Schweizerische Ärztezeitung

Schweizerische Ärztezeitung

SÄZ – BMS Bulletin des médecins suisses – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

47 2 1. 11 . 2 01 8

1641 Editorial

Eine neue Fachgesellschaft? 1670 Tribüne

Roboter am Bett und Ärzte am Computer?

1682 «Zu guter Letzt»

von Werner Bauer Aus der Ratsstube

1642 FMH

«Früh übt sich …» –

Wiederbelebungskurse in Schulen

Psychotherapie Psychosomatik Psychiatrie Persönlich und diskret.

INHALTSVERZEICHNIS 1639

Redaktion

Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli, Mitglied FMH (Chefredaktor);

Dipl.-Biol. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Dr. med. vet. Matthias Scholer (Redaktor Print und Online);

Dr. med. Werner Bauer, Mitglied FMH; Prof. Dr. oec. Urs Brügger;

Prof. Dr. med. Samia Hurst; Dr. med. Jean Martin, Mitglied FMH;

Dr. med. Jürg Schlup, Präsident FMH;

Charlotte Schweizer, Leitung Kommunikation der FMH;

Prof. Dr. med. Hans Stalder, Mitglied FMH;

Dr. med. Erhard Taverna, Mitglied FMH

Redaktion Ethik

Prof. Dr. theol. Christina Aus der Au;

PD Dr. phil., dipl. Biol. Rouven Porz Redaktion Medizingeschichte

Prof. Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr. rer. soc. Eberhard Wolff Redaktion Public Health, Epidemiologie, Biostatistik

Prof. Dr. med. Milo Puhan Redaktion Recht

Dr. iur. Ursina Pally, Leiterin Rechtsdienst FMH

FMH

EDITORIAL: Carlos Beat Quinto 1641 Eine neue Fachgesellschaft?

PRÄVENTION: Wolfgang Ummenhofer, Gabriela Kaufmann, Roman Burkart, et al.

1642 «Früh übt sich …» – Wieder belebungskurse in Schulen Die Plattform Rettungswesen der FMH setzt sich zusammen mit der Schweizerischen Herzstiftung und dem Swiss Resuscitation Council (SRC) dafür ein, dass «Basic Life Support» an der Schule nicht nur in engagierten Kantonen wie dem Tessin, sondern flächendeckend und nachhaltig im ganzen Land institutio nalisiert wird.

SIWF: Hans Rudolf Koelz, Barbara Linder

1644 Neue Strahlenschutzverordnung: Aus-, Weiter- und Fortbildung

DDQ: Josef E. Brandenberg

1647 Mindestfallzahlen – Qualität oder Surrogat?

Nachrufe

1649 In memoriam Giorgio Pilleri (1925–2018)

Organisationen der Ärzteschaft

SGPG: Julia Dratva

1651 Mehr als nur ein neuer Name

SCOLARMED CH: Annemarie Tschumper, Ursula Kälin-Keller, Cristina Fiorini Bernasconi, für ScolarMed CH 1654 Aus dem VSAS wird ScolarMed CH

Briefe / Mitteilungen

1656 Briefe an die SÄZ

INHALTSVERZEICHNIS 1640

Impressum

Schweizerische Ärztezeitung Offizielles Organ der FMH und der FMH Services Redaktionsadresse: Elisa Jaun, Redaktionsassistentin SÄZ, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 72,

Fax +41 (0)61 467 85 56,

redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Verlag: EMH Schweizerischer Ärzte- verlag AG, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 55, Fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Inserate:

Dr. phil. II Karin Würz, Leiterin Marketing und Kommunikation, Tel. +41 (0)61 467 85 49, Fax +41

«Stellenmarkt/Immobilien/Diverses»:

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«Stellenvermittlung»: FMH Consulting Services, Stellenvermittlung, Postfach 246, 6208 Oberkirch, Tel. +41 (0)41 925 00 77, Fax +41 (0)41 921 05 86, mail@fmhjob.ch, www.fmhjob.ch Abonnemente FMH-Mitglieder:

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ISSN: Printversion: 0036-7486 / elektronische Ausgabe: 1424-4004 Erscheint jeden Mittwoch

© FMH

Die Schweizerische Ärztezeitung ist aktuell eine Open-Access-Publikation.

FMH hat daher EMH bis auf Widerruf ermächtigt, allen Nutzern auf der Basis der Creative-Commons-Lizenz

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Hinweis: Alle in dieser Zeitschrift pu- blizierten Angaben wurden mit der grössten Sorgfalt überprüft. Die ange- gebenen Dosierungen, Indikationen und Applikationsformen, vor allem von Neuzulassungen, sollten in jedem Fall mit den Beipackzetteln der verwende- ten Medikamente verglichen werden.

Herstellung: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com

FMH Services

1662 Stellen und Praxen (nicht online)

Tribüne

STANDPUNKT: Hans-Florian Zeilhofer, Sabina Heuss 1670 Roboter am Bett und Ärzte am Computer?

INTERVIEW: Sabina Heuss

1674 «Robotik wird sich durchsetzen, wo sie Patienten Vorteile bringt»

Horizonte

STREIFLICHT: Daniel Lüthi

1678 «Medizin ist mehr als das Machbare»

BUCHBESPRECHUNGEN: Gregor Berger 1680 Mehr als nur ein weiterer Ratgeber

Zu guter Letzt

Werner Bauer 1682 Aus der Ratsstube

BENDIMERAD

Eine neue Fachgesellschaft?

Carlos Beat Quinto

Dr. med., Mitglied des FMH-Zentralvorstandes, Departementsverantwortlicher Public Health und Gesundheitsberufe

Die Schweizerische Facharztgesellschaft für Prävention und Gesundheitswesen gibt sich einen neuen Namen:

Schweizerische Fachgesellschaft für Prävention und Public Health. Was neben der Namensänderung alles zum Tätigkeitsfeld dieser Fachärztinnen und -ärzte ge- hört, erfahren Sie in dieser Ausgabe. Gesundheit und Krankheit sollten immer aus der Individual- und aus der Bevölkerungsperspektive gedacht werden. Der Per- spektivenwechsel ist nicht konfliktfrei und erfordert sowohl Kenntnisse in klinischer, auf das In di viduum ausgerichteter Medizin als auch eine Public-Health- Ausbildung. Ebenso sind Verhaltens- und Verhältnis- prävention immer in Kombination durchzufüh- ren – alles andere ist weder stimmig noch effizient.

Es gibt eine grosse gemeinsame Schnittmenge in den Bereichen Primärversorgung und Public Health. Welche Probleme gilt es zu lösen? Gerade im Bereich Verhältnisprävention hinsichtlich Alkohol und Tabak gibt es in der Schweiz viel Luft nach oben.

Es liessen sich Gesundheitskosten und Zahlungen an die Krankenkassen in Milliardenhöhe einsparen. Über 50 europäische Länder sind diesbezüglich weiter. Wir wollen es uns politisch von Seiten des Parlamentes vorderhand noch leisten, notwendigerweise Milliar- den von Franken jährlich in der Gesundheitsversor- gung auszugeben, die sich durch einfache verhält- nispräventive Massnahmen einsparen liessen, ohne dass auch nur irgendeinem Patienten irgendwelche

Leistungen vorenthalten werden müssten. Es braucht kein Globalbudget und keine Rationierung, wohl aber Zielvorgaben im Bereich Verhältnisprävention, um nicht als unglaubwürdig und korrupt wahrgenommen zu werden. Beim Kostenproblem ist festzuhalten, dass wir in den letzten 10 Jahren eine Explosion der Kran- kenkassenprämien, aber keine der Gesundheitskosten haben, wenn als Referenz die Zahlen des Bundesamtes für Statistik (MOKKE) genommen werden. Der Prämi- enanstieg, der sich ideal als politisches Druckmittel

einsetzen lässt, liegt wesentlich über dem effektiven Anstieg der Gesundheitskosten. Die Facharztgesell- schaft für Prävention und Public Health kümmert sich auch um die Schnittstelle zwischen Sozialwissenschaf- ten und Medizin, was Thema der diesjährigen Schwei- zer Public-Health-Konferenz war. Advocacy tut not.

Das Erlernen dieser Rolle und die dafür notwendigen Fähigkeiten sind integraler Bestandteil von PROFILES, dem neuen Lernzielkatalog der medizinischen Fakul- täten der Schweiz. Falschen ökonomischen Annah- men, die unbedarft in Anlehnung an Produktionspro- zesse aus der Betriebsökonomie übernommen werden,

ist entgegenzutreten. Sie führen zur Schaffung von Fehlanreizen, gefährden zentrale ethische Werte der Medizin und schädigen die intrinsische Motivation der Angehörigen aller Medizinal- und Gesundheits- berufe. Dies kann nur im Dialog geschehen. Strategien sind nicht für die Ärzteschaft, sondern im Sinne einer adäquaten Partizipation mit der Ärzteschaft zu entwi- ckeln. Andernfalls wird sich die Kluft, die sich infolge der demographischen Entwicklung und eines Fach- kräftemangels öffnet, weiter zunehmen. Der aus einer Kultur des Misstrauens entstehende administrative Overkill, der niemals leisten kann, was er verspricht, nämlich Sicherheit, führt bereits heute zu schwerwie- genden Nebenwirkungen. Es geht gemäss Giovanni Maio darum, eine Dehumanisierung der Medizin zu vermeiden. Hierfür lohnt sich ein gemeinsamer, inter- professioneller Ansatz. Patientinnen und Patienten sind kein Stückgut. Die essentielle ärztliche Leistung, den kranken Menschen zu verstehen, lässt sich gemäss Giovanni Maio nicht einfach messen. In diesem Sinne ist das Departement Public Health und Gesundheits- berufe der FMH an einer Fortsetzung der bisherigen guten Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Fach- gesellschaft für Prävention und Public Health inter- essiert.

Primärversorgung und Public Health haben viele Gemeinsamkeiten: Es geht darum, eine Dehumanisierung der Medizin zu vermeiden.

Die essentielle ärztliche Leistung, den kranken Menschen zu verstehen, lässt sich nicht in Zahlen messen.

FMH Editorial 1641

Um Reanimationserfolge zu verbessern

«Früh übt sich …» –

Wieder belebungskurse in Schulen

Wolfgang Ummenhofer^a, Gabriela Kaufmann^b, Roman Burkart^c, Robert C. Keller^d, Beat Stücheli^e, Patrick  Siebenpfund^f

a Prof. Dr. med., SGAR-Vertreter Plattform Rettungswesen FMH, Präsident; ^b Geschäftsführerin SGNOR und SRC;

c Präsident SRC, dipl. Pflegeexperte, wissenschaftlicher Mitarbeiter Fondazione Ticino Cuore; ^d Dr. med., Geschäftsführer Schweizerische Herzstiftung;

e Dr. med., SGAIM-Vertreter Plattform Rettungswesen FMH; ^f Dr. med., SGI-Vertreter Plattform Rettungswesen FMH

Die Schweiz hat ein hervorragend ausgebautes boden- gebundenes Rettungswesen und das engmaschigste Luftrettungssystem der Welt – und dies bei Tag und bei Nacht. Die Spitaldichte ist hoch, nicht nur für regionale Versorgungsstrukturen, sondern gleichermassen für die Zentrumsmedizin.

Trotzdem sind die Überlebenschancen bei einer der häufigsten schwerwiegenden Notfallsituationen – dem ausserklinischen plötzlichen Herz-Kreislauf-Stillstand (OHCA) – anhaltend gering. Damit sind wir in guter europäischer Gesellschaft – auch unsere Nachbarlän- der bleiben wie wir seit Jahrzehnten bei erfolgreichen Reanimationsraten von 6–10% stecken [1, 2].

Der Grund für die deprimierenden Ergebnisse ist der Dynamik dieses speziellen Notfalls geschuldet: Wenn der professionelle Rettungsdienst eintrifft, ist die Pro- gnose in der Regel bereits klar. Zumindest dann, wenn das Ereignis unbeobachtet eingetreten oder, noch be- dauerlicher, zwar beobachtet, aber ohne adäquate Erst- massnahmen geblieben ist. Der Kampf gegen den plötzlichen Herztod wird nicht in der Notaufnahme,

nicht im Herzkatheterlabor und auch nicht auf der Intensivstation, sondern vor Ort entschieden – der Be- ginn der Rettungskette macht den Unterschied.

Seit langem ist deshalb klar, dass nur über eine breite Schulung der Bevölkerung in Wiederbelebungs- massnahmen und eine Vereinfachung der hierfür ein- gesetzten Technik eine entscheidende Verbesserung des Reanimationserfolges zu erzielen ist. Die mit der Guideline-Entwicklung befassten Fachgesellschaften und Institutionen haben in den letzten 10 Jahren die Rahmenbedingen und Abläufe des sogenannten «Basic Life Support» (BLS) dramatisch komprimiert; insofern sind hier die Hausaufgaben absolviert. Dagegen bleibt nachhaltig problematisch, dass eine flächendeckende Ausbildung der Bevölkerung logistisch nur schwer um- setzbar ist.

Seit einigen Jahren haben deshalb Ärzteorganisationen weltweit dazu aufgerufen, durch Wiederbelebungstrai- ning an den Schulen den Grundstein für eine höhere BLS-Kompetenz der Bürger¹ zu legen. Beispiele hierfür sind der «Medical Emergency Response Plan for Schools» der American Heart Association (AHA) [3]

und der «European Restart a Heart Day» durch den European Resuscitation Council (ERC) [4]. Vor allem in den skandinavischen Ländern konnte durch eine deut- liche Steigerung der Laienreanima tionsraten das neu- rologisch intakte Überleben eines plötzlichen Herz- Kreislauf-Stillstandes positiv beeinflusst werden, wobei der Instruktion an den Schulen ein wichtiger Anteil zugemessen wird [5, 6].

Die ideale Altersgruppe für den BLS-Unterricht von Schulkindern ist schwer zu definieren. Meist wird ein Mindestalter von 12 Jahren oder ein Körpergewicht von 50 kg empfohlen, um eine ausreichende Qualität der Herzdruckmassage zu gewährleisten [7–9]. Inso- fern könnte eine entsprechende Ausbildung idealer- weise im obligatorischen Schulunterricht der 8. oder 9. Klasse stattfinden. Das Thema BLS und Schule in der Schweiz erfährt eine zusätzliche Aktualität, da bislang die meisten jungen Erwachsenen diese Kompetenz Der Kampf gegen den plötzlichen Herztod wird vor Ort entschieden. Deshalb ist es so

wichtig, bereits Schulkinder mit der Reanimation vertraut zu machen (Symbolbild).

1 Die Gleichstellung von Frau und Mann ist für die Autoren selbstverständ- lich. Der besseren Lesbarkeit wegen wird im Text nur die männliche Form verwendet.

FMH Prävention 1642

im Rahmen ihres Fahrausweises erworben haben. Die kantonalen Strassenverkehrsämter erwägen offen- sichtlich, den seit 40 Jahren für die Zulassung zur Fahr- prüfung geforderten Nothelferkurs zumindest in sei- nem Praxisteil abzuschaffen [10]. Eine Verlagerung in den obligatorischen Lehrplan der Schulen würde un- geachtet dieser Bestrebungen sicherstellen, dass alle jungen Menschen in dieser grundlegenden Technik ausgebildet sind, was bei dem tendenziell rückläufigen Interesse am Fahrausweis ohnehin nicht mehr ge- währleistet war.

Mittels altersgruppenfokussierter Instruktionsvideos lässt sich der theoretische Hintergrund kompakt und ressourcenschonend vermitteln, was den zeitlichen Aufwand für den gesamten Kursinhalt auf 1 bis maxi- mal 2 Schulstunden komprimieren würde. Der Praxis- teil kann sich mittlerweile Guideline-konform nur auf die Herzmassage beschränken («hands only-CPR»).

Idealer weise eignen sich Lehrpersonen der eigenen Schule signifikant besser für diesen BLS-Unterricht als externe Instruktoren, was neben ihrer pädagogischen Kompetenz auch in ihrem Alltagsverhältnis zu den Schülern und ihrer Autorität und Akzeptanz begrün- det sein dürfte [11, 12]. Lehrpersonen für Sport- und Schwimmunterricht, die bereits obligatorisch ihre BLS-Kenntnisse regelmässig auffrischen müssen, sowie weitere freiwillige Lehrpersonen könnten in einem auf die Schulwirklichkeit fokussierten Instruktorenkurs (mit begleitender fachlicher Unterstützung) für ihren Einsatz vorbereitet werden; eine entsprechende Be- rücksichtigung ihrer Arbeitszeit müsste von den kanto- nalen Erziehungsdepartementen sichergestellt werden.

Natürlich müssen wir verhindern, dass Schulen für Partikularinteressen instrumentalisiert werden. Die Schule ist das einzig verbliebene verbindliche Forum, an das die Gesellschaft neben anderen Inhalten auch die Vermittlung sozialer Verantwortung delegiert – eine Aufgabe, die früher Familie, Kirche, Vereine und Militär unter sich aufgeteilt haben. Aber wenn eine Gesellschaft will, dass alle ihre Mitglieder über spezi- fische Kompetenzen verfügen, und wenn diese Kom- petenzen sich nicht nur auf Mathematik, Sprach- erwerb und Grammatik, Fremdsprachen, Sport und Informationstechnologie beschränken sollen, dann ist die Schule heute tatsächlich ein guter Ort, das ent- sprechende Know-how und die passenden Skills zu ver mitteln. Vorausgesetzt, die politischen Rahmen- bedingungen und Ressourcen für diese Zusatzaufgabe werden sichergestellt.

Effiziente Laienreanimation ist in der Schweiz immer noch ein seltenes Ereignis – ausser im Kanton Tessin:

Hier konnte die allgemeine Überlebensrate auf fast 20% und im Fall eines defibrillierbaren Herzrhythmus

sogar auf über 50% gesteigert werden [13]. Diese mehr als überdurchschnittliche Zahl wurde unter anderem auch durch die Schulung in der 8./9. Klasse erreicht.

Rund 24% der gesamten Tessiner Bevölkerung sind in BLS-AED geschult.

Natürlich braucht es eine Reihe von Kampagnen, um Hemmschwellen, soziale Distanz und Qualität der durchgeführten Massnahmen zu steigern. Dass dies gelingen kann, zeigt Dänemark, wo zwischen 2001 und 2010 der Anteil erfolgreicher Reanimationen von 21 auf 45% gesteigert werden konnte [6]. Um Laienreanima- tionsraten von ca. 70% zu erreichen, was heute in den skandinavischen Ländern Realität geworden ist, leis- ten nationale Schulprogramme einen entscheidenden Beitrag [6].

Die Plattform Rettungswesen der FMH setzt sich zu- sammen mit der Schweizerischen Herzstiftung und dem Swiss Resuscitation Council (SRC) dafür ein, dass BLS an der Schule nicht nur in engagierten Kantonen wie im Tessin, sondern flächendeckend und nachhaltig im ganzen Land institutionalisiert wird [14].

Bildnachweis

© Bialasiewicz | Dreamstime.com

Literatur

1 Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, et al. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 67: 75–80;

2005.

2 Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe.

Resuscitation 105: 188–195; 2016.

3 https://www.heart.org/idc/groups/public/@wcm/@adv/

documents/downloadable/ucm_490670.pdf

4 https://www.erc.edu/news/european-restart-a-heart-day 5 Wissemberg M, Lippert FK, Folke F, et al. Association of national

initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after OHCA.

JAMA. 2013;310:1377–84.

6 Böttiger BW, Van Aken H. Training children in cardiopulmonary resuscitation worldwide. Lancet. 2015;385:2353.

7 Jones I, Whitfield R, Colquhoun M, et al. At what age can school- children provide effective chest compressions? An observational study from the Heartstart UK schools training programme.

BMJ. 2007;334:1201.

8 Abeleiras-Gomez C, Rodriguez-Nunez A, Casillas-Cabana M, et al.

Schoolchildren as life savers: at what age do they become strong enough? Resuscitation. 2014;85:814–9.

9 Kherbeche H, Exer N, Schuhwerk W, et al. Chest compression using leg-foot or arm-hand method. A prospective, randomised, con trolled manikin study with school children. Eur J Emerg Med.

2017;24:262–7.

10 Basler Zeitung: BaZ-online, 5.9.2017.

11 Plant N, Taylor K. How best to teach CPR to schoolchildren:

a  systematic review. Resuscitation. 2013;84:415–21.

12 Lukas RP, Van Aken H, Molhoff T, et al. Kids save lives:

a six-year longitudinal study of schoolchildren learning CPR:

Who should do the teaching and will the effects last? Resuscita- tion. 2016;101:35–40.

13 Mauri R, Burkart R, Benvenuti C, et al. Better management of OHCA increases survival rates and improves neurological out- come in the Swiss Canton Ticino. Europace. 2016;18:398–404.

14 Siebenpfund P, Kaufmann G, Burkart R, et al. Reanimation durch Ersthelfer. SÄZ. 2015;96(33):1124–6.

Korrespondenz:

Prof. Dr. med.

Wolfgang Ummenhofer Plattform Rettungswesen FMH

Postfach 300 CH-3000 Bern 15 w.ummenhofer[at]unibas.ch

FMH Prävention 1643

Neue Strahlenschutzverordnung:

Aus-, Weiter- und Fortbildung*

Hans Rudolf Koelz^a, Barbara Linder^b

a Prof. Dr. med., Beauftragter SIWF für Strahlenschutz; ^b MLaw, stv. Geschäftsführerin SIWF

* Teil 2: «Neue Strahlen­

schutzverordnung:

Auswirkungen in der ärztlichen Praxis» folgt.

Einteilung der Strahlendosis

Bisher wurde von «Dosisintensiven Röntgenunter­

suchungen» gesprochen; der Begriff wird nicht mehr gebraucht. Jetzt werden die Dosisbereiche in drei Kate­

gorien eingeteilt, entsprechend der effektiven Strah­

lendosis des Patienten (angegeben in mSv).

Einteilung der ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit ionisierenden Strahlen

Alle ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit ioni­

sierenden Strahlen werden neu gemäss Strahlendosis und Anwendung in «MA»­Berufsnummern von MA­1 bis MA­6 und MA­8 bis MA­11 eingeteilt (siehe Tabelle, aus­

führlich in der StSAV). In den Fachbereichen Radio­On­

kologie/Strahlentherapie (MA­1), Nuklearmedizin (MA­3) und Radiologie (MA­4) ist der Strahlenschutz in die Wei­

terbildung zum Facharzt integriert. In allen anderen Fäl­

len sind separate Fähigkeitsausweise vorgesehen, wie sie beispielsweise jetzt schon für die Angiologie, Gastroen­

terologie, Kardiologie und Pneumologie bestehen.

«Sachverstand» und «Sachkunde»:

Funktion und notwendige Aus- bzw. Weiterbildung

Bisher wurde unterschieden zwischen

«Sachkunde» (Benützen einer Rönt­

genanlage) und «Sachverstand» (Be­

treiben einer Röntgenanlage).

Diese Begriffe führten oft zu Verwirrung, weil sie nicht selbsterklärend sind. Jetzt wird auf den Begriff

«Sachkunde» verzichtet;

es gibt nur noch die Aus­ bzw. Weiter­

bildung im Strah­

lenschutz und die Am 1. Januar 2018 ist die Totalrevision im Strahlen­

schutz [1], die neue «Strahlenschutzverordnung» (StSV) [2] mit der zugehörigen «Verordnung des EDI über die Aus­ und Fortbildungen und die erlaubten Tätigkeiten im Strahlenschutz (Strahlenschutz­Ausbildungsverord­

nung)» (StSAV) [3], in Kraft gesetzt worden. Sie baut, wie die bisherige, auf dem Strahlenschutzgesetz von 1991 auf, ist in ihren Forderungen jedoch wesentlich stren­

ger und detaillierter. Die wesentlichen Neuerungen finden sich in den Anhängen zu den Verordnungen, und dort in den umfangreichen Tabellen.

Die Revision der rechtlichen Grundlagen hat zu einer beträchtlichen Verunsicherung der Ärzteschaft ge­

führt. Dazu beigetragen hat auch die wiederholte Re­

vision der Verordnungen: Seit Januar 2018 liegt die StSV jetzt in der vierten, die StSAV in der dritten Version vor, was vor allem für die neue Fortbildungspflicht wichtig ist. Mit dieser Information möchten wir zur Klärung beitragen. Das Hauptgewicht liegt dabei auf dem Strahlenschutz bei denjenigen Diszipli­

nen, bei denen ionisierende Strahlen nicht quasi hauptberuflich eingesetzt werden. Die Dis ziplinen, bei denen sie eine zentrale Rolle in der Berufs tätigkeit spielen, wer­

den hier nur am Rande erwähnt (Radio­

Onkologie, Radiologie und Nuklear­

medizin).

Was ist neu?

Das BAG fasst auf seiner Website zusammen, was im Bereich der Medizin neu ist (siehe «Total­

revision der Verord­

nungen im Strah­

lenschutz» [1]).

Die wesentlichen Neuerungen finden sich in den Anhängen zu den Verordnungen.

FMH SIWF 1644

Funktion eines «Strahlenschutz­Sachverständigen».

Der Unterschied zwischen dem «Benützen» und dem

«Betreiben» einer Röntgenanlage ist aber auch in Zu­

kunft wichtig.

Eine Aus­ bzw. Weiterbildung im Strahlenschutz be­

rechtigt zum Benützen einer Röntgenanlage. Der Arzt in der Funktion als «Strahlenschutz-Sachverständiger»

ist kompetent für das Betreiben einer Röntgenanlage und damit unter anderem auch verantwortlich für das Personal, das mit dem Gerät zu tun hat.

Notwendige Aus- bzw. Weiterbildung

Die Aus­ bzw. Weiterbildung beschäftigt sich mit dem Strahlenschutz und der praktischen Anwendung ioni­

sierender Strahlen. Für das Anfertigen von Röntgen­

bildern gemäss MA­11 (Aufnahme von Thorax­, Schädel­ und Extremitätenbildern im niedrigen Dosisbereich) genügt das Arztdiplom. Alle anderen Anwender von ioni sierenden Strahlen benötigen eine entsprechende Weiterbildung über ein Weiter­

bildungsprogramm oder einen Fähigkeitsausweis. Die für einen Fähigkeitsausweis vorgeschriebene Aus­ bzw.

Weiterbildung besteh t aus zwei Teilen: (a) Absolvieren eines BAG-anerkannten Strahlenschutzkurses, der als

«Sachverständigenkurs für konventionelle Aufnahme­

techniken (MA­6 und MA­8) für Ärzte im mittleren und niedrigen Dosisbereich» oder «Sachverständigenkurs für Durchleuchtung (MA­5) für Ärzte im hohen, mittle­

ren und niedrigen Dosisbereich» angeboten wird, und (b) Erlernen der fachspezifischen praktischen Anwen- dungen bzw. Techniken an den Weiterbildungsstätten der betreffenden Disziplin. Der Fähigkeitsausweis ist entweder obligatorisch als Bedingung für den Fach­

arzttitel (z.B. Chir urgie, Orthopädie, Urologie) oder aber fakultativ zu erwer ben (z.B. Kardiologie, Pneumo­

logie, Gastroenterologie).

Die Funktion als Strahlenschutz-Sachverständiger erfor­

dert den Nachweis einer Strahlenschutz­Weiterbildung.

Für das Betreiben einer Röntgenanlage gemäss MA­11 (siehe oben) genügt der BAG­anerkannte Strahlen­

schutzkurs allein. In allen anderen Fällen ist der Er­

werb eines Strahlenschutz­Fähigkeitsausweises erfor­

derlich.

Es ist geplant, alle Fähigkeitsprogramme nach einem einheitlichen Muster neu zu schreiben, in dem die neuen Strahlenschutz­Verordnungen berücksichtigt sind. Die Programme sollen im Laufe des nächsten Jah­

res in Kraft gesetzt werden. Das betrifft auch Diszi­

plinen wie Anästhesiologie und Intensivmedizin, bei denen Röntgenuntersuchungen bisher im Weiterbil­

dungsprogramm nicht erwähnt wurden und kein Fähig­

keitsausweis bestand, in der praktischen Tätigkeit aber unverzichtbar sind, beispielsweise in Form von durch­

leuchtungsgestützten Eingriffen.

Alle von der Revision der Strahlenschutzverordnung betroffenen Fachgesellschaften (inkl. des Kollegiums für Hausarztmedizin) werden demnächst vom SIWF den Vorschlag für einen revidierten, zum Teil auch neuen Fähigkeitsausweis erhalten.

Übergangsbestimmungen

Bereits erworbene Fähigkeitsausweise behalten selbst­

verständlich ihre Gültigkeit. Wo der Strahlenschutz schon im Facharzttitel integriert ist und neue Fähig­

keitsausweise entstehen, werden alle Träger der ent­

sprechenden Facharzttitel von Übergangsbestimmun­

gen für den Erwerb des Ausweises profitieren können und ihren Besitzstand wahren.

Obligatorische Fortbildung

In jeder Berufstätigkeit besteht eine ständige Fortbil­

dungspflicht. So sind auch die ärztlichen Tätigkeiten im Sinne des Fähigkeitsausweises auf dem Gebiet des Strahlenschutzes und der praktischen Anwendung von ionisierenden Strahlen an eine periodische obli­

Dosisbereich Effektive Dosis (mSv) Beispiele für Tätigkeiten Hoher Dosisbereich

(MA-1 bis MA-5)

>5 Durchleuchtung, Computertomographie, therapeutische Bestrahlung

Mittlerer Dosisbereich

(MA-6) 1 bis 5 Röntgenaufnahmen von Achsen skelett, Becken, Abdomen

Niedriger Dosisbereich (MA-8 bis MA-11)

<1 Röntgenaufnahmen von Thorax, Schädel, Extremitäten

Der Unterschied zwischen dem «Benützen» und dem «Betreiben» einer Röntgenanlage ist auch in Zukunft wichtig.

Die Funktion als Strahlenschutz-Sachverständiger erfordert den Nachweis einer Strahlenschutz- Weiterbildung.

FMH SIWF 1645

gatorische Fortbildung gebunden. Diese Pflicht wird in der neuen Strahlenschutz­Ausbildungsverordnung (StSAV) explizit formuliert. Die Fortbildung deckt fol­

gende Inhalte: Wiederholung des Gelernten, Aktuali­

sierung und neue Entwicklungen sowie gewon­

nene Erkenntnisse aus dem Betrieb und aus Störfällen (Art. 3 Abs. 1, StSAV).

Die neuen gesetzlichen Grundlagen schreiben eine «Periodizität» von 5 Jahren vor (Art. 175, StSV, ausführlicher in der StSAV). Das Mass der Fortbildung ist je nach Disziplin bzw. nach Dosisbereich mit 8 (MA­1 bis MA­5) oder 4 (alle anderen) «Credits» alle 5 Jahre festgelegt (Anhang Tabelle 3, StSAV). In der ur­

sprünglichen Fassung der StSAV noch eine Empfeh­

lung, wurde dies mit der Revision vom 12. Juni 2018 zur Vorschrift. Inhaltlich gibt es in der StSAV keine ver­

bindlichen Vorschriften mit Ausnahme der Nuklear­

medizin, bei der die Fortbildungsveranstaltungen aner­

kennungspflichtig sind.

Die Träger des Fähigkeitsausweises dokumentieren ihre  Strahlenschutzfortbildung auf der Fortbildungs­

plattform des SIWF [4]. Sie umfasst so, wie gesetzlich vorge schrieben, die Identität des Trägers des Fähig­

keits ausweises sowie Bezeichnung und Datum der Fortbildungsveranstaltung (Art. 3 Abs. 4, StSAV). Die Anerkennungsbehörden (BAG, SUVA und ENSI [Eidg.

Nuklearsicherheitsinspektorat]) können den Fortbil­

dungsbedarf der Träger des Fähigkeitsausweises über­

Korrespondenz:

Prof. Hans Rudolf Koelz hkoelz[at]bluewin.ch

wachen und die Qualität der Fortbildung überprüfen (Art. 180 Abs. 5, StSV).

Gemäss neuer Strahlenschutz­Ausbildungsverord­

nung ist auch jeder Arzt, der eine radiologische Unter­

suchung verordnet, auf dem Gebiet des Strahlenschut­

zes fortbildungspflichtig – selbst dann, wenn er die Untersuchung nicht selber durchführt. Diese Vor­

schrift ist wohl cum grano salis umzusetzen.

Fragen bei Unklarheiten

Bitte richten Sie Fragen per E­Mail an den Erstautor, Prof. H. R. Koelz (hkoelz[at]bluewin.ch).

Bildnachweis

© Fewerton | Dreamstime.com

Literatur

1 Totalrevision der Verordnungen im Strahlenschutz:

https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund­leben/umwelt­

und­gesundheit/strahlung­radioaktivitaet­schall/totalrevision­

der­verordnungen­im­strahlenschutz.html (letzter Zugang 10.11.2018).

2 Strahlenschutzverordnung: https://www.admin.ch/opc/de/classi­

fied­compilation/20163016/index.html (letzter Zugang 10.11.2018).

3 Verordnung des EDI über die Aus­ und Fortbildungen und die erlaubten Tätigkeiten im Strahlenschutz (Strahlenschutz­Ausbil­

dungsverordnung): https://www.admin.ch/opc/de/classified­

compilation/20163019/index.html (letzter Zugang 10.11.2018).

4 Fortbildungsplattform: https://idp.fmh.ch/desiredfunction.

aspx?id=1 (letzter Zugang 10.11.2018).

Diese Pflicht wird in der neuen Strahlenschutz- Ausbildungsverordnung (StSAV) explizit formuliert.

Die Träger des Fähigkeitsausweises dokumentie- ren ihre Strahlenschutzfortbildung auf der Fortbildungs plattform des SIWF.

FMH SIWF 1646

Mindestfallzahlen –

Qualität oder Surrogat?

Josef E. Brandenberg

Dr. med., Präsident der FMCH

Ehrlich, liebe Kolleginnen und Kollegen, würden Sie sich selber in einem Spital oder von Operateuren be­

handeln lassen, die den Eingriff nur selten durchfüh­

ren? Wohl kaum. Dank Ihrem Wissensvorsprung wür­

den Sie sich aber auch nicht dort operieren lassen, wo sich schlechte Resultate häufen, auch bei noch so gros­

sen Fallzahlen.

Laut einer repräsentativen Umfrage im Auftrag der deutschen Autoversicherung «DA direkt» mache die erworbene Fahrpraxis einen guten Autofahrer aus [1].

Erfolge im Spitzensport basieren auf jahrelangem Trai­

ning. Grosse Musiker üben ein Leben lang mehrere Stunden täglich auf ihrem Instrument oder an der Stimmbildung.

Diese allgemeine Lebenserfahrung gilt auch in der Me­

dizin, insbesondere in den operativen Fächern. 2002 haben Halm et al. [2] in einer Metaanalyse 272 Publika­

tionen ausgewertet. 71% der Studien dokumentieren einen Zusammenhang zwischen höherer Fallzahl in Spi­

tälern und besserem Outcome. In 69% der Studien zeig­

ten sich bessere Ergebnisse bei grösserer Anzahl Ein­

griffe pro Operateur. Am signifikantesten sei dies beim Aorten­Aneurysma, bei Pankreas­ und Ösophagus­Tu­

moren, was in einer kürzlich erschienenen Publikation auch für Schweizer Verhältnisse bestätigt wird [3].

Es ist daher unbestrittenermassen sinnvoll, dass die Gesundheitsdirektoren­Konferenz GDK seit 2009 Leis­

tungsaufträge für verschiedene hochspezialisierte Be­

handlungen nur an Listenspitäler erteilt, die jährliche Mindestfallzahlen pro Behandlung/Eingriff erreichen.

Aber taugt die Vorschrift von Mindestzahlen pro Spital zur Qualitätssicherung? Antwort: nur bedingt.

Zwar sind entsprechende bauliche, technische, organisa­

torische Voraussetzungen für die Behandlung zum Bei­

spiel von schweren Verbrennungen oder Organtrans­

plantationen unerlässlich. Beim eigentlichen Eingriff entscheidet jedoch die Erfahrung des einzelnen Opera­

teurs über das Ergebnis. Es ist der Qualität abträglich, wenn seltene Operationen in einem Spital auf mehrere Operateure verteilt werden. Wenn schon Mindestfall­

zahlen bei seltenen und hochspezialisierten Eingriffen, dann auch pro Operateur, nicht nur pro Spital.

Wie bereits 2011 für Spitäler führte der Kanton Zürich – unter dem Titel «Ergänzende Anforderungen zur Quali- tätssicherung» – per 1. Januar 2018 auch für Operateu­

rinnen und Operateure Mindestmengen ein. Neu an den beiden Verordnungen: Sie gelten nicht mehr nur für hochspezialisierte Behandlungen, sondern auch für Standard­Eingriffe [4]. Betroffen sind sechs statio­

näre Leistungsgruppen der Gynäkologie, Urologie und der Chirurgie des Bewegungsapparates.

Führen Mindestfallzahlen allein zu mehr Qualität?

Wiederum lautet die Antwort: nur bedingt.

Tatsächlich führen in der Endoprothetik niedrige Fall­

zahlen zu höheren Revisionsraten, wie die Arbeit von Manley et al. [5] stellvertretend für weitere Publikatio­

nen dokumentiert. Verschiedene Studien zeigen je­

doch, dass die Qualität nicht oder nicht nur mit der Fallzahl pro Spital oder Operateur, sondern vielmehr mit dem Alter der Operateure [6], der Ausbildung [7]

und der Spezialisierung [8] korreliert. Dem trägt un­

sere Weiterbildung in den chirurgischen Disziplinen seit Jahren Rechnung. In allen operativen Fächern ist die Erfüllung des Operationskatalogs zwingender Be­

standteil zum Erhalt des Facharzttitels.

Auch für die Pilotenprüfung ist eine Mindestanzahl von Flugstunden Voraussetzung. Danach ist für den Er­

halt der Fluglizenz weiterhin eine minimale Anzahl Zu Risiken und Nebenwirkungen ...

Ich danke Peppo Brandenberg für diesen Artikel. Er zeigt sehr gut die Chancen und Risiken und damit die Herausforderungen der Mindest- fallzahlen auf. Die Komplexität der Fragestellung erlaubt es auch nicht, diese mit lediglich einem Indikator beantworten zu wollen. Die Neben wirkung der Gefahr der Mengenausweitung muss zwingend mittels eines indikationsqualitätssichernden Elements wie z.B. Patient- reported outcome measures (PROMs) in Schach gehalten werden.

Dr. med. Christoph Bosshard, Vizepräsident der FMH Departementsverantwortlicher Daten/Demographie/Qualität

FMH DDQ 1647

von Flügen pro Jahr gefordert. Naheliegend also, mini­

male Operationszahlen auch den Fachärzten nach Ab­

schluss der Weiterbildung vorzuschreiben. Doch wie in der Aviatik spielen nebst der Flugerfahrung andere Faktoren mit, wie die zwei tragischen Flugunfälle zei­

gen, die sich kürzlich an einem Wochenende ereignet haben und bei denen drei hochqualifizierte und lang­

jährig erfahrene Piloten im Cockpit sassen.

Anhand einer Langzeitstudie von 1990 bis 2004 konn­

ten Kurtz et al. [9] nachweisen, dass die Revisionsopera­

tionen auch bei ausgezeichneten Orthopäden mit gros­

sen Fallzahlen mit zunehmendem Alter der Operateure zwangsläufig zunehmen, was jedoch nicht mit nachlas­

sender Qualität, sondern mit dem Verschleiss der durch sie eingesetzten Implantate zusammenhängt. Die Ope­

rateure kommen in die «Wechseljahre», wie es Prof.

Hardy Weber, damaliger Chefarzt der Orthopädie am Kantonsspital St. Gallen, treffend formulierte.

Der Einfluss des Implantates auf die Revisionsraten zeigt auch das australische Implantatregister [10].

«High volume surgeons» mit über 70 Knie­Operatio­

nen pro Jahr haben kurzzeitig weniger Komplika­

tionen, produzieren bei Verwendung von schlechten Implantaten aber mittel­ und langfristig höhere Revi­

sionsraten. Wie auch das jüngste Beispiel der Resur­

facing­Hüften (Kappen­Prothesen) dokumentiert, ha­

ben in der Schweiz Operateure, die in grossen Mengen diese Implantate einsetzten, mehr Unheil angerichtet als solche mit weniger Eingriffen, aber unter Verwen­

dung von erprobten Standard­Implantaten. Weniger, aber gut ist besser als viel und schlecht.

Nach welchen Kriterien sollen Mindestfallzahlen fest­

gelegt werden? Anders gefragt, ab welcher Mindestfall­

zahl pro Eingriff sind bessere Ergebnisse zu erwarten?

Auf die Schwierigkeit, Grenzwerte zu bestimmen, ma­

chen Schräder et al. [11] aufmerksam. Wie im Spitzen­

sport und in der Kunst sind ohne kontinuierliche Übung keine Erfolge zu erzielen, aber ohne Talent nützt auch das aufwendigste Training nichts. Es gibt halt einfach chirurgisch Tätige, die das Operieren bes­

ser sein liessen. Es verhält sich wie beim Autofahren:

Laut der oben erwähnten Umfrage [1] halten sich neun von zehn Befragten als gute Autofahrer.

Die bereits zitierte Gruppe aus Philadelphia [9] bezeich­

net jene Operateure als «Top of Surgeons, TOS», die mehr als 25 bis 45 Hüftprothesen und mehr als 33 bis 86  Knieprothesen pro Jahr implantieren. In den USA seien nur 5% aller Orthopäden in der Lage, diese Men­

gen zu erreichen – ein klares Systemversagen. Wer künf­

tig im Kanton Zürich die festgelegten Mindestmengen von 15 Hüft­ und 15 Knieprothesen pro Jahr erreicht, aber nicht mehr, gehört definitiv nicht zu den «Top of Surgeons».

Ein weiteres Problem minimaler Fallzahlen ist die Mengenausweitung zwecks Erreichens der Grenz­

werte, worauf Swiss Orthopaedics mehrmals hinge­

wiesen hat [12, 13]. Mit der Verteilung der Punkte zum Nachweis der Mindestmenge fördert die Gesundheits­

direktion Zürich die Mengenausweitung indirekt, weil die Punkte paradoxerweise halbiert werden, wenn zwei Spezialisten gemeinsam operieren. Zusätzlich wird damit das angestrebte Ziel der Qualitätssteige­

rung torpediert. Denn aus Erfahrung wissen wir: Vier Augen sehen mehr, der Eingriff dauert weniger lang, und man kontrolliert gegenseitig die Indikation.

In Anbetracht der Vorreiterrolle des grössten Kantons und des höchstrichterlichen Segens [14] werden mini­

male Fallzahlen pro Operateur in Kürze schweizweit Realität sein und auf andere, auch ambulante Eingriffe ausgedehnt werden.

Fazit: Mindestfallzahlen ohne Berücksichtigung der Indikationenqualität, der Sub­Spezialisierung, der Wahl der Implantate, ohne Outcome­Nachweise und mit fragwürdigen Grenzwerten sind ein Surrogat ohne echte Qualitätsverbesserung.

Literatur

1 «Die Welt», 25.3.2014, Welt PS.

2 Halm EA, Lee C, Chassin MR. Is Volume Related to Outcome in Health Care? A Systematic Review and Methodologic Critique of the Literature. Ann Intern Med. 2002;137:511–20.

3 Güller U, Warschkow R, Ackermann CJ, Schmied BM, Cerny T, Ess S.

Lower hospital volume is associated with higher mortality after oesophageal, gastric, pancreatic and rectal cancer resection.

Swiss Med Wkly. 2017 July 24;147:w14473.

4 Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich vom 23.8.2017, RRB 746/2017.

5 Manley M, Ong Kl, Lau E, Kurtz SM. TKA survivorship in the US Medicare population: effect of hospital and surgeons procedure volume. J Arthroplasty. 2009 Oct;24(7):1061–7.

6 Tsugawa Y, Newhouse JP, MacArthur JD, Zaslavsky AM, Blumenthal DM, Jena AB, et al. Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US: observational study. BMJ .2017 May;357:j1797.

7 Merlino J. Defining the Volume–Quality Debate: Is it the surgeon, the center, or the training? Clin Colon Rectal Surg. 2007 Aug;20(3):

231–6.

8 Sahni NR, Maurice Dalton M, Cutler DM, Eckstein O, Birkmeyer JD, Chandra A, et al. Surgeon specialization and operative mortality in United States: retrospective analysis. BMJ. 2016 July;354:i3571.

9 Kurtz SM, Ong Kl, Schmier J, Zhao K, Mowat F, Lau E. Primary and revision arthroplasty surgery case loads in the USA from 1990 to 2004. J Arthroplasty. 2009 Feb;24(2):195–203.

10 Australian Orthopaedic Association AOA, National Joint Replace­

ment Registry, Annual Report 2015, https://aoanjrr.sahmri.com 11 Schräder P, Grouven U, Bende R. Können Mindestmengen für Knie­

prothesen anhand von Routinedaten errechnet werden? Ergeb­

nisse einer Schwellenwertanalyse mit Daten der externen statio­

nären Qualitätssicherung. Orthopaede. 2007 June;36(6):570–6.

12 Brandenberg JE. Minimale Fallzahlen in der Orthopädie und  Traumatologie. Ein Qualitätskriterium? Schweiz Ärzteztg.

2008;89:45.

13 Müller U, Romero J, Huber J, Brandenberg JE (2016). Minimale Fall­

zahlen in der Orthopädie und Traumatologie, Positionspapier von Swiss Orthopaedics, www.swissorthopaedics.ch/Kommissionen und Expertengruppen/Empfehlungen und Publikationen.

14 Urteil C­5603/2017 BVerGer, Abteilung III vom 14.9.2018.

Korrespondenz:

Dr. med. Josef E. Brandenberg Präsident der FMCH Rebstockhalde 18 CH­6006 Luzern josef.brandenberg[at]hin.ch

FMH DDQ 1648

In memoriam Giorgio Pilleri (1925–2018)

Ein Naturforscher von altem Schrot und Korn

Prof. em. Giorgio Pilleri, von 1965 bis 1990 Direktor des Hirnanatomischen Instituts der Psychiatri­

schen Universitätsklinik Bern, ist am 4. September 2018 im Alter von 93 Jahren in Courgevaux bei Mur­

ten gestorben.

Mit Giorgio Pilleri hat uns ein in vieler Hinsicht ausser­

ordentlicher Mensch verlassen: ein ungeheuer vielsei­

tig interessierter Arzt und Neuropathologe, ein umfas­

sender Naturforscher von altem Schrot und Korn, ein Sammler und Publizist weit über seine engen Fach­

grenzen hinaus. Dazu ein scharfsinniger Menschen­

beobachter und begnadeter Erzähler mit einem goldenen und – wie u.a. in seinen autobiographi­

schen Plaudereien aus der medizinischen Schule (Berlin, 2010) – manchmal auch recht bissigen Hu­

mor.

Von Triest nach Bern

Giorgio Pilleri stammte aus Triest. Schon früh interes­

sierte er sich leidenschaftlich für Naturwissenschaft und Biologie. Bereits als Jugendlicher legte er eine rie­

sige Käfersammlung an, die noch heute im naturhisto­

rischen Museum von Verona zu sehen ist. Während des Krieges arbeitete er im naturhistorischen Museum von Triest als wissenschaftlicher Illustrator und Biblio­

thekar. Anschliessend studierte er zuerst in Padua, dann in Wien und schliesslich in Bern Medizin. Schon als Student famulierte er mehrfach im Berner Hirn­

anatomischen Institut unter Professor Ernst Grünthal, dessen Assistent er 1957 und dessen Nachfolger er 1965 wurde. 1962 erhielt er in Bern die Venia legendi, und 1970 wurde er zum nebenamtlichen ausserordentli­

chen Professor für Neuroanatomie und vergleichende Neuropathologie mit Lehrauftrag in beiden Fächern ernannt.

Expeditionen und Publikationen

Ausgehend von seiner Tätigkeit als Prosektor und Hirnanatom an der Psychiatrischen Universitätsklinik Waldau entfaltete er eine reiche Forschungstätigkeit, die ihn weit über die menschliche Neuropathologie in die vergleichende Anatomie und Verhaltensforschung u.a. von Delfinen, Walen und Bibern hineinführte. Das Material zu seinen Untersuchungen beschaffte er sich auf insgesamt 18 oft recht abenteuerlichen wissen­

schaftlichen Expeditionen nach Nord­ und Südame­

rika, Südafrika, Indien und China. Die Frucht waren über 600 (!) wissenschaftliche Publikationen, darunter mehrere Bücher, Reiseberichte und Monographien.

Pilleri war zudem Herausgeber von drei wissenschaft­

lichen Zeitschriften (Brain and Pathology; Investiga- tions on Cetacea – 25 Bände; Investigations on Beavers –

7  Bände), Mitglied verschiedener wissenschaftlicher Fachgesellschaften sowie Beirat von mehreren wissen­

schaftlichen Zeitschriften und erhielt für seine Leis­

tungen eine Reihe von internationalen Auszeichnun­

gen. Zu seinen wichtigsten Entdeckungen gehört der Nachweis eines umgekehrt zur Entwicklung des kind­

lichen Gehirns ablaufenden Hirnabbaus beim Morbus Prof. Dr. med. em. Giorgio Pilleri

Ein scharfsinniger Menschenbeobachter und begnadeter Erzähler mit einem goldenen und manchmal auch recht bissigen Humor.

Ihm gelang der Nachweis eines umgekehrt zur Entwicklung des kindlichen Gehirns ablaufenden Hirnabbaus beim Morbus Alzheimer.

NACHRUFE 1649

Alzheimer. Bemerkenswert sind im gleichen Zusam­

menhang auch seine Untersuchungen zum Phänomen des pathologischen Lachens und Weinens. Besonders interessierte sich Pilleri ausserdem für den Nucleus ba­

salis von Meynert (NBM), zu jener Zeit noch eine ausge­

sprochene obscura textura des Zentralnervensystems.

Durch vergleichende Studien fand er heraus, dass die Entfaltung dieser subkortikalen Formation mit der fortschreitenden Zerebralisation in der Evolution zusammenhängt und damit einen phylogeneti­

schen Neuerwerb darstellt. Mensch und Delphin weisen die grössten NBM auf. Beim Morbus Alzhei­

mer stellt der NBM den ersten Angriffspunkt der Noxe dar, und seine Atrophie geht derjenigen der Grosshirn­

rinde voraus. Von erheblichem Allgemeininteresse ist ebenfalls der durch Pilleri erbrachte Beweis, dass die Cetaceen, obwohl phylogenetisch und ökologisch von den Primaten völlig getrennt, in mancher Hinsicht einen dem Homo sapiens vergleichbaren und zum Teil sogar überlegenen Entwicklungsstand erreicht haben.

Seine letzten Jahre

Nach seiner Emeritierung 1990 lebte Giorgio Pilleri mit seiner Frau Rosa, einer gebürtigen Emmentalerin, während einiger Jahre in Paciano am Lago Trasimeno in Italien, wo er seine wissenschaftlichen und publizis­

tischen Arbeiten weiterführte. Nach seiner Rückkehr in die Schweiz (2007) wohnte er in Courgevaux im Kan­

ton Freiburg. 1991 erhielt er das Schweizer Bürgerrecht in Heimiswil. Seine letzten Jahre waren von zuneh­

menden körperlichen Beschwerden und chronischen Schmerzen überschattet, die er mit Humor zu ertragen und, dank seinem bis zuletzt stupenden Gedächtnis,

mit der Abfassung von meisterhaften, zum Teil in ita­

lienischer oder slowenischer Sprache veröffentlichten Erinnerungsvignetten aus seinem reichen Leben zu vertreiben suchte. Noch in seinen letzten Jahren über­

raschte er seine Freunde auch immer wieder mit wun­

derbar poetischen aus gepressten Blumen, Blättern und Gräsern gefertigten Karten. Für alle, die ihn per­

sönlich gekannt haben, war Giorgio Pilleri ein einma­

lig origineller und in Dingen, die ihm – wie Natur und Naturschutz – besonders am Herzen lagen, auch ausge­

sprochen kämpferischer, vor allem aber: ein sehr lie­

benswerter Mensch.

Prof. Dr. med. em. Dr. h.c. Luc Ciompi Belmont-sur-Lausanne

Korrespondenz:

Prof. Luc Ciompi cioluci[at]sunrise.ch

Er überraschte seine Freunde immer wieder mit wunderbar poetischen aus gepressten Blumen, Blättern und Gräsern gefertigten Karten.

NACHRUFE 1650

Mehr als nur ein neuer Name

Julia Dratva

Präsidentin Schweizerische Gesellschaft für Prävention und Public Health, ZHAW Departement Gesundheit, Institut für Gesundheitswissenschaften

Die Schweizerische Gesellschaft der Fachärztinnen und Fachärzte für Prävention und Gesundheitswesen heisst ab jetzt in allen Landesregionen gleich – Gesund­

heitswesen wird mit Public Health ersetzt. Hinter dem Namenwechsel steht mehr als ein paar Buchstaben. Seit 2015 hat sich die Gesellschaft neu aufgestellt – new public health möchte man meinen!

Die Schweizerische Fachgesellschaft für Prävention und Public Health, ehemals Schweizerische Fachgesell­

schaft für Prävention und Gesundheits wesen, ist die Dachorganisation der Fachärztinnen und Fachärzte für Prävention und Public Health sowie zahlreicher weiterer Ärztinnen und Ärzte, die im Bereich Public Health tätig sind und einem gemeinsamen Leitbild verpflichtet sind. Sie wurde 1976 als Verein gegründet.

In den vergangenen Jahren hat sich die Fachgesell­

schaft unter der Präsidentschaft von Dr. med. Karin Faisst und ab 2016 von Prof. Dr. med. Julia Dratva neu aufgestellt und wesentliche Weiterentwicklungen und Aktivitäten umgesetzt. Die Vereinheitlichung des Na­

mens in allen Landesteilen mit sanità pubblica, santé publique und Public Health ist da nur das Tüpfelchen auf dem i. Sie steht für das Verständnis unserer Fach­

organisation, sich gesellschaftlich, politisch und stan­

despolitisch für die Gesundheit der gesamten Bevölke­

rung in der Schweiz einzusetzen.

Die demographische Entwicklung und die Zunahme chronischer Erkrankungen, der Fachkräftemangel und die Kostensteigerung stellen das Gesundheitssystem vor grosse Herausforderungen. Dieser zunehmenden Belastung sowohl des Gesundheitssystems als auch der Bevölkerung begegnet die Schweiz unter anderem mit Gesundheitsstrategien, z.B. NCD­Strategie, Aktions­

programm zur Suizidprävention, Gesundheitsstrategie 2020, sowie mit neuen Versorgungsmodellen (z.B. inte­

grierte Versorgung). Die Strategien verfolgen dabei ein ganzheitliches Verständnis von Gesundheit unter Be­

rücksichtigung der physischen, psychischen, sozialen und umweltbedingten Einflussfaktoren in verschiede­

nen Lebensphasen. In Anlehnung an die «triple aims»

von Berwick et al. (2008) stehen drei übergeordnete Ziele im Vordergrund: 1. die Verbesserung der Patien­

tenzufriedenheit und der Versorgungsqualität (impro­

ving the experience of care, including quality and satisfaction), 2. die Verbesserung der Bevölkerungs­

gesundheit (improving the health of populations) sowie 3. die Reduktion der Gesundheitskosten (reducing per capita costs of health care) (Berwick 2008).

Als Schweizerische Fachgesellschaft für Prävention und Public Health sehen wir unsere zentrale Aufgabe in der Weiterbildung von ärztlichen Fachpersonen, um diesen Herausforderungen zu begegnen und zu Lösun­

gen beizutragen. Daher setzt sich die Fachgesellschaft für eine bedarfsorientierte und innovative Weiterbil­

dung ein. Während der Blick in andere europäische Länder schnell deutlich macht, wie viel wirkungsvoller ärzt liche Public­Health­Kompetenzen eingesetzt wer­

den könnten, müssen wir dafür in der Schweiz noch an der Erkenntnis und der Umsetzung arbeiten. Innova­

tion in der Weiterbildung bedeutet, nicht nur neue An­

sätze und Wege zu probieren, sondern auch und vor allem Ärztinnen und Ärzte für die künftigen grossen Herausforderungen auszubilden. In diesem Sinne ha­

ben die Experten im Rahmen der kürzlich erfolgreich abgeschlossenen Akkreditierung unseres Faches die Schweizerische Fachgesellschaft für Prävention und Public Healthaufgefordert, «global public health» in der Weiterbildung noch stärker zu beachten als bislang.

Etwa 40 Prozent der Titelträger und Titelträgerinnen arbeiten an Hochschulen (Universitäten und Fach­

hochschulen), 40 Prozent sind in öffentlichen Institu­

tionen wie kantons­ oder schulärztlichen Diensten oder Registern tätig, und weitere 20 Prozent sind bei Gesundheitsligen, Versicherern oder weiteren Public­

Health­Institutionen engagiert. Mit Blick auf diese Vielfalt der Berufsfelder begrüsst die Fachgesellschaft eine Zunahme nichtuniversitärer Weiterbildungsstät­

In den vergangenen Jahren hat sich die Fach­

gesellschaft neu aufgestellt.

ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT SGPG 1651

ten, um verstärkt die verschiedenen Arbeitswelten von Fachärztinnen und Fachärzten widerzuspiegeln.

Die fachspezifische Weiterbildung zur Fachärztin und zum Facharzt für Prävention und Public Health zeich­

net sich durch einige Besonderheiten aus, mit denen

diese sich von anderen Experten im Gesundheitswesen abheben. Grundstein der Weiterbildung sind mindes­

tens zwei Jahre klinische Tätigkeit. Ärztliche Verantwor­

tung für Patientinnen und Patienten sowie das Gesund­

heitswesen von innen zu kennen ist eine wesentliche Stärke der Public­Health­Ärzte und ­Ärztinnen gegen­

über anderen Public­Health­Fachpersonen. Die fachspe­

zifische theoretische Weiterbildung besteht in der Regel aus dem Erwerb des Masters of Public Health (MPH) oder eines Masters in Epidemiology (MSc Epidemio­

logy). Diese fachspezifische theoretische Weiterbil­

dung dauert ein Jahr und vertieft die Fachkennt­

nisse der Kandidierenden in drei Themengebieten:

Epidemiologie und Biostatistik (Datenanalyse und Pra­

xistransfer), Prävention und Gesundheitsförderung (Problemanalyse bis hin zur Evaluation von Interventio­

nen) sowie Gesundheits ver sorgung (Gesundheitspoli­

tik, Gesundheitsökonomie, Gesundheitsrecht).

Das neue Weiterbildungsprogramm der SPPH (Revi­

sion Juni 2017) orientiert sich an den empfohlenen Pu­

blic­Health­Kompetenzen der Association of Schools of Public Health in the European Region (ASPHER, https://

www.aspher.org/). Diese international anerkannten Lerninhalte sind auch eine gute Leitlinie zur Berück­

sichtigung verschiedener Ausbildungsverläufe. Die zu­

nehmende Heterogenität der theoretischen Ausbil­

dungen ist eine Herausforderung, der wir uns gerne stellen. Wir betrachten diese Diversität als Bereiche­

rung und wünschen uns, den Kreis unserer Mitglieder um kompetente ärztliche Public­Health­Spezialistin­

nen und ­Spezialisten zu erweitern. Seit kurzem wird z.B. der Master für Versicherungsmedizin als theore­

tische Weiterbildung unter Auflagen anerkannt, und Versicherungsmediziner und ­medizinerinnen kön­

nen, vorausgesetzt sie erfüllen die anderen Weiterbil­

dungskriterien, die Facharztprüfung in Prävention und Public Health ablegen.

Public Health hat ebenso wie die Primärversorgung eine tragende Rolle in der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung. Achesons Definition von Public Health macht deutlich, wie viel beide Bereiche gemein haben:

Public Health ist «the science and art of preventing dis­

ease, prolonging life and promoting health through the organized efforts of society» (Breda et al. 2015). Public­

Health­Fachärztinnen und ­ärzte bewegen sich auf verschiedenen Ebenen der Gesundheitsversorgung.

Einerseits sind sie auf der Makroebene eingebunden, bei der Planung und Entwicklung eines zukunftsfähi­

gen, nationalen Gesundheitssystems, und andererseits auf der Mesoebene, bei der Umsetzung auf Gemeinde­

und kantonaler Ebene. Auf der Mikroebene begegnen Public­Health­Fachleute Individuen und Bevölke­

rungsgruppen mit speziellen Bedürfnissen oder Risi­

ken, zum Beispiel in Gesundheitsförderungsprojekten oder im Rahmen von schulärztlichen Abklärungen.

Die Primärversorgung ist vornehmlich auf der Mikro­

ebene aktiv im direkten Kontakt mit den individuel­

len Patientinnen und Pa tienten und ihrem Umfeld:

Diagnose, Therapie und Prävention. Wenngleich eine Vielzahl der Aufgabenbereiche von Public Health und Primärversorgung gleich sind, sind die Rollen und Funktionen darin andere (Abb. 1). Zunehmend wird die Primärversorgung zu übergeordneten Aufgaben direk­

ter beitragen, zum Beispiel im Gesundheitsmonitoring oder in der Gesundheitsförderung (siehe NCD­Strate­

gie). Damit wären zukünftig weitere Aufgabenbereiche überlappend.

Abbildung 1: Überlappende Aufgabenbereiche von Primärversorgung und  Public Health, adaptiert nach AAFP (AAFP 2017).

Die zunehmende Heterogenität der theoreti­

schen Ausbildungen ist eine Herausforderung, der wir uns gerne stellen.

Grundstein der Weiterbildung sind mindestens zwei Jahre klinische Tätigkeit.

ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT SGPG 1652

Vernetzung und Kommunikation sind daher zentral.

In diesem Sinne pflegen wir enge Kontakte zum Bei­

spiel mit dem Departement für Public Health der FMH, der Vereinigung der Kantonsärzte oder dem Verein der Schweizerischen Schulärzte, um ein paar der ärzt­

lichen Partnerorganisationen zu nennen, mit denen wir  mittels gemeinsamer Fortbildungen und Gesprä­

che im Austausch stehen. Der regelmässige Kontakt unter Ärztinnen und Ärzten anderer Disziplinen dürfte noch gestärkt werden, sowohl inhaltlich als auch poli­

tisch. Auch deswegen bieten wir Ärztinnen und Ärzten mit einem anderen Facharzttitel, die sich als Public­

Health­Ärztinnen und ­Ärzte verstehen oder Public Health generell unterstützen wollen, eine ausser­

ordentliche Mitgliedschaft an (http://sgpg.ch/sgpg_d/

mitglied­ wer den/). Die verschiedenen Perspektiven auf Gesundheit und Krankheit zusammenzubringen ermöglicht, besser an einem Strick zu ziehen, wenn es um die Sicherstellung eines hochwertigen und fairen Gesundheitssystems und den Schutz vor Krankheits­

risiken geht.

Public Health ist nicht nur interdisziplinär unterwegs, sondern auch in höchstem Masse ein interprofes­

sionelles Fach. Und das war es schon vor dem Hype der letzten Jahre um das Thema Interprofessionalität.

In der Schweiz ist Public Health Schweiz (www.public­

health.ch), der nationale interprofessionelle Fachver­

band, nach der FMH unser Hauptpartner. Ebenfalls von grosser Wichtigkeit ist eine enge Zusammenarbeit mit der Swiss School of Public Health (https://ssphplus.

ch/), einer interuniversitären Fakultät aller acht Schweizer Universitäten zur Förderung der postgra­

dualen Ausbildung und Wissenschaft in Public Health.

Im Ausland sind wir mit der Österreichischen Gesell­

schaft für Public Health, der Vorarlberger Public Health Gesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Sozialme­

dizin und Prävention sowie der Deutschen Public Health Gesellschaft vernetzt. Dank der zweijährlichen Tagung «Public Health³» (PH³, http://sgpg.ch/?s=PH3 ) können wir dringende Fragen der öffentlichen Ge­

sundheit grenzüberschreitend diskutieren. Die nächste PH³­Tagung findet übrigens im Januar 2020 erneut im Bodenseeraum statt – alle Pu blic­Health­Interessierten seien dazu schon mal herzlich eingeladen!

Wer als starke Stimme in der Gesellschaft gehört wer­

den möchte, muss hin und wieder laut werden. Als kleine Fachgesellschaft gelingt auch das am besten im Chor, sprich in Kooperation. Gemeinsam mit allen Fachgesellschaften setzen wir uns für ein zukunfts­

fähiges Gesundheitssystem und für die Gesundheit aller Bevölkerungsgruppen ein. Die Herausforderun­

gen sowohl medizinischer, sozialer, umweltbezogener als auch gesundheitsökonomischer Art sind nur so zu lösen. Die Kombination von individualmedizinischen und populationsmedizinischen Kompetenzen und Argumenten wird kurz­ und langfristig die grösste Wirkung haben.

Literatur

– American Academy of Family Physicians (AAFP). Integration of Primary Care and Public Health (Position Paper). 2017.

– Breda J, Wijnhoven T, Gabrijelčič M, Sigfrid L. Facets in Public Health in Europe. 2015.

– Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: care, health, and cost. Health Aff (Millwood). 2008;27:759–69.

Korrespondenz:

Prof. Dr. med. Julia Dratva Technikumstrasse 71 Postfach CH­8401 Winterthur Tel. 058 934 63 72 Fax 058 935 63 72 julia.dratva[at]zhaw.ch

Der regelmässige Kontakt unter Ärztinnen und Ärzten anderer Disziplinen dürfte noch gestärkt werden, sowohl inhaltlich als auch politisch.

ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT SGPG 1653

Eine Vereinigung für alle medizinischen Professionen im schulärztlichen Dienst

Aus dem VSAS wird ScolarMed CH

Annemarie Tschumper^a, Ursula Kälin-Keller^a, Cristina Fiorini Bernasconi^b, für ScolarMed CH

a Co-Präsidentinnen von ScolarMed CH; ^b Vorstandsmitglied von ScolarMed CH

An der Mitgliederversammlung vom 7. Juni 2018 wurde die Vereinigung der Schul­

ärztinnen und Schulärzte der Schweiz (VSAS) in die Fachorganisation ScolarMed CH für alle im Schulgesundheitsdienst tätigen medizinischen Fachpersonen über­

führt. Die Organisation will die Medizin auch in Zukunft als tragenden Fachbereich der Schulgesundheitsdienste verankern und zur Sicherung einer bedarfsgerechten schulärztlichen Versorgung aller Schülerinnen und Schüler beitragen.

Seit über 100 Jahren unterstützt der schulärztliche Dienst als bewährter öffentlicher medizinischer Dienst die Schulen dabei, allen Kindern die Entfaltung ihres Bildungspotentials zu ermöglichen und ihre Gesund­

heit über die ganze Schulzeit zu fördern. Ihm fallen, kantonal vorgegeben, folgende wichtige Aufgaben zu:

– Beratung der Schule bei gesundheitlichen Fragestel­

lungen im Kontext der schulischen Entwicklung einzelner Schülerinnen und Schüler, so beispiels­

weise bei chronischer Krankheit, Absentismus, Ent­

wicklungsauffälligkeiten, Kindeswohlgefährdung etc.;

– Beratung der Schule bezüglich bedarfsgerechter Ausgestaltung der schulischen Gesundheitsförde­

rung sowie betriebsärztlicher Fragen (Hygiene, Not­

fallorganisation etc.);

– Bekämpfung von Infektionskrankheiten, Kontrolle der Impfdokumente gemäss Epidemiengesetz sowie Impfungen und Impfaktionen in Schulen (z.B. ge­

gen HPV);

– Durchführung schulärztlicher Untersuchungen mit der spezifischen Möglichkeit, sonst nicht oder un­

genügend versorgte Kinder zu erfassen und nach­

suchend zu betreuen.

Der schulärztliche Dienst ergänzt die kinder­ und hausärztliche Betreuung, indem er sowohl die Gesund­

heit des einzelnen Schulkindes als auch die Gesund­

heit des Schülerkollektivs im Auge hat. Kollektiv auf­

tretende Probleme können so mit der Schule auch kollektiv angegangen werden. Bereits seit Jahren er­

fassen beispielsweise einige hauptamtliche Dienste gemeinsam anonymisiert Daten zum BMI, woraus Massnahmen wie Purzelbaum­Kindergärten und Er­

nährungsprogramme begründet werden konnten.

Dank seiner Nähe zur Schule und seiner engen Zusam­

menarbeit mit den behandelnden Ärztinnen und Ärz­

ten erfüllt der schulärztliche Dienst oft eine Brücken­

funktion zwischen medizinischer Behandlung, Schule, Kind und Eltern. So können medizinisch notwendige Unterstützungsmassnahmen in der Schule mit Rück­

sicht auf die schulische Entwicklung des Kindes opti­

mal umgesetzt werden.

Im schulärztlichen Dienst arbeiten drei Berufsgrup­

pen eng zusammen:

– Haupt- und nebenamtliche Schulärztinnen und Schul- ärzte verantworten den schulärztlichen Dienst und die schulärztliche Versorgung der Schülerin­

nen und Schüler. Sie beraten Schulleitungen, Lehr­

personen und Eltern, klären Kinder mit schulbe­

zogenen Fragestellungen ab, führen die kantonal vorgegebenen Untersuchungen sowie Impfungen durch und überwachen die gesundheitliche Situa­

tion in den Schulen (Gesundheit des Schülerkollek­

tivs, Hygiene, Organisation von Notfallmassnah­

men etc.).

– Schulpflegefachpersonen sind vor allem in der West­

schweiz, aber zunehmend auch in der Deutsch­

schweiz erste Ansprechpersonen für schulbezogene medizinische Fragen. Sie sind in den Schulen prä­

sent, übernehmen in Zusammenarbeit mit den Schulärztinnen und ­ärzten einen Teil der schul­

ärztlichen Screenings und Beratungen und arbeiten in Gesundheitsförderungsprojekten der Schulen mit.

– Medizinische Praxisfachpersonen kennen über ihre organisatorischen Aufgaben die Schulen besonders gut und können wesentlich zu einer guten Vertrau­

ensbasis zwischen Schule, Familie und schulärzt­

lichem Dienst beitragen. Bei entsprechender Schu­

lung und Fortbildung können sie zudem vermehrt auch delegierte Aufgaben übernehmen wie Scree­

nings oder Beratungen zu gewissen Themen.

ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT ScolarMed CH 1654