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Hippokrates Verlag Stuttgart 66. Jahrgang, Heft 17
Onkologie
Fehler in der Diabetestherapie - zwangsläufig oder vermeidbar?
S. Magadum
436
Der Einfluß von Beta-Rezeptorenblockern
auf die Blutlipide 438
H. Vollmer
ZFA-Telex Impressum ZFA-Magazin
-8-
-10-
428
Bevor das Serum spricht,
warnt das Symptom!
-5-
Endobronchiale Behandlung von Lungentumoren
G. Engel und H. Lindner
413
Der unbekannte Primärtumor
B, Osterwalder und W. Jungi
417
Schilddrüsenmalignome
H. Scherübl et al.
423
Therapeutische Erfahrungen Medikamentöse Therapie häufiger anorektaler Beschwerden
T. Goltzsche
432
Kongreßberich te
Pathologische Organreaktionen wie:
# Gefäß-Spasmen
# Muskuläre Verspannungen
# Übererregbares Nervensystem 0 Funktionelle Magen-Darm-
Beschwerden
0 Vorzeitige Wehentätigkeit
Die Therapie bei Magnesium- mangei-Erkrankung:
Magnesiocard
der natürliche Calcium-Antagonist
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3 mmol » 72,9 mg. 5 g Granulat zum Trinken (1 Beutel) enthalten: Magnesium-L-aspar1at- hydrochlorid 3 H,0 1229,6 mg. Magnesiumgehalt: 5 mmol = 121,5 mg. Verdauliche Kohlen
hydrate 3,1 g. Indikationen: Zur Behandlung des primären und sekundären Magnesium- Mangel-Syndroms, besonders zur Prophylaxe und Therapie der durch Magnesiummangel und Streß bedingten Herzerkrankungen. Bei Magnesium-Mangelzuständen, zum Beispiel infolge Fastenkuren. Hypercholestehnämie, Arteriosklerose, Leberzirrhose. Pankreatitis. Schwan
gerschaft. Stillzeit, Einnahme östrogenhaltiger Kontrazeptiva, zur Calciumoxalatstein- Prophylaxe. Kontraindikationen: Niereninsuffizienz mit Anurie, Exsikkose, Calcium-Magne- sium-Ammoniumphosphatsteine. Magnesiocard Ampullen sollen nicht angewandt werden bei AV-Block, Myasthenia gravis. Die Injektion von Magnesiocard bei gleichzeitiger Herzglykosid- Therapie ist nur in Fällen von Tachykardie bzw. Tachyarrhythmie angezeigt. Nebenwirkun
gen: Ampullen: Bradykardie, Überleitungsstörungen, periphere Gefäßerweiterungen. Han
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Zwar sind Metastasen entdeckt worden - aber der Primärtumor nicht. ..
Wieviel Diagnostik ist in so einem Fall opti
mal? Was ist notwen
dig, welche Maßnah
men verstärken nur das Leiden während der generell be
schränkten Über
lebenszeit?
Die Antworten auf diese Fragen fallen je nach individueller kli
nischer Situation des Patienten sehr unter
schiedlich aus.
Der unbekannie Primärtumor Seite 417
Fortgeschrittener Lungentumor: neue palliative Behandlungsmöglichkeiten In jüngerer Zeit haben zwei endobronchiale Behandlungsver
fahren an Bedeutung gewonnen, die Laserbehandlung und die Afterloadingtherapie. Beide sind primär zur palliativen
Behandlung geeignet, bei der durch Beseitigung einer Ste
nose eine verbesserte Atemfunktion angestrebt wird.
Endobronchiale Behandlung von Lungentumoren Seite 413
66.Jahrgang 20.Juni 1990
Zeitschrift für AJlgemeinmedizin Heft n
Genady EngeP und Helmut Lindner^
Endobronchiale Behandlung von Lungentumoren
Zusammenfassung: Endobronchiale Laserbehandlung und Afterloading- Therapie sind primär palliative Behandlungsmaßnahmen. Behandelt werden dabei Bronchusareale, die entweder durch endobronchiale oder peribronchiale Tumorausbreitung verlegt sind.
Daraus leiten sich gewisse Differentialindikationen der Methoden ab: Der rein exophytisch wachsende umschriebene Tumor ist der La
serbehandlung sehr gut zugänglich und kann akut abgetragen werden.
Problematisch ist die langstreckige infiltrative Stenose, hier ist die Kombination beider Methoden Mittel der Wahl. Die reine Kompres
sion von außen durch paratracheale und parabronchiale Tumoren ist eine Domäne der Strahlentherapie, wobei hier Afterloading und per
kutane Therapie kombiniert werden können.
Die endobronchiale Kleinraumbestrahlung mit Iridium 192 high Dose in Kombination mit dem Neodym-YAG-Laser erweist sich auf
grund unserer Ergebnisse als wichtige therapeutische Ergänzung in der Therapie des fortgeschrittenen Bronchialkarzinoms.
Das Bronchialkarzinom nimmt in den westlichen Industrieländern ständig an Bedeutung zu; es stellt in
zwischen die häufigste Erkrankung bei Männern dar. Während noch bis 1912 weniger als 4(K) Fälle in der ge
samten Weltliteratur bekannt waren, sterben zur Zeit in der Bundesrepu
blik Deutschland jährlich etwa 30(X)() Menschen an dieser Erkran
kung. In Deutschland hat sich die Zahl der an bösartigen Erkrankun
gen der Lunge, Bronchien und Luft
röhre verstorbenen Männer von 1950 bis 1980 vervierfacht, die ent
sprechende Zahl der Frauen mehr als verdoppelt.
Die Prognose eines Patienten mit Bronchialkarzinom ist im Vergleich zu anderen Malignomen nach wie vor schlecht und hängt im wesent
lichen von drei Faktoren ab, dem 1. histologischen Typ des Tumors,
dem
2. Grad der Ausbreitung des Tumors (Tumorstadium) und dem
3. Allgemeinzustand des Patienten.
Diese Faktoren müssen durch eine wohlüberlegte Diagnostik möglichst genau erfaßt werden, um die Basis
Aus dem ’Klinikum Ingolstadt, Medizini
sche Klinik I (Chefarzt: Prof. Dr. med. A.
Wirtzfeld)
und dem ^Institut für Strahlentherapie und radiologische Onkologie (Chefarzt: Prof.
Dr. med. H. Lindner)
Z. Allg. Med. 66, 413-416 (1990). © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1990
414 Endobronchiale Behandlung von Lungentumoren
Abbildung 1: Neodym-YAG-Laser
für die rationale und effektive The
rapie zu schaffen.
Therapiemöglichkeiten
Wie bei allen anderen Tumoren ste
hen zur Verfügung die chirurgische Behandlung, die Chemotherapie und die Strahlentherapie. In jüngster Zeit haben zwei endobronchiale Verfah
ren Bedeutung erlangt. Diese sind:
- die endobronchiale Laserkoagula
tion und
- das endobronchiale Afterloading- Verfahren.
Endobronchiale Laserkoagulation
Aufgrund der physikalischen Eigen
schaften der Laserstrahlen ist es mög
lich, berührungsfrei und ohne thermi
sche Energien auf das Tumorgebiet zu strahlen. In der Praxis wird dies mit dem Neodym-YAG-(Yttrium- Aluminium-Granat-)Laser (Abb. 1) durchgeführt. Die Wellenlänge be
trägt hierbei 1060 nm, die Leistung liegt im Bereich von 10 bis 100 Watt.
Abbildung 2: Effekt des Neodym-YAG-La- sers in Abhängigkeit von der Ausgangslei
stung und dem Abstand der Lichtleiter
spitze vom Gewebe
Als Übertragungssystem dienen Ouarzlichtleiterfasern mit einem Durchmesser von etwa 0,8 mm. Die
ser Lichtleiter ist von einem Teflon
schlauch umhüllt, durch den gleich
zeitig Inertgas zur Spülung gepreßt wird. Der Neodym-YAG-Laser be
sitzt im niedrigen Bereich stark ko
agulierende Wirkung, im höheren Energiebereich kommt es zur Kar- bonisation und Verdampfung von Gewebe. Dieser Effekt wird bei der Tumorabtragung ausgenützt. In ei
nem ersten Schritt wird mit niedriger Energie (20 bis 30 Watt) gearbeitet, um so eine Gefäßthrombosierung und Tumorverkleinerung durch Schrumpfung zu erreichen. In einem zweiten Schritt wird das Tumorge
webe dann durch Karbonisation und Verdampfung vollständig zerstört, wobei Tumorreste sich ohne Blu
tung mechanisch abtragen lassen (Abb. 2).
Die Ouarzlichtleiterfasern lassen sich sowohl durch die Arbeitskanäle flexibler Bronchoskope als auch durch spezielle Vorrichtungen an starren Bronchoskopen einführen.
Entscheidend für die Art der Endo
skopie sind Lokalisation der Ste
nose, Ausmaß des Tumors und re
spiratorischer Zustand des Patien
ten. Prozesse im Tracheaibereich so
wie hochgradig stenosierende Pro
zesse an der Carina werden in erster Linie bei Allgemeinnarkose behan
delt, umschriebene Prozesse im Be
reich der Hauptbronchien lassen sich gut in Lokalanästhesie abtragen. Die Autoren haben bis jetzt 74 Patienten behandelt. Tumorhistologisch stan
den mit 64% Plattenepithelkarzi
nome im Vordergrund, 19% waren Metastasen. In 73% der Fälle konnte eine zufriedenstellende Rekanalisa- tion der Stenose erreicht werden.
Ziel der endoluminären Laserbe
handlung ist eine Verbesserung der Atemfunktion durch eine Beseiti
gung der Stenose. Dies konnte in mehreren Arbeiten dokumentiert werden (arterielle Blutgase, Vitalka
pazität, Atemwegswiderstand). Dar
über hinaus ist es für den Patienten von Bedeutung, daß sich die stenose
bedingte Symptomatik bessert. Die Verbesserung bezüglich rezidivie
render Bronchopneumonien, persi
stierenden Hustens und rezidivieren
der Hämoptysen führt in der Regel zu einer Besserung des Ahgemeinzu- standes des Patienten und somit zu einer verbesserten Lebensqualität.
Voraussetzung für eine erfolgrei
che endoluminäre Laserbehandlung ist aber die klinische Einschätzung der Prognose des Tumorverlaufes.
Darüber hinaus sollte der Allge
meinzustand des Patienten noch zu
friedenstellend sein. Von seiten der Lungenfunktion ist zu fordern, daß die Perfusion der zu eröffnenden Lungenareale angiographisch erhal
ten ist, daß eine gegebenenfalls vor
handene Atelektasenbildung kurz
zeitig (vier bis sechs Wochen alt) und die Zwerchfellbeweglichkeit auf der zu behandelnden Seite weiterhin er
halten ist.
Als Risiken für die endobron
chiale Laserbehandlung müssen in erster Linie Blutungen während der Behandlung und eine mögliche Per
foration angegeben werden. Diese Komplikationen sind jedoch selten.
Demgegenüber kommt es häufig nach der Behandlung zu lokalen Membranbildungen, die jedoch en
doskopisch rasch entfernt werden können. Bei Patienten mit latenter
Unverwechselbär
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Das Ibuprofen von Cascan
Icascanl
r^arm415 Endobronchiale Behandlung von Lungentumoren
oder manifester Hyperreagibilität ist der Gefahr eines Asthmaanfalls während der Behandlung durch pro
phylaktische Maßnahmen entgegen
zutreten.
Langzeitergebnisse zeigen, daß nach sechs Monaten nur noch etwa 30% der Stenosen offen sind, nach einem Jahr noch 2%. Untersuchun
gen von Häussinger und anderen ha
ben gezeigt, daß dieser raschen Rezi- divierung durch eine umschriebene perkutane Bestrahlung entgegenge
treten werden kann. Die endobron
chiale Laserbehandlung ist somit pri
mär als Akutmaßnahme bei hoch
gradigen Bronchusstenosen durch exophytisch wachsende Tumoren im zentralen Bronchialsystem indiziert.
Aus anatomischen und technischen Gründen sollte die Tumorabtragung noch vor Ausbildung einer Atelek
tase durchgeführt werden.
Endobronchiales Afterloading
Die theoretischen Vorteile einer strahlentherapeutischen Verwen
dung von hochaktiven Radioisoto
pen (Radon 222) wurden schon 1906 vom Ehepaar Curie erkannt, seither aber nur sporadisch in der Broncho- logie eingesetzt. Auch nach Einfüh
rung des Kobalt 60 setzte sich aus zahlreichen Gründen, besonders aber wegen der mindestens vier Stunden betragenden Expositions
dauer, eine endobronchiale Strah
lentherapie nicht durch. Hilaris und Martini reduzierten 1979 mit der Verwendung des hochaktiven Strah
lers Iridium 192 die endobronchia
le Bestrahlungsdauer auf 9 bis 10 Minuten und eliminierten durch das computerferngesteuerte After- loading-Verfahren das Problem der Strahlenexposition des Untersuchers.
Durch die kombinierte Verwendung eines Neodym-YAG-Lasers zur Be
handlung von Tumorstenosen oder tumorbedingten Verschlüssen mit ei
ner nachfolgenden Afterloading-Be- strahlung mit Iridium 192 in hoher
Abbildung 3: Plazierung der Afterloading- Sonde unter endoskopischer Kontrolle mit dem Bronchofiberskop
Abbildung 3a: Afterloading-Sonde »in situ« im rechten Stammbronchus
Dosis wurde der intrabronchiale An
wendungsbereich erweitert. Nach
dem sich diese Methoden sehr viel
versprechend gezeigt haben, ver
suchten wir mit dem Buchler-After- loading-Gerät ebenfalls endobron
chiale und ösophageale Bestrahlun
gen vorzunehmen.
Die technische Durchführung der Afterloading-Applikation gliedert sich in mehrere Schritte:
1. Die zu bestrahlende Wegstrecke wird anhand der vorliegenden Be
funde (Tomogramme, Computer-
Abbildung 4: Afterloading-Sonde, ange
schlossen an die Strahlenquelle (Iridium 192)
tomogramme, endoskopischer Be
fund) festgelegt.
2. Im Rahmen einer Fiberbroncho
skopie in Lokalanästhesie wird der flexible, nicht strahlende Ap
plikatorschlauch aus durchsichti
gem Kunststoffmaterial (Außen
durchmesser 2,8 mm) in das steno- sierende Bronchusgebiet eingelegt und fixiert (Abb. 3, Abb. 3a).
3. Im Bestrahlungsraum wird der Applikator mit dem Strahlentre
sor verbunden und automatisch über ein Steuerdrahtsystem die Strahlenquelle in den Applikator eingefahren (Abb. 4).
4. Die Strahlenquelle oszilliert dann gemäß dem vorberechneten Pro
gramm vom kaudalen zum krania
len Endpunkt über die vorbe
stimmte Wegstrecke. Dabei baut sich ein zirkuläres Strahlenfeld auf.
5. Nach Beendigung des Programms wird die Strahlenquelle automa
tisch in den Tresor zurückge
fahren.
6. Während der Bestrahlungszeit (2 bis 6 Minuten insgesamt) bleibt der Patient allein im Kontrollbe- reich zurück. Die Überwachung erfolgt mittels Fernsehübertra
gung.
Diese Art der endoluminären Be
strahlung hat den Vorteil, daß im Zentrum der Tumorstenose hohe Dosen appliziert werden können (an der Oberfläche 15 Gray, in 1 cm Ab
stand 5 Gray). Es besteht ein steiler Dosisflankenabfall: In 3 cm Abstand
Ein Klassiker der Moderne
‘^Spasmo-Cibalgin compositum S
gegen starke Schmerzen und Spasmen
Zusammensetzung: Dragees mit 220 mg Propyphenazon, 25 mg 2-Diethylaminoethyl-{2-cyclohexy1-2-phenylacetat)-hydrocNorid (= Drofeninhydrochlorid), 20 mg Codeinphosphat: Zäpfchen mit 500 mg Propyphenazon, 50 mg Drofeninhydrochlorid, 40 mg Codeinphosphat. Anwendungsgebiete: Schwere Krampf- und Schmerzzustände im Bereich der Gallenwege, des Gastrointestinal- und Urogenitaltrakts; bei spastischen Schmerzen rrach Operationen und in der Gynäkologie. - Zur Beachtung: Wegen des Risikos einer Schockreaktion nur bei behandlungsbedürftigen Schmerz
zuständen anwenden. Gegenanzeigen: Pyrazolonallergie, Allergie gegenüber einem der Inhaltsstoffe sowie phenylbutazonhaftigen Arzneimitteln, akute intermittierende Porphyrie, bekannter genetisch bedingter Glukose-6-Phosphat-0ehydrogenase-Mangel; Engwinkelglaukom, Prostataadenom mit Restharnbildung, mechanische Stenosen im Bereich des Magen-Darm-Kanals, Tachyarrhythmie, Megakoion; Krankheitszustände, bei denen eine Dämpfung des Atemzentrums vermieden werden muß. LaJigzeitverabreichung bei chronischer Obstipation. Bei Kindern. - Hinweise: Patienten mit Asthma oder chronischen Atemwegsinfektionen (besonders bei heuschnupfenartigen Erscheinungen) und Patienten mit Uberempfindlichkeit gegenüber Schmerz- und Rheumamitteln (Analgetika-Asthma) können durch Schock gefährdet sein. - Während der Schwangerschaft, insbesondere in den ersten 3 Monaten und in den letzten 6 Wochen sowie in der Stillperiode, nur bei zwingender Notwendigkeit anwenden. Nebenwirkungen: SPASMO-CIBALGIN COMPOSITUM S ist im allgemeinen gut verträglich. Gelegentlich Tachykardie oder Obstipation; Hautrötung, Jucken und Blasenbildung möglich. Selten fixe Exantheme: Stevens-Johnson- oder Lyell-Syndrom nicht auszuschließen. In Ausnahmefällen schwere allergische Sofort
reaktion mit Schock. - Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit veräixlem, daß z. B. die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen
verkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol. - Hinweise: Ein Schock kann sich in unterschiedlicher Stärke durch folgende Warnzeichen äußern: Kalter Schweiß, Atemnot, Schwindel, Übelkeit, Benommenheit. Es können Beklemmungsgefühl in der Herzgegend, Pulsjagen und Blutdruckabfall hinzukommen.
Diese Erscheinungen können unmittelbeir oder bis zu einer Stunde nach Anwendung von SPASMO-CIBALGIN COMF>OSITUM S auftreten. - Blutbild überwachen bei Blutbildschäden in der Anamnese, da unerwünschte Wirkungen auf die Blutbildung nicht sicher auszuschließen sind. - Bei längererAnwendung von SPASMO-CIBALGIN COMPOSfTUM S besteht wegen des Gehaltes an Codein die Mf^lichkeit der Abhängigkeitsbildung. Wechselwirkungen: Die Wirkung zentraldämpfender Pharmaka bzw. von Alkohol sowie die anticholinerge Wirkung von Amantadin, Chinidin und Antidepressiva können verstärkt werden. Die Wirkung von Bromoprid und Metoclopreimid kann abgeschwächt werden. Dosierung: Erwachsene erhalten im allgemeinen 2-3mal täglich 1 Dragee oder 1 Zäpfchen. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Handelsformen und Preise: 10 Dragäes (N1) DM 7,90, 20 Dragees (N2) DM 15,30, 100 Dragäes DM 64,40; 5 Zäpfchen DM 10,55,10 Zäpfchen DM 16,25, 50 Zäpfchen DM 79,10. Packungen für Krankenhausbedarf.
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416 Endobronchiale Behandlung von Lungentumoren ZBA.
3
Abbildung 5a und 5b: Patient D., M., 67 Jahre, männlich, mit poststenotischer Pneu
monie im Bereich d. rechten UL mit Begleit
erguß vor Afterloading-Behandlung (5a) und nach 4maliger Behandlung (5b)
von der Strahlenquelle wird nur noch 1 Gray appliziert, so daß das umliegende gesunde Lungengewebe wenig belastet wird.
Die Autoren haben seit Herbst 1986 56 Afterloading-Applikationen durchgeführt, und zwar 34 endo
bronchiale bei elf Patienten und 22 endoösophageale bei sieben Patien
ten. Es handelte sich in erster Linie um Patienten mit Plattenepithelkar
zinomen und endobronchialen Meta
stasen.
Vor allem das Plattenepithelkarzi
nom und Metastasen sprechen auf diese Behandlung besser an als auf die perkutane Bestrahlung. Bei vie
Anatomisch korrekte Durchführung und Erfolg
Bei bereits stattgehabtem vollstän
digen Bronchusverschluß mit Atel
ektasebildung gelingt nur in 56%
der Fälle eine vollständige oder teil
weise Rekanalisation, da die anato
mische Orientierung äußerst er
schwert ist. Demgegenüber gelingt in 80% eine erfolgreiche Rekanali
sation, wenn bereits bei hochgradi
ger Stenosierung behandelt wird.
len Patienten, die bereits vorher per
kutan bestrahlt worden sind, kann hier doch noch einmal eine Rekana
lisation erreicht werden (Abb.5a, 5b).
Das derzeitige Bestrahlungsvorge
hen umfaßt drei bis sechs Sitzungen, je eine Sitzung pro Woche. Die Ent
scheidung für eine weitere Behand
lung wird jeweils vom Lokalbefund abhängig gemacht. Nach jeder Be
handlung wird eine kurze (ambu
lante) Überwachung durchgeführt, um auftretende kleinere Blutungen durch Sondenläsionen unter Kon
trolle zu haben.
Im Durchschnitt sind drei Sitzun
gen pro Patient notwendig, um eine effektive Lumeneröffnung zu erhal
ten. Als Risiken sind vor allem Ver
letzungen der Tumorregion durch die Applikatorsonde sowie Lokal
entzündungsreaktionen und Wand
nekrosen durch die Bestrahlung zu erwähnen.
Für die Verfasser:
OA Dr. med. Genady Engel Klinikum Ingolstadt Krumenauer Straße 25 8070 Ingolstadt
HMG-CoA- Reduktase Hemmung
Denan: Zusammensetzung: 1 Filmfablette Denan enthält 10 mg Simvastatin bzw. 20 mg Simvastatin.
Anwendungsgebiete: Zur Senkung erhöhten Cho
lesterins bei Patienten mit primärer Hypercholesterinä- mie bei ungenügender Wirkung von Diät und anderen nicht pharmakologischen Maßnahmen. Gegen
anzeigen: Uberempfindlichkeit gegenüber einem Be
standteil dieses Arzneimittels. Aktive Lebererkrankun
gen, Cholestase oder persistierende Erhöhung der Se- rum-Transaminosen unklarer Genese. Myopathie, Schwangerschaft und Stillzeit. Hinweis: Mangels aus
reichender Erfahrungen wird die Anwendung bei Kin
dern nicht empfohlen Nebenwirkungen: Gele
gentlich kann es nach Denan zu Nebenwirkungen kommen, die in der Regel leicht und vorübergehend sind. Die am häufigsten beobachteten Nebenwirkun
gen sind: Bauchschmerzen, Verstopfung, Blähungen und Übelkeit. Weniger häufig wurden beobachtet: Mü
digkeit, Sodbrennen, Verdauungsstörungen, Kopf
schmerzen, Schlaflosigkeit, Durchfall, Hautausschlag, selten Myopathie. Vorsicht ist geboten bei Leberfunk
tionsstärungen, bedingt durch Alkoholgenuß oder frü
here Lebererkrankungen. In seltenen Einzelföilen wurde ein vorübergehender Blutdruckabfall beobachtet, ein ursächlicher Zusammenhang mit einer Behandlung mit Denan ist nicht gesichert. Geringgradige, in der Regel vorübergehende Erhöhungen der Transaminasen sind möglich. Selten wurde eine deutliche (über das Dreifa
che der Norm) und länger anhaltende Erhöhung dieser Parameter beobachtet. Es wird empfohlen die Transa
minasen vor Therapiebeginn, während des ersten Be- handlungsjahres alle 4 -6 Wochen, danach in geeigne
ten Intervallen zu bestimmen. Vorübergehende, leichte Erhöhungen des skelettmuskulären Anteils der CK sind möglich. Uber Myopathien mit diffusen Muskelschmer
zen und -schwäche und CK-Anstieg bis auf das Zehnfo- che der Norm wurde in seltenen Einzelfällen berichtet.
Bei ausgeprägter CK-Erhöhung sollte die Behandlung unterbrochen werden. Bei Lovastatin, einem nahe ver
wandten HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, wurde ein er
höhtes Myopathierisiko bei gleichzeitiger Gabe von Im- munsuppressiva, einschließlich Ciclosporin, Fibraten und Nicotinsäure (in lipidsenkender Dosierung) beob
achtet. Dabei wurde über schwere Rhobdomyolysen mit sekundärem akutem Nierenversagen berichtet. Kli
nische Daten geben keinen Hinweis auf eine nachteili
ge Wirkung von Simvastatin auf die Linse des mensch
lichen Auges. Da bei einer bestimmten Untersuchung am Hund vereinzelt Linsentrübungen beobachtet wur
den, sollte vor oder kurz nach Behandlungsbeginn mit Denan eine augenärztliche Untersuchung durchgeführt werden, die in geeigneten Abständen zu wiederholen ist Dosierungsanleitung: Vor und während der Be
handlung mit Denan sollte eine cholesterinsenkende Diät eingehalten werden. Die empfohlene Anfangsdo
sierung beträgt täglich 10 mg Simvastatin am Abend Dosisanpassung anhand der Cholesterinwerte in Inter vollen von 4 oder mehr Wochen bis zu einer Tages höchstdosis von 40 mg Simvastatin in abendlicher Ein malgabe. Weitere Details s. Gebrauchs- bzw Fachinformation. Wechselwirkungen: Cumarinde- rivote: Die Prothrombinzeit kann verlängert werden u.
sollte vor und nach Therapiebeginn mit Denan, bei Sta
bilisierung dann in üblichen Intervallen kontrolliert wer
den. Digoxin: Eine leichte Erhöhung der Digoxinkon
zentration wurde beobachtet. Hinweis: Die gleichzeiti
ge Gabe von Denan und Immunsuppressiva, insbeson
dere Ciclosporin, sollte nur nach sorgfältiger Nutzen/
Risiko-Abwägung erfolgen. Denan sollte außer mitGal- lensöure-lonenaustauschern (z.B. Colestyramin) nicht mit anderen lipidsenkenden Arzneimitteln kombiniert werden. Packungsgrö6en/Preise: Denan 10 mg , 30er Packung, N2, DM 81,10; 100er Packung, N3 DM 249,85; Denan 20 mg, 30er Packung, N2 DM 123,25; 100er Packung, N3 DM 379,70. Dr. Karl Thomae GmbH, Chemisch-pharmazeutische Fabrik, Biberach an der Riss. Stand: Juni 1990. M 1
Thomae
-19-
Doppelschutz für Hochdruck-Patienten
Bayotensiii
^^^uthochc
i AtheroskI
Bluthochdruck und Atherosklerose
Geschützt für ein langes Leben.
Zusammensetzung: 1 Tablette Bayotensin enthält 20 mg Nitrendipin. 1 Tablette Bayotensin mite enthält 10 mg Nitrendipin. Anwendungsgebiet: Bluthochdruck. Gegenanzeige: Bei bekannter Nitrendipin-Über- empfindlichkeit sowie während der Schwangerschaft und Stillzeit darf Bayotensin nicht angewendet werden. Nebenwirkungen: Es kann zu Kopfschmerzen, Gesichtsrötung (Flush) oder Wärmegetühl kommen.
Diese Nebenwirkungen treten in den ersten Behandlungswochen häufiger auf und schwächen sich in der Regel im Verlauf der weiteren Behandlung ab. Die mitunter beobachteten Knöchelödeme beruhen auf einer Erweiterung der Blutgefäße und bilden sich spätestens nach Absetzen spontan zurück. Selten werden Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, Juckreiz, Tachykardie oder Herzklopfen beobachtet. In Einzelfällen sind Zahn
fleisch-Veränderungen (Gingiva-Hyperplasie) aufgetreten; nach Erfahrungen mit anderen Dihydropyridinen ist vollständige Rückbildung nach Absetzen zu erwarten. Die Behandlung mit Bayotensin kann eine Steige
rung der Harnausscheidung bewirken. Wie auch bei anderen gefäßaktiven Substanzen können äußerst selten - unter Bayotensin ca. 15-30 Minuten nach der Einnahme - Schmerzen im Bereich der Brust (unter Umständen Angina-pectoris-artige Beschwerden) auftreten, die zum Absetzen von Bayotensin führen sollten. Vereinzelt kann es zu einer isolierten Erhöhung der alkalischen Phosphatase im Serum kommen. Hinweis:
Die Behandlung des Bluthochdrucks mit diesem Arzneimittel bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Der blutdrucksenkende Effekt von Bayotensin kann durch andere blutdrucksenkende Arzneimittel verstärkt werden. Deshalb ist eine regelmäßige Überwachung der Patienten unter der gleichzeitigen Therapie mit Nitrendipin und Beta-Rezeptorenblockern angezeigt. Dies gilt auch bei gleichzeitiger Verabreichung von Cimetidin. Bei gleichzeitiger Einnahme von Digoxin ist ein Anstieg der Digoxin- Plasmaspiegel möglich. Deshalb sollte vorsorglich auf Symptome einer Digoxin-Überdosierung geachtet, gegebenenfalls Digoxin-Plasmaspiegel bestimmt und, falls nofwendig, eine Reduzierung der Glykosid-Dosis vorgenommen werden.
Bayropharm GmbH, 5090 Leverkusen Bayer Leverkusen
Dosierungsanleitung: Die Behandlung sollte individuell nach dem Schweregrad der Erkrankung durchgeführt werden, soweit nicht anders verordnet. Ix täglich (morgens) 1 Tablette Bayotensin Falls höhere Dosierungen notwendig sind, ist eine stufenweise Erhöhung der Tagesdosis auf 2 x 1 Tablette Bayotensin möglich. Häufig kann nach län
gerer Einnahme die Dösis bis auf Ix täglich Bayotensin mite reduziert werden. Bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen ist eine individuelle Dosisanpassung erforderlich. Anfangsdosis 1/2 Tablette Bayotensin mite. Handelsformen und Preise*: Bayotensin: 20 Tabletten (NI) DM 47,15;
50 Tabletten (N2) DM 105,40; 100 Tabletten (N3) DM 199,15. Bayotensin mite: 20 Tabletten (NI) DM 28,20; 50 Tabletten (N2) DM 63,75; 100 Tabletten
(N3) DM 114,15. -Stand Sept. '89
Bayropharm
417
Bruno Osterwalder und Walter Felix Jungi
Der unbekannte Primärtumor
Optimale, nicht maximale Diagnostik und Therapie als interdisziplinäre Aufgabe
Zusammenfassung: Patienten mit metastasierenden Malignomen ohne erkennbaren Primärtumor (UPT) leiden oft unter extensiver Diagno
stik und Therapie während ihrer generell beschränkten Überlebens
zeit. Unsere Übersicht zeigt, daß das biologische Verhalten dieser Tu
moren deutlich abweicht von der Situation, da sich der Primärtumor anfangs klar zu erkennen gibt, z. B. in bezug auf das Metastasierungs
muster. Dieses Wissen hilft, Diagnostik und Therapiebemühungen zu reduzieren auf Tumoren, für die wir heute gute Behandlungsmöglich
keiten offerieren können. Damit kann die Lebensqualität dieser Pa
tienten deutlich verbessert werden.
In interdisziplinärer Arbeit sollen sorgfältig erhobene anamnestische und klinische Daten ebenso wie die modernen Möglichkeiten der Pa
thologie und bildgebenden Verfahren beitragen, Subgruppen zu defi
nieren, bei denen der Aufwand zur Erzwingung der genauen Diagnose und eine aufwendige Therapie zu besserem Überleben führt.
Die Situation, daß ein Malignom pri
mär in den Metastasen erkannt wird, ohne daß der Primärtumor bei der initialen Abklärung gefunden wird, ist ein nicht so seltenes, jedoch schwieriges onkologisches Problem.
In den letzten Jahren sind einige Ar
tikel zu diesem Thema erschienen (1-9).
Mögliche Gründe für das Versa
gen, den Primärort des Tumors zu lokalisieren (2—4):
Aus der medizinischen Klinik C, Abteilung für Onkologie, Kantonsspital, CH-9007 St. Gallen
• Destruktion des Primärherdes durch immunologische oder vas
kuläre Mechanismen,
• spontane Regression,
• bei früher Metastasierung langsa
mes Wachsen des Primärtumors, so daß er sich lange der Entdek- kung entzieht.
Die Rechtfertigung, den Primärtu
mor mit einigem klinischen Aufwand zu suchen, resultiert aus der Hoff
nung, daß diese Erkenntnis unsere Therapie erfolgreich leitet (4). Dies trifft leider nur teilweise zu.
Die Häufigkeit wird mit 0,5 bis 20% angegeben, wobei Männer
stark überwiegen (1-7, 9, 11, 16).
Trotz Fortschritten in der bildgeben
den Diagnostik ist laut Altman über Jahrzehnte die Häufigkeit erstaun
lich konstant geblieben (5). Die un
terschiedlichen Angaben der Litera
tur erklären sich zum Teil aus den unterschiedlichen Definitionen (1,2, 4—6, 7). Ante mortem gelingt, vor allem in der Initialphase, die Lokali
sation eines Primärtumors in 9 bis 27%. Die Autopsie kann in weiteren 57% die Lösung zeigen (1, 6). 16%
der Primärtumoren bleiben definitiv unentdeckt (6). Der Zeitfaktor in der Definition ist also offensichtlich.
Unsere Definition bezieht sich auf die Phase der initialen Präsentation.
Diese Patienten haben generell eine schlechte Prognose: Die durch
schnittliche Überlebensdauer be
trägt nur drei bis sieben Monate, nach einem Jahr leben weniger als 25% (1-8). Zumindest für Subgrup
pen kennen wir heute ein verbesser
tes Überleben nach Therapie (2, 10).
Dabei macht es keinen Unterschied, ob der Primärtumor intra vitam, bei Autopsie oder nie gefunden wird (6). Adenokarzinome sind generell schlechter als Plattenepithelkarzi
nome (5, 6). Diagnostik und Thera
piebemühungen sollten deshalb die verbleibende Überlebenszeit in ihrer Qualität nicht negativ beeinflussen.
Z. Allg. Med. 66, 417-422 (1990). © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1990
■ 20-
SOSTR//
WAS GIB TS NEUES?
Bis zu 80% aller Ulkus-Patienten ent wickeln - oft unbe
merkt- ein Rezidiv.
Bei jedem Rezidiv besteht die Gefahr einer Komplikation:
Z.B.: Blutung, Perfo
ration, Penetration, Stenose, etc.
DieRUDER’Studie*
belegt: Sostril^
senkt die Rezi
divrate, schützt vor Komplika tionen, ist sehr gut verträglich.
‘RUDER-Studie: Ranitidin beim Ulcus Duodeni, Epidemiologie und Rezidiv-Verhütung (n= 2109), Therapie der Gegenwart 128, 11,71 - 74, 1989
Zusammensetzung: 1 Filmtablette Sostril*
l^nthölt 168 mg Ranitidinhydrochlorid, ent- prechend 150mg Ranitidin. Indikationen:
ur Behandlung von Erkrankungen im oberen astrointestinaltrakt, bei denen eine Verrin- erung der Magensäuresekretion indiziert t, wie Duodenalulcera, gutartige Magen- Icera, Refluxösophagitis und Zollinger- Ilsion-Syndrom. Besondere Hinweise:
ei geringfügigen Magen-Darm-Beschwer- en ist Sostril nicht angezeigt. Besonders vor der Behandlung von Magengeschwüren soll
te eine evtl. Malignität ausgeschlossen wer
den. Kontraindikationen: Sostril darf nicht angewendet werden bei bekannter jÜberempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Ranitidinhydrochlorid. Sostril darf nur be
strengster Indikation während der Schwangerschaft und der Stillzeit verabreicht wer den, da bisher nur geringe Erfahrung am Menschen vorliegen. Tierversuche haben keine Hinweise auf Fruchtschädigung ergeben. Der Wirkstoff geht in die Mutter milch über. Strengste Indikationsstellung auch bei Kindern ab 10 Jahren und Jugend liehen bis zu 14 Jahren. Jüngere Kinder sollen von der Behandlung ausgeschlossen werden, solange keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen (siehe Gebrauchs Information). Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosis zu redu zieren (siehe Gebrauchsinformation). Nebenwirkungen Gelegentlich Kopfschmerzen, Diarrhoe, Obstipation, Hautaus schlag, Müdigkeit, Schwindel oder Übelkeit. In den meisten Fällen bessern sich die Beschwerden unter fortgesetzter Be
(pascan GmbH & Co. KG, 6200 Wiesbaden
^SOSIRfC
RANITIDIN
DER H,-BLOCKER
cascan
handlung. Sehr selten Fälle von Gelenkbe
schwerden. Seltene Erhöhungen der Plasma
kreatininwerte sind meist gering und norma
lisieren sich in der Regel unter fortgesetzter Behandlung mit Sostril. Vorübergehende Veränderungen der Leberwerte, die sich unter fortgesetzter Behandlung oder nach Beendigung der Therapie zurückbilden. Sel
ten Hepatitis mit oder ohne Gelbsucht. Uber Fälle von Gynäkomastie sowie Störungen im Sexualverhalten (Libidoverlust oder Potenz
störungen) wurde berichtet. Der kausale Zu
sammenhang zwischen der Anwendung von Sostril’ und diesen Störungen ließ sich bislang nicht nachweisen. Vereinzelt Verwirrtheitszustände und Halluzinationen, überwiegend bei schwerkranken oder älteren Patienten, sowie Schleiersehen. Die Erscheinungen waren reversibel. Extrem selten vermehrter Haarausfall. Vereinzelt akute Uberempfindlichkeitsreaktionen (z.B.anaphylaktischer Schock, Urtikaria, Quincke-Odem, Fieber, Bronchialkrampf, Blutdruckabfall). Vereinzelt Veränderungen des Blutbildes (Thrombozytopenie bzw.
Leukozytopenie, die gewöhnlich reversibel sind, sehr seltene Fälle von Agranulozy
tose, Panzytopenie, manchmal mit Knochenmarkshypoplasie oder-aplasie). Sehr selten Abnahme der Herzfrequenz (verlangsamter Pulsschlag) und AV-Block (Reiz- leitungsstörungen des Herzens). Darreichungsformen
und PackungsgröBen: Sostril’: 20 Filmtabletten (NI)
DM 75,06; 50 Filmtabletten (N2) DM 171,50; 100 Filmta- . .un ■ ^ bletten (N3) DM 299,41 KlinikpackungenAVP incl. 14%MWSt. CaSCapTialill Stand: Mai 1990 Im Mitvertrieb cascapharm GmbH & Co., Wiesbaden
418 Der unbekannte Primärtumor
Prognostisch günstige Faktoren sind der Allgemeinzustand des Patienten, das Therapieansprechen, subkutane und externe Lymphknotenmanife
stationen (10), teils auch die Zahl der Metastasen (6).
Die Biologie eines Malignoms, das sich als unbekannter Primärtumor präsentiert, ist deutlich verschieden von einem klar als Primärtumor auf
tretenden Malignom (1-3, 7). Die überwiegenden (soweit uns bekann
ten) Primärlokalisationen sind leider schlecht therapierbare Tumoren.
Das erklärt wohl die schlechte Pro
gnose. Bezüglich der Diagnostik zeigten Nystrom et al. (15), daß z. B.
bei den Lungentumoren die Häufig
keit von Knochenmetastasen 30 bis 50% beträgt, wenn der Tumor sich als primäres Lungenkarzinom prä
sentiert. Die Häufigkeit beträgt nur 4%, wenn der Lungentumor als un
bekannter Primärtumor sich erst autoptisch als Primärherd demas
kiert. Folglich können wir uns nicht auf die üblicherweise bekannten Häu
figkeiten von Metastasen verlassen (1—3, 6, 15). Dies erschwert unsere Abklärungen erheblich.
Ziel unserer Abklärungsmaßnah
men ist, einen »behandelbaren« Tu
mor zu finden (nur in 10 bis 15%
möglich). Die Suche ist auch ge
rechtfertigt, um voraussehbare lo
kale »Katastrophen« am Orte des Primärtumors durch entsprechende lokale Maßnahmen frühzeitig ver
hindern zu können.
Ziel: »behandelbaren«
Tumor finden
An erster Stelle steht die Evaluation, eventuell Re-Evaluation des Biopsie
materials durch den erfahrenen, in
formierten Pathologen, der im inten
siven Gespräch mit behandelnden Ärzten steht. Allenfalls muß erneut biopsiert werden (1—4, 7). Die Fort
schritte der modernen Pathologie er
lauben dank Immunhistologie, Hor
monrezeptorbestimmung, Zytogene
tik u. a. wesentlich differenziertere
Zuordnungen und prognostische In
formationen (12, 13). Schon bei der Gewebsgewinnung sollten drei Por
tionen sichergestellt werden: eine tiefgefroren für immunhistologische Untersuchungen, eine fixiert in Glu- taraldehyd für die Elektronenmikro
skopie und eine dritte fixiert in For
malin für die Routinehistologie. So ist man in diesen unklaren klinischen Situationen für Zusatzuntersuchun
gen gerüstet (4). Auch ist hilfreich, den Tumor in eine von drei histologi
schen Gruppen einzuteilen: Behan
delbare Adenokarzinome stammen von Prostata, Mamma, Schilddrüse und Ovar. Behandelbare kleinzellige Karzinome schließen die kleinzelli
gen Bronchuskarzinome, Lympho
me und das Ewing-Sarkom ein. Be
handelbare großzellige Tumoren können großzellige Lymphome und extragonadale Keimzelltumoren sein (4). Der diagnostische Wert immun
histologischer Untersuchungen bei Problemfällen ist gezeigt (14). Mali
gne Lymphome stellten mit 66% die häufigste Diagnose dar. Das hat the
rapeutische Konsequenzen.
Das anamnestische Vorgehen ist zwar weniger ergiebig, dennoch nö
tig. Wir fragen nach Biopsien soge
nannter harmloser Hautläsionen, Mammaknoten, Entfernung beni
gner Kolonpolypen, Curettagen, Konisationen und Prostatabiopsien, auch wenn diese angeblich normal gewesen seien (1, 2, 9). Oft werden wichtige Angaben aus Anamnese und Eintrittsstatus bei der späteren Tumorsuche übersehen oder verges
sen (9). Die Familienanamnese ist weniger von Bedeutung, da familiäre und hereditäre Karzinome bezüglich Primärort meist klar sind (2). Die Risikofaktoren wie Nikotin für das Lungenkarzinom und Nikotin plus Alkohol für HNO-, Ösophagus- und Magenkarzinom sind gültig (9).
Abklärungsuntersuchungen folgen aufgrund der obigen Informationen.
Der Benefit der gesicherten Dia
gnose muß größer sein als der dia
gnostische Aufwand hinsichtlich
Hauptfragen
1. Liegt genügend Material für hi
stologische Spezialuntersuchun
gen vor?
2. Welche diagnostischen Abklä
rungen in bezug auf Nutzen, Ri
siko und Kosten helfen am be
sten, den Primärtumor zu lokali
sieren?
3. Wird das Wissen um den Primär
ort des Tumors meine Therapie und die Prognose des Patienten beeinflussen?
4. Welche Behandlung, wenn über
haupt, ist angezeigt, wenn nach angemessener Abklärung der Primärtumor nicht gefunden wird?
Zeit, Risiken und Kosten. Kontrast
mittel-Röntgenuntersuchungen, oh
ne lokalisatorische Hinweise z. B.
von seiten des Darmes, helfen nicht, da die Rate falsch-positiver Ergeb
nisse und die Kosten zu hoch sind, die Ausbeute zu niedrig ist (1—4, 9, 15, 16). Auch das konventionelle Röntgenbild ist mit Vorsicht zu in
terpretieren (1—3, 6, 15). Das meist erhältliche Computertomogramm ist zwar teuer, aber informativ und zeit
sparend. Die Chance, damit den Pri
märherd zu finden, wurde auf über 30% erhöht (17, 18). Dies bedarf noch der Bestätigung. Endoskopi
sche Untersuchungen belasten den Patienten, haben aber den Vorteil, histologische Gewebsdiagnosen zu ermöglichen. Biochemische Unter
suchungen in Blut und Urin spielen generell eine beschränkte Rolle (2).
Der Nachweis von Blut im Stuhl muß eine gastrointestinale Suche auslösen. Sowohl das beta-Chorio- gonadotropin (b-HCG), das CEA und alpha-Fetoprotein (a-FP) sind bei manchen malignen und nicht-ma
lignen Krankheiten erhöht und da
mit als initiale Suchtests praktisch wertlos (2, 3). Dies gilt auch für sehr viele andere »Tumormarker«, aber etwas weniger für die saure Prostata
phosphatase und das Prostata-spezi
fische Antigen. Das Serum Thyro- globulin als Zusatz zur Feinnadel-
ZIfA Der unbekannte Primärtumor 419
Definition
1. Histologisch bewiesenes Mali
gnom, das nicht vereinbar ist mit einem Primärtumor am Biop
sieort.
2. Keine lokalisatorischen Hinweise durch:
- sorgfältige Anamnese
- komplette klinische Untersu
chung
- komplettes Blutbild
- Urin- und Stuhluntersuchung (okkultes Blut)
- konventionelles Thorax-Rönt- genbild
- Abdomen-Ultraschall-Unter- suchung (eventuell Feinnadel
punktion)
- Zusatzuntersuchungen (siehe Text)
punktion beim behandelbaren Schilddrüsenkarzinom mag hilfreich sein (19).
Spezielle Lokalisationen
Patienten mit metastatischem Befall von Lymphknoten allein (15%) ha
ben generell eine bessere Prognose als die 85% mit viszeralem metastati
schem Befall (2). Diese Kenntnis hat Auswirkungen auf die »Intensität«
unserer Aktivität und bewahrt uns vor pessimistischer Haltung am fal
schen Ort.
Befall der zervikalen Lymphknotenareale
5 bis 9% von 5000 Patienten mit zer
vikalen Lymphknotenmetastasen als Hauptbefund hatten einen unbe
kannten Primärtumor (in 2, 21). Der Tumorherd war meist groß. Die ver
schiedenen zervikalen Subregionen sind unterschiedlich befallen: in 60 bis 70% die obere juguläre Kette, in 22% die mittlere juguläre Kette, in 12% die submandibulären Knoten, in 5 bis 25% der bilaterale Befall (2, 9, 21). Der Ausgangspunkt des Tumors ist vor allem im aerodigesti- ven Bereich, in der Schilddrüse und
im Bronchialbaum zu suchen. Dies zeigt auch die Histologie. Nach Aus
schluß der (häufigen) malignen Lym
phome, die ihrer spezifischen, aus
sichtsreichen Therapie zugeführt werden müssen (Biopsie nötig), ver
bleiben in 50% Plattenepithelkarzi
nome und in 25% undifferenzierte Karzinome, Adenokarzinome und Melanome.
Die Diagnose wird heute am ra
schesten mit der Feinnadelbiopsie gestellt, eventuell mit einer offenen Biopsie (4). Liegt ein Adenokarzi
nom vor allem in der unteren zervi
kalen Region vor, ist der Ursprung in Strukturen unterhalb der Klavi- kula zu suchen. Die Prognose dieser Patienten ist sehr schlecht. Beim Schilddrüsenkarzinom, dem häufig
sten Adenokarzinom ist eine Thy- reoidektomie und radikale Neckdis- section üblich (3). Bei den Platten
epithelkarzinomen sind Tumoren aus dem HNO-Bereich am wahr
scheinlichsten (78%) (1, 9, 22). Ein chirurgisches Tumor-Debulking mit konsolidierender Radiotherapie zur Elimination von Mikrometastasen und dem postulierten kleineren Pri
märtumor wird meistens empfohlen.
Auch Cisplatin-haltige Chemothera
pien müssen in Betracht gezogen werden (22).
Auch ohne Identifikation des Primärtumors ist die Prognose bei zervikalen Lymphknotenmetastasen beachtlich
Die Prognose von Patienten mit Tu
mormetastasen in den mittleren und oberen zervikalen Regionen ist be
achtlich: Mit Chirurgie, Radiothera
pie oder wahrscheinlich besser mit der Kombination, abhängig von der Lokalisation der metastatischen Lymphknoten, überleben nach drei Jahren krankheitsfrei 35 bis 69% (2, 4, 21, 22). Bei ausgedehntem noda
lem Befall sterben alle Patienten am Rezidiv, bei geringem Lymphkno
tenbefall überleben 86% nach zwei
Jahren. Histologisch gut differen
zierte Tumoren haben gegenüber schlecht differenzierten eine schlech
tere Prognose(!), wahrscheinlich weil die undifferenzierten Tumoren eine höhere Radiosensitivität auf
weisen.
Vor allem ist die Prognose beein
flußt durch die Tatsache, ob der Pri
märtumor gefunden wird oder nicht.
In drei publizierten Serien war das Überleben der Patienten mit unbe
kanntem Primärtumor fast doppelt so gut wie bei den Patienten, bei de
nen der Primärtumor schlußendlich identifiziert wurde (2, 4, 9).
Befall der axillären Lymphknotenareale
75% der Patienten mit isolierter axil
lärer Lymphadenopathie haben gut
artige Erkrankungen, und in 25%
nur ein Malignom, wobei maligne Lymphome und metastasierende Adenokarzinome dominieren (4). Es kommen Tumoren aus der Lunge, der Mamma, dem Arm- und regio
nären Stammbereich in Frage. Sel
ten und vor allem in die linke Axilla können gastrointestinale Tumoren, Tumoren aus dem Ovar, der Blase und der Prostata metastasieren. In 50% bleibt der Ursprung der axillä
ren Lymphknotenmetastasen trotz intensiver Suche im dunkeln.
Das Mammakarzinom ist bei der Frau mit 70% der wahrscheinlichste Tumor (4). Damit steht die Mam
mographie diagnostisch im Vorder
grund (2-4, 23). Bei negativer Brustuntersuchung bei einer Adeno
karzinommetastase im Lymphkno
ten wird ein okkultes Mammakarzi
nom in 30 bis 55% der Patientinnen gefunden (1-3, 23). Umgekehrt ha
ben nur 0,5% aller Patientinnen mit Mammakarzinom eine initial nor
male Brust und gleichzeitig axilläre Lymphknotenmetastasen. Trotz ne
gativem Mammogramm wurde in bis zu 44% operativ-histologisch ein Mammakarzinom nachgewiesen (1, 8, 23). Es wird empfohlen, jede ver
420 Der unbekannte Primärtumor
dächtige Stelle in der Brust zu biop- sieren, bevor operativ in der Axilla vorgegangen wird (3). Grundsätzlich sollten Gewebeproben aus der Axilla für die Bestimmung der Östrogen- und Progesteron-Rezep
toren eingesandt werden, da der Pri
märtumor in der Mamma, falls er ge
funden wird, zu klein hierzu ist (24).
Immunhistochemie und Elektronen
mikroskopie sind hilfreiche Ergän
zungen. Eine weitere Suche nach ex- tramammären Adenokarzinomen ist meist fruchtlos. Diese Patientinnen sollten behandelt werden als hätten sie ein nodal positives Mammakarzi
nom, da das am wahrscheinlichsten ist. Ob das Mammakarzinom im Operationspräparat gefunden wird (in etwa 50%) oder nicht (23), än
dert nichts an der Überlebensrate.
Die Tumoren, sofern gefunden, lo
kalisieren sich vor allem in die äuße
ren Quadranten.
Undifferenzierte Karzinome las
sen an Melanome, Non-Hodgkin- Lymphome und anaplastische klein
zellige Karzinome (Lunge und Pan
kreas) denken. Beim isolierten, axil
lären Melanombefall kommt die ra
dikale axilläre Ausräumung in Frage. Die Prognose ist nach Lymphknotenexzision relativ gut:
die Fünf-Jahres-Überlebensraten lie
gen im Bereich von 20 bis 25% (2).
Befall der inguinalen Lymphknotenareale
Inguinale Lymphadenopathien sind banal und meist durch entzündliche Veränderungen der unteren Extre
mitäten bedingt. Femorale und iliakale Adenopathien deuten auf schwerere Erkrankungen, wobei ein solcher Lymphknotenbefall im Rah
men eines unbekannten Primärtu
mors selten ist. Die Mehrzahl der hier metastasierenden Tumoren wer
den intra vitam gefunden: genitove- sikale und anorektale Organe und Haut. Ovar und Prostata sind selten.
Die Histologie zeigt in 40% anapla
stische Karzinome, in 37% Platten
epithelkarzinome und in 10% Ade
nokarzinome (25). Ohne anderen Primärherd muß man ausschließlich an Non-Hodgkin- und Hodgkin- Lymphome denken. Die histologi
sche Unterscheidung von Melano
men und Lymphomen gegenüber an
deren Karzinomen kann kritisch sein.
Die malignen Melanome machen nur 4 bis 5,6% aller Patienten mit unbekanntem Primärtumor aus, wo
bei die Frauen dominieren (2). Axil
läre und inguinale Lymphknoten do
minieren. Die Überlebensrate wird bei Befall mehrerer Lymphknoten
gruppen schlechter. Alter, Ge
schlecht und Histologie beeinflussen das Überleben nicht. Die Fünf-Jah- res-Überlebensrate wird bei ober
flächlichem Lymphknotenbefall ei
ner Region und Ausschluß weiterer Metastasen nach radikaler Lymph- adenektomie mit 27 bis 65% angege
ben, was ähnlich ist wie bei Patien
ten mit primärem malignen Mela
nom und regionärem Lymphknoten
befall (2, 20). Das Erzwingen der Diagnose und die Therapie sind ge
rechtfertigt.
Bei den übrigen Tumoren ist die Therapie wiederum die chirurgische Resektion oder Radiotherapie, eventuell kombiniert je nach dem Ausmaß des Befalls. Die Fünf-Jah- res-Überlebensrate beträgt 27 bis 37% nach Radiotherapie oder Chir
urgie (2, 3, 25).
Befall der supraklavikulären Lymphknoten
Bei Befall der rechten Gruppe kom
men Tumoren aus der rechten Lunge inklusive Brustwand und Mamma und aus der linken unteren Lunge in Frage. Die lymphatische Drainage in die linke Gruppe erfaßt ein wesent
lich größeres Gebiet: Abdomen via Ductus thoracicus, linke obere Lunge und linke Brustwand. Neben Lungen- und Mammakarzinom muß also an gastrointestinale und uro
genitale Tumoren (Virchow’sche
Drüse) gedacht werden. Bei Staub et al. (9) dominierte der supraklaviku
läre Befall mit Lungenkarzinomen vor allem als Ausgangspunkt. Die Prognose dieser Patienten ist schlecht: Weniger als 5% der Patien
ten überleben fünf Jahre (1, 2).
Befall der mediastinalen und retroperitonealen Lymphknoten
Extrathorakale Tumore wie solche des Urogenitaltraktes, des HNO-Be- reiches, der Mamma und die Mela
nome kommen in Frage, wobei es meist fortgeschrittene unheilbare Stadien sind. Der Pessimismus ist nur teilweise gerechtfertigt, da 1981 sogenannte extragonadale Keimzell
tumoren von anderen histologisch wenig differenzierten Tumoren ab
gegrenzt wurden. Es handelte sich fast ausschließlich um Männer um 40 Jahre, mit erhöhten Tumormarkern a-FP und b-HCG, raschem Tumor
wachstum und auffällig günstigem Ansprechen auf Cisplatin-Chemo- therapie (26). Die Verwandtschaft mit primär gonadalen Keimzelltu
moren lag nahe. Die gleichen Auto
ren beschrieben später sogenannte
»fortgeschrittene, wenig differen
zierte Karzinome unbekannten Ur
sprungs« (27, 28). In dieser größeren Serie wurden 56% objektive Remis
sionen mit der gleichen Chemothera
pie erreicht. Histologisch ließen sich die Tumoren, die auf die Therapie ansprechen, nicht definieren (28, 29). Eine weitere Untergruppe (etwa 13% der Patienten) zeigte bei histo
logisch ähnlich unspezifischem Bild Charakteristika neuroendokriner Tumoren in der Elektronenmikro
skopie (30). Sie verhielten sich biolo
gisch sehr aggressiv, mit Metastasie
rung schon bei Diagnose, waren aber analog chemosensibel.
