Archiv "Evozierte Potentiale" (06.02.1985)

(1)

Aktuelle Medizin

Zur Fortbildung

Evozierte Potentiale

Manfred Stöhr, Harald Reich, Bernhard Riffel und Axel Ulrich

Aus der Neurologischen Klinik mit klinischer Neurophysiologie

(Leiter: Professor Dr. med. Manfred Stöhr) des Zentralklinikums Augsburg

1. Evozierte Potentiale und EEG

Die als EEG von der Kopfhaut ab- leitbaren Potentialschwankungen repräsentieren die spontane elek- trische Hirnaktivität, die bei weit- gehendster Entspannung und Ausschaltung aller äußeren Reize registriert wird. Diese EEG-Aktivi- tät wird nun modifiziert durch in das Zentralnervensystem einlau- fende Sinneserregungen. Dabei entsteht als Reaktion auf einen Sinnesreiz ein evoziertes Poten- tial über dem entsprechenden sinnesspezifischen Anteil der Großhirnrinde: So wird zum Bei- spiel ein über die Sehbahn einlau- fender optischer Reiz zu einer pri- mären Reizantwort in der Sehrin- de führen, wobei sich diese als visuell evoziertes Potential von der Kopfhaut im Bereich des Hinter- haupts ableiten läßt.

Da die durch visuelle, akustische und sensible Reize in der Groß- hirnrinde evozierten Potentiale sehr niedrige Amplituden aufwei- sen und somit in der höher ge- spannten EEG-Aktivität verborgen bleiben, ist zu ihrer Ableitung allerdings ein Kunstgriff nötig. Die- ser besteht darin, daß man nicht nur einen Reiz, sondern zahlrei-

Die Ableitung von visuell, akustisch und somatosensibel evozierten Potentialen erbringt Informationen über Impulsleitung und -verarbei- tung in dem jeweils untersuchten Sinnessystem. Die- se evozierten Potentiale sind bei verschiedenen neurologischen, ophthalmologi- schen und otologischen Er- krankungen von diagnosti- scher Bedeutung. Die wich- tigsten Einsatzmöglich- keiten werden vorgestellt.

che aufeinanderfolgende Reize appliziert und die einzelnen, in einem festen Abstand zum Stimulus auftretenden Reizantworten durch ein elektronisches Mittelungsver- fahren aufsummiert („Averaging").

Auf diese Weise gelingt die Regi- strierung niedrigster Antwortpo- tentiale bis herab zu einer Größen- ordnung von 0,1

2. Klinische Bedeutung der evozierten Potentiale Die evozierten Potentiale sind innerhalb weniger Jahre — neben EEG und EMG — zur dritten Säu-

le der klinisch-neurophysiologi- schen Diagnostik herangewach- sen. Von klinischer Eledeutung sind dabei besonders die visuell evozierten Potentiale (VEP), die akustisch evozierten Hirnstamm- potentiale (AEHP) und die somatosensibel evozierten Potentiale (SEP), mit deren Hilfe sich die Sehbahn, Teile der Hörbahn sowie die somatosensiblen Lei- tungsbahnen untersuchen lassen.

Im Unterschied zu den klassi- schen psychophysischen Metho- den der Sinnesphysiologie ist man dabei nicht auf die Mitarbeit des Untersuchten angewiesen.

Dies hat nicht nur den Vorteil der objektiven Befunderhebung, sondern bedeutet, daß Messungen auch bei nicht kooperationsfähi- gen oder -willigen Patienten (Ko- matösen, Kleinkindern, Simulan- ten) sowie im Rahmen der intra- operativen Patientenüberwa- chung in Narkose möglich sind.

3. Visuell

evozierte Potentiale (VEP) Die Ableitung visuell evozierter Potentiale (VEP) erfolgt mittels Hautelektroden über dem Hinter- haupt, wobei als optischer Reiz ein auf einem Fernsehschirm dar-

(2)

Abbildung 1: Ableitung visuell evozierter Potentiale (VEP) (Einzelheiten siehe Text)

Abbildung 2: Vi- suell evozierte Potentiale (VEP) bei einer 20jähri- gen Patientin mit Neuritis nervi op- tici links. Obere Spur: Normale Konfiguration und Latenz des VEP nach Musterum- kehr-Stimulation des rechten Au- ges (Positivität nach unten). Un- tere Spur: Ausge- prägte Latenzver- zögerung (P 100

= 144 ms) nach Stimulation des linken Auges (Ei- chung 25 ms/Div;

2,5 ji.V/Div)

322 (44) Heft 6 vom 6. Februar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Evozierte Potentiale

gebotenes Schachbrettmuster dient, dessen weiße und schwarze Kästchen ständig wechseln (Mu- sterumkehr-Stimulation, Abbil- dung 1). Nach Summation von etwa 100 Reizantworten stellt sich auf dem Sichtschirm des Verstär- kers ein mehrgipfliges Potential dar, dessen erste deutliche positive Auslenkung normalerweise mit

einer Latenz von etwa 100 ms nach Reizbeginn erscheint und daher als P 100 bezeichnet wird (Abbildung 2 oben).

Entzündliche Erkrankungen im Bereich der Sehbahn (vor allem des Sehnerven), die zu einer Schädigung der die Nervenfasern umhüllenden Markscheiden (das

heißt zu einer Demyelinisierung) führen, bedingen eine Verzöge- rung der Impulsleitung und damit eine verlängerte Latenz der Welle P 100 (Abbildung 2 unten). Damit sind Messungen der VEP ein wichtiges Hilfsmittel bei der Dia- gnose von Sehnervenentzündun- gen und bei der Frühdiagnose der multiplen Sklerose, zumal damit auch klinisch latente Funktions- beeinträchtigungen erfaßt werden können.

Außer der optischen Stimulation mittels eines Schachbrettmusters ist auch eine Stimulation mit Lichtblitzen möglich. Allerdings sind die blitzevozierten visuellen Potentiale bezüglich Latenz und Form wesentlich variabler, so daß dieses Verfahren nur noch zur Überprüfung der Sehbahn bei narkotisierten oder komatösen Patienten und bei Personen, die zu keiner Fixierung des Schach- brettmusters zu bewegen sind, eingesetzt wird.

4. Akustisch evozierte

Hirnstammpotentiale (AEHP) Die Ableitung der AEHP erfolgt mittels zweier Hautelektroden zwischen Mastoid und Vertex. Als akustischer Reiz dienen kurze, über Kopfhörer applizierte

„Clicks" mit einer Lautstärke um 80 dB und einer Frequenz um 11/s (Abbildung 3). Zur objektiven Hör- schwellenbestimmung, die zum Beispiel bei Säuglingen und Kleinkindern die frühzeitige Er- kennung eines Hörschadens er- möglicht, werden nacheinander akustische Reize abnehmender Lautstärke appliziert und festge- stellt, welche Lautstärke eben noch ein akustisch evoziertes Po- tential (bzw. eine Welle V) auslöst.

Dabei nimmt bei abnehmender Lautstärke die Latenz der Welle V zu (Abbildung 4).

Nach Summation von 2000 Reiz- antworten stellt sich innerhalb der ersten 6 bis 7 ms nach Reizbeginn eine Folge von fünf kurzen positi- ven Wellen dar, die in verschiede-

(3)

nen Stationen der Hörbahn zwischen N. acusticus und Mittelhirn generiert werden. (Im Unter- schied zu VEP und SEP hat es sich dabei eingebürgert, die Polung so vorzunehmen, daß positive Potentialausschläge nach oben weisen.) Krankheitsprozesse, die zu einer Beeinträchtigung der Hörbahn führen, bedingen, je nach Sitz der Läsion, eine Ernied- rigung und/oder Verzögerung bestimmter Wellen: Als Folge einer Mittelhirnläsion (zum Beispiel im Rahmen einer „Einklemmung"

bei intrakranieller Drucksteige- rung) resultiert ein Verlust der Wellen V (und eventuell IV). Pro- zesse in der Brücke (Ponstumor, Ponsblutung, Ponsinfarkt) führen bereits zu Veränderungen der Wellen III (und eventuell II), wäh- rend die Welle I bei einer Schädi- gung des N. acusticus oder der Cochlea ausfällt (Abbildung 5).

Unvollständige Unterbrechungen der Hörbahn an den genannten Stellen haben keinen Ausfall, sondern lediglich eine Erniedrigung der genannten Wellen zur Folge.

Entmarkungskrankheiten, wie die multiple Sklerose, führen vorwie- gend zu einer Verzögerung einzelner Wellen als Ausdruck der dabei verminderten Erregungslei- tungsgeschwindigkeit.

Das praktisch wichtigste Anwen- dungsgebiet für die Ableitung von AEHP sind Kleinhirnbrückenwin- kel-Tumoren, deren Frühdiagnose mit dieser rasch durchführbaren und nichtinvasiven Methode in einem hohen Prozentsatz gelingt.

Weitere Anwendungsgebiete sind in Tabelle 1 zusammengefaßt.

Abbildung 4: Hörschwellenbestimmung.

Oben: Am linken Ohr (AS) normale Aus- prägung und Latenz der Welle V bei Sti- mulation mit Lautstärken zwischen 75 und 15 dB. Unten: Am rechten Ohr (AD) schlechtere Ausprägung der AEHP, je- doch gut erkennbare Welle V bis herab zu einer Lautstärke von 35 dB. Bei zwei- maliger Stimulation mit 15 dB fehlende Welle V als objektiver Hinweis auf eine (leichtere) rechtsseitige Schwerhörig- keit. (Eichung 1 ms/Div; 0,31 lxV/Div)

Abbildung 3: Ableitung akustisch evozierter Hirnstammpotentiale (AEHP) mit Hilfe von zwei Hautelektroden zwischen Mastoid und Vertex. Das im Text ausführlich be- schriebene Verfahren ermöglicht auch bei Säuglingen und Kleinkindern die Früh- erkennung eines Hörschadens

(4)

UVLT

Normal

Einklemmung

Pons-Blutung

Akustikus- Neurinom

Hirntod

1 MSEC

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Abbildung 5: Akustisch evozierte Hirnstammpotentiale (AEHP) bei Hirnstamm- und Kleinhirnbrückenwinkel-Prozessen

324 (48) Heft 6 vom 6. Februar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

Spur 1:

Normales AEHP

Spur 2:

Verlust der Wellen IV und V bei Mit- telhirnschädigung durch „Einklem- mung

Spur 3:

Verlust der Wellen III—V bei Blutung in der Brücke

Spur 4:

Verlust der Wellen II—V sowie leichte Deformierung der Welle I bei großem Akustikusneurinom

Spur 5:

Ausfall des AEHP bei Hirntod (Bei Ableitung unmittel- bar nach Eintritt des Hirntodes ist die Welle I teilwei- se noch erhalten) (Eichung 1 ms/Div;

0,15 p.V/Div)

(5)

5. Somatasensibel

evozierte Potentiale (SEP) Somatasensibel evozierte Poten- tiale sind Reizantworten auf eine Stimulation sensibler oder ge- mischter Nerven. Solche Reizant- worten werden nicht nur im Ge- hirn (kortikale SEP), sondern auch im Rückenmark (spinale SEP) generiert, wobei erstere von der Kopfhaut über der sensiblen Großhirnrinde, letztere von der Nacken- beziehungsweise unte- ren Rückenpartie registriert werden können. Der Stimulationsort

richtet sich nach der klinischen Symptomatik, zum Beispiel nach der Lokalisation von Paräs- thesien; am gebräuchlichsten sind Stimulationendes N. trigami- nus (Trigeminus-SEP, Abbildung 6), N. medianus (Medianus-SEP) und N. tibialis (Tibialis-SEP).

SEP-Ableitungen sind von diagno- stischer Bedeutung beim objektiven Nachweis und bei der Lokali- sation von Störungen im Bereich des somatasensiblen Systems, wobei auch klinisch latente Funk- tionsbeeinträchtigungen feststell-

N27

Abbildung 6: Technik der Ableitung des Trigeminus-SEP. Stimulation der Endäste von V₂+₃am Mund und Ableitung des kortikalen Antwortpotentials über der kontrala- teralen sensiblen Rinde. Rechts normales Trigeminus-SEP (Aus 2)

Wichtige Indikationen zur Ableitung evozierter Potentiale

Methode Indikationen

Visuell evozierte Potentiale Sehnervenentzündung

(VEP) Multiple Sklerose

Objektive Visusbestimmung Akustisch evozierte Akusti kusneu ri nom

Hirnstammpotentiale Hirnstammerkrankungen

(AEHP) Multiple Sklerose

Objektive

Hörschwellenbestimmung Somatasensibel evozierte Multiple Sklerose

Potentiale Rückenmarkserkrankungen

(SEP) Hirnstamm-, Thalamus-

und Großhirnprozesse Proximale Nervenläsionen Objektivierung

von Parästhesien

und Sensibilitätsstörungen

Tabelle 1

Normal

MS

Tumor

41.7

12 42 72 ms

Abbildung 7: Somatosensibel evozierte Potentiale nach Tibialis-Stimulation bei Rückenmarks-Erkrankungen. Bei Ent- markungskrankheiten (z. B. multipler Sklerose) ist die kortikale Reizantwort verzögert, während bei teilweiser Lei- tungsunterbrechung der Hinterstränge (z. 8. durch einen Rückenmarks-Tumor) die Erniedrigung des Antwortpotentials dominiert

bar sein können. Als Beispiel für die vielen Einsatzmöglichkeiten dieser Methode zeigt Abbildung 7 SEP-Befunde bei verschiedenen Rückenmarkserkrankungen.

~ Besonders hervorzuheben ist die damit oft mögliche Erkennung spinaler Verlaufsformen der multiplen Sklerose und deren Abgren- zung gegenüber Rückenmarks- Tumoren und Angiomen, so daß diesen Patienten invasive Eingrif- fe (Myelographie, spinale Angio- graphie) erspart bleiben.

Weitere lohnende Indikationen sind Plexus- sowie proximal loka- lisierte Nervenläsionen, die mit den konventionellen neurographi- schen Messungen nur unzurei- chend erfaßt werden können.

Schließlich lassen sich damit auch Prozesse in Hirnstamm, Thalamus und Großhirn mit Beteiligung der sensiblen Leitungsbahnen beziehungsweise Kerngebiete nachweisen und lokalisieren. Im Unter-

(6)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

schied zur kranialen Computerto- mographie erfassen SEP-Ablei- tungen keine strukturellen, sondern funktionelle Veränderungen, so daß sich beide Methoden gut ergänzen.

6. Späte evozierte Potentiale Die jenseits einer Latenz von 70 ms erscheinenden Wellen werden als späte evozierte Potentiale zu- sammengefaßt. Diese sind durch bilaterales Auftreten, große inter- individuelle Variabilität und starke intraindividuelle Beeinflussung durch Vigilanz und verschiedene psychische Faktoren gekenn- zeichnet. So korreliert die Ampli- tude der negativen Komponente N 100 mit dem Grad der Aufmerk- samkeit auf den Reiz. Die Welle P 300 wird dagegen hervorgehoben durch Reize, die im Zusammen-

hang mit einer gestellten Aufgabe (zum Beispiel der Diskriminierung verschiedener Reize) von Bedeu- tung sind. Damit erlauben solche Messungen mit gewissen Ein- schränkungen eine objektive Be- stimmung bestimmter psychi- scher Leistungen und werden besonders in der experimentellen Psychologie, aber auch in Psych- iatrie und Neuropsychologie eingesetzt.

(Herrn Dr. Schmauß danken wir für die Mithilfe bei der Anfertigung einzelner Abbildungen, Frau Puchner und Frau Steinhardt für die her- vorragende technische Assistenz bei den Ab- leitungen.)

Literatur

(1) Diener, H. C.: Methodik und klinische An- wendung visuell evozierter Potentiale in der Neurologie, Nervenarzt 51 (1980) 159-167 — (2) Ebner, A.; Scherg, M.; Dietl, H.: Das akustisch evozierte Hirnstammpotential in der klinisch neurologischen Anwendung. Z. EEG- EMG 11 (1980) 205-210 — (3) Halliday, A. M.:

Visually evoked responses in optic nerve dis-

ease. Trans. Ophthal., Soc. UK 96 (1976) 372-376 — (4) Maurer, K.; Leitner, 1-1.; Schäfer, E.; Aziz, A.: Frühe akustisch evozierte Poten- tiale (FAEP). Aktuel. Neurol. 6 (1979) 71-80 — (5) Riffel, B.; Stöhr, M.; Ebensperger, H.; Pe- truch, F.: Somatosensorisch evozierte Poten- tiale nach Tibialisstimulation in der Differen- tialdiagnose von Rückenmarkserkrankungen.

Aktuel. Neurol. 10 (1983) 147-151 — (6) Stöhr, M.; Bluthardt, M.: Atlas der klinischen Elektro- myographie und Neurographie. Kohlhammer, Stuttgart/Berlin/Köln/Mainz (1983) — (7) Stöhr, M.; Buettner, U. W.; Riffel, B.; Koletzki. E.: Spi- nal somatosensory evoked potentials in cervi- cal cord lesions. Electroenceph. Clin. Neuro- physiol. 54 (1982) 257-265 — (8) Stöhr, M.;

Dichgans, J.; Diener, H. C.; Buettner, U. W.:

Evozierte Potentiale. SEP-VEP-AEP. Springer, Berlin/Heidelberg/New York (1982) — (9) Stöhr, M.; Dichgans, J.; Voigt, K.; Buettner, U. W.: The significance of somatosensory evoked potentials for localization of unilateral lesions within the cerebral hemispheres. J. Neu- rol. Sciences 61 (1983) 49-63

Anschrift für die Verfasser:

Professor Dr. med.

Manfred Stöhr

Neurologische Klinik des Zentralklinikums Augsburg Stenglinstraße 1

8900 Augsburg

FÜR SIE GELESEN

Pankreatikolithiasis als Alterserscheinung

Mit zunehmendem Lebensalter findet sich eine Fibrose der Bauchspeicheldrüse, häufig mit li- pomatöser Transformation, ohne daß es zu einer Funktionsein- schränkung kommt. Pankreasver- kalkungen gelten hingegen ge- meinhin als wichtiger Hinweis auf eine chronisch kalzifizierende Pankreatitis, wobei zumeist eine exokrine Insuffizienz vorliegt.

Dies trifft offensichtlich nicht für Pankreata alter Menschen zu. Die japanischen Autoren führten bei autoptisch gewonnenen Bauch- speicheldrüsen Röntgenuntersu- chungen durch und untersuchten dann die Organe feingeweblich.

Bis zum 69. Lebensjahr ließen sich in einer morphologisch ge- sunden Drüse keine Kalzifikatio- nen nachweisen, während in der 8. Dekade in 4,2 Prozent, im 9. Le- bensjahrzehnt in 7,7 Prozent und jenseits des 90. Lebensjahres in

16,7 Prozent Pankreasgangsteine nachgewiesen werden konnten.

Ein Alkoholabusus sowie eine Hy- perkalzämie konnten ausge- schlossen werden. Die Steine la- gen immer hinter einer Gangste- nosierung, hervorgerufen durch eine Plattenepithelmetaplasie, wobei in Proteinplugs Lactoferrin nachgewiesen werden konnte. W

Nagai, H., Ohtsubo, K.: Pancreatic lithiasis in the aged. Its clinicopathology and pathogene- sis. Gastroenterology 86 (1984) 331-338, De- partment of Clinical Pathology, Tokyo Metro- politan Institute of Gerontology, Tokyo, Japan

Ergebnisse

der Europäischen Crohn-Studie

In einer europäischen Multicen- ter-Studie wurden Sulfasalazin, 6-Methylprednisolon und die Kombination beider Substanzen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bei Patienten mit einer Enterocolitis granulomatosa Crohn analysiert.

Die Aktivität der chronisch ent-

zündlichen Darmkrankheit wurde vor und nach einer 6wöchigen Be-

handlung beurteilt; anschließend erfolgte eine Dauermedikation über zwei Jahre. Im wesentlichen wurden die Ergebnisse der entsprechenden amerikanischen Crohn-Studie bestätigt: 6-Methyl- prednisolon erwies sich als die wirksamste Substanz, vor allem bei unbehandelten Patienten, bei einer Erkrankung des terminalen Ileums und bei einer Ileokolitis.

Bei einer ausschließlichen Dick- darmerkrankung war die Kombi- nation von Sulfasalazopyridin mit Kortison am wirkungsvollsten. Ins- gesamt wurden bei dieser Studie die Daten von 452 Crohn-Patien- ten ausgewertet, wovon 215 an einem floriden Morbus Crohn und 237 an einem inaktiven Morbus Crohn erkrankt waren.

Malchow, H.; Ewe, K.; Brandes, J. W.; Goebell, H.; Ehms, H.; Sommer, H.; Jesdinsky, H.: Euro- pean Cooperative Crohn's disease study (ECCDS): results of drug treatment. Gastroen- terology 86 (1984) 249-266, Department of Me- dicine, Division of Gastroenterology, 7400 Tü- bingen

328 (54) Heft 6 vom 6. Februar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A