Dreiviertel der depressi- ven Patienten werden in der Allgemeinarzt-Praxis behan- delt. Sie konsultieren den Arzt nach Daten der aktuel- len DEPRESS-Studie insge- samt dreimal häufiger als ver- gleichbare nicht Depressive (4,5mal versus 1,5mal in sechs Monaten) und werden fünf- mal so lange krank geschrie- ben. Doch nur 18 Prozent der behandlungsbedürftigen de- pressiven Patienten erhalten eine wirksame antidepressive Therapie.
Kürzlich hat der spezifi- sche Serotonin-Reuptake-In- hibitor (SSRI) Sertralin in Deutschland die Zulassung als Antidepressivum bekom- men. Sertralin wird von der Firma Pfizer als Zoloft®und in Kooperation von der Fir- ma Boehringer Ingelheim als Gladem®vertrieben.
Wie Prof. Walter E. Mül- ler (Frankfurt) ausführte, weisen SSRI eine hohe Spezi- fität für serotonerge Rezep- toren auf. Die fehlenden oder geringen Interaktionen mit anderen Rezeptorsystemen bedingen eine bessere Ver- träglichkeit und geringere Toxizität der SSRI im Ver- gleich zu klassischen trizykli- schen Antidepressiva.
Für Sertralin liegt das Verhältnis der Serotonin- zur Noradrenalin-Reuptake-Hem- mung bei 840. Nur Cita- lopram ist mit 3 400 noch se- lektiver als Sertralin. Der Se- lektivitätsfaktor für Fluoxe- tin beträgt 54, für Fluvoxamin 160 und für Paroxetin 280.
Relevante Interaktionen mit anderen Rezeptoren weist Sertralin nicht auf. Von Vorteil ist möglicherweise die antagonistische Wirkung am Sigma-Rezeptor, die einen leichten neuroleptischen Ef- fekt bedingt. Insgesamt be- stehen keine funktionell be- deutsamen Unterschiede zwi-
schen den verschiedenen SSRI. Klinisch relevant sind jedoch einige pharmakokine- tische Unterschiede, wie Müller betonte.
Die Halbwertszeit von Sertralin liegt bei rund 25 Stunden. Der Metabolit Des- methyl-Sertralin ist klinisch im Steady state nur für einen geringfügigen Anteil der Serotonin-Wiederaufnahme- hemmung von zehn Prozent verantwortlich. Somit ist Ser- tralin eine gut steuerbare Substanz. Bis zum Erreichen des Steady state beziehungs- weise bis zum Auswaschen aus dem Plasma nach Abset- zen der Medikation vergeht etwa eine Woche.
Längere
Halbwertszeit
Bei einigen anderen SSRI verlängert sich die ohnehin schon längere Halbwertszeit im Steady state noch weiter durch eine potente und lang- anhaltende Wirkung des Me- taboliten. Es vergehen somit Wochen, die zum Beispiel ab- gewartet werden müssen, wenn man einen MAO-Hem- mer einsetzen will.
Von klinischem Vorteil ist das geringe Risiko von Inter- aktionen für Sertralin. Es ist dadurch bedingt, daß Sertra- lin kaum mit verschiedenen Cytochrom-P450-Isoenzymen interagiert. Fluoxetin und Paroxetin inhibieren zum Bei- spiel das Isoenzym 2D6 er- heblich, über welches unter anderem trizyklische Antide- pressiva, Haloperidol, Beta- blocker oder Propafenon me- tabolisiert werden. Sertralin führt dagegen nur zu einer leichten Blockade dieses Isoenzyms.
Fluoxetin hemmt auch an- dere Isoenzyme wie 2C9 und
2C10 deutlich, über die zum Beispiel Phenytoin und Tol- butamin metabolisiert wer- den. Fluvoxamin hemmt wie- derum die Isoenzyme 1A2 und 2C19, über die trizykli- sche Antidepressiva, Cloza- pin, Propranolol, Theophyl- lin, Hexobarbital, Diazepam oder Propranolol verstoff- wechselt werden. Sertralin wurde bisher in mehr als 25 klinischen Studien, darunter 20 doppelblinden kontrollier- ten Studien, an insgesamt über 12 000 Patienten eva- luiert. Dosen von 50 mg, 100 mg und 200 mg Sertralin ein- mal täglich zeigten in Studien mit fixer Dosierung gleiche therapeutische Wirksamkeit.
Insgesamt läßt sich ableiten, daß Sertralin mindestens ebenso effektiv ist wie andere SSRI oder trizyklische Anti- depressiva. Auch ältere Pati- enten oder Patienten mit schwerer Depression spre- chen gut auf die Substanz an.
Die Verträglichkeit ist bei äl- teren Patienten nicht schlech- ter als bei jüngeren. Dies ist ein erheblicher Vorteil ge- genüber Trizyklika, die von älteren Patienten meist schlechter toleriert werden.
In der Rezidivprophylaxe wirkt Sertralin mindestens ebenso gut wie trizyklische Antidepressiva. Der Effekt von 50 mg in der Akut-Erhal- tungstherapie entspricht dem von 20 mg Fluoxetin. Aller- dings führt Fluoxetin häufi- ger zu aktivierenden Neben- wirkungen wie Angst, Unru- he und Schlaflosigkeit.
In zwei deutschen Studien an stationären beziehungs- weise ambulanten Patienten mit Major Depression war Sertralin ebenso wirksam wie Amitriptylin, aber deutlich besser verträglich, wie Studi- enleiter Prof. Hans-Jürgen Müller (München) mitteilte.
Dr. med. Angelika Bischoff A-934 (62) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 14, 4. April 1997
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Depression: Neue Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
Geringes Risiko von
Interaktionen bei Sertralin
„Antidepressiv wirkende Substanzen zählen zu den am häufigsten verordneten Psy- chopharmaka. Einen hohen Stellenwert unter den Anti- depressiva haben die Sero- tonin-Wiederaufnahme-Hem- mer (SSRI) erreicht. Sie wir- ken mindestens ebenso effek- tiv wie die tri- und tetrazykli- schen Antidepressiva, zeigen aber ein viel günstigeres Si- cherheits- und Nebenwir- kungsprofil“, so Professor Siegfried Kasper (Wien) auf einem Fachpressegespräch der Arzneimittelfirma Pro- monta Lundbeck in Wien.
Unter den SSRI nimmt Ci- talopram (Cipramil®) eine Sonderstellung ein, da es sich um den selektivsten Sero- tonin-Wiederaufnahme-Hem- mer handelt, der zur Zeit ver- fügbar ist. Sein guter antide- pressiver Effekt wurde in mehreren klinischen Phase-II- und Phase-III-Studien an gut 4 000 Patienten mit einer Ma- jor Depression entsprechend den Kriterien des DSM-III und DSM-III-R gesichert.
Seit der ersten Zulassung im Jahre 1989 ist Citalopram mehr als vier Millionen Pati- enten verabreicht worden. In einer Sicherheitsbank sind aus 24 klinischen Studien Verträglichkeitsdaten gespei- chert, die an über 3 100 Pa- tienten erhoben wurden.
Unerwünschte Wirkungen wie Übelkeit, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, verstärkte Schweißbildung, Durchfall, Tremor und Ejakulationsver- sagen waren jedoch nur schwach bis mäßig ausge- prägt und reduzierten sich im Verlauf der Behandlung. Die akute Toxizität der Substanz ist ausgesprochen niedrig:
auch die Einnahme der 100fachen therapeutischen Dosis wird ohne Folgeschä- den toleriert.
„Die gute therapeutische Wirkung, die auch Angstsym- ptome erfaßt, die sehr gute Verträglichkeit und Sicher- heit, die sehr niedrige Toxi- zität, das Fehlen von Wech- selwirkungen mit anderen Medikamenten sowie die
kleine Zahl von Kontraindi- kationen machen Cipramil® zum Antidepressivum der Wahl für die Allgemeinpra- xis“, so Dr. Dr. Gismar Zieg- ler (Stuttgart). Nach seinen Erfahrungen erfüllt Cita- lopram weitgehend die For- derungen, die heute an ein Antidepressivum gestellt werden müssen:
1 hohe Wirksamkeit 1 wenig Nebeneffekte, insbesondere keine anticholi- nergen und kardialen Neben- wirkungen
1 niedrige Toxizität 1 keine Interaktionen mit anderen Medikamenten oder Alkohol
1 möglichst wenige Kon- traindikationen
1schneller Wirkungsein- tritt und geeignet für die Langzeittherapie
1 keine sedierenden Ef- fekte
1 leichte Handhabung und einfache Dosierung
1 keine therapeutischen Lücken bei der Monothera- pie1 auch bei multimorbi- den und alten Menschen an- wendbar.
Hinter dieser positiven Einschätzung von Citalo- pram steht auch Professor Eckart Rüther (Göttingen).
Er sieht die Indikationen für das Antidepressivum in leich- ten, mittelschweren und auch schweren Depressionen wie auch in chronifizierten De- pressionen im Rahmen von dysthymen Störungen bis hin zu Angst-, Panik- und Zwangsstörungen, und er er- wartet von Cipramil® neue Impulse für die Depressions- behandlung.
Bei leichten und modera- ten Depressionen ist eine Ta- gesdosis von 20 mg ausrei- chend. Liegen schwere oder rezidivierende Depressionen vor, sind täglich 40 bis 60 mg Citalopram angebracht. Die Maximaldosis von 60 mg pro Tag sollte nicht überschritten werden. Bei älteren Patienten wird eine Tageshöchstdosis von 40 mg empfohlen. Das gilt auch für Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffi- zienz. Siegfried Hoc
A-935 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 14, 4. April 1997 (63)
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Dunkel und ohne Perspektive: Depressive Patienten malen ihre Weltsicht.
Citalopram:
Selektivster Wirkstoff seiner Klasse
Abbildung: Lilly Deutschland GmbH
