ÜBERSICHTSAUFSATZ
Das seit dem 1. Juli 1971 in die ge- setzliche Krankenversicherung ein- geführte Krankheitsfrüherken- nungsprogramm für Kinder wurde in den letzten Jahren durch eine vom Bundesausschuß Ärzte und Kran- kenkassen berufene Kommission unter Federführung der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung überar- beitet.
Diese Durchsicht und Ergänzung war nötig, weil das bisherige Pro- gramm hinsichtlich der medizini- schen Effektivität der Untersuchun- gen Wünsche offenließ. Das erklärt sich nicht zuletzt dadurch, daß sei- nerzeit mit diesem Programm Neu- land betreten wurde und zwischen der Beschlußfassung durch den Ge- setzgeber und dem Inkrafttreten der
Bestimmungen nur wenig Zeit lag.
Zur Einführung eines völlig ausge- reiften Programms in die Praxis reichte sie einfach nicht aus. Darüber hinaus haben sich in den vergange- nen Jahren neue medizinische Er- kenntnisse und praktische Erfahrun- gen ergeben, die zu berücksichtigen waren.
Die Neufassung des Programms, der von fachlicher Seite verschiedene wissenschaftliche Gesellschaften und ärztliche Berufsverbände zuge- stimmt haben, wurde am 24. April 1976 vom Bundesausschuß Ärz- te—Krankenkassen verabschiedet
und Ende Oktober diesesJahres vom aufsichtsführenden Bundesarbeits- ministerium genehmigt. Sie soll mit dem 1. Januar 1977 in Kraft treten.
Daher erscheint eine rechtzeitige In- formation der Ärzteschaft über die wichtigsten Änderungen des Pro- gramms geboten.
Zahl der Untersuchungen
Das bisher gültige Programm enthält sieben Vorsorgeuntersuchungen für die ersten vier Lebensjahre. Fünf Un- tersuchungen fallen in das erste Le- bensjahr des Kindes. Es hat sich nun gezeigt, daß bei dieser Einteilung ein unerwünscht großes untersu- chungsfreies Intervall eintreten kann, nämlich in der Zeit zwischen dem vierten und zwölften Lebensmo- nat. Dadurch wird aber gerade die Früherkennung zerebraler Bewe- gungsstörungen erschwert. Um die- ses Intervall zu verkürzen, wurde da- her eine weitere Untersuchung ein- geschoben, der Zeitplan wurde ent- sprechend geändert.
Das neue Programm wird also acht Vorsorgeuntersuchungen umfassen, von denen sechs in die ersten zwölf Lebensmonate fallen.
Bisher:
U 1 sofort nach der Geburt U 2 5.-10. Lebenstag U 3 4.— 6. Lebenswoche U 4 4.— 6. Lebensmonat U 5 9.-12. Lebensmonat U 6 21.-24. Lebensmonat U 7 im 4. Lebensjahr
zukünftig:
U 1 sofort nach der Geburt U 2 3.-10. Lebenstag U 3 4.— 6. Lebenswoche U 4 3.— 4. Lebensmonat U 5 6.— 7. Lebensmonat U 6 10.-12. Lebensmonat U 7 21.-24. Lebensmonat U 8 31/2.-4. Lebensjahr
Eine weitgehende Neufassung der seit dem 1. Juli 1971 gültigen Richtlinien für die Krankheitsfrüherkennung bei Kindern hat der Bundesaus- schuß Ärzte und Krankenkas- sen am 24. April 1976 be- schlossen. Die Neufassung ist inzwischen vom Bundesar- beitsminister genehmigt und tritt am 1. Januar 1977 in Kraft.
Das neue Programm umfaßt nicht nur eine zusätzliche Un- tersuchung im 3. bis 4. Le- bensmonat, sondern ist auch inhaltlich und hinsichtlich der Heft-Dokumentation weitge- hend überarbeitet worden. Der vorliegende Beitrag gibt eine erste kurzgefaßte Übersicht über die wichtigsten Änderun- gen, der Wortlaut der neuen Richtlinien ist auf den Seiten 3321 bis 3336 dokumentiert.
Kennziffernkatalog
Der bisherige Kennziffernkatalog führt in alphabetischer Reihenfolge 19 Krankheitsbilder oder Krankheits- gruppen auf. Dieser Katalog erwies sich als lückenhaft und hatte über- dies systematische Mängel, die die Auswertung der Ergebnisse er- schwerten. Aus diesen Gründen wird dieser Katalog zukünftig 37 Ziffern enthalten. Er ist in Form eines Falt- blattes jedem Untersuchungsheft beigeheftet.
Mit Hilfe dieses Kataloges wird eine detailliertere Aufschlüsselung von Schäden, die die körperliche oder geistige Entwicklung des Kindes ge- fährden können, erreicht. Neben Vorteilen für den nachuntersuchen- den Arzt und die wissenschaftliche Ergebnisauswertung bietet sich da- durch aber auch eine exaktere Grundlage zur statistischen Erfas- sung kindlicher Behinderungen. Die gesundheitspolitischen Konsequen- zen, die das Vorsorgeprogramm sinnvoll ergänzen müssen, können zukünftig aufgrund genauerer Zah- len getroffen werden.
Krankheits-
Früherkennungsprogramm für Kinder neu gefaßt
Wilhelm Theopold und Friedrich Wilhelm Schwartz
3298 Heft 51 vorn 16. Dezember 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Dokumentation
Das neue Untersuchungsheft, das zur Unterscheidung gegenüber dem bisherigen in einem gelben Um- schlag vorgelegt wird, führt auf der Umschlagseite Namen, Geburtstag und Anschrift des betreffenden Kin- des auf und bringt gleichzeitig ein Zeitschema, in das die Daten der ein- zelnen Untersuchungstermine ein- getragen werden können. Dadurch sollen die Eitern nachdrücklicher an diese Termine erinnert werden.
Die hintere Umschlagseite enthält eine Tasche, die Mutter- und Impfpaß aufnehmen kann, so daß die Mutter bei der Untersuchung alle den Arzt interessierenden Dokumente vorle- gen kann.
Während bislang die Körpermaße des Kindes tabellarisch als Zahlen eingetragen wurden, ist nun vorge- sehen, zur besseren Veranschauli- chung und Bewertung die Körper- länge und das Körpergewicht des Kindes in einem besonders ausgear- beiteten Somatagramm aufzuzeich- nen. Auf diese Weise läßt sich mit einem Blick der Entwicklungsstand beurteilen.
Auch der Kopfumfang des Kindes wird zukünftig in ein einfaches Dia- gramm eingetragen, das Normalkur- ven für Knaben und Mädchen mit den Grenzen des Zwei-Sigma-Bereiches enthält.
Die bisher benutzten Untersu- chungshefte gaben auf der linken Seite Hinweise zum Inhalt der Unter- suchung, auf der rechten Seite wur- den die Untersuchungsbefunde durch Ankreuzen grob skizziert. Da- bei bestand nur die Möglichkeit, zwi- schen einem auffälligen und einem unauffälligen Befund im Bereich von Organsystemen zu unterscheiden.
Eine Klassifizierung des Befundes in Verdachtsfälle und behandlungsbe- dürftige Diagnosen erfolgte nicht.
Diese Form der Befundfixierung ist von vielen Seiten zu Recht beanstan- det worden.
Mit dem neuen Untersuchungsheft wird hier eine entscheidende Ver-
besserung erreicht. Für den Fall, daß kein kontroll- oder behandlungsbe- dürftiger Befund ermittelt wird, braucht der Arzt nur noch mit einem einzigen Ankreuzen diesen Sachver- halt zu bestätigen. Das darf unge- fähr bei 86 Prozent aller Kinder er- wartet werden.
Sollten sich dagegen bei der Unter- suchung Auffälligkeiten ergeben, so soll der Arzt diese Befunde auf der linken Seite des Untersuchungshef- tes durch Ankreuzen in einem vorge- gebenen Betundungsschema test- halten. Dieses Schema stellt zugleich eine weitgehende Leitschiene für den Gang der Untersuchung dar. Es gliedert sich für jede Untersuchung in drei Teile, nämlich in
~ .,erfragte Befunde",
~ .. erhobene Befunde" und
~ .. ergänzende Angaben".
Der Befund- oder Fragenkatalog ist dem jeweiligen Entwicklungsstand des Kindes angepaßt, variiert also von Untersuchung zu Untersuchung. Er wurde gegenüber den bisherigen ..Hinweisen" besonders sorgfältig bearbeitet, da er das medizinische
.,Kernstück" des Programmes dar-
stellt.
Wird also ein auffälliger Befund, ein Entwicklungsrisiko in der Anamnese oder bei der Untersuchung des Kin- des ermittelt und in diesem .,Leit- schienen"-Schema angekreuzt, dann soll dieses Resultat auch auf der rechten, der Dokumentations- seite, für die wissenschaftliche EDV- Auswertung in Form einer Kennzif- fer angegeben werden. Diese Kenn- ziffer ist, wie bereits erwähnt, aus dem erweiterten, aber im Heft ent- haltenen Katalog leicht ersichtlich.
Kontinuität der Dokumentation Bei den bisherigen Aufzeichnungen über das Untersuchungsergebnis lag ein gewisser Mangel auch darin, daß auf voraufgegangene Untersuchun- gen nicht ausdrücklich genug Bezug genommen wurde. Die neue Form
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
der Dokumentation verlangt, die Er- gebnisse vorheriger Untersuchun- gen zu berücksichtigen und zu ei- nem in der Voruntersuchung eventu- ell aufgetretenen Kra,nkheitsver- dacht Stellung zu nehmen. Falls ein kontroll- oder behandlungsbedü rfti- ger Befund registriert wurde, soll - wie bisher - angegeben werden, ob eine Therapie oder eine Behinder- tenhilfe eingeleitet wurde. Außerdem wird aber - und das ist neu - von Untersuchung zu Untersuchung ab- gefragt, ob die in der Voruntersu- chung vorgeschlagenen oder einge- leiteten Maßnahmen durchgeführt wurden.
Ferner sieht die Dokumentationssei- te einen Raum vor, in dem die ermit- telten Diagnosen, einschließlich eventueller Nebenbefunde vermerkt werden können. Zukünftig werden also nicht mehr nur durch Kennzif- fern umschriebene Auffälligkeiten dokumentiert, sondern an die Stelle dieser verhältnismäßig vagen ver- schlüsselten Aufzeichnungen treten klare klinische Vermerke.
Erleichterung für den Arzt
Zweifellos wird die bisher beanstan- dete unvollständige Dokumentation durch das neue Untersuchungsheft ganz wesentlich verbessert, ohne daß dem Arzt ein erhöhter Aufwand an Zeit und Arbeit zugemutet wird.
ln rund 86 Prozent der Untersu- chungsfälle wird er sein Ergebnis durch ein einziges .,Kreuzchen" ver- merken können. Lediglich bei denje- nigen Patienten, bei denen Auffällig- keiten bestehen, wird eine Doku- mentation gefordert, die das Unter- such u ngsresu I tat transparenter macht und die die Maßnahmen, die daraus abzuleiten sind, aufführt.
Aber auch diese Aufzeichnung wird durch ein vorgegebenes Sch.ema weitgehend vereinfacht.
Umstellung auf die neuen Hefte Wichtig ist, daß ab dem erwarteten Umstellungstermin 1. Januar 1977 angetangene alte (blaue) Untersu- chungshefte nicht weitergeführt
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Heft 51 vom 16. Dezember 1976 3299Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
TECHNIK IN DER MEDIZIN
Seit der ersten Implantation eines Herzschrittmachers im Oktober 1958 ist die technische Entwicklung der elektronischen Herzstimulatoren wesentlich vorangekommen. Heute stehen festfrequente, synchrone, vorhofgesteuerte und Demand- Schrittmacher sowie der Vario- Schrittmacher zur Verfügung. Mit Hilfe des Vario-Schrittmachers ist die Messung der Reizschwelle — die Spannung, die nötig ist, um eine Kontraktion des Herzmuskels auszu- lösen — jederzeit möglich. Während die Lebensdauer der elektronischen Bauelemente mehrere Jahrzehnte beträgt, hatten die bisher benutzten Quecksilberbatterien nur eine Le- bensdauer von etwa drei Jahren, dann mußte der Schrittmacher in ei- ner Operation durch einen neuen er- setzt werden. Die Versuche mit lang- lebigen, atomar getriebenen Schritt- machern sind zwar erfolgreich ver- laufen — zur Zeit gibt es weltweit etwa 1000 Atom-Schrittmacher-Patienten
— eine weitere Verbreitung dieser Ge- räte wird aber durch die hohen Aufla- gen und Sicherheitsvorschriften ein- geschränkt.
Auch mit den in den letzten Jahren entwickelten Lithium-Jodid-Batte-
rien aber kann die Funktionszeit bis auf über zehn Jahre erhöht werden.
Bei den Lithiumschrittmachern sind Elektronik und Batterie gemeinsam in ein hermetisch dichtes Titange- häuse eingekapselt. Dieses Gehäuse dient gleichzeitig als indifferente Elektrode. Die zweite Elektrode wird durch eine Vene in die rechte Herz- kammer geführt und mit dem Schritt- macher verbunden, der in der Bauchgegend oder unter der Achsel implantiert wird. In der Regel werden Schrittmacher mit einer Grundfre- quenz von 70 Impulsen pro Minute eingepflanzt.
Die neuen Lithiumsch rittmacher zeichnen sich durch geringes Ge- wicht und kleine Abmessungen aus.
Bei einer Impulsamplitude von 5,2 V und einer Impulsdauer von nur 0,5 ms ergibt sich ein besonders gerin- ger Stromverbrauch und damit eine erhöhte Lebensdauer. Entscheiden- der Vorteil der Lithiumzelle aber ist die hohe Leistungsdichte bei gerin- gem Gewicht und Volumen. Ha
Hersteller: Siemens AG, Henkestra- ße, 8520 Erlangen
Krankheitsfrüherkennung
werden sollen. Die alten Hefte sind allerdings seitens der Eltern aufzu- bewahren. Untersuchungen nach dem 1. 1. 77 sind generell nur noch in dem neuen (gelben) Heft zu doku- mentieren; einzige Ausnahme: für die Kinder, bei denen nur noch U 8 fällig ist, gibt es ein besonderes Ein- legeblatt für das alte Heft.
Verbessertes „Screening"
Die Vorteile einer verbesserten Infor- mation, insbesondere für den Nach- untersucher und für den später be- handelnden Arzt — damit natürlich auch für Kinder und Eltern —, liegen auf der Hand. Neue medizinische In- halte in den einzelnen Untersu- chungsstufen geben die Möglichkeit eines in vieler Hinsicht verbesserten
„Screenings". Die zahlreichen De- tails dieser Änderungen können im Rahmen dieser ersten kurzgefaßten Information nicht dargestellt wer- den. Der Wortlaut der neuen Richtli- nien ist auf den Seiten 3321 bis 3336 der vorliegenden Ausgabe veröffent- licht. Es ist zu hoffen, daß die ärztli- chen Fortbildungseinrichtungen sich rasch und nachdrücklich des neuen Programms annehmen, damit die vorgesehenen Verbesserungen sich in der Praxis recht bald durch- setzen.
Lithium-Jodid-Batterie verlängert Funktionszeit von Herzschrittmachern
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med.
Wilhelm Theopold Direktor der Kinderklinik des Städtischen Krankenhauses Gotenstraße 6
6230 Frankfurt-Höchst
Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz Kassenärztliche Bundesvereinigung Haedenkampstraße 3
5000 Köln 41
Eine Funktionszeit von zehn bis zwölf Jahren erreichen Herzschrittmacher durch Verwendung der langlebigen Li-
thium-Jodid-Batte- rie. Das Bild zeigt eine Auswahl der zur Zeit verfügbaren Modelle vom kleinen Baby-Schrittmacher in Größe eines Fünf- markstücks, für Kleinst- und Klein- kinder gedacht, bis zur größten Ausfüh- rung für Erwachse- ne Werkfoto
3300 Heft 51 vom 16. Dezember 1976 DEUTSCHES ARZTEBLATT
