510 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 28–2914. Juli 2008
M E D I Z I N
Bei Schmerzpatienten komplexer
Der Autor schreibt, dass die Übertragung seiner tierexpe- rimentell gewonnenen Ergebnisse auf den Menschen mit Vorsicht erfolgen muss. Dabei ist zu unterstreichen, dass die Verhältnisse beim Menschen weitaus komplexer sind, insbesondere bei Patienten mit Fibromyalgiesyndromen.
Bei Schmerzpatienten handelt es sich um offene dynami- sche Systeme (1) und nicht um isolierte Modelle zum Stu- dium der Nozizeption. Schmerz ist definitionsgemäß ein Bewusstseinsphänomen, das mit Nozizeption assoziiert sein kann, doch keinesfalls damit gleichzusetzen ist.
Die genannten Erklärungsmodelle lassen sich zwar auf Schmerzpatienten übertragen, aber nicht im Sinne von Entweder-oder-Alternativen, sondern als Sowohl-als- auch-Mechanismen. Doch nicht nur fördernde und hem- mende Einflüsse des nozizeptiven Systems spielen eine Rolle, sondern auch vielfältige andere zentralnervöse Störungen, wie die hohe Korrelation mit Angstkrankhei- ten, Depressionen und Insomnie zeigt (2, 3). Bei Fibromy- algiepatienten wurde die Bedeutung von chronischem Stress mit einer Dysfunktion der Hypothalamus-Hypo- physen-Nebennierenrinden-Achse aufgezeigt. Gehäuft liegen Traumatisierungen in der Kindheit vor (2), sodass die angemessene Diagnostik und Behandlung das Bewusstsein, die Persönlichkeit und Biographie der Be- troffenen einbezieht (1). DOI: 10.3238/arztebl.2008.0510a
LITERATUR
1. Wörz R: Die multidimensionale, non-lineare Schmerzkonzeption. Ein brei- ter Ansatz für Erklärung und Verständnis komplexer Schmerzsyndrome.
Fortschr Med 2001; 119: 129–33.
2. Ecker-Egle ML, Egle UT: Primäre Fibromyalgie. In: Egle UT, Hoffmann SO, Lehmann KA, Nix WA (Hrsg.): Handbuch Chronischer Schmerz. Stuttgart, New York: Schattauer 2003; 571–82.
3. Okifuji A, Turk DC: Fibromyalgia syndrome: prevalent and perplexing.
Pain Clinical Updates 2003; 11: 1–4.
PD Dr. med. Roland Wörz
Friedrichstraße 73, 76669 Bad Schönborn E-Mail: woerz.roland@t-online.de
Myofasziale Triggerpunkte behandelbar
In über 30 000 Behandlungen lernte ich die überragende Bedeutung der Triggerpunkte aus klinischer Sicht kennen.
In meiner überregionalen Schwerpunktpraxis werden täg- lich viele Patienten mit akuten, chronischen und therapie- resistenten Schmerzen nach dem TriAS-Konzept (Nadel- techniken superfiziell, intramuskulär, minimalinvasiv) be- handelt. Eine Erhebung zur Effektivität (736 Patienten im Zeitraum von 2003 bis 2005) erbrachte bei 59 Prozent der Patienten eine sehr gute, bei weiteren 34 Prozent eine ge- ringe bis gute Besserung der Schmerzsymptomatik.
Triggerpunkte waren bei fast allen Patienten allein oder in Begleitung anderer Ursachen an der Schmerzentste- hung beteiligt. Die Übertragung von Muskelschmerzen ist dabei hervorzuheben – Fehllokalisationen der Schmerzur- sachen waren die Regel. Patienten hatten am Ort der akti- ven und damit ätiologisch bedeutsamen Triggerpunkte fast nie spontane Schmerzen. Injektionen in Triggerpunk- te nahm ich nie vor, geeignete Nadeltechniken reichen
aus. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0510b
Dr. med. Wolfgang Kohls Bielsteinerstraße 121, 51674 Wiehl E-Mail: info@trias-institut.de
Schlusswort
Das Thema des Artikels betrifft viele medizinische Diszi- plinen und bringt naturgemäß die Gefahr mit sich, dass die Vertreter der einzelnen Fachrichtungen die Grundlagen ih- rer Arbeit unzureichend behandelt sehen. Dies trifft für die Zuschrift von Herrn Wörz zu, der in Bezug auf das Fibro- myalgie-Syndrom nicht nur eine Besprechung der Schmerzproblematik, sondern auch der zahlreichen ande- ren Symptome anmahnt. Allerdings wurde in der Einlei- tung ausdrücklich darauf hingewiesen, dass psychosozia- le Aspekte der chronischen Muskelschmerz-Syndrome nicht behandelt werden. Ansonsten stimme ich Herrn Wörz zu, dass viele der angesprochenen Mechanismen (und noch weitere) parallel ablaufen und nicht isoliert ge- sehen werden dürfen. Die Untersuchung von nozizeptiven Mechanismen im Experiment erfordert aber zwingend ei- ne Reduktion auf einen Hauptaspekt (eine Arbeitshypo- these), um überhaupt eine Aussage machen zu können.
Dass Schmerzpatienten nicht nur als Modelle zum Stu- dium der Nozizeption angesehen werden dürfen, ist selbstverständlich. Dies ändert jedoch nichts an der Tatsa- che, dass auch den kompliziertesten Fällen von chroni- schen Muskelschmerzen ursächliche Mechanismen zu- grunde liegen müssen. Aufgabe der Basiswissenschaft ist, mögliche Mechanismen aufzufinden und zu beschreiben, wobei zunächst offen bleibt, welche dieser Mechanismen bei einem bestimmten Schmerzpatienten ablaufen.
Herrn Kohls danke ich für den Hinweis, dass auch nach seiner Erfahrung die beschriebene Übertragung von Mus- kelschmerzen mit dadurch bedingter Fehllokalisation der Schmerzquelle durch den Patienten kein exotisches Phä- nomen, sondern ein häufiger Vorgang ist. Ich weiß aller- dings nicht, wie weit dieses Wissen schon Allgemeingut in der praktischen Medizin ist. Die Zuschrift unterstreicht auch die Wichtigkeit der körperlichen Untersuchung, um Triggerpunkte und andere Störungen im Bewegungsappa- rat zu finden und zu behandeln. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0510c Prof. Dr. med. Siegfried Mense
Im Neuenheimer Feld 307, 69120 Heidelberg E-Mail: mense@ana.uni-heidelberg.de
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Beiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zu dem Beitrag
Muskelschmerz: Mechanismen und klinische Bedeutung
von Prof. Dr. med. Siegfried Mense in Heft 12/2008
