DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AKTUELLE MEDIZIN
Bauchlage und
plötzlicher Säuglingstod
Eine Zwischenbilanz in Thesen
Gerhard Jorch l Martina Findeisen' Bernd Brinkmann2 Eckhardt Trowitzsch 3
Birgit Weihrauch'
Erste These
Der plötzliche Säuglingstod ist ein multifaktorielles Geschehen mit deutlich erkennbarer Abhängigkeit von den Umgebungsbedingungen.
Der plötzliche und unerwartete Tod im Säuglingsalter (ICD-Code 798, „SIDS", „Krippentod") hat ein multifaktorielles Ursachengefüge, welches regional und zeitlich vari- iert. Er hatte mit 1041 Fällen im Jah- re 1989 nach der amtlichen Todesur- sachenstatistik an der gesamten Säuglingssterblichkeit des 2. bis 12.
Lebensmonats ( = Nachsterblich- keit) einen Anteil von 44 Prozent in
'Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde (Direktor: Prof. Dr. med. Erik Harms), West- fälische Wilhelms-Universität Münster;
'Institut für Rechtsmedizin (Direktor: Prof.
Dr. med. Bernd Brinkmann), Westfälische Wilhelms-Universität Münster;
'Abteilung für Kardiologie, Pulmonologie und Allergologie sowie Schlaflabor (Chef- arzt und Leiter: Priv.-Doz. Dr. med. Eckhardt Trowitzsch), Vestische Kinderklinik Datteln;
'Ministerium für Arbeit, Gesundheit und So- ziales NRW (Minister Hermann Heine- mann)
Mehr als tausend Säuglinge allein in den alten Bundesländern ster- ben jährlich den „Plötzlichen Säuglingstod". Es gibt Hinweise, daß seine Häufigkeit mit Propa- gierung der Bauchlage von Säug- lingen in den westlichen Ländern Anfang der siebziger Jahre an-
stieg. In Ländern mit traditioneller Rückenlage ist er jedenfalls sel- ten. Neuere epidemiologische Er- hebungen, physiologische Studi- en sowie der Rückgang dieser Todesart in einigen Regionen nach Propagierung der Rückenla- ge sind Anlaß für dieses Thesen- papier.
den alten Bundesländern und in Nordrhein-Westfalen mit 466 Fällen sogar von 63 Prozent (1, 2).
Es handelt sich bei diesem Be- griff bekanntermaßen nicht um eine Diagnose, sondern um die Beschrei- bung der Todesumstände ohne defi- nitive Todesursache auf dem Toten- schein. Grundsätzlich ist eine Reihe von Todesursachen bekannt, die
„p
lötzlich
und unerwart" zum Tode führen, jedoch postmortal — auch durch Obduktion — nicht nachgewie- sen werden können. Selbst der Er- stickungstod läßt sich mitunter nicht mit Sicherheit beweisen (11).Die SIDS-Inzidenz ist regional sehr unterschiedlich und schwankt zwischen 0,1 : 1000 in Hongkong und 5 : 1000 in Neuseeland. In den alten Bundesländern liegt sie bei 1,6 :1000.
Epidemiologische Studien weisen darauf hin, daß unter anderem Fak- toren aus dem häuslichen Umfeld des Säuglings Risikocharakter haben (zum Beispiel Zigarettenrauchen, Fütterungsweise, Beheizung des Schlafzimmers, Gewohnheiten der Babypflege) (3, 4).
Eine sorgfältige Analyse dieser Faktoren auf regionaler Basis bietet Ansätze für eine wirksame Präventi- on insbesondere durch Aufklärung von Ärzten und Eltern.
Seit 1985 wird in der Literatur eine überzufällige Häufung der Bauchlage bei SIDS-Opfern im Ver- gleich zu Referenzkollektiven be- richtet (5). In mindestens drei Län- dern (Niederlande, England und Neuseeland) wurden daraufhin ärzt- licherseits Empfehlungen zur Ver- meidung der Bauchlage an die El- tern gegeben (6, 7, 8).
Angesichts von jährlich mehr als 1000 solcher SIDS-Todesfälle allein in den alten Bundesländern muß die Frage gestellt werden, ob nicht auch hierzulande der Zeitpunkt für die Warnung vor der Bauchlage als be- vorzugter Lagerung des Säuglings im Schlaf gekommen ist.
Zweite These
Die Schlafposition für junge Säuglinge ist das Ergebnis von Tradi- tion, ärztlichen Empfehlungen und Modetrends.
Die Rückenlage galt in den westlichen Ländern bis in die siebzi- ger Jahre hinein tradtitionell als die natürliche Schlafposition des jungen Säuglings. Sie ist es in östlichen Län- dern, wo überwiegend niedrige SIDS-Inzidenzen registriert werden, noch heute (14). Dann wurden in der ärztlichen Fachliteratur wissen- schaftlich bewiesene und unbewiese- ne Vorteile der Bauchlage hervorge-
Die Autoren danken Prof. Dr. Klaus-Ditmar Bachmann, em. Direktor der Universitäts-Kin- derklinik Münster und Vorsitzender des Wissen- schaftlichen Beirates der Bundesärztekammer für Diskussion und Rat.
A-4266 (42) Dt. Ärztebl. 88, Heft 48, 28. November 1991
Tabelle: Studien über Häufigkeit der Bauchlage bei SIDS-Opfern und Referenzkollektiven
Publika- tion
Region Zeit SIDS Kontrolle
Saternus (6, 16) Cameron (6) de Jonge (6)
Senecal (6) Lee (14) Fleming (17) Findeisen (9)
Köln Melbourne Holland Rennes Hongkong Bristol Münster
1974-84 1980-82 1980-86 1984 1986-87 1987-89 1990
81% (n = 75) 69% (n = 208) 85% (n =142) 85% (n = 20) 44% (n =16) 93% (n = 67) 83% (n = 63)
40% (n = 306) 41% (n = 393) 62% (n = 320) 31% (n = 318) 7% (n = 32) 57% (n = 134) 41% (n =169) hoben, die dazu führten, daß viele
Eltern ihr Pflegeverhalten änderten (6). Sogar die Kinderwagenhersteller gingen damals dazu über, Kinderwa- gen mit Seitenfenstern („Panorama- wagen") zu konstruieren, um dem in Bauchlage liegenden Säugling die Möglichkeit zu geben, die Umgebung zu betrachten, wenn er sich aufstütz- te. In den Niederlanden wurde in diesen Jahren eine Verdoppelung der SIDS-Todesfälle beobachtet (6).
Auch die Analyse der Nachsterblich- keitsentwicklung in der „alten" Bun- desrepublik Deutschland zeigt einen Anstieg in den frühen siebziger Jah- ren, der zu einer „Parallelverschie- bung" nach oben der ansonsten seit
1950 stetig abfallenden Kurve führte (Abbildung 1).
Belegte Vorteile der Bauchlage (Abbildung 2) beim gesunden Säug- ling sind (6):
❑ früheres Erlernen des Krab- belns und Laufens durch Stimulation der Extensormuskulatur (jedoch Verzögerung der Kopfkontrolle und des Sitzens),
❑ weniger Schreiphasen und längeres Durchschlafen.
Außerdem ist die Bauchlage vor- teilhaft bei bestimmten Krankheiten:
❑ geringere pharyngeale Ob- struktion bei Pierre-Robin-Syndrom,
❑ präventiver Effekt bei gastro- ösophagealem Reflux, wenn gleich- zeitig der Oberkörper hochgelagert wird (15),
❑ bessere Oxygenierung bei Frühgeborenen mit Atemstörungen.
Abbildung 1:
Nachsterblichkeit 1959-1989 in den „al- ten" Bundesländern (Quelle: Statistisches Bundesamt; 1).
Hängt der Anstieg zu Anfang der siebziger Jahre mit der Einfüh- rung der Bauchlage zusammen?
Oftmals wird auch die Vermu- tung geäußert, daß die Aspirations- gefahr für Säuglinge in Bauchlage geringer sei. Das scheint logisch, ist allerdings für den gesunden Säugling jenseits der ersten Lebenstage bis- lang wissenschaftlich nicht bewiesen.
Zusammengefaßt fand die Bauchlage wohl deshalb so rasch Ak- zeptanz, weil die Säuglinge in ihr ru- higer länger schlafen und die Funk- tionen rascher erlernen, denen als
„Meilensteine der Entwicklung" all- gemein Bedeutung beigemessen wird.
Dritte These
Die Bauchlage ist nicht die phy- siologische Körperlage des jungen Säuglings im Schlaf.
Zwei Drittel der SIDS-Opfer ha- ben das erste Lebenshalbjahr noch nicht überschritten, allein im 3. und 4. Lebensmonat versterben 50 Pro- zent (9). Mehr als zwei Drittel ster- ben während des Nachtschlafes.
Säuglinge im ersten Lebenshalb- jahr können ihre Körperlage nur sehr eingeschränkt aktiv ändern.
Zwar kann schon das Neugeborene den Kopf in Bauchlage kurz anheben und so das Gesicht auf beide Seiten und frontal auflegen, der stabilere Stütz auf die Unterarme gelingt aber erst ab dem 4. und das aktive Drehen von der Bauch- in die Rückenlage erst ab dem 6. Lebensmonat (10).
Abends in Bauchlage gebettet, sind sie gezwungen, die Nacht in dieser Lage zu verbringen.
Nach eigenen Untersuchungen betrug die Zeitspanne zwischen dem Zu-Bett-Legen und Auffinden des zwischenzeitlich verstorbenen Säug- lings in einem Drittel der Fälle mehr als acht Stunden, ja in Einzelfällen bis 16 Stunden (9)! Gerät ein Säug- ling in Bauchlage unter die Bettdek- Dt. Ärztebl. 88, Heft 48, 28. November 1991 (45) A-4269
Abbildung 2: Säugling in Bauchlage: Vorteilhaft oder gefährlich?
ke, kann er durch die ihm eigenen Strampelbewegungen der Extremi- täten in Bauchlage sich kaum befrei- en. Sein Schreien wird weniger gut als in Rückenlage gehört.
Ehemalige Frühgeborene und Säuglinge mit Muskelhypotonie ster- ben häufiger den plötzlichen Säug- lingstod. Es ist denkbar, daß sie den Anforderungen der Bauchlage weni- ger gut gewachsen sind und sich zum Beispiel aus einer akzidentellen Ge- sichtslage („face down position"), zumal in einem weichen Kopfkissen, nicht befreien können und durch Rückatmung ersticken (11). Außer- dem kann es in dieser Gesichtslage zu einer Verformung der knorpe- ligen Nase mit Erhöhung des nasa- len Atemwegswiderstandes kommen (12). Junge Säuglinge sind „Nasenat- mer" und zeigen bei einer Verlegung der Nasenwege eine klinisch sichtba- re Dyspnoe.
Besonders schwerwiegend dürften diese Nachteile der Bauchla- ge bei gleichzeitiger Atemwegsbe- hinderung durch einen Infekt sein.
Bei erschwerter Atmung nehmen Säuglinge den Kopf meistens in Mit- telstellung, so daß in Bauchlage eine Tendenz zur „face-down-position"
besteht. Das Gesicht ist für die Ther- moregulation bedeutsam, stellt es doch die größte Fläche unbedeckter Haut beim jungen Säugling dar. In Bauchlage ist die Wärmeabstrahlung deshalb beeinträchtigt. Wenn ein Säugling mit fieberhaftem Infekt warm gekleidet wird, sind Hyper- thermien möglich und werden bei den Opfern auch nach dem Tode nicht selten noch nachgewiesen (13).
Vierte These
Die Bauchlage ist bei SIDS-Op- fern viel häufiger als im Gesamtkol- lektiv der Säuglinge.
Saternus wies 1985 für die Regi- on Köln darauf hin, daß 81 Prozent der von ihm zwischen 1974 und 1984 obduzierten SIDS-Opfer in Bauchla- ge gefunden wurden, aber nur 40 Prozent der Eltern in dieser Region ließen ihre Säuglinge in Bauchlage schlafen (6, 16). Ähnliche Zahlen
wurden in der Folge aus den Nieder- landen, Australien und Frankreich berichtet (6). In Hongkong, einem Stadtstaat mit niedriger SIDS-Inzi- denz bei zuverlässiger Todesfallregi- strierung, schlafen nur sieben Pro- zent der Säuglinge in Bauchlage, je- doch immerhin 44 Prozent der in diesem Stadtstaat (geringen) Zahl von SIDS-Opfern (14).
Nach einer sorgfältig durchge- führten englischen Fall-Kontroll- Studie aus der Region um Bristol mit 67 Indexfällen und 144 Kontrollen waren 93 Prozent der Opfer Bauch- schläfer, jedoch nur 57 Prozent der Säuglinge im Kontrollkollektiv (17).
In den Niederlanden und in zwei Di- strikten in Neuseeland und England wurden daraufhin die potentiellen Risiken der Bauchlage der Öffent- lichkeit mitgeteilt. In diesen Regio- nen sank daraufhin die SIDS-Inzi- denz um 40 bis 68 Prozent (6, 7, 8).
Für eine Übertragbarkeit der Ergebnisse der genannten Studien auf deutsche Verhältnisse spricht, daß zwei regionale deutsche Studien der letzten Jahre ähnliche Zahlen er- brachten: Im Zeitraum 1986 bis 1989 verstarben in Niedersachsen 160 von 185 Säuglingen in Bauchlage (86 Prozent), im Jahre 1990 in zwei Re- gierungsbezirken Nordrhein-Westfa- lens 52 von 63 (83 Prozent) (9, 18).
Referenzkollektive aus Kinderarzt- praxen und stationär eingewiesenen Säuglingen ergaben in dieser Region eine Bauchlagen-Inzidenz von 42 Prozent (9, 19). Bei den SIDS-Op- fern des zweiten Lebenshalbjahres
war der Unterschied zum Kontroll- kollektiv weniger stark ausgeprägt (Abbildung 3).
Wahrscheinlich tritt die Gefähr- dung durch Bauchlage nur bei Mit- wirkung weiterer Cofaktoren auf.
Dieses zeigt die Berechnung, daß im Jahre 1990 in den von uns untersuch- ten Regierungsbezirken mit zirka 50 000 Geburten mehr als sechs Mil- lionen Nächte von Säuglingen in Bauchlage überlebt wurden, wäh- rend in 52 Nächten der Tod eintrat (Risiko 1 : 10 000). Bei über sechs Millionen Nächten in Rückenlage war dies jedoch nur in elf Fällen so (Risiko 1 : 40 000).
Um die Risikokalkulation aus derartigen epidemiologischen Zu- sammenhängen deutlicher zu ma- chen, soll auf den unstrittigen präven- tiven Effekt von Sicherheitsgurten im PKW hingewiesen werden. Auch hier tritt der Effekt nur bei einem selte- nen Ereignis (Verkehrsunfall) auf.
Allerdings sind dabei die kausalen Zusammenhänge gesichert und das
„Anschnallen" ein weniger „kollekti- ver Begriff" als die Bauchlage.
Empfehlungen
Schlußfolgernd möchten wir fol- gende vorläufige Empfehlung vor- schlagen und zur weiteren fachlichen Diskussion stellen:
Die Bauchlage sollte als bevor- zugte Schlafposition bei Säuglingen A-4270 (46) Dt. Ärztebl. 88, Heft 48, 28. November 1991
4. 5. 6. 7 8. 9.
Lebensmonate
im ersten Lebenshalbjahr gemieden werden.
Zusammenfassend gibt es der- zeit für diese These vier Belege:
■ Die SIDS-Sterblichkeit ist deutlich niedriger in Regionen mit traditioneller Rückenlage von Säug- lingen.
■ Daten aus westlichen Ländern zeigen einen Anstieg der SIDS-Inzi- denz nach Propagierung der Bauchla- ge Anfang der siebziger Jahre.
i•
Zahlreiche epidemiologische Studien belegen einen doppelt so ho- hen Anteil der Bauchlage im SIDS- Kollektiv im Vergleich zum Kontroll- kollektiv.■ Ein Absinken der SIDS-Inzi- denz nach Empfehlung der Rücken- lage beziehungsweise Seitenlage wird aus den Niederlanden, England und Neuseeland berichtet.
Wir haben somit wenig Zweifel, daß ein Zusammenhang zwischen der häufigen Wahl der Bauchlage als Schlafposition und der Inzidenz des plötzlichen Säuglingstodes besteht.
Es bestehen derzeit jedoch noch un- klare Vorstellungen darüber, in wel- chen speziellen Situationen die Bauchlage ein vermeidbares Risiko darstellt, das heißt welche Cofakto- ren unabdingbar sind.
Es ist möglich, daß die Vermei- dung der Bauchlage auf bestimmte Situationen (zum Beispiel Infekte, Nachtschlaf) beschränkt werden kann beziehungsweise bei Verände- rungen der übrigen Pflegebedingun- gen (zum Beispiel Kopfkissen, war- me Kleidung, hohe Raumtempera- tur) unnötig ist. Als Alternative zur Bauchlage bietet sich am ehesten die Rückenlage an. Die Seitenlage ist selbst bei Unterstützung durch Kis- sen nicht stabil, jedoch „rollen" die Säuglinge im Verlaufe der Nacht fast ausnahmslos auf den Rücken.
Im zweiten Lebenshalbjahr kön- nen Säuglinge ihre Körperlage aktiv ändern, so daß sich die Empfehlung einer Schlafposition erübrigt. Ge- legentliches Auf-den-Bauch-Legen des Säuglings im Wachzustand ist wegen der in Rückenlage weni- ger stimulierten Extensormuskulatur weiterhin sinnvoll. Selbstverständ- lich kann die Bauchlage in bestimm- ten Situationen indiziert sein, wie zum Beispiel bei Frühgeborenen
Abbildung 3: Der Anteil der Bauch- schläfer unter den SIDS-Opfern ist insbesondere bei den im ersten Le- benshalbjahr ver- storbenen hoch.
(Daten der Zwi- schenauswertung eines klinisch-pa- thologischen Pro- jektes zur Analyse der plötzlichen Säuglingstodesfäl- le 1990-1992 in den Regierungs- bezirken Münster und Detmold an der Westfälischen Wilhelms-Universit Jorch, Universitäts- sterium für Arbeit,
nach Extubation, Neugeborenen un- mittelbar nach der Geburt, gastro- ösophagealem Reflux sowie Pierre- Robin-Syndrom.
Weitere klinisch-physiologische Untersuchungen zur Pathogenese des Bauchlagenrisikos sowie epide- miologische Studien zur Eingren- zung des durch die Bauchlage ge- fährdeten Säuglingskollektives sind sicher notwendig.
Behandlung des Colon irritabile mit Cisaprid
Das neue Gastroprokinetikum Cisaprid hat sich insbesondere bei Patienten mit einer Reizmagensym- ptomatik bewährt. Da es auch auf Motilitätsstörungen im unteren Ver- dauungstrakt wirkt, wundert es nicht, daß auch Therapiestudien bei einem Colon irritabile durchgeführt wurden. Die belgischen Autoren analysierten im Rahmen einer ran- domisierten, plazebokontrollierten Doppelblindstudie 69 Patienten mit einem Colon irritabile, die 12 Wo- chen lang mit 3 x 5 mg Cisaprid oder einem Plazebopräparat behandelt worden waren. Was die Zahl der Stuhlentleerungen als auch die Tage mit normaler Stuhlkonsistenz an- langt, war Cisaprid der Plazebomedi- kation signifikant überlegen. Glei-
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Gerhard Jorch Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde der Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33 W-4400 Münster
FÜR SIE REFERIERT
ches traf für Intensität und Häufigkeit abdomineller Schmerzen zu, während bei dem Leitsymptom Flatulenz ein positiver Trend zu verzeichnen war.
Die Plazeboansprechrate wurde bei einer globalen Bewertung mit 39 Pro- zent, für die Substanz mit 71 Prozent errechnet. Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß Cisaprid nicht nur bei einer Reizmagensymptomatik, sondern auch beim Reizcolon wirk- sam eingesetzt werden kann, zumal sich beide Krankheitsbilder häufig überlappen.
van Outryve, M., R. Milo, J. Toussaint, P.
van Eeghem: „Prokinetic" Treatment of Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome: A Placebo-Controlled Study of Cisapride. Clin. Gastroenterol 13: 49-57, 1991.
University Hospital of Antwerp Edegem.
St. Elisabeth Hospital, Aalst, und Onze Lieve Vrouw Hospital, Kortrijk, Belgien ät Münster. Projektleitung: B. Brinkmann, Inst. für Rechtsmedizin; G.
Kinderklinik; finanzielle und administrative Förderung durch das Mini- Gesundheit und Soziales NRW)
A-4272 (48) Dt. Ärztebl. 88, Heft 48, 28. November 1991
