus- und Weiter- bildung der Arzte, scharfe Konkur- renz zwischen den Medizinern und der Wunsch, die Patienten zufrieden zu stellen.
Die Pharmaindustrie ist mit ihrem Gesamtumsatz von 70 Milliarden Francs der viertgrößte Industriezweig des Landes. Sie steckt zwar nicht in der Krise, aber die Stagnation ist un- verkennbar. Eine „Agence du medi- cament" soll demnächst alle Proble- me in diesem Sektor lösen. Sie wird die Zulassung neuer Medikamente kontrollieren und in Zusammenarbeit mit der Pharmaindustrie die Preise der Produkte festsetzen, wobei eine progressive Angleichung der sehr niedrigen französischen Arzneimit- telpreise an jene der anderen Länder angestrebt wird.
Joseph Hermann, Nizza
THEMEN DER ZEIT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Eine immer größer werdende Zahl von Studenten der klinischen Semester steht einer begrenzten An- zahl an akademischen Lehrern und an Patienten gegenüber. Diese Pro- blematik der gegenwärtigen Studien- bedingungen ist ein allgemein be- kanntes, häufig kritisiertes und von den Universitäten in Zusammenar- beit mit den Ministerien für Wissen- schaft und Kunst zu bewältigendes Phänomen (28). Sie verschärft sich im klinischen praktischen Teil des Medizinstudiums durch die 7. Ver- ordnung zur Änderung der Appro- bationsordnung (AAPPO), in der vorgeschrieben wird, daß „beim Un- terricht in der Form der Patienten- demonstration eine Gruppe von höchstens acht, bei der Untersu- chung eines Patienten durch Studie- rende eine Gruppe von höchstens drei" (5) gegeben sein muß. Dieser Trend ist richtig, trifft aber eine völ- lig unvorbereitete Hochschule (und hier insbesondere die kleineren Fä- cher) und Ministerialverwaltung.
I Selbststudium und kleine Lerngruppen
Angesichts dieser Situation muß gefordert werden:
• Verbesserung der personel- len Rahmenbedingungen bei der Einführung der Studierenden in die klinische Praxis. Gemeint ist hiermit, daß für die Vorverlagerung ärztli- cher Fertigkeiten, die Konfrontation mit Alltagssituationen und eine För- derung des ethischen und ökonomi- schen Verantwortungsbewußtseins der Studierenden eine verantwor- tungsvolle Betreuung der Studieren- den in kleinen Lerngruppen ermög- licht werden soll.
• Die Formen des Selbststudi- ums müssen gefördert und an die modernen lerntechnischen Möglich-
keiten angepaßt werden. Während die Aufgabe der Hochschullehrer darin besteht, einen grundlegenden Überblick über die jeweilige Fach- thematik zu geben, Zusammenhänge zu verdeutlichen, komplizierte Inhal- te zu erläutern und Anleitung zum Selbststudium zu geben („coach- ing"), kann die notwendige Vertie- fung der Inhalte nur über das Ei- genengagement im Selbststudium je- des einzelnen Studenten geschehen.
In Deutschland ist das Medizin- studium traditionell an dem breitge- fächerten wissenschaftlichen Wis- sensstand orientiert. Nach Einfüh- rung des „Praktischen Jahres" (PJ) sowie des „Arztes im Praktikum"
(AIP) ist eine Zweiteilung des Studi- ums in einen eher theoretisch orien- tierten Teil (fünf Jahre) und einen darauffolgenden stark praktisch ori- entierten Teil (etwa drei Jahre) der Ausbildung festgeschrieben worden.
Bei den Praktika, auf die die Reform der AO nun abzielt, handelt es sich zum Beispiel um Erstkontakte der Studenten mit Patienten beziehungs- weise dem klinischen Alltag. Wie- wohl es von großer Bedeutung ist, daß die praktische Ausbildung schon nach den ersten Semestern gepflegt und ausgebaut wird (4), so kann an- gesichts der personellen Situation je- doch lediglich die Vorbereitung auf eine möglichst optimal ausnutzbare Praktikumszeit angestrebt werden, das heißt PJ, AIP sowie im Anschluß die Ärztliche Weiterbildung im Hin- blick auf den Facharzt (2). Dieser Aufbau bietet einen systematischen Berufseinstieg.
In den angloamerikanischen Ländern ist im Vergleich zu uns die praktische Ausbildung in Kleingrup- pen (bedside-teaching [24]) seit lan- gem Tradition. In der Regel halten die amerikanischen Kollegen den theoretischen Unterricht in Gruppen
Notwendige Maßnahmen zur
Verbesserung des Medizinstudiums im klinischen Teil
Karl-Horst Bichler, Walter Mattauch, Martin Kalchthaler
A1 -858 (30) Dt. Ärztebl. 90, Heft 12, 26. März 1993
zu zwölf bis 15 Studenten — wobei für die Vor- und Nachbereitung dieser Kurse (drei Wochenstunden) von den Studenten ein Arbeitsaufwand von etwa sechs bis acht Stunden täg- lich erwartet wird (30). Spezielle Workshops werden in Fünfer-Grup- pen abgehalten (16). Für den Unter- richt am Krankenbett werden Tuto- ren insgesamt acht Studenten zuge- ordnet. Der wesentliche Unterschied des „bedside-teaching" zum Unter- richt im Hörsaal besteht darin, daß Studenten solche klinische Aktivitä- ten erfahren, die ihnen die Möglich- keit bieten, Fakten und Theorien mit praktischen und affektiven Prinzipi- en zu verbinden. Lernvorgänge am Krankenbett finden aber in einer Umgebung statt, die nicht primär da- für konstruiert wurde und in der sich Personen (Klinikmitarbeiter, Patien- ten, Besucher) aufhalten, die nicht in den Lernvorgang eingebunden sind.
Im klinischen „setting" sind uner- wartete Ereignisse daher häufig. Der Erfolg dieser Lernstrategie ist ab- hängig von dem Engagement und der Erfahrung der akademischen Lehrer. „Learning by doing" ohne zielgerichtete Anleitung gilt aber ge- rade in der angloamerikanischen Li- teratur als der falsche Weg (21).
Einer Adaption von Formen des bedside-teaching stehen aber vor al- lem die unterschiedlichen Rahmen- bedingungen der angelsächsischen Länder entgegen, insbesondere strenge Auswahlkriterien zur Selek- tion der Studierenden und Kontrolle des Betreuungsverhältnisses sowie ein hoher Anteil an privater Finan- zierung des Studiums. Bei uns müß- ten offensichtlich andere Maßnah- men greifen, die es den Fakultäten ermöglichen, sich von „liebgewonne- nen Gewohnheiten" zu lösen.
Bislang, so zum Beispiel in Ba- den-Württemberg, sind allerdings keine entsprechenden Aufwendun- gen für den akademischen Unter- richt vorgesehen. So ist im Pflicht- fach Urologie beispielsweise kein spezieller Lehrmitteletat vorgese- hen, der die Abteilung in die Lage versetzte, ausreichend Personal ne- ben der Klinik einzusetzen bezie- hungsweise genügend moderne Lehrmittel (Videoanlagen, Filme, Lern-PC et cetera) anzukaufen. Na-
türlich sind Kosten für den akademi- schen Unterricht im Gesamthaushalt mit verpackt; eine systematische Pla- nung ist den Fächern oder den Fa- kultäten unter diesen Bedingungen aber nicht möglich.
Die hierzu zur Verfügung ge- stellten Landes- und Bundesmittel sind in keiner Weise ausreichend, um eine heute als dringend notwen- dig anzusehende Qualitätsverbesse- rung im akademischen Unterricht zu erreichen. Zwar sind die Kosten für Ausbildung und Forschung im Ge- sundheitswesen seit 1970 um das 4,8fache gestiegen und haben damit unter allen medizinischen Leistungs- arten die größte Zuwachsrate zu ver- zeichnen (6). Andererseits muß deutlich gemacht werden, daß diese Kosten lediglich einen Anteil von 1,8 Prozent an den Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen ausmachen (6).
Keine angloamerikani- schen Verhältnisse
Die Verringerung der Gruppen- größen im Rahmen der neuen Ver- ordnung bedeutet in unserer Abtei- lung beispielsweise eine Steigerung der Lehrleistungen um 50 bis 100 Prozent für Patientendemonstratio- nen und um 400 bis 500 Prozent für Patientenuntersuchungen von Stu- dierenden. Die Zahl der Abschlüsse seit 1970 im Fach Humanmedizin ist um das 2,3fache gestiegen (6). Ein Vergleich der Studentenzahlen im Urologischen Praktikum der Eber- hard-Karls-Universität Tübingen zeigt, daß auch hier die Zahl der Stu- dierenden kontinuierlich gewachsen ist und sich seit der Reduktion der Zulassungszahlen nur geringfügig unterhalb des bis dahin existieren- den Gipfels angesiedelt hat. Aller- dings ist ein weiterer Anstieg der Studentenzahlen nicht auszuschlie- ßen (12, 29, 34).
Die Umsetzung der angloameri- kanischen Verhältnisse auf die deut- schen Studentenzahlen würde die einzelnen Fächer personell maßlos überfordern. Es bleibt daher zu fra- gen, welche Schritte sinnvoll und machbar sind, um den Studierenden frühzeitig Erfahrungen des klini- schen Alltags zu ermöglichen.
Veränderungen im Rahmen des akademischen Unterrichts sollten nach Möglichkeit Teil einer sinnvol- len (Aus-)Bildungs-Konzeption sein.
Hier lassen sich drei wesentliche Bil- dungsformen unterscheiden: der Er- werb breiter medizinischer Kennt- nisse im Rahmen der Vorlesung, Einführung in die Praxis durch tuto- riale Anleitung sowie das Eigenstu- dium der Studierenden selbst. Eine Reform des Medizinstudiums kann daher nur durch die zusätzliche Ein- stellung von Tutoren sowie über die Verfügung der Fakultäten über ent- sprechende Mittel (zur Förderung des Eigenstudiums) erreicht werden.
Ein akademischer Tutor sollte nach unserer Auffassung aufgrund der Komplexität des Stoffes und im Sinne von Studenten und Patienten (!) bezüglich seines Ausbildungs- standes fortgeschritten, wenn mög- lich kurz vor dem Facharzt sein. Sei- ne Hauptaufgaben wären die Anlei- tung sämtlicher Studenten in Ab- sprache mit dem Ärztlichen Direktor und dem weiteren akademischen Lehrpersonal, die Auswahl des mög- lichen und geeigneten Krankengutes sowie die Evaluation des Kurses. Zu- nächst könnte sich die Suche nach geeignetem Lehrpersonal schwierig gestalten. Hier kommen sicher auch Arzte und Ärztinnen in Frage, die zeitweilig aus dem Berufsleben aus- geschieden waren und eine Wieder- eingliederung anstreben. Langfristig wäre eher an eine gezielte Ausbil- dung von medizinischem Lehrperso- nal zu denken, wie dies in den USA oder in Australien seit Mitte der 60er Jahre der Fall ist (15). Daneben können zur studienbegleitenden Be- ratung der Studenten sowie zur Un- terstützung des akademischen Tu- tors (Vor- und Nachbereitung des Unterrichts, Betreuung der Media- thek, Mithilfe bei der Auswertung von Prüfungen et cetera) studentische Tutoren eingesetzt werden. Es sollte sich hier um Medizin-Studenten im höheren Semester handeln.
Neben der Anstellung von Tuto- ren halten wir die Stärkung des Eigen- studiums für eine fundamentale Vor- aussetzung einer sinnvollen Studien- reform. In erster Linie sollte man sich von dem Gedanken frei machen, daß Wissenserwerb allein durch eine A1-860 (32) Dt. Ärztebl. 90, Heft 12, 26. März 1993
Kongreß der Ärzte in der pharmazeutischen Industrie
Thema: Arzneimittelgesetzgebung in der Europäischen Gemeinschaft
Die Zunahme von Vorschlägen und Richtlinien der Europäischen Gemeinschaft im Bereich der Arzneimittelgesetzgebung machte sich auch auf dem diesjähri- gen Seminar-Kongreß der FAPI bemerkbar: Die Fachgesellschaft der Ärzte in der Pharmazeutischen Industrie befaßte sich in Würzburg in vielen, zum Teil sehr speziellen Vorträgen und Diskussionen mit anstehenden Neuerungen im Ge- meinsamen Markt. Daneben wurden praxisbezogene Fragen erörtert, zum Bei- spiel die Möglichkeiten und Grenzen von Änderungsanzeigen bei Arzneimitteln oder die rechtliche Verantwortung des Stufenplanbeauftragten.
personale Übermittlung, also vom ]Lehrer zum Schüler, stattfinde. Viel- mehr ist es — gerade bei einem so komplexen Studium wie der Medizin
— unumgänglich, sich das relevante Wissen selbst zu erarbeiten. Eine Förderung des Eigenstudiums muß darin bestehen, Orientierungshilfen zu bieten sowie mediale Möglichkei- ten, die den modernen Dokumenta- tionsmethoden der Medizin und den veränderten Informationsstrategien der Studierenden gerecht werden.
Dies wäre beispielsweise im Rahmen einer an die Klinik angekoppelten
„didaktischen Mediothek" sinnvoll.
Wir halten dabei folgende Aspekte als Bildungsmittel für notwendig und möglich: Eine gezielte Auswahl an Literatur, Lose-Blatt-Sammlungen (15), Materialien des klinischen All- tags (Rote und Gelbe Liste, beispiel- hafte (fingierte) Patientenkardexe, Ambulanzkarten und Krankenblät- ter, einen Fundus von Patientenge- schichten, Röntgenbildern et cete- ra), Videodokumentationen (typi- sche Operationen, Anamnesege- spräche, Pflegetechniken), Audiodo- kumentationen in Verbindung mit Il- lustrationen und speziell angefertig- ten didaktischen Materialien („auto- tutorial method"), Modelle von Organen (aus Wachs oder Plastik zum Verständnis der anatomischen Verhältnisse, pathologischer Er- scheinungen), Computer-Lernpro- gramme (13, 15) beziehungsweise Computer-Simulationsprogramme (14, 17, 38).
Zusammenfassung
Die Neuerungen durch die 7.
Verordnung der AAPPO im Hin- blick auf praxisorientierte Ausbil- dung und kleinere Studentengrup- pen erfordern neue Lern- und Lehr- methoden. Der Vergleich mit der Lehrform des bedside-teaching zeigt, daß praxisorientierte Kleingruppen- arbeit nur dann sinnvoll ist, wenn durch engagierte und qualifizierte Lehrpersonen (akademische Tuto- ren) ein intensiver Arbeitsprozeß mit den Studenten ermöglicht wird. Von Bedeutung ist dabei die fachliche Ausstattung des akademischen Tu- tors.
Weiterhin muß die Eigenaktivi- tät der Studierenden gefördert wer- den. Dies ist verbunden mit der Ver- fügung über verschiedene mediale Möglichkeiten wie Lehrbücher, Vi- deofilme, Computerprogramme und andere. Insgesamt ist festzuhalten, daß dies angesichts der aktuellen Si- tuation an den Hochschulen eine Steigerung der Lehrleistungen be- deutet, die in den kleinen operativen Fächern die Kapazitätsgrenze weit übersteigt, das heißt, daß dort ein hoher Investitionsbedarf an perso- neller Lehrkapazität und an finan- ziellem Spielraum zur Gestaltung der Aufgaben im Bereich Lehre be- steht. Die zuständigen Ministerien sollten diesem Bedarf im Sinne der von ihnen angestrebten Reform des Medizinstudiums Rechnung tragen.
m Themenblock „Europa 1993"
berichtete Dr. Hermann Kort-
iä land, wissenschaftlicher Mitar- beiter im Bundesfachverband der Arzneimittel-Hersteller, über das künftige Arzneimittel-Zulassungssy- stern innerhalb der Europäischen Gemeinschaft. Im Dezember 1992 habe der Ministerrat der EG einen
„Gemeinsamen Standpunkt" hierzu angenommen; die endgültige Verab- schiedung des Zulassungspakets wer- de für den Juni erwartet. Damit wird es von 1995 an voraussichtlich neben einem rein nationalen Zulassungsver- fahren für Arzneimittel noch ein zen- trales sowie ein dezentrales Gemein- schaftsverfahren geben.
Dies sollte schnell und unbürokra- tisch geschehen, die entsprechenden Gelder für Personal und Lehrmateri- al sollten direkt den Fakultäten im Hinblick auf eine eigenständige Ge- staltung des studentischen Unter- richts zufließen.
Dt. Ärztebl. 90 (1993) A 1 -858-861 [Heft 12]
Literatur bei den Verfassern
Korrespondenzanschrift
Prof. Dr. med. Karl-Horst Bichler Ärztlicher Direktor der
Urologischen Universitätsklinik Tübingen
Hoppe-Seyler-Straße 3 W-7400 Tübingen
Das zentrale Gemeinschaftsver- fahren wird für biotechnologische Produkte verpflichtend sein; für an- dere hochtechnologische Produkte sowie innovative Arzneimittel sollen pharmazeutische Unternehmer die Möglichkeit haben, eine zentrale Zu- lassung zu beantragen. Dazu wird ein entsprechender Antrag bei der
„Europäischen Agentur für die Be- urteilung von Arzneimitteln" einge- reicht und von dort an den EG-Aus- schuß für Arzneispezialitäten (Com- mittee for Proprietary Medicinal Products, kurz CPMP) weitergelei- tet. Innerhalb von 210 Tagen muß das CPMP eine wissenschaftliche Stellungnahme vorlegen, die der Dt. Ärztebl. 90, Heft 12, 26. März 1993 (33) A1-861
