KONGRES BERICHT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Potenz- und
Fertilitätsstörungen
D
ie Andrologie (Männerheilkun- de) beschäftigt sich mit den Erkrankungen, Funktionsstörungen und Fehlbildungen der männlichen Fortpflanzungsorgane. Man unter- scheidet die Auswirkungen auf die Fertilität des Mannes (Potentia ge- nerandi) und die Erektionsfähigkeit des Mannes (Potentia coeundi) so- wie ihre möglichen Störungen. Bis vor wenigen Jahren galt die Ansicht, daß die Impotentia coeundi in etwa 95 Prozent psychogener Natur ist.Diese Meinung ist durch Grundla- genforschung und klinische Untersu- chungen bezüglich Physiologie und Pathophysiologie des Erektionsvor- ganges inzwischen widerlegt worden.
Das Neuverständnis über den nor- malen und gestörten Erektionsab- lauf und damit einhergehende erwei- terte diagnostische Möglichkeiten ergaben, daß die Impotentia coeundi in 60 bis 70 Prozent der Fälle orga- nisch bedingt ist.
Unter Leitung von Prof. Dr. Dr.
h. c. M. Ziegler, Direktor der Urolo- gischen Klinik und Poliklinik der Universität des Saarlandes, wurde diese Thematik im Rahmen des in- terdisziplinären Forums behandelt und diskutiert.
Potenzstörungen
Diagnostik
Dr. J. Steffens, Urologische Uni- versitätsklinik des Saarlandes, Hom- burg/Saar, berichtete über die dia- gnostischen Möglichkeiten bei Erek- tionsstörungen. Anamnestisch wird nach arteriellen Risikofaktoren und erektionsbeeinträchtigenden Medi- kamenten sowie Operationen im kleinen Becken, Unfällen mit Rük- kenmarksverletzungen oder Wirbel- säulenerkrankungen, die zu neuro- genen Erektionsstörungen führen können, gefragt. Wichtig ist die Kenntnis der aktuellen partner- schaftlichen Situation. Es folgt eine körperliche Untersuchung. Labor-
15. Interdisziplinäres Forum der
Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
1991 in Köln
chemisch sollten routinemäßig das kleine Blutbild, die Serum-Elektroly- te, die Blutfette, die harnpflichti- gen Substanzen, Transaminasen und Blutzuckerspiegel bestimmt werden.
Von den Hormonen interessieren Testosteron und Prolaktin. Als nicht invasive Untersuchung kann die Messung der penilen Rigidität mit- tels spezieller Apparate erfolgen.
Zentrale Bedeutung kommt dem Schwellkörperinjektionstest zu. Da- bei wird eine vasoaktive Substanz oder ein Substanzgemisch (Papave- rin, Papaverin-Phentolamin oder Prostaglandin El) in einen Schwell- körper injiziert. Es kommt zu einer arteriellen Dilatation, kavernösen Relaxation und dadurch bedingten venösen Restriktion, was zur Erekti- on führt. Wenn eine gute Erektion schon nach Gabe geringer Dosen va- soaktiver Substanzen erzielt werden kann, besteht meist eine intakte pe- nile Durchblutung; und es muß eine neurogene oder psychogene Ursache abgeklärt werden. Sind höhere Do- sen oder ein längeres Zeitintervall bis zum Erreichen einer Erektion er- forderlich, weist dies auf eine arte- rielle Erektionsstörung hin. Kommt es auch bei hohen Dosen nicht zur Erektion, so liegt meist ein gesteiger- ter venöser Blutabstrom vor. In der
Diagnostik der erektilen Dysfunkti- on schließt sich die Doppler- und/
oder Duplex-Sonographie und An- giodynographie des tumeszenten Gliedes zur Beurteilung der Durch- blutungsverhältnisse an. Bei 5 bis 10 Prozent aller impotenten Männer liegt eine neurologische Erektions- störung vor, die mit unterschiedli- chen Untersuchungstechniken dia- gnostiziert werden kann. Jedoch gibt es bis heute kein zuverlässiges Ver- fahren, um alle Störungen der für die Erektion verantwortlichen Nerven zu erfassen. Nach Abschluß dieser diagnostischen Untersuchungen kön- nen 80 Prozent aller Patienten ätio- logisch eingeordnet und behandelt werden. 20 Prozent aller impotenten Männer bedürfen einer weitergehen- den invasiven urologischen Abklä- rung mittels Arteriographie, Caver- nosometrie und -graphie. 10 bis 20 Prozent aller Patienten sprechen nicht auf Höchstdosen intrakavernös verabreichter vasoaktiver Substan- zen an. Bei diesen Männern besteht ein pathologisch gesteigerter Blut- abstrom aus dem venösen Blutsy- stem des Penis, ein sogenanntes ve- nöses Leck oder „Leakage". Das Verfahren zur qualitativen Beurtei- lung des venösen Lecks ist die Caver- nosometrie. Die Methode zur quan- titativen Erfassung und radiologi- schen Darstellung des kavernös-ve- nösen Abstromes ist die Cavernoso- graphie.
Psychiatrische Aspekte
Dipl.-Psychologe Dr. D. Caspari, Psychiatrische Universitätsklinik des Saarlandes, Homburg/Saar, unter- suchte die erektile Dysfunktion aus klinisch-psychiatrischer Sicht. Trotz aktueller Fortschritte in der organi- schen Diagnostik sollte keine über- bewertung somatischer Faktoren er- folgen. Denn auch bei primär orga- nisch bedingten Erektionsstörungen sind sekundäre, die Störung auf- rechterhaltende, psychische Fakto- ren zu berücksichtigen, meist die so- genannte Versagensangst bei gleich- zeitig erlebtem Leistungsdruck. Dies führt
oft in den Teufelskreis ei- nes
Selbstverstärkungsmechanismus mit Zunahme der Erektionsstörung.Darüber hinaus finden sich auch bei Dt. Ärztebl. 88, Heft 17, 25. April 1991 (67) A-1493
Kranken mit gewichtigen organi- schen Befunden in einem hohen Pro- zentsatz psychopathologische Auf- fälligkeiten. Diese werden bislang bei der Therapieplanung wenig be- achtet. Gerade für die Schwellkör- perautoinjektionstherapie (SKAT) muß der Patient kooperationswillig und -fähig sein. Es verwundert daher nicht, wem nach den ersten sehr op- timistischen Berichten zunehmend auch Langzeitbehandlungen mit zum Teil schlechten Akzeptanzraten bis zu 40 Prozent mitgeteilt werden. Als häufige seelische Ursachen der erek- tilen Dysfunktion sind neben Äng- sten und Partnerkonflikten auch so- genannte phallische Irrtümer (sub- jektiv empfundene Erektionsstörung bei kleinem, objektiv funktionstüch- tigem Penis) und vor allem der Selbstverstärkungsmechanismus der Störung zu erwähnen. Eine differen- zierte Diagnostik ermöglicht den ge- zielten Einsatz psychotherapeuti- scher Methoden. Dabei ist die Paar- therapie besonders hervorzuheben, die bei genauer Indikationsstellung zu zufriedenstellenden Behand- lungsergebnissen führt. Die Prophy- laxe sexueller Funktionsstörungen ist zumindest teilweise auch als gesell- schaftliche Aufgabe zu verstehen.
Die sexuelle Liberalisierung hat zwar zu einem Rückgang von Ängsten und Schuldgefühlen geführt, dafür leiden jetzt viele Menschen auch im sexuel- len Bereich unter einem zunehmen- den Leistungsdruck. Ein Bedarf an sachlicher Aufklärung besteht dar- über hinaus hinsichtlich der Variati- onsbreite normalen sexuellen Ver- haltens. Bei körperlichen Erkran- kungen, die mit Sexualstörungen ein- hergehen können, ist deshalb ei- ne prophylaktische Sexualberatung durch den Arzt erforderlich.
Therapie
Prof. Dr. W. Weidner, Urologi- sche Universitätsklinik Göttingen, brachte einen Überblick über die Therapie der erektilen Dysfunktion.
Bei psychogener Impotenz sollte ei- ne Psychotherapie erfolgen. Medika- mentöse Therapieversuche sind die Gabe des Alphablockers Yohimbin und topische Applikationen von Ni- troglyzerinpaste auf die Penishaut
bei psychogener Impotenz. Die en- dokrine Therapie ist seltener indi- ziert. Ein Hypogonadismus sollte in- tramuskulär mit einem Testosteron- depotpräparat behandelt werden.
Hyperprolaktinämien als Ursache ei- ner erektilen Dysfunktion sind sel- ten. Patienten mit einem größeren Prolaktinom der Hypophyse werden operiert. Die Therapie von Mikro- adenomen kann auch mit Bromo- criptin erfolgen. Bei arteriell-vasku- lärer, neurogener und gegebenen- falls auch bei psychogener Impotenz kann die Schwellkörperautoinjekti- onstherapie (SKAT) eingesetzt wer- den. Wichtigste Nebenwirkungen von Papaverin und Papaverin-Phen- tolamin sind die prolongierte Erekti- on und die ungeklärte Rate von Schwellkörperfibrosen im Langzeit- gebrauch. Prostaglandin E 1 scheint stärker wirksam zu sein. Prolongierte Erektionen sind seltener. Die wich- tigsten Nebenwirkungen von Pro- staglandin El ist bei 8 Prozent der Patienten die schmerzhaft auftreten- de Erektion. Die Arterialisierung der Penisendstrombahn kann bei ar- terieller Impotenz durchgeführt wer- den. Ein standardisiertes operatives Vorgehen führt bei verschiedenen Verfahren zu einer Erfolgsrate zwi- schen 60 und 85 Prozent, wobei Langzeitresultate ausstehen. Als we- sentliche Methoden zur Therapie ei- ner sogenannten venösen Schwell- körperinsuffizienz (Leakage) hat sich die Exstirpation der Vena dorsa- lis penis profunda in künstlicher Erektion, zum Teil in Kombination mit Resektion der kruralen Venen etabliert. Die Erfahrung mit der dor- salen penilen Venenchirurgie zeigt eine anhaltende Erektion bei maxi- mal 60 Prozent der Patienten mit ei- ner Verschlechterung der Befunde nach längerer Beobachtungszeit. Die Behandlung der erektilen Dysfunkti- on mit Penisprothesen ist bei globa- len vaskulären Störungen, bei opera- tiv erfolgloser Korrektur einer Indu- ratio penis plastica mit Erektionsver- lust und bei der Schwellkörperfibro- se indiziert. Implantate der Wahl sind hydraulische Prothesen, da sie den physiologischen Erektionsablauf mit Rigidität und Erschlaffung am besten imitieren. Komplikationen wie Infektionen sind selten, die Ak-
zeptanz durch den Partner sollte durch eine ausführliche Voraufklä- rung erhöht werden.
Psychosomatische und rechtliche Aspekte
Prof. Dr. Dr. R. Wille, Leiter der Sexualmedizinischen Forschungs- und Beratungsstelle der Universität Kiel, referierte über psychosomati- sche und rechtliche Aspekte der erektilen Dysfunktion. Die ärztliche Diagnostik kann juristisch von er- heblicher Bedeutung sein. Schwell- körperautoinjektionstest und Angio- graphie erfüllen nämlich als invasive Eingriffe den Tatbestand der Kör- perverletzung und müssen deshalb durch informierten Konsens ihrer prinzipiellen Rechtswidrigkeit ent- hoben werden. Die Verletzung der Körperintegrität muß deshalb durch die Indikation und Einwilligung ge- rechtfertigt werden. Die Einwilli- gung ist jedoch nur rechtsgültig, wenn der Patient aufgeklärt ist, wor- in er einwilligt. Je weniger dringlich der Eingriff, desto umfassender die Aufklärungspflicht des Arztes, der höchstpersönlich zu geeigneter Zeit und unter Wahrung einer Bedenk- frist für den Patienten über das Ziel des ärztlichen Handelns, über die notwendigen Folgen und über das Risiko möglicher Komplikationen, das heißt unerwünschte, aber mögli- che Nebenwirkungen, informieren muß, und zwar gleichgültig, ob für diagnostische oder therapeutische Zwecke. Unter dem Begriff Körper- verletzung verstecken sich juristisch zwei Untertatbestände, die körperli- che Mißhandlung, die im Arztrecht oft in Verbindung mit fehlender oder unzureichender Aufklärung herangezogen wird, und die Gesund- heitsbeschädigung. Letztere wird durch einen Vergleich der Ausgangs- situation mit dem Zustand nach dem Eingriff festgestellt. Der Arzt muß deshalb nicht nur die Beschwerden des Patienten anhören, kompetent und detailliert fragen, sondern auch möglichst exakt dokumentieren. Ei- ne übersichtliche Dokumentation mit Hilfe eines Anamneseschemas schützt vor möglichen Prozeßbe- hauptungen wie mangelnder Sorg- faltspflicht. Da erektile Dysfunktion A-1494 (68) Dt. Ärztebl. 88, Heft 17, 25. April 1991
verunsichert und sensibilisiert, da sie entweder unzufrieden macht oder projiziertes Symptom für andere Un- zufriedenheiten sein kann, sollte man deshalb in jeder Hinsicht Be- hutsamkeit walten lassen, so auch bei der kausalen Zuordnung „psy- chogen oder somatogen". Eine wei- tere juristische Schlußfolgerung lau- tet: Erektile Dysfunktion mit deutli- chen Abweichungen von einer hypo- thetischen Durchschnittsnorm ist ei- ne Krankheit im Sinne der Reichs- versicherungs-Ordnung (RVO).
Wenn in unserer Berufsordnung ko- itale Harmonie als ärztliches Thera- pieziel anerkannt wird, dann gehört auch die Behandlung der erektilen Dysfunktion in den Kreis der privat- und öffentlich-rechtlichen Pflichtlei- stungen einer Krankenkasse. Es empfiehlt sich aber wegen der immer noch vorhandenen Vorbehalte in der Öffentlichkeit und auch in der Sexu- alwissenschaft, arztrechtlich von ei- nem noch nicht abgeschlossenen the- rapeutischen Versuch auszugehen und dies auch bei der Aufklärung zu betonen.
Fertilitätsstörungen
Schätzungsweise 600 000 Paare in den alten Bundesländern sind un- gewollt kinderlos. Bis weit in die Ge- genwart galt die Auffassung, daß die Ursache der unerwünschten Kinder- losigkeit einer Ehe stets bei der Frau zu suchen sei. Inzwischen hat die Andrologie den Beweis erbracht, daß der Ehemann in etwa 50 Prozent der Fälle an der Kinderlosigkeit be- teiligt ist.
Prof. Dr. G. Ludwig, Urologische Klinik Frankfurt-Höchst, referierte über die diagnostische Abklärung der männlichen Fertilitätsstörungen.
Die moderne Diagnostik umfaßt das klassische Spektrum von klinischer Vorgeschichte, Beurteilung des Ge- samthabitus mit besonderer Berück- sichtigung eventueller Hinweise für hormonelle Störungen, eine klini- sche Untersuchung des äußeren Ge- nitales mit rektal-digitaler Untersu- chung unter erweiternder Zuhilfe- nahme von Sonographie, Doppler- Sonographie, die Analyse des männ- lichen Samens, wobei Zählung der
Samenfäden, Beurteilung der Be- weglichkeit und morphologische Aspekte wichtig sind. Eine der häu- figsten behandelbaren Ursachen der männlichen Subfertilität ist die Vari- kozele, die über eine Überwärmung und einen schlechteren Abtransport sauerstoffarmen Blutes aus dem Ho- den zu einer Beeinträchtigung der Gesamtfertilität führt. Durch eine transfemorale retrograde Sklerothe- rapie der Vena spermatica oder eine operative Ligatur der Vena sperma- tica ist eine erfolgreiche Therapie möglich. Ebenso sind in der Prophy- laxe der möglichen späteren Fertili- tätsstörungen die rechtzeitige und sachgerechte Diagnose und Thera- pie eines nicht ordnungsgemäß ins Skrotalfach abgestiegenen Hodens eine Domäne des Urologen, wobei durch erfolgreiche Skrotalverlage- rung des Hodens bis zum Abschluß des 2. Lebensjahres eine spätere Fer- tilitätsbeeinträchtigung rechtzeitig vermieden werden kann.
Die männliche Fertilitätsdiagno- stik wurde bereichert durch immu- nologische Tests, die Überprüfung der Penetrationsfähigkeit männli- cher Spermatozoen im Zervikalmu- kus durch den Penetrak-Test sowie eine Optimierung eines minderwerti- gen oder pathologischen Ejakulats durch Filtration und Separation mit- tels des swim up-Tests, insbesondere vor einer eventuell geplanten ho- mologen Insemination. Mangelnde Kenntnis der reproduktionsphysio- logischen Grundlagen terminieren die Aussagekraft der diagnostischen Möglichkeiten ebenso wie den uner- wünschten Therapieerfolg. Nur in ei- ner Zusammenarbeit von androlo- gisch versierten Urologen, Dermato- logen, Endokrinologen und Gynäko- logen läßt sich das gewünschte Ziel, die Beseitigung einer unerwünschten Kinderlosigkeit, in Zukunft errei- chen.
Die enormen Fortschritte in der Mikrochirurgie eröffnen in der intra- operativen Diagnostik und Samen- analyse bei Verschlüssen der samen- ableitenden Wege durch entzündli- che, mechanische oder angeborene Veränderungen ein neues operatives Gebiet. In der Urologie hat die Ferti- litätsdiagnostik vor allem in Hinblick auf die oft hoffnungsvollen operati-
ven Möglichkeiten zur Behebung ei- ner Fertilitätsstörung beim Mann in- zwischen einen fest etablierten Platz in Diagnostik, Therapie und klini- scher Forschung erhalten.
Als geladener Referent berich- tete Priv.-Doz. Dr. G. Haidl, Derma- tologische Universitätsklinik Gießen über neue spezielle Aspekte der spermatologisch-morphologischen Untersuchung in der männlichen Fertilitätsdiagnostik.
Frau Prof. Dr. U. Sehrt, Ärztin für Allgemeinmedizin, Mülheim an der Ruhr, wies als geladener Gast darauf hin, daß 25 Prozent der Pa- tienten einer allgemeinärztlichen Praxis an einer Sexualstörung leiden.
Nur wenige Patienten sprechen je- doch spontan über dieses Problem- feld. Dies sollte ein ernsthafter Ap- pell an die Sorgfaltspflicht des Allge- meinarztes sein, die vita sexualis sei- nes Patienten aktiv zu hinterfragen, aber auch ständig nach symptom- auslösenden, symptomunterhalten- den und symptomverschlimmernden Faktoren einer Sexualstörung beim Patienten selbst und in dessen psy- chosozialem Umfeld zu fahnden. Un- terbleibt dies, entsteht ein unkalku- lierbar hohes Risiko der Chronifizie- rung sowie eine auf andere Ebene verlagerte iatrogene Fixierung. Da- bei ist zu beachten, daß man oft nur auf Umwegen ans Ziel kommt, daß man sich der mutmaßlichen patien- teneigenen Sprachebene bedient und daß mancher Patient diese The- matik schlichtweg ablehnt. Dem All- gemeinarzt bietet sich im Gegensatz zum klinisch tätigen Kollegen der große Vorteil, daß er das psychoso- ziale Umfeld der potenzgestörten Patienten bei den regelmäßigen Hausbesuchen beurteilen kann. Auf diese Weise ist ihm eine ätiologische Zuordnung der zugrundeliegenden Impotenz-Ursache häufig möglich.
Dr. Joachim Steffens
Urologische Klinik und Poliklinik der Universität des Saarlandes W-6650 Homburg/Saar
A-1496 (70) Dt. Ärztebl. 88, Heft 17, 25. April 1991
