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(58) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 40, 2. Oktober 1998 ielfalt und Einheit der Chirur-
gie“ sowie „Humanität und Wissenschaft“ waren die Leit- themen des 115. Kongresses der Deut- schen Gesellschaft für Chirurgie, der vom 28. April bis zum 2. Mai 1998 in Berlin unter der Leitung von Profes- sor Dr. Christian Herfarth, Heidel- berg, stattfand.
Die Vielfalt im Fach ist das Er- gebnis einer stetigen Weiterentwick- lung in vielen Zweigen der Chirurgie innerhalb der letzten drei Jahrzehnte.
Durch diese Spezialisierung droht der Chirurgie jedoch eine Aufsplitterung.
Wie Herfarth in seiner Eröffnungsan- sprache betonte, war es eine der we- sentlichen Aufgaben auch während seines Präsidentenjahres, die Integra- tion der verschiedenen Schwerpunkte – Gefäß-, Thorax-, Viszeral- und Un- fallchirurgie – in der Deutschen Ge- sellschaft für Chirurgie zu verstärken.
Das könnte einen aus vielen Gründen erwünschten gemeinsamen Kongreß erleichtern.
Der Chirurg steht im Spannungs- bogen von „Humanität und Wissen- schaft“ und bezieht beide in seine Tätigkeit mit ein. Erwartet wird von ihm eine auf Wissenschaftlichkeit ba- sierende Arbeit zum Wohl für seine Patienten. Wissenschaftlich begrün- dete Chirurgie trifft aber nicht ohne weiteres die gesamte klinische Wahr- heit: Intuition und Mitgefühl sind wei- tere unverzichtbare Komponenten.
Wissenschaftlichkeit allein kann In- tuition und Erfahrung irreleiten. Die- ser Gefahr ist rechtzeitig zu begegnen.
Gefordert werden gerade für die Chirurgie mehr kontrollierte Studien unter Einbeziehung der Grundlagen- wissenschaften. Oberstes Ziel dabei muß es immer sein, den einzelnen Kranken in seiner Würde zu respek- tieren.
Für die deutsche Chirurgie ist die Rückgabe des von den DDR- Behörden enteigneten Langenbeck- Virchow-Hauses im ehemaligen Ost-
Berlin von elementarer Bedeutung.
Die Vorenthaltung durch politische Stellen ist weder historisch noch rechtlich hinnehmbar. Der Kampf um den angestammten Sitz in Berlin wird zusammen mit der Berliner Me- dizinischen Gesellschaft weiterge- führt werden.
Neue Ansätze
In der ersten Hauptsitzung sprach J. R. Siewert (München) über die Viszeralchirurgie im Spannungs- feld zwischen Zugangstrauma und Radikalität. Während die minimalin- vasive Chirurgie bei gutartigen Er- krankungen immer mehr an Bedeu- tung gewinnt, besteht in der Onkolo- gie bei laparoskopischem Zugang die Gefahr der vermehrten Ausbreitung von Tumorzellen und unzureichender Radikalität. Bei Krebserkrankungen wird Chirurgie immer mehr Teil einer multimodalen Therapie. Empfohlen wurde, onkologische Therapieprinzi- pien patientenschonend in einem Zentrum zu bündeln.
W. Sandmann (Düsseldorf) zeigte Fortschritte in der Gefäßchirurgie bei der Behandlung des thorakoabdomi- nellen Aortenaneurysmas auf. Mit neuen operativen Techniken und ei- nem eingespielten anästhesiologisch- operativen Team können die Ischä- mieschäden an Nieren, Bauch- eingeweiden und Rückenmark erheb- lich reduziert werden.
Nach S. Weller (Tübingen) bein- haltet der Begriff „Biologische Osteo- synthese“ für die Unfallchirurgie prinzipiell nichts Neues, aber er erin- nere den Operateur an die Bedeutung der Biologie für die Knochenbruch- heilung. Weller forderte daher für die modernen Osteosyntheseverfahren Implantate, die die Vitalität des Weichteilmantels nicht zerstören und eine weitgehend ungestörte Knochen- bruchheilung zulassen.
F. Harder (Basel) stellte die Ver- wendung eines ileozökalen Darmseg- mentes zur Passagerekonstruktion nach Gastrektomie vor. Die Ergeb- nisse versprechen eine bessere Le- bensqualität und helfen, typische Symptome bei magenresezierten Pa- tienten zu vermeiden. Das Spektrum einer lokoregionären Chemotherapie bei malignen Erkrankungen in der Chirurgie ist nach den Worten von A.
Encke (Frankfurt) grundsätzlich breit. Dennoch sind bisher nur weni- ge Verfahren wie zum Beispiel bei Weichteilsarkomen klinisch etabliert.
Es werden dringend randomisierte Studien benötigt, die einen Vergleich zwischen lokoregionärer Chemothe- rapie, operativen Behandlungen und dem natürlichen Krankheitsverlauf ermöglichen.
E. Klar (Heidelberg) erläuterte am Beispiel der akuten Pankreatitis, der Leberresektion und der Leber- transplantation, wie die Untersu- chung der Mikrozirkulation mit in- travitalmikroskopischen Techniken zur Optimierung des intra- und post- operativen Managements geführt ha- ben.
Die vermehrte Freisetzung von Sauerstoffradikalen wird heute bei chirurgischen Erkrankungen mit ei- nem Ischämie-Reperfusionssyndrom für die klinisch relevanten Schäden verantwortlich gemacht, wie M. H.
Schönberg (Ulm) ausführte. Bisher wurde nur in tierexperimentellen Studien gezeigt, daß sogenannte Radikalenfänger wie zum Beispiel Superoxiddismutase diese Schäden vermindern oder verhindern können.
Klinisch wurde die Wirkungsweise von Antioxidantien noch nicht über- zeugend dargestellt. Häufig kommen antioxidative Therapien bei manife- ster Entzündung zu spät oder sind aufgrund der kurzen Halbwertszeit der pharmakologischen Substanzen beim Menschen noch nicht einsetz- bar.
KONGRESSBERICHT
Vielfalt und Einheit
der Chirurgie – Humanität und Wissenschaft
V
Veränderung chirurgischer Taktik
P. Lnych (Houston/Texas) erläu- terte für das erbliche Kolonkarzinom die Vorteile molekularbiologischer Forschung, mit deren Hilfe sich epide- miologische Risikogruppen feststel- len lassen. Daraus ergeben sich in po- sitiven Fällen Indikationen zur prä- ventiven Chirurgie.
Über den molekularen Tumor- zellnachweis referierte M. v. Knebel Doeberitz (Heidelberg). In den letzten Jahren sind zunehmend molekularbiologische Verfah- ren entwickelt worden, die mit erheblich größerer Sensi- tivität und auch Spezifität den Nachweis einer soge- nannten minimalen Rester- krankung (MRD) erlauben.
Insbesondere spezifische mRNA-Moleküle, die in Tu- moren, aber nicht in norma- lem Gewebe exprimiert wer- den, lassen einzelne Tumorzel- len mit hoher Sensitivität erken- nen. Die vorliegenden Daten deu- ten darauf hin, daß der Nachweis der MRD im Hinblick auf operative Stra- tegien sowie adjuvante Therapiever- fahren einen sehr wesentlichen pro- gnostischen Faktor darstellt.
H. Kalthoff (Kiel) wies auf die rechtzeitige Detektion disseminierter Tumorzellen zur Frühdiagnose einer Tumorerkrankung und zur Erkennung von Rezidiven, aber auch zur Verlaufs- kontrolle nach chirurgischer Interven- tion hin. Hierfür stehen mittlerweile hochsensitive Nachweisverfahren wie zum Beispiel automatisierte Formen der Immunzytologie zur Verfügung.
Molekularbiologische Ansätze werden durch PCR-Anwendungen erfolgreich vorangetrieben und scheinen auch im peripheren Blut aussichtsreich.
Für die Unfallchirurgie stellte R.
Hanselmann (Homburg/Saar) die Bedeutung der molekularbiologi- schen Forschung am Beispiel der Wund- und Knochenheilung dar. An- hand der Erkenntnisse dieses neuen Forschungsgebietes darf angenom- men werden, daß die verzögerte Knochen- und Wundheilung in Zu- kunft rational behandelt werden können. Über das humane Genom- projekt, das seit 1990 als Initiative
des Department of Energy und der National Institutes of Health in Zu- sammenarbeit mit weltweiten For- schungszentren die menschlichen Gene identifizieren und die Basen des Genoms bestimmen soll, berich- tete H. K. Schackert (Dresden). Das damit verfügbar gewordene moleku- lare Basiswissen ist Voraussetzung
für das Verständnis einzelner Gen- funktionen und ihrer Interaktionen bei normalen und pathologischen Le- benserscheinungen. Mögliche Konse- quenzen für die Chirurgie sind die Prädiktion verschiedener maligner und benigner Erkrankungen. Auf der Basis genetischer Daten eröffnen sich damit Vorsorgemöglichkeiten und präventive chirurgische Maßnahmen.
Barrett-Karzinom und Magenkarzinom
Die Entwicklung des Zylinder- epithels mit intestinaler Metaplasie im Bereich der distalen Speiseröhre ist ein mögliches, aber nicht zwingen- des Endstadium der gastroösopha- gealen Refluxkrankheit. Die Ent- wicklung eines Barrett-Karzinoms aus diesem Epithel wird mit großem Interesse untersucht, da Adenokarzi- nome des distalen Ösophagus derzeit gehäuft auftreten, wie K.-H. Fuchs (Würzburg) vortrug. Patienten mit
Barrett-Karzinom profitieren von ei- ner chirurgischen Resektion, weil sie sich im allgemeinen in relativ gutem Allgemeinzustand befinden. Man sucht aktuell mit molekularbiologi- schen Methoden nach einem Marker, der früher und zuverlässiger als biop- tische Verfahren die maligne Entar- tung des Zylinderepithels anzeigt.
B. Rau (Berlin) sprach über den Einsatz der Laparoskopie zum Sta- ging beim Magenkarzinom. Ihrer Meinung nach bietet dieses Verfah- ren gegenüber anderen Methoden der Bildgebung den Vorteil der Detektion von nicht bekann- ten Fernmetastasen und de- ren histologischer Siche- rung. Darüber hinaus kön- nen im Rahmen der Lapa- roskopie palliative Opera- tionen wie die Anlage einer Gastrojejunostomie vorge- nommen werden.
H. J. Meyer (Solingen) referierte über verschiedene multimodale Ansätze zur The- rapie des Magenkarzinoms, bei dem die Prognose in den letzten Jahren insgesamt nicht verbessert werden konnte. Die adjuvante Chemo- und Strahlentherapie sowie die intra- operative Bestrahlung konnten in den bisherigen Studien keine eindeutigen und gesicherten Ergebnisse im Bezug auf die Überlebensraten in verschiede- nen Tumorstadien aufzeigen. Obgleich der Einsatz multimodaler Therapie- konzepte beim Magenkarzinom theo- retisch sinnvoll erscheint, reichen die bisherigen Ergebnisse nicht aus, die verschiedenen Zusatztherapien als etabliert zu bezeichnen.
Nach Einschätzung von P. M.
Schlag (Berlin) liegen mögliche Zu- kunftsentwicklungen für eine erfolg- reiche Therapie von Karzinomen des oberen Gastrointestinaltraktes in der verbesserten Früherkennung und einem genaueren präoperativen Sta- ging sowie in der Beachtung histo- logischer Subklassifikationen. Diese wiederum rechtfertigen ein unter- schiedliches individualisiertes Thera- piekonzept. Ferner können mögli- cherweise eine dem Prinzip der Sen- tinel Lymphonodektomie angepaßte Lymphknotendissektion und neue multimodale Therapiekonzepte die
Prognose verbessern. !
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Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 40, 2. Oktober 1998 (59) KONGRESSBERICHT
Pankreaskarzinom
Nach wie vor gibt es für das Pan- kreaskarzinom keine effektive Scree- ning-Untersuchung. A. L. Warshaw (Boston) verwies darauf, daß weniger als zehn Prozent aller Fälle zum Zeit- punkt der Diagnosestellung über- haupt resektabel sind. Seiner Meinung nach verspricht die Spiral-Computer- tomographie mit Kontrastmittelgabe und 3D-Rekonstruktion derzeit die beste Bildgebung im Hinblick auf Sta- ging und Resektabilität dieses Tu- mors. Die Laparoskopie zusammen mit einer Peritoneallavage zur Zytolo- giegewinnung erweist sich als ausrei- chend sensitiv und kosteneffektiv.
Nach H. G. Beger (Ulm) konnte beim Pankreaskarzinom durch Stan- dardisierung der Operationstechnik ei- ne Senkung der Krankenhausletalität und der postoperativen Komplikati- onsrate erzielt werden. Eine große Be- deutung mißt Beger der Pyloruserhal- tung im Rahmen der Duodenopan- kreatektomie bei, weil dadurch eine bessere spätpostoperative Rekonvales- zenz des Patienten erzielt werden kann.
Auch J. L. Cameron (Baltimore) zeigte anhand seines eigenen Patien- tenkollektivs, daß für das Pankreas- karzinom eine hohe Operationsfre- quenz in einer Abteilung eine wesent- liche Senkung der Komplikationsrate und eine Steigerung der Überlebens- rate zur Folge hat.
M. W. Büchler (Bern) sprach über die bisherigen molekularbiologischen Erkenntnisse beim Pankreaskarzinom.
Man weiß heute, daß dieser Tumor ei- ne Überexpression von bestimmten Wachstumsfaktoren und ihrer Rezep- toren aufweist. Für einen Teil dieser Faktoren konnte gezeigt werden, daß ihre Präsenz auf beziehungsweise in Tumorzellen mit einer Prognosever- schlechterung assoziiert ist. Wenn auch bisher daraus noch keine schlüssigen klinischen Konsequenzen gezogen werden konnten, so muß dennoch die potentielle Bedeutung der Molekular- biologie im Hinblick auf Diagnose und Therapie beachtet werden.
M. Trede (Mannheim) stellte in seinem Schlußkommentar zum Pan- kreaskarzinom anhand seiner Erfah- rung und seines eigenen Krankenkol- lektivs fest, daß es außer der chirurgi- schen Resektion im Hinblick auf Hei-
lung und Überleben noch keine weite- re überzeugende Therapie gibt. Für ihn präzisiert die ultraschnelle Kern- spintomographie die Indikationsstel- lung zur Operation derzeit am besten.
Trotz einzelner Erfolgsberichte fehlen für die prä-, intra- und postoperative Bestrahlung, die adjuvante Radio-/
Chemotherapie und die regionale Chemotherapie überzeugende rando- misierte Studien mit großen Patien- tenzahlen und ausreichender Nachbe- obachtungsdauer.
Rektumkarzinom
P. M. Schlag (Berlin) faßte aus chirurgisch-onkologischer Sicht die tumorbiologischen Besonderheiten des Rektumkarzinoms zusammen.
Die Behandlung wird im wesentlichen von der Höhenlokalisation, der Infil- trationstiefe, dem Malignitätsgrad und dem Metastasierungsmuster be- stimmt. Das chirurgische Spektrum reicht von der Lokalexzision bis zur multiviszeralen Rektumresektion. Es konnte gezeigt werden, daß durch prä- oder postoperative Bestrahlung die Lokalrezidivrate gesenkt werden kann. Kontrovers wird derzeit disku- tiert, ob die Überlebensrate nach Ent- fernung des Rektums durch adjuvante Kombinationstherapie beziehungs- weise durch totale mesorektale Exzi- sion allein gesteigert werden kann.
M. Wannenmacher (Heidelberg) stellte die adjuvante Strahlentherapie als eine etablierte Komponente bei Rektumkarzinomen des UICC-Stadi- ums II und III vor. Derzeit muß aber in Phase-III-Studien weiter geprüft wer- den, welche technischen Verbesserun- gen wie zum Beispiel Optimierung der Bestrahlungsplanung Vorteile bringen.
G.-M. Fleischer (Plauen) sprach über Richtlinien zur Entscheidungsfin- dung, wann eine anteriore Rektumre- sektion und wann eine abdomino-peri- neale Rektumexstirpation vorzuneh- men ist. Wichtigstes Anliegen bleibt hier die onkologische Sicherheit für den Patienten. Im Bezug auf die gefor- derten Sicherheitsabstände sollte aus Gründen der Sphinktererhaltung kein Kompromiß eingegangen werden.
Multiviszerale Eingriffe nehmen beim Rektumkarzinom in den letzten Jahren deutlich zu, wie R. Kasperk
(Aachen) berichtete. Eine aggressive chirurgische Therapie sichert bei ver- tretbarem Risiko oftmals eine gute Lebensqualität, wenn auch das Lang- zeitüberleben trotz relativ hohen An- teils an R0-Resektionen limitiert er- scheint.
Anschriften der Verfasser
Prof. Dr. med. Wilhelm Hartel Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Elektrastraße 5
81925 München
Priv.-Doz. Dr. med. H. P. Becker Leitender Oberarzt der
Chirurgischen Abteilung Bundeswehrkrankenhaus 89070 Ulm
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KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
In einer weltweit angelegten Un- tersuchung der WHO wurde zwischen 1994 und 1997 in 35 verschiedenen Ländern das Auftreten einer Tuber- kulostatika-Resistenz untersucht.
Bei Erstdiagnose waren 9,9 Pro- zent der Stämme von Mycobacterium tuberculosis bereits resistent gegen- über mindestens einem der vier Stan- dardmedikamente Isoniazid, Strep- tomycin, Rifampicin oder Ethambutol.
Das primäre Auftreten einer Multire- sistenz wurde nur bei 1,4 Prozent der Stämme gesehen. Bei vorbehandelten Patienten stieg die Rate der resistenten Stämme gegen mindestens eines der aufgeführten Medikamente auf 36 Pro- zent, eine Multiresistenz lag bereits in 13 Prozent vor. Eine überdurchschnitt- lich hohe Rate an Multiresistenz fand sich in der ehemaligen Sowjetunion, in Asien, der Dominikanischen Republik sowie in Argentinien. acc Pablos-Méndez A et al.: Global surveil- lance for antituberculosis-drug resi- stance, 1994–1997. N Engl J Med 1998;
338: 1641–1649.
Dr. Pablos-Méndez, Division of General Medicine, Columbia College of Physi- cians and Surgeons, 622 W. 168thSt., PH- 9E-105, New York, NY 10032, USA.
