*X]\ïDJRGQHSU]HVWU]HQLSU]\JDUGïRZHM Benign parapharyngeal space tumors
(ZD2VXFK:öMFLNLHZLF]$QWRQL%UX]JLHOHZLF]3LRWU&KÚFLñVNL3DZHï6]ZHGRZLF]
,UHQHXV]%ÈN.D]LPLHU]1LHPF]\N
2WRODU\QJRO3RO D
SUMMARY
,QWURGXFWLRQ3DUDSKDU\QJHDOVSDFHWXPRUVDUHUDUHDQGUHSUHVHQWIURP WRRIDOOKHDGDQGQHFNWXPRUV%HQLJQWXPRUVRFFXULQDERXWRI DOOFDVHVDQGWKHUHPDLQLQJDUHPDOLJQDQWWXPRUV0RVWRIWKHWXPRUV GHULYHIURPVDOLYDU\JODQGVRUQHXUDOWLVVXHDERXWWKHQH[WKDYH RWKHUKLVWRSDWRORJLFDORULJLQ%HFDXVHRISRRUODWHVLJQVDQGV\PSWRPVDQG GLIğFXOWVXUJLFDODSSURDFKHVWKHWXPRUVRIWKLVUHJLRQDUHDGLDJQRVWLFDODQG VXUJLFDOFKDOODQJHIRUHYHU\GRFWRU
7KHDLPRIVWXG\(SLGHPLRORJLFDODQGFOLQLFDODQDO\VLVRISDWLHQWVZLWKEHQLJQ WXPRUVRIWKHSDUDSKDU\QJHDOVSDFH
0DWHULDODQGPHWKRGV,QFOXGHVDUHWURVSHFWLYHDQDO\VLVRISDWLHQWV KRVSLWDOL]HGDQGWUHDWHGDWWKH(17&OLQLFRIWKH:DUVDZ0HGLFDO8QLYHUVLW\
EHWZHHQDQGZLWKFRQğUPHGEHQLJQWXPRUVRIWKHSDUDSKDU\QJHDO VSDFH7KHGDWDIURPPHGLFDOUHFRUGVFRQWDLQLQIRUPDWLRQVDERXWVLJQVDQG V\PSWRPVGLDJQRVWLFWHFKQLTXHVVXUJLFDODSSURDFKHVFRPSOLFDWLRQVDQG KLVWRSDWRORJLFDOUHVXOWV
5HVXOWV 7KHPRVWIUHTXHQWO\UHSRUWHGV\PSWRPVLQFOXGHGGLVFRPIRUWDQGD VHQVDWLRQRIDIRUHLJQERG\LQWKHWKURDW6RPHSDWLHQWVFRPSODLQHGDERXWKDYLQJ GLIğ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
&RQFOXVLRQV
7XPRUVRIWKHVDOLYDU\JODQGVDUHWKHPRVWIUHTXHQWWXPRUVRIWKHSDUD- SKDU\QJHDOVSDFH
&RPSXWHGWRPRJUDSK\DQGPDJQHWLFUHVRQDQFHLPDJLQJDUHIXQGDPHQWDO WRSURSHUGLDJQRVLVDQGWKHFKRLFHRIVXUJLFDODSSURDFK
([WHUQDODSSURDFKWRWKHSDUDSKDU\QJHDOVSDFHDOORZVJRRGYLHZRIWKLV DUHDDQGFRPSOHWHUHPRYDORIWKHWXPRU
6XFFHVVRIWKHVXUJLFDOWUHDWPHQWGHSHQGVRQWKHH[SHULHQFHRIVXUJHRQV DQGJRRGNQRZOHGJHRIWKHDQDWRP\RIWKLVUHJLRQ
+DVïDLQGHNVRZHSU]HVWU]HñSU]\JDUGïRZDJX]\ïDJRGQH .H\ZRUGVSDUDSKDU\QJHDOVSDFHEHQLJQWXPRUV
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL :DUV]DZVNLHJR8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR .LHURZQLNSURIGUKDEQPHG.1LHPF]\N :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR(ZD2VXFK:öMFLNLHZLF]
DGUHVSRF]WRZ\
.DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL :DUV]DZVNL8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\
XO%DQDFKD$
:DUV]DZD
WHObID[b
e-mail HZDRVXFK#ZXPHGXSO
:VWÚS
Przestrzeń przygardłowa (PP) jest jedną z przestrze- ni powięziowych szyi, której górną granicę stanowi skrzydło większe kości klinowej i podstawa czaszki a dolną granicę, a właściwie szczyt przestrzeni, która ma kształt piramidy, poziom rogu większego kości
gnykowej. Przestrzeń ta podzielona jest przez wyrostek rylcowaty oraz mięśnie: rylcowo-gardłowy i rylcowo- -językowy i więzadła na część przedrylcową (przednio- -boczną) i zarylcową (tylno-przyśrodkową). W PP, tak jak w pozostałych przestrzeniach międzypowięziowych
szyi, najczęściej rozwijają się procesy zapalne, które łatwo przekształcają się w ropowicę szyi, stan niejed- nokrotnie zagrażający życiu. Nowotwory rozwijają się rzadko, stanowią około 1% wszystkich nowotworów głowy i szyi, w 80% są to nowotwory łagodne, w 20%
złośliwe. Różnorodność tkanek znajdujących się w PP tłumaczy mnogość typów histologicznych guzów tu rozwijających się. Jednak najczęściej źródłem wyjścia nowotworów jest tkanka gruczołu ślinowego i tkanka nerwowa.
Łagodne nowotwory PP rosną powoli, przez wiele lat i długo nie dają objawów (około 50% guzów rośnie bezobjawowo), osiągając znaczne rozmiary. Pojawiające się uwypuklenie ślinianki przyusznej, guz okolicy kąta żuchwy czy uwypuklenie migdałka podniebiennego są mylnie interpretowane i często przyczyniają się do opóźnienia w rozpoznaniu choroby. Niezbędnymi ba- daniami diagnostycznymi są tomografia komputerowa (TK) i badanie rezonansem magnetycznym (MR).
Leczeniem z wyboru łagodnych nowotworów PP jest leczenie chirurgiczne, a wybór metody dostępu chirurgicznego do guza zależy od jego położenia (część przedrylcowa lub zarylcowa) i od jego wielkości.
W pracy przedstawiono analizę obrazu klinicznego i zastosowanych metod leczenia chirurgicznego łagod- nych guzów PP w materiale Kliniki Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
0DWHULDïLbPHWRG\
Badaniem retrospektywnym objęto 16 chorych leczo- nych chirurgicznie z powodu łagodnych nowotworów PP w latach 2001–2010 w Klinice Otolaryngologii WUM.
W badanej grupie było 10 kobiet i 6 mężczyzn, w wieku od 23 do 66 lat. Okres obserwacji wynosił od 6 miesięcy do 9 lat. Analizowano dane z badania podmiotowe- go i przedmiotowego: objawy choroby, wyniki badań diagnostycznych, wyniki badań histopatologicznych.
Analizie poddano również zastosowane metody leczenia operacyjnego.
:\QLNL
W badanej grupie 7 chorych (44%) nie zgłaszało żad- nych dolegliwości. Guz wykryty był przypadkowo podczas badania wykonywanego z innego powodu.
Pozostali chorzy najczęściej zgłaszali następujące do- legliwości: zaburzenia połykania i uczucie przeszkody przy połykaniu.
Najczęściej występującym objawem choroby było powiększenie ślinianki przyusznej (u 12 chorych – 75%), przy czym u 7 chorych powiększenie gruczołu dotyczyło jego części dolnej, w okolicy kąta żuchwy.
W tej grupie chorych u 8 rozpoznano gruczolaka wie- lopostaciowego (w 4 przypadkach wywodzącego się ze ślinianki przyusznej, w pozostałych 4 z małych
gruczołów): u 6 chorych guz zajmował okolicę prze- drylcową PP, u dwóch chorych zajmował również część zarylcową i był przyczyną uwypuklenia bocznej ściany gardła i trudności w połykaniu (Tab. I).
U dwóch chorych rozpoznano gruczolaka limfatycz- nego, który zajmował płat głęboki ślinianki przyusznej i część przedrylcową PP.
U dwóch chorych rozpoznano torbiele, w obu przy- padkach leżące pod ślinianką przyuszną, przemiesz- czając ją na zewnątrz. W jednym przypadku mylnie rozpoznano guz ślinianki, chorego poddano operacji, podczas której nie znaleziono guza. Wówczas dopiero wykonano niezbędną diagnostykę (TK) i skierowano chorego do leczenia do Kliniki z rozpoznaniem guza przestrzeni przygardłowej. W drugim przypadku chora przyjęta do Kliniki w ramach ostrego dyżuru z roz- ległym ropniem okołomigdałkowym, który po lecze- niu przeciwzapalnym i braku zdecydowanej poprawy w kontrolnym badaniu TK okazał się torbielą PP.
U trzech chorych wystąpiły objawy neurologiczne związane z uszkodzeniem nerwów czaszkowych X i XII. W tych przypadkach rozpoznano guzy pochodze- nia nerwowego: nerwiak osłonkowy n. X powodujący
Tabela I.2EMDZ\JX]öZSU]HVWU]HQLSU]\JDUGïRZHM 7DEOH,6\PSWRPVRIWKH336WXPRUV
2EMDZ\ /LF]ED
FKRU\FK
*X]ZbRNROLF\SU]\GXV]QHM
*X]ZbRNROLF\NÈWDĝXFKZ\ 4
8Z\SXNOHQLHPLJGDïNDSRGQLHELHQQHJR
LbERF]QHMĂFLDQ\JDUGïD 3
=DEXU]HQLDSRï\NDQLD 5
3RUDĝHQLHQHUZX;
3RUDĝHQLHQHUZX;,,
Tabela II.5RG]DMHKLVWRSDWRORJLF]QHJX]öZSU]HVWU]H QLSU]\JDUGïRZHM
7DEOH,,+LVWRSDWKRORJLFDOW\SHVRIWKH336WXPRUV 5RG]DMHKLVWRSDWRORJLF]QHJX]öZ /LF]ED
FKRU\FK
*UXF]RODNZLHORSRVWDFLRZ\
*UXF]RODNOLPIDW\F]Q\
7RUELHO
1HUZLDNRVïRQNRZ\
1HUZLDNRZïöNQLDN
3U]\]ZRMDN
0DOIRUPDFMDQDF]\QLRZD
niedowład fałdu głosowego, nerwiakowłókniak, który dotyczył nerwu podjęzykowego (n. XII) i powodował jego porażenie, oraz przyzwojak nerwu błędnego, który był przyczyną zaburzeń głosu i połykania (Tab. II).
U jednej chorej, której wykonano TK szyi z powodu dolegliwości bólowych, przypadkowo zdiagnozowa- no obecność guza w dolnej części PP, który w bada- niu histopatologicznym okazał się być malformacją naczyniową.
Wszyscy chorzy przed podjęciem decyzji o metodzie leczenia operacyjnego mieli wykonane badania TK szyi, dodatkowo u 12 chorych wykonano badanie MR – u 5 z nich z opcją naczyniową. Badanie TK umożliwiło określenie, w której części przestrzeni przygardłowej znajduje się guz. U 11 chorych stwierdzono, że guz znajduje się w części przedrylcowej PP, u 3 chorych w części zarylcowej, u dwóch zajmował część przed
i zarylcową. W przypadkach guzów położonych w części przedrylcowej naczynia krwionośne przemieszczone były nieco ku tyłowi. Guzy położone w części zarylcowej (nerwiakowłókniak, nerwiak osłonkowy i przyzwojak) przemieszczały tętnicę i żyłę szyjną wewnętrzną ku przodowi. Obie torbiele sięgały wysoko w kierunku pod- stawy czaszki, nie powodując zmian w kości. Badanie MR uzupełniało obraz TK w odniesieniu do określenia wielkości guza, przypuszczalnego pochodzenia (związek z płatem głębokim ślinianki przyusznej), zachowania tkanki tłuszczowej pomiędzy ślinianką a guzem, pe- netracji w kierunku struktur sąsiednich i położenia guza względem naczyń. Obraz radiologiczny był w 100%
zgodny z obrazem śródoperacyjnym.
Biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) wykonano u 12 chorych, u których stwierdzono powiększenie ślinianki przyusznej. W 9 przypadkach wynik biopsji Ryc. 1.2EUD]Zb7.WRUELHOL33
)LJ&7SUHVHQWLQJDbSDUDSKDU\QJHDOVSDFHF\VW
Ryc. 2.2EUD]Zb7.QHUZLDND33
)LJ&7SUHVHQWLQJDbSDUDSKDU\QJHDOVSDFHQHXULQRPPD
był zgodny z pooperacyjnym badaniem i dotyczył gru- czolaka wielopostaciowego.
Wszyscy chorzy leczeni byli chirurgicznie. W za- leżności od wielkości guza i jego umiejscowienia wy- bierano odpowiedni dostęp operacyjny do przestrzeni przygardłowej. Najczęściej stosowano dostęp szyjno- -podżuchwowy – u 10 chorych, u 5 chorych zastoso- wano dostęp przyuszniczo-szyjny, u 1 chorego dostęp szyjno-gardłowy z mandibulotomią boczną. Dostęp przyuszniczo-szyjny zastosowano u chorych z guzami wywodzącymi się z głębokiego płata ślinianki przyusz- nej. W większości przypadków wybrano dostęp szyjno- -podżuchwowy. U jednego chorego z rozległą torbielą PP sięgającą podstawy czaszki i nosogardła wybrano, jako najodpowiedniejszy, dostęp szyjno-gardłowy z mandi- bulotomią boczną gwarantujący szeroki wgląd w okolicę podstawy czaszki.
Powikłania po leczeniu operacyjnym wystąpiły u 9 chorych. Niedowład nerwu twarzowego stwierdzono u 3 (60%) chorych operowanych z dostępu przyuszniczo- -szyjnego. Niedowład ustąpił po 3 miesiącach. U 3 (30%) chorych operowanych z dostępu szyjno-podżuchwowego wystąpił przemijający niedowład dolnej gałązki nerwu twarzowego. U dwóch chorych po operacji utrzymywa- ło się jednostronne porażenie fałdu głosowego, które stwierdzano przed operacją, oraz osłabienie funkcji ner- wu podjęzykowego. Najdłużej utrzymywał się głęboki niedowład nerwu twarzowego u chorego operowanego z powodu rozległej torbieli. Dostęp szyjno-gardłowy z mandibulotomią boczną był drugą operacją chorego w tym rejonie, poszerzenie pola operacyjnego wyma- gało odsłonięcia nerwu twarzowego i części ślinianki przyusznej. Niedowład utrzymuje się nadal, 3 lata po operacji.
W okresie katamnezy od 6 miesięcy do 9 lat nie stwierdzono wznowy guza w żadnym przypadku.
2PöZLHQLH
Diagnostyka i leczenie guzów umiejscowionych w prze- strzeni przygardłowej nie jest łatwa. Uwarunkowania anatomiczne i powolny w większości przypadków wzrost nowotworu sprawia, że rozpoznanie stawia się późno, często przypadkowo.
Przedstawiona analiza dotyczy 16 chorych leczo- nych chirurgicznie z powodu łagodnych guzów PP.
Chorzy ci stanowili 2/3 wszystkich leczonych w okresie 10 lat z powodu nowotworów PP, pozostałą 1/3 sta- nowili chorzy z nowotworami złośliwymi. Największą grupą – 10 (62,5%) byli chorzy, u których nowotwór wyrastał z gruczołów ślinowych, kolejną chorzy z gu- zami neurogennymi – 3, z torbielami – 2, z malformacją naczyniową – 1. Inni autorzy podają zbliżone dane:
Hughes i wsp. nowotwory wywodzące się z gruczołów ślinowych stwierdzili u 55% chorych, Ożdziński i wsp.
u 65,4% chorych, Dimitrijevic i wsp. u 81% chorych, Zbi i wsp. 45,6% chorych, Papadogeorgakis i wsp. u 69%
[1–5]. Autorzy ci podkreślają, że nowotwory łagodne występują znacznie częściej niż złośliwe. określając ich stosunek 80:20%.
Objawy nowotworów rozwijających się w PP nie są specyficzne, wg Carrau i wsp. u połowy chorych guzy te rosną bezobjawowo [6]. Najczęściej stwierdzanym objawem jest powiększenie ślinianki przyusznej i/
lub guz za kątem żuchwy, uwypuklenie bocznej ścia- ny gardła i dysfagia. Większość autorów uważa, że objawy nowotworów zależą od ich położenia – przed lub zarylcowego [6–8]. Guzy umiejscowione w części Ryc. 3.2EUD]7.SU]HGVWDZLDMÈF\PDOIRUPDFMÚQDF]\QLRZÈ
)LJ&7SUHVHQWLQJDbSDUDSKDU\QJHDOVSDFHDUWHULRYHQXVPDOIRUPDWLRQV
przedrylcowej PP najczęściej rozwijają się ze ślinianki przyusznej lub małych gruczołów i dominującym obja- wem jest powiększenie ślinianki. Guzy zajmujące obie części przestrzeni dodatkowo powodują uwypuklenie bocznej ściany gardła i dysfagię. Guzy części zarylco- wej, w większości pochodzenia neurogennego, oraz te, które rozrastają się na podstawę czaszki, są przyczyną niedowładów lub porażeń nerwów czaszkowych [3, 7]. Powyższe spostrzeżenia są zgodne z uzyskanymi w analizowanym materiale. W jednym przypadku, tor- bieli PP, objawy ropnia około migdałkowego maskowały rzeczywistą chorobę i znacznie opóźniły rozpoznanie.
Badania obrazowe – TK i MR mają decydujące zna- czenie w procesie diagnostycznym guzów przestrzeni przygardłowej. W analizowanej grupie niemal u wszyst- kich chorych wykonano TK w celu zobrazowania tego regionu, jedynie u jednej chorej badanie TK było wy- konane z innych wskazań i obecność nowotworu w PP wykryto przypadkowo. U 12 chorych dodatkowo wyko- nano MR, w tym u pięciu z opcją naczyniową. Wyniki badań umożliwiły określenie wielkości guza, jego roz- ległość i szerzenie się na podstawę czaszki, położenia guza względem naczyń i, w niektórych przypadkach, przypuszczalnego pochodzenia. Znaczenie TK i MR podkreślają wszyscy autorzy [4–11]. Zwracają uwagę, że wynik tych badań w dużej mierze determinuje wybór dostępu operacyjnego do PP. W badanej grupie cho- rych radiolog nie stawiał rozpoznania, z jakiej tkanki przypuszczalnie wyrasta guz. Określał, czy guz jest związany z płatem głębokim ślinianki, czy nie i czy jest dobrze unaczyniony, np. przyzwojak. Carrau podaje, że aż w 88% przypadków na podstawie TK ustalono, że nowotwór wyrasta ze ślinianki przyusznej, Som w 85%, a Miller w 84% [6, 12, 13]. W analizowanym materiale stwierdzono zgodność obrazu TK i MR okre- ślającą położenie guza (w przed lub zarylcowej okolicy) w 100% z obrazem śródoperacyjnym.
Przydatność diagnostyczna biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w diagnostyce nowotworów przestrzeni przygardłowej nie jest jednoznaczna. Uważa się, że przy podejrzeniu łagodnego charakteru guza wyko- nywanie biopsji nie jest konieczne, a jej wynik nie wpływa na sposób leczenia. W przypadku podejrzenia złośliwego charakteru guza wykonanie biopsji może mieć znaczenie, aczkolwiek bardziej przydatne jest śródoperacyjne badanie histopatologiczne. W guzach bogato unaczynionych biopsji nie powinno się wyko- nywać. W analizowanym materiale biopsję wykonano u 12 chorych z powodu powiększonej ślinianki przy- usznej, jako pierwsze badanie diagnostyczne, przed TK [11, 14].
Leczeniem z wyboru łagodnych nowotworów PP jest leczenie chirurgiczne. W literaturze opisywane są róż- ne dostępy do PP: od zewnątrz i od wewnątrz, od jamy ustnej. W analizowanym materiale stosowano tylko dostęp zewnętrzny, najczęściej szyjno-podżuchwowy
lub dostęp przyuszniczo-szyjny. Autorzy uważają, że obie te drogi umożliwiają szeroki dostęp do PP, jed- nocześnie bezpieczny, z możliwością pełnej kontroli naczyń, nerwów i okolic podstawy czaszki. Nie stosują dostępu od strony jamy ustnej. Zastosowanie dostępu zewnętrznego przyuszniczo-szyjnego zalecane jest w celu usunięcia nowotworów wyrastających z płata głębokiego ślinianki przyusznej [1, 9, 15]. Natomiast dostęp szyjno-podżuchwowy jest wystarczający do guzów położonych w części przedrylcowej [12].
Powikłania po leczeniu operacyjnym najczęś- ciej dotyczyły niedowładu nerwu twarzowego, który ustępował w okresie 3–6 miesięcy. Porażenia nerwów czaszkowych występowały przed leczeniem i dotyczyły nowotworów neurogennych. Podobne dane podają inni autorzy [1, 6, 9].
Największe ryzyko wystąpienia wznowy nowotworu występuje po operacji gruczolaka wielopostaciowego w przypadkach, w których dojdzie do rozerwania to- rebki guza podczas jego usuwania. Hughes zwraca uwagę, że dopiero odpowiednio długi okres obserwacji po leczeniu pozwala na ustalenie obecności wznowy [1].
W analizowanym materiale okres obserwacji wynosił od 6 miesięcy do 9 lat i nie stwierdzono wznowy guza w żadnym przypadku.
:QLRVNL
1. Najczęściej występującymi guzami łagodnymi prze- strzeni przygardłowej są guzy gruczołów ślinowych.
2. TK i MR mają zasadnicze znaczenie w rozpo- znaniu guza i decydujące przy wyborze dostępu chirurgicznego.
3. Dostępy zewnętrzne do przestrzeni przygardłowej umożliwiają dobry wgląd do przestrzeni i w okolice podstawy czaszki oraz usunięcie guza w całości.
4. Powodzenie leczenie chirurgicznego zależy od do- świadczenia chirurga i znajomości anatomii tego rejonu.
3 , ¥ 0 , ( 1 1 , & 7 : 2
1. Hughes KV, Olsen KD, McCaffrey TV. Parapharyngeal space neoplasms. Head and Neck 1995;17:124–130.
2. Ożdziński W, Narożny W, Dębniak E, Mikaszewski B. Nowo- twory przestrzeni przygardłowej. Otolaryngol Pol. 1995;supl 20:236–239.
3. Dimitrijevic MV, Jesic SD, Mikic AA, Arsovic NA, Tomanovic NR. Parapharyngeal space tumors: 61 case reviews. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39: 983–989.
4. Zbi K, Ren W, Zbou H, Wen Y, Zbang Y. Management of parapharyngeal-space tumors. J Oral Maxillofac Surg.
2009;67:1239–1244.
5. Papadogeorgakis N, Petsinis V, Goutzanis L, Kostakis G, Alexandridis C. Parapharyngeal space tumors: surgical approaches in series of 13 cases. Int J Oral Maxillofac Surg.
2010;39:243–250.
6. Carrau RL, Mayer EN, Johnson JT. Management of tumors arising in PPS. Laryngoscope 1990;100:583–589.
7. Myers EN, Johnson JT, Curtin HG. Tumors of parapharyn- geal space. W: Myers EN, Suen JY, Myers JN, Hanna EY:
Cancer of the Head and Neck, vol. 22, 4th ed. Philadelphia:
WB Saunders; 2003:511–513.
8. Khafif A, Segev Y, Kaplan DM, Gil Y, Fliss DM. Surgical ma- nagement of parapharyngeal space tumors – a 10 year re- view. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2005;132:401–406.
9. Olsen KD. Tumours and surgery of the parapharyngeal spa- ce. Laryngoscope 1994;104:1–28.
10. Shahab R, Heliwell T, Jones AS. How we do it: a series of 114 primary pharyngeal space neoplasms. Clin Otolaryn- gol. 2005;30:364–367.
11. Gluckman J, Gullane P, Johnson J. Praktyczne postępowa- nie w guzach głowy i szyi. PZWL; 1996, wyd. I.
12. Som PM, Biller HF, Lawson W, Sacher M, Lanzieri CF. Pa- rapharyngeal space masses: an updated protocol based upon 104 cases. Radiology. 1984;153:149–156.
13. Miller FR, Wanamker JR, Lavertu P, Wood BG. Magnetic Re- sonance Imaging and the management of parapharyngeal space tumors. Head and Neck. 1996;18:67–77.
14. Eisele DE, Netterville JL, Hoffman HT, Gantz BJ. Parapha- ryngeal space masses. Head & Neck. 1999;21:154–159.
15. Hanna DC, Gaisford JC, Richardson GS, Bindra RN. Tu- mors of the deep lobe of the parotid gland. Am J Surg, 1968;114(4):524–527.
