MEDIZIN
1 Radiotherapie
Die Ausführungen von E. Stark zur Meningeosis blastomatosa sind weitgehend zutreffend, bedürfen je- doch aus radioonkologischer Sicht ei- ner zusätzlichen Erläuterung und Präzisierung, um Mißverständnisse hinsichtlich des Stellenwertes der Strahlentherapie auszuräumen.
1. Einige seltene intrakranielle Tumoren, vor allem Medulloblasto- me und Keimzelltumoren, können entlang der Liquorwege metastasie- ren und meningeale „Abtropfmeta- stasen" verursachen. Herr Stark ist hierauf, wohl wegen des unterschied- lichen Pathomechanismus, nicht nä- her eingegangen. Hohe Heilungsra- ten bei diesen Tumoren werden des- halb nur erreicht, wenn man eine prophylaktische oder therapeutische Bestrahlung aller Liquorräume (so- genannte kraniospinale Bestrahlung) durchführt. Zum Beispiel überleben bei dem früher als praktisch unheil- bar geltenden Medulloblastom heute etwa 50 Prozent aller Kinder, an spe- zialisierten radioonkologischen Zen- tren mit hoher Qualität der kranio- spinalen Bestrahlung 80 Prozent. Ob man durch irgendeine Form der Che- motherapie die Behandlungsergeb- nisse verbessern oder gar die Strah- lentherapie reduzieren kann, ist der- zeit äußerst umstritten und Gegen- stand klinischer Studien.
2. Bei akuten Leukämien und hochmalignen Lymphomen erfordert die klinisch manifeste Meningeosis immer eine Radiotherapie. Auch zur Prophylaxe einer Meningeosis im Rahmen der Primärtherapie ist die kraniale Bestrahlung für die meisten Patientengruppen (Hochrisiko-ALL und -AML bei Kindern, AML, ALL bei Erwachsenen) obligat. Ein Ver- zicht auf die Radiotherapie kann bei sehr kleinen Kindern erwogen wer- den. Für ALL-Kinder mit mittlerer Prognose geht die Tendenz dahin, die Radiotherapie durch eine intra- thekale Chemotherapie zu ersetzen, wobei das Nutzen-Risiko-Verhältnis
DISKUSSION
Zu dem Beitrag von
Priv.-Doz. Dr. med. Erwin Stark in Heft I 6/1993
eines derartigen Vorgehens bisher noch unklar und deshalb längerfristig zu prüfen ist.
3. Meningeale Metastasen von Karzinomen (Meningeosis carcino- matosa) und seltener Sarkomen ha- ben eine sehr schlechte Prognose, da sie fast immer mit einer rasch progre- dienten extrakraniellen Metastasie- rung einhergehen. Eine Therapie der Meningeosis ist deshalb nur im Rah- men eines auf die individuelle Situa- tion des Patienten abgestimmten on- kologischen Gesamtkonzeptes sinn- voll und muß bei günstiger Prognose eine Radiotherapie einschließen. In den meisten Fällen darf man die In- dikation zu jeder Behandlung (Ra- diotherapie oder intrathekale Che- motherapie), auch wegen der damit verbundenen Kosten, nur äußerst zu- rückhaltend stellen.
Fazit: Bei kurativer Therapie- intention ist die Radiotherapie das entscheidende Therapieelement.
PD Dr. med.
Dr. med. habil. Jürgen Dunst Prof. Dr. med. Rolf Sauer Strahlentherapeutische Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg Universitätsstraße 27
91054 Erlangen
2 Liquorzytologie
Der Autor betont zu Beginn des Abschnitts Diagnostik, daß die Tref- ferquote beim Tumorzellnachweis von der Erfahrung und Leistungsfä- higkeit der Untersuchungsstelle ab- hängt. Dieses ist sicher richtig. Die li- quorzytologische Diagnostik ist pri- mär eine morphologische Diagnostik und gehört damit in die Hand von Fachleuten. Die Facharztweiterbil-
dung für Neuropathologie enthält deshalb auch die Weiterbildung in der Liquorzytologie. Damit steht je- dem Neurologen in Form der neuro- pathologischen Abteilungen an den Universitätsklinika und an einigen Schwerpunktkrankenhäusern eine qualifizierte Untersuchungsstelle zur Verfügung, die diese Voraussetzun- gen für die Liquordiagnostik erfüllt.
Damit soll aber nicht ausgesagt wer- den, daß nicht einige neurologische Kliniken über hochqualifizierte li- quorzytologische Abteilungen verfü- gen. Diese sind in Zeiten entstanden, als die Liquorzytologie noch nicht in das Facharztsystem eingegliedert war.
Die von Herrn Stark betonten Möglichkeiten der Liquorzytologie sind in essentieller Weise von der Aufarbeitung des zu untersuchenden Liquors abhängig. Liquor muß zur strukturellen Beurteilung innerhalb kürzester Zeit bearbeitet werden, wie dieses bei einem innerhalb der Klinik angesiedelten liquorzytologischen Labor gewährleistet ist. Drei Wege stehen Kliniken oder niedergelasse- nen neurologischen Fachärzten für die Einsendung an neuropathologi- sche Laboratorien, die nicht in un- mittelbarer Nachbarschaft eingerich- tet sind, offen:
1. Der Transport unmittelbar nach der Entnahme per Bote (Trans- portweg maximal eine halbe Stunde).
2. Die Anfertigung von Präpara- ten mit der Zytozentrifuge im ent- nehmenden Krankenhaus (Anschaf- fung einer Zytozentrifuge erforder- lich).
3. Die Versetzung des Liquors zur Fixierung mit frisch angesetztem gepuffertem Paraformaldehyd (pH 7,4). Der Liquor muß in absolut fri- schem Zustand fixiert werden. Das Fixierungsmittel muß mindestens zweimal in der Woche frisch ange- setzt werden. Durch geeignete Me- thoden der Aufarbeitung eines fixier- ten Liquors sind weitgehend die glei- chen immunzytochemischen Unter- suchungen möglich wie in dem Arti- kel beschrieben.
Die Ansicht von Herrn Kollegen Stark, daß bei Erstmanifestation des Tumorleidens in Form einer Menin- geosis blastomatosa durch immun- morphologische Verfahren die Art
Meningeosis blastomatosa
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 22/23, 6. Juni 1994 (83) A-1645
MEDIZIN
des Primärtumors sicherer festge- stellt werden kann, kann nicht ganz unkommentiert bleiben. Sicher ist die Liquorzytologie das empfindlich- ste diagnostische Verfahren, mit dem eine Meningeosis durch Nachweis von einzelnen neoplastischen Zellen diagnostiziert werden kann, sogar be- vor sie klinisch oder radiologisch er- faßt werden kann. Die Immunzyto- chemie kann die Zytomorphologie auf sinnvolle Weise ergänzen und die Aussagekraft liquorzytologischer Be- funde erheblich erhöhen. Die sichere Artdiagnose eines Tumors allein auf- grund der Immunzytochemie ist je- doch nur dann gegeben, wenn:
> die Tumorzelle spezifische Proteine exprimiert, die von keiner anderen Zelle, die normalerweise im gesunden Liquor vorkommen kön- nen, nicht auch exprimiert werden.
> falsch-positive Reaktionen, wie sie bei degenerativ (nekrotisch) veränderten Zellen (die im Liquor fast die Regel sind) durch Protein- fragmente leicht auftreten können, methodisch ausgeschlossen sind.
Auf den Primärtumor hinweisen- de Proteine sind nur bei einigen Karzi- nomen (Prostata-Karzinom, gastroin- testinale Karzinome, Schilddrüsen- Karzinom) bekannt. Gerade die weni- ger differenzierten Karzinome lösen aber eine Meningeosis carcinomatosa aus. Mit der Entdifferenzierung ent- fällt häufig die Expression von Diffe- renzierungsantigenen. Darüber hin- aus können kleinzellige Lungenkarzi- nome auch Proteine exprimieren, die ebenso von im Liquor vorhandenen Gliazellen exprimiert werden.
Bei Tumoren des lymphatischen Systems ist im Liquor die sichere Aussage einer Meningeosis meist nur möglich, wenn eine Monoklonalität der Zellpopulation neben der entspre- chenden Morphologie vorhanden ist, da die Oberflächenantigene, die im- munzytochemisch dargestellt wer- den, allein nicht immer eine sichere Abgrenzung zu entzündlichen Reak- tionen erlauben.
Methodisch stellt die Immunzy- tochemie an den Untersucher erheb- liche Anforderungen. Vor allem au- tolytische Reaktionen können zu falsch-positiven Ergebnissen führen, die die sichere Beurteilung enorm er- schweren.
DISKUSSION / FÜR SIE REFERIERT
Der Stellenwert der Liquorzyto- logie hängt somit maßgeblich von fol- genden Faktoren ab:
1. der Asservierung und Präpa- rierung des entnommenen Liquors,
2. der zytologischen und metho- dischen Erfahrungen des Untersu- chers.
Die Immunzytochemie stellt ei- ne wertvolle Ergänzung dar, deren Wert in den nächsten Jahren durch Erfolge der Grundlagenforschung steigen wird.
Prof. Dr. med. Richard Meyermann Dr. med. Helmut H. Mühleisen Institut für Hirnforschung Calwerstraße 3
72076 Tübingen Schlußwort
Für die ergänzenden Bemerkun- gen zur Therapie von Keimzelltu- moren und Medulloblastomen durch Dunst und Sauer bin ich dankbar. Es ist aber anzunehmen, daß diese Tu- more aufgrund ihrer Seltenheit (ge- schätzte Inzidenz beim primären in- trazerebralen Germinom 1:1 000 000) ohnehin nur in spezialisierten Zen- tren behandelt werden. Auch bei den Formen von Leukämien und Lym- phomen, bei denen eine Prophylaxe des sogenannten . ZNS-Rezidivs re- gelmäßig durchgeführt wird, ge- schieht dies üblicherweise in speziali- sierten Zentren.
Bei den Meningeal-Karzinosen sollte unabhängig von den Behand- lungskosten die Linderung subjektiv beeinträchtigender Symptome Ziel sein. Liegen Beschwerden wie radi- kuläre Schmerzen, rasch progredien- te Paresen oder Hirnnervenstörun- gen mit subjektiver Beeinträchtigung vor, sollte immer, sofern es der Allge- meinzustand des Patienten erlaubt, eine Strahlen- und Chemotherapie begonnen werden.
Ergänzend zu den Ausführun- gen von Mühleisen und Meyermann ist anzumerken, daß eine Untersu- chung des nativen, das heißt unfixier- ten Liquors, wenn immer möglich, vorzuziehen ist. Nach meiner Erfah- rung kann die Zellerhaltung für den Transport dadurch verbessert wer- den, indem das gut verschlossene Li-
quorröhrchen in Eiswasser transpor- tiert wird. Wird anschließend eine schonende Methode der Zytrozentri- fugation durchgeführt (1), so ist eine morphologische und immunzytoche- mische Untersuchung der Liquorzel- len noch nach mehreren Stunden gut möglich.
Literatur:
1. Stark, E., U. Wurster: Preparation Proce- dure for Cerebrospinal Fluid That Yields Cytologic Samples Suitable for All Types of Staining, Including Immunologic and Enzy- matic Methods. Acta Cytologica 31 (1987) 374-376.
Priv.-Doz. Dr. med. Erwin Stark Neurologische Klinik mit klinischer Neurophysiologie
Medizinische Hochschule Konstanty-Gutschow-Straße 8 30625 Hannover
Zusammenhang von Radon-Exposition und Lungenkrebs
In einer schwedischen Studie konnte ein Zusammenhang zwischen der natürlich vorkommenden Radon- exposition und dem Auftreten von Bronchialkarzinomen nachgewiesen werden. 586 Frauen und 774 Männer im Alter von 35 bis 74 Jahren mit Bronchialkarzinomen wurden mit 1 380 weiblichen und 1 467 männli- chen Kontrollpersonen verglichen.
Radonmessungen wurden in 8 992 Wohnungen aus beiden Gruppen durchgeführt.
Das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken, erhöhte sich mit zuneh- mender Radonexposition unabhän- gig von anderen bekannten Risiko- faktoren.
Die Autoren sehen in der Höhe der natürlich vorkommenden Radon- exposition einen wichtigen Risikofak- tor für das Auftreten von Bronchial- karzinomen. acc
Pershagen, G. et al.: Residential Radon exposure and lung cancer in Sweden.
N. Engl. J. Med. 330 (1994) 159-164.
Dr. Pershagen, Department of Epide- miology, Institute of Environmental Me- dicine, Karolinska Institute, Box 210, S-17177 Stockholm, Schweden.
A-1646 (84) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 22/23, 6. Juni 1994
