1 x täglich Biotin

Biotin wirkt auf die Vermehrung der Haar- und Nagelmatrixzellen , unterstützt die Bildung von Keratin und verbessert die Keratinstruktur.

• vermindert den Haarausfall

• verbessert die Haar- und Nagelqualität

• erhöht die Haar- und Nageldicke

Biotin-Biomed forte

Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 5 mg Biotin.

Indikationen: durch Biotinmangel verursachte Nagel- und Haar wachs tums stö run gen. Do sierung: Nagel- und Haar wachs tums stö run gen: Erwachsene und Kinder 1 Tablette täglich vor der Mahlzeit.

Kontra indika tionen / un er wünsch te Wirkun gen: keine be kannt. Schwanger schafts- Kategorie: C.

In ter aktionen: rohes Eier ei weiss, Antikon vulsiva. Listeneinteilung: D. Für weiterführende Informationen siehe Arznei mittelkompendium der Schweiz.

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Vertrieb: Biomed AG, 8600 Dübendorf www.biomed.ch

Haarausfall , kraftlose Haare und brüchige Nägel

als Folge von Biotinmangel?

Die Entstehung gesunder Haare und Nägel Spezialisierte Hautzellen (Epider mis zellen) in der Haar- und Nagelmatrix vermehren sich durch Zellteilung und schieben sich so langsam nach oben . Dabei reifen sie und bilden das faserige Eiweiss

Keratin, den Hauptbestandteil der Haare und Nägel.

Keratin verleiht Haaren und Nägeln ihre Festigkeit.

So wirkt Biotin

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und Therapiestudien eingesetzt. Lasofoxifen, ein neuer selektiver Östrogenrezeptormodulator, wurde primär zur Behandlung der Osteoporose geprüft und zeigte dabei auch eine Reduktion des Brustkrebsrisikos. Gegenüber den bis-herigen Medikamenten dieser Gruppe (Raloxifen und Tam-oxifen) zeigt Lasofoxifen eine verbesserte enterale Resorp-tion. Neben der wirksamen Osteoporosebehandlung zeigt Lasofoxifen einen positiven Effekt auf den Fettstoffwech-sel. Ein für Frauen nach den Wechseljahren besonders an-genehmer Nebeneffekt ist eine Verbesserung der Scheiden-trockenheit und anders als beim Tamoxifen wird das Endo-metrium nicht stimuliert. Nach einer vorliegenden Analyse reduziert Lasofoxifen präventiv das Brustkrebsrisiko um ca. 83 %, das Herzinfarkrisiko um 32 % und das Risiko eines Schlaganfalls um 36 %. Damit wäre Lasofoxifen in der Brustkrebsprävention genauso wirksam wie Tamoxifen, aber um einiges günstiger im Nebenwirkungsprofil.

Lasofoxifen und Ospemifen könnten somit künftig neben der Behandlung der vulvo-vaginalen Atrophie auch zur Brustkrebsprävention eingesetzt werden [10].

Aromataseinhibitoren (AI)

Der erste Aromataseinhibitor war das Aminoglutethimid, welches in Kombination mit Prednisolon beim metasta-sierten Mammakarzinom wirksam war [11]. Aminoglu-tethimid hemmt den Aufbau von Androgenen, Östrogenen und den suprarenalen kortikalen Hormonen (Glucokorti-koide und Mineralokorti(Glucokorti-koide) und musste deshalb mit Prednisolon kombiniert werden. In der adjuvanten Situa-tion zeigte Aminoglutethimid in KombinaSitua-tion mit Tamo-xifen keine besseren Ergebnisse als Tam alleine [12].

Moderne Aromatase-Inhibitoren blockieren isoliert die Bildung von Östrogenen aus den androgenen Vorstufen Testosteron und Androstendion durch die Hemmung des Enzyms Aromatase (Abb.1).

Aufgrund der Pharmakologie werden Aromatase-Inhibi-behandelt werden. Zur Vorsicht wird geraten bei

Patien-tinnen mit „andauernden proarythmischen Beschwerden“, etwa nach Herzinfarkt. Falls Zeichen oder Symptome einer Herzrhythmusstörung beobachtet werden, sollte die Therapie abgebrochen werden.

Raloxifen

Raloxifen ist nur zugelassen zur der Vorbeugung und Behandlung der postmenopausalen Osteoporose. In der randomisierten STAR-Studie (Study of Tamoxifene and Raloxifene) zeigte sich, dass Raloxifen und Tamoxifen präventiv das invasive Brustkrebsrisiko um etwa die Hälfte, d. h. auf das normale Risiko senken. Im Gegen-satz dazu war Tamoxifen in der Prävention des duktalen Carcinoma in situ (DCIS) überlegen. Schon frühere Stu-dien hatten gezeigt, dass Tamoxifen auch die Entstehung der non-invasiven Brustkrebsformen etwa um die Hälfte senkt. Bei Raloxifen war das nicht der Fall.

Unter Raloxifen ist das Risiko für tiefe Venenthrombosen und Endometriumkarzinome geringer als bei Tamoxifen [7].

Obwohl Raloxifen neben dem Serumcholesterin auch Fibrinogen und Homozystein günstig beeinflusst, konnte in der RUTH-Studie kein kardioprotektiver Effekt nach-gewiesen werden [8]. Einen Vorteil scheint Raloxifen hinsichtlich der Kataraktentstehung zu besitzen, welches ebenfalls zu den Risiken einer Tamoxifen-Therapie zählt.

Raloxifen wird heute für postmenopausale Frauen zwi-schen 50 und 70 zur Behandlung der Osteopenie und Osteoporose empfohlen, wenn ein erhöhtes Brustkrebs-risko vorliegt [9].

Neue Substanzen: Bazedoxifene, Lasofoxifen und Ospemifen

Neue Substanzen mit günstigem Nebenwirkungsprofil, die sog. dritte Generation der SERMs – Bazedoxifene, Laso-foxifen und Ospemifen – werden derzeit in Präventions-

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In allen Studien zeigen sich AI gegenüber Tam als effek-tiver in der Reduzierung von Rezidiven [16].

Nach der letzten Auswertung des BIG 1-98 Trial zeigt sich ein Vorteil im Gesamtüberleben für die AI Gruppe vs. Tamoxifen, jeweils bei der Monotherapie. Dieser Vor-teil ist bei nodal negativen Patientinnen (HR 0.82) gerin-ger als bei den nodal positiven (HR 0.74). In den Studien-armen mit „Switch“ (z. B. Tamoxifen gefolgt von Letro-zol, oder Letrozol gefolgt von Tamoxifen) zeigte sich kein Unterschied zur 5 Jahres-Monotherapie mit Letro-toren (AI) nur zur adjuvanten Behandlung von

postmeno-pausalen Frauen mit einem ER-positiven Mammakarzi-nom eingesetzt, da sie bei prämenopausalen Frauen zur einer Stimulation der ovariellen Östrogene führen.

Drei Substanzen wurden zur endokrin adjuvanten Thera-pie in großen Studien getestet:

1. Anastrozol ATAC [13]

2. Exemestan IES [14]

3. Letrozol BIG 1-98 [15]

Abb.1. Pharmakologische Angriffspunkte der Aromataseinhibitoren (AI), bzw. Aminoglutethimid (AG).

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teine bereits im Vorfeld zu erkennen, um damit vorauszu-sehen, ob bzw. wie die Patientin z. B. auf eine Tamoxifen-therapie anspricht. Bekannt ist, dass Tamoxifen erst durch das polymorphe Enzym CYP2D6 zum wirksamen Metabo-liten, dem Endoxifen wird. Jede zehnte Patientin gehört zu den „Poor Metabolizers“ mit einer zu geringen Aktivität dieses essentiellen Biokatalysators. Dennoch fanden die Subanalysen der Breast International Group (BIG) 1-98-Studie sowie der ATAC- und IBIS I – Studie, dass der CYP2D6 Genotyp keinen klinischen Einfluss auf die Wirksamkeit der endokrinen Therapie hat. Auch zeigte sich keine Korrelation zwischen dem Auftreten von Ne-benwirkungen und der Therapie effektivität. Kleinere Stu-dien legen jedoch weiterhin die Vermutung nahe, dass eine niedrige CYP2D6 Aktivität mit einer erhöhten Rezidivrate des Mammakarzinoms einhergehen könnte [19].

Umgekehrt zeigt sich aber auch ein interessantes Ergeb-nis: Bei einer Untersuchung an 297 Frauen mit Tamoxi-fentherapie konnte festgestellt werden, dass eine hohe Aktivität des Enzyms die unerwünschten Wirkungen ver-stärkt und negativ mit der Compliance korreliert [20].

Da bislang die Auswertungen aller großen Studien keine Assoziation zwischen dem individuellen CYP2D6-Status and erkrankungsfreier Überlebenszeit bei den mit Tam-oxifen behandelten Patientinnen zeigen, kann derzeit eine CYP2D6-Phänotypiserung zur Therapieplanung nicht empfohlen werden.

Ganz ohne Einfluss scheint das Enzymsystem jedoch nicht zu sein. Bei einer gleichzeitigen antidepressiven Behandlung mit Vertretern aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) z.B. dem Paroxetin – ein potenter CYP2D6-Inhibitor – lassen Studienregebisse ver-muten, dass solche Interaktionen klinisch relevant sein könnten. In der Abhängig von der Dauer der Paroxetin-Ein-nahme ließ sich eine vergleichsweise erhöhte Brustkrebs-sterblichkeit feststellen [21]. Eine Paroxetin-Behandlung über die Dauer von 41 % der Tamoxifen-Einnahmezeit führte nach dieser Studie innerhalb von fünf Jahren unter 20 zol. Die beobachteten kardialen Probleme verteilten sich

zwar gleich häufig in der Letrozol und der Tamoxifen Gruppe (Letrozol 4.8 % versus Tamoxifen 4.7 %), schwerwiegende Probleme traten unter AI jedoch signifi-kant häufiger auf [17].

Reine Antiöstrogene: Fulvestrant

Fulvestrant bindet kompetitiv an den Östrogenrezeptor mit einer dem Östradiol vergleichbaren Bindungsaffinität. Die Substanz unterscheidet sich in ihrem Wirkmechanismus grundlegend von den SERM-Wirkstoffen (selektiven Östrogenrezeptormodulatoren) wie Tamoxifen. Da die Substanz keine partiell agonistische Wirkung wie Tamoxi-fen besitzt, wird erstmals eine vollständige Deaktivierung des Östrogenrezeptors erreicht. Fulvestrant verhindert zusätzlich die Rezeptordimerisierung. Dadurch bleibt der Rezeptor gänzlich inaktiv und wird beschleunigt abgebaut (Downregulation). Des Weiteren weist Fulvestrant im Ge-gensatz zu den SERMs keine Kreuzresistenzen zu anderen Antiöstrogenen oder Aromatasehemmern auf [18].

Zugelassen ist Fulvestrant für die Behandlung postmeno-pausaler Frauen mit östrogenrezeptor-positivem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs, beim Rezidiv während oder nach adjuvanter Antiöstrogenthe-rapie sowie bei Progression der Erkrankung unter einer Antiöstrogentherapie.

Die CYP2D6 „Story“

Heute wird der Ausdruck „personalisierten Medizin“ für die Individualisierung der Therapie aufgrund molekularge-netischer Erkenntnisse benutzt. Es ist lange bekannt, dass Patienten mit identischer Diagnose auf die Behandlung mit dem gleichen Medikament unterschiedlich ansprechen.

Man hofft auf molekularbiologischer Ebene künftig Unter-schiede in der genomischen DNA, der mRNA und der

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Es ist bekannt, dass Brustkrebspatientinnen die endokrine Therapie mit Tamoxifen oder einem AI deshalb nicht selten auch gegen ärztlichen Rat vorzeitig beenden. Eine Studie aus England an 13 479 Frauen betätigt das Ausmaß des Pro-blems. 18.9 % der Patientinnen mit AI beenden die Therapie vorzeitig. Bei Tamoxifen sind es 31,0 %. Bei jungen Frauen (unter 40 Jahren, alle mit Tamoxifen-Behandlung) betrug die Rate sogar 50.7 % [23]. Bei den älteren Frauen mit Aro-matasehemmern „switchen” 14 % von einem Aromatase-hemmer ungeplant auf Tamoxifen. Auch mit zusätzlichen Informationen und Motivationshilfen sinkt die Rate der Therapieabbrüche (Anastrozol PACT – Studie) nicht.

Vor allem ohne Unterstützung durch das soziale Umfeld und ärztliche Beratung, bzw. Betreuung bei Nebenwir-kungen nimmt die Zahl der Therapieabbrüche zu. Damit ist der Nutzen einer endokrinen Therapie außerhalb von Studien vermutlich geringer als erhofft.

Medikamentenfreie Reduzierung der Östrogene Nachweislich ist die Gewichtsreduktion eine effektive en-dokrine Maßnahme bei postmenopausalen Frauen. Patien-tinnen mit einem BMI (Body Mass Index) von 30 und mehr sind meist älter, zeigten aber fortgeschrittenere Brustkrebsstadien als Patientinnen mit BMI von 25 und weniger. Nach der Primärbehandlung bleibt der erhöhte BMI nicht nur ein Risikofaktor für ein lokoregionäres Rezidiv, sondern mindert auch das Gesamtüberleben. Ver-antwortlich dafür sind nicht nur erhöhte Östrogen-, Insu-lin- und Leptinwerte, sondern möglicherweise auch er-höhte Entzündungsmediatoren. Auch zeigen einzelne Stu-dien. dass bei übergewichtigen Patientinnen die endokrine Therapie vergleichsweise weniger wirksam ist [24].

Neben der Gewichtsreduktion sind Bewegung und geän-derter Lebensstil (Ernährung, Bewegung, Genussmittel) weitere Faktoren durch welche die Patientinnen den Krankheitsverlauf eigenständig beeinflussen können.

Patientinnen zu einem zusätzlichen Brustkrebstodesfall. Für eine Paroxetin-Einnahme während der gesamten Tamoxifen-Therapiedauer errechneten die Autoren eine NNH (number needed to harm) von 6,9 innerhalb von fünf Jahren. Es wird daher empfohlen, auf Antidepressiva auszuweichen, die CYP2D6 gar nicht oder nur schwach inhibieren, z. B. das Venlafaxine. Unklar ist die Bedeutung anderer gebräuch-licher Inhibitoren z.B. Diphenhydramine und Cimetidin.

Auch bei der Aktivität von Aromatase-Inhibitoren sind genetische Polymorphismen (CYP19A1) bekannt, welche die Effektivität beeinflussen können [22].

Die teilweise widersprüchlichen Ergebnisse zeigen, dass die Molekulargenetik doch komplexer ist als zunächst vermutet wurde. Aber es wird noch komplizierter. Nach der relativ neuen Erkenntnis, dass bestimmte Regionen der DNA („Junk DNA“) aktiviert beziehungsweise ge-blockt werden (Epigenetik), rückt nun das Stoffwechsel-geschehen der einzelnen Zelle, das sog. Metabolom, in das Interesse der Forschung.

Where is the Beef?

Die endokrine Therapie bei postmenopausalen Mamma-karzinompatientinnen führt verstärkt zu Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Nachtschweiß, vaginaler Trocken-heit und leichtem Haarausfall. Während diese Verände-rungen eindeutig auf die antihormonelle Therapie zurück-zuführen sind, ist dies bei anderen Symptomen weniger sicher. So sind Nervosität, Reizbarkeit aber auch Müdig-keit, Lethargie und Leistungsabfall nicht selten Folge der Belastung durch Diagnose und Therapie des Mammakar-zinoms. Durchfall und Erbrechen wurde besonders bei Aromatasehemmern beschrieben.

Etwa 75 % aller postmenopausalen Mammakarzinompatien-tinnen mit antiöstrogener Therapie leiden unter den vaso-motorischen Beschwerden, die Hälfte davon schwerwiegend.

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reduzieren und eine diabetische Stoffwechsellage auszu-schließen, bzw. zu therapieren (Metformin). Der negative Einfluss der AI bei sexuell aktiven Frauen wird oft unterschätzt. Die Muskel und Gelenkbeschwerden unter AI sind meist erträglich (abendliche Einnahme, nichtste-roidale Antirheumatika) und gehen nach zwei Monaten der Anwendung zurück.

Zeigt sich kein erhöhtes Thromboserisiko und sind Kata-rakt und Retinopathie ausgeschlossen, wird die Therapie mit Tam begonnen (Cave: Antidepressiva). Liegen keine kardiale Vorerkrankungen, keine gravierende Fettstoff-wechselstörung und keine manifeste Osteoporose vor und besteht ein erhöhtes Thromboserisiko, Katarakt oder Re-tinopathie, kann die Therapie mit einem AI begonnen werden. Auch beim erhöhten Rezidivrisiko sollte nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung mit einem AI ge-startet werden. Bei Vorliegen einer Osteopenie ist die Kombination mit einem Bisphosphonat zu empfehlen.

Jedes schematische Vorgehen hat Grenzen. Nicht selten sind Patientinnen keine eindeutigen Kandidatinnen für AI Medikamentöse endokrine Therapie

Vor Beginn der endokrinen Therapie sind Anamnese und Befunderhebung unverzichtbar. Diese bezieht sich im Wesentlichen auf wenige Faktoren (Tabelle 2):

•

Gewicht (BMI) und diabetische Stoffwechsellage, Fett-stoffwechselstörungen

•

Medikamentenanamnese (Wechselwirkungen, Hinweis auf vorbestehende Erkrankungen)

•

Vorerkrankungen (Thrombosen, kardiale Erkrankun-gen, Rheumatischer Symptomenkomplex),

•

Osteopenie, Osteoporose (-Index),

•

Augenproblematik (Katarakt, Retinopathien)

•

^Sexualität

Nach Anamnese und einer abgewogenen Life Style Bera-tung sollte eine Berücksichtigung der Lebenswelt der Patientin erfolgen (Alter, Partner, Sexualität, Beruf), da das Nebenwirkungsprofil Einfluss auf das Leben und Er-leben der Patientinnen haben kann. Vor Beginn der The-rapie wird darauf hingewiesen ggf. das Übergewicht zu

Tab. 2. Faktoren, welche die Wahl der geeigneten endokrinen Therapie beeinflussen.

Katarakt, Retinopathien Kontraindikation für Tam

Tiefe Becken-Beinvenenthrombose Kontraindikation für Tam

Übergewicht Cave AI (Unterdosierung)

diabetische Stoffwechsellage Ggf. Therapie mit Metformin

Fettstoffwechselstörungen Cave AI (möglicherweise erhöhtes kardiales Risiko)

Antidepressiva Cave Tam (Paroxetin)

Osteopenie, Osteoporose Cave AI (ggf. Bisphosphonat)

kardiale Erkrankungen Cave AI (erhöhte Morbidität)

Rheumatischer Symptomenkomplex Cave AI (Symptomverschlechterung möglich)

Sexualität Cave AI (Minderung des sexuellen Interesses, Lubrifikation)

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Keine Regel ohne Ausnahme

Lobuläre Karzinome und Tumoren mit erhöhtem Prolife-rationsindex (KI 67 >14 %) scheinen von einem Thera-piebeginn mit AI (Letrozol) zu profitieren [26]. Noch ist dies kein Standard.

Aktuelle Untersuchungen lassen auch einen Zusammen-hang zwischen ER-Rezeptorpositivität und rezidivfreiem Überleben in Abhängigkeit von der endokrinen Therapie vermuten. Bei hohem ER Rezeptor war im Team-Trial (Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinational) der Beginn mit Exemestan effektiver. Das würde bedeuten hohes Risiko und hoher ER – zunächst AI (gefolgt von Tam), niedriges Risiko und niedriger ER – Switch (Tam gefolgt von AI). Dieses Ergebnis zeigte sich übrigens unabhängig vom histologischen (intraduktal/lobulär)Typ [27]. Noch wurden diese Ergebnisse nicht bestätigt.

Warum „Switch“?

Der festgestellte Nutzen einer alleinigen AI Therapie über 5 Jahre besteht nur gegenüber Tam für fünf Jahre.

Beide Formen des „Switch“ sind in der Effektivität mit AI alleine für 5 Jahre gleichzusetzen. Dies kann an den ins gesamt sehr guten Behandlungsergebnissen beim frühen Mammakarzinom liegen. Es könnte aber auch sein, dass eine erhöhte kardiovaskuläre Toxizität von Aromatase- Inhibitoren die Vorteile zunichte macht, die aber durch eine „Switch“-Strategie vermieden werden könnten [28].

Argumente für den Beginn im Switch mit Tamoxifen 1. Die Gabe von Tam kann altersunabhängig auch bei

perimenopausalen Patientinnen begonnen werden und zeigt bei älteren Frauen eine Reduktion der kardialen Mortalität.

oder Tam, z.B. die Patientin mit erhöhtem kardialen Ri-siko und erhöhtem ThromboseriRi-siko (Adipositas, Hyper-tonus, Raucherin). Dann ist eine Risikoabwägung schwie-rig und ggf. erst nach internistischem Konsil möglich.

Wurde die Therapie mit Tam begonnen, wird nach drei, nach Beginn mit AI nach zwei Jahren eine Zwischenana-mnese erhoben. In der Regel erfolgt dann der „Switch“

d.h. die endokrine Therapie wird mit dem alternativen Medikament insgesamt 5 Jahre fortgesetzt. War die Patien-tin primär nodalpositiv oder gehört zur high risk-Gruppe, kann die Therapie mit Tam (bei guter Verträglichkeit und Kontraindikationen für AI) über 5–10 Jahre fortgesetzt und/oder nach 5 Jahren für weitere zwei bis fünf Jahre Letrozol (nach 4–6 Jahren Tam) gegeben werden, sog.

„extended adjuvant endocrine therapy“ [25]. Die verlän-gerte Gabe zeigt sich besonders effektiv bei initial präme-nopausalen Frauen, die im Laufe der Therapie postmeno-pausal werden. Cave! bei jungen Frauen (unter 48 Jahren) kann die Gabe eines AI auch bei amenorrhoischen Frauen nach Chemotherapie zur ovariellen Stimulation führen!

Zusammenfassend ist nach den vorliegenden Ergebnissen die Therapieempfehlung (unter Beachtung der relativen und absoluten Kontraindikationen) für postmenopausale Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko (invasiv duktal, Luminal A (ER pos und PR pos), N0, T1/2, G1/2):

3 Jahre Tamoxifen, gefolgt von einem Aromatasehemmer (Letrozol/Exemestan) für insgesamt 5 Jahre.

Bei postmenopausalen Patientinnen mit hohem Rezidiv-risiko (Luminal B (PR neg), N1/2, G3) unter Beachtung der relativen und absoluten Kontraindikationen:

2 Jahre Aromatasehemmer (Letrozol) gefolgt von Tamo-xifen für insgesamt 5 Jahre.

Bei N1/2 sollte die verlängerte endokrine Therapie erwogen werden.

Tab. 2. Faktoren, welche die Wahl der geeigneten endokrinen Therapie beeinflussen.

Katarakt, Retinopathien Kontraindikation für Tam

Tiefe Becken-Beinvenenthrombose Kontraindikation für Tam

Übergewicht Cave AI (Unterdosierung)

diabetische Stoffwechsellage Ggf. Therapie mit Metformin

Fettstoffwechselstörungen Cave AI (möglicherweise erhöhtes kardiales Risiko)

Antidepressiva Cave Tam (Paroxetin)

Osteopenie, Osteoporose Cave AI (ggf. Bisphosphonat)

kardiale Erkrankungen Cave AI (erhöhte Morbidität)

Rheumatischer Symptomenkomplex Cave AI (Symptomverschlechterung möglich)

Sexualität Cave AI (Minderung des sexuellen Interesses, Lubrifikation)

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kungen bei Patientinnen, die mit Aromatase-Inhibitoren behandelt wurden, auch wenn der Unterschied zu Tam-oxifen gering ist [34]. Die Studie errechnet eine „Number Needed to Harm“ (NNH) von 132 Patientinnen auf die unter der Behandlung mit Aromatase-Inhibitoren ein zu-sätzliches kardiovaskuläres Ereignis kommt. Etwas gerin-ger (und damit ungünstigerin-ger) ist die NNH mit 46 beim Endpunkt Knochenbrüche, die unter Aromatase-Inhibito-ren häufiger sind als unter Tamoxifen.

Dem steht unter Tamoxifen eine erhöhte Rate von venö-sen Thromboembolien (NNH 79) und Endometriumkarzi-nomen (NNH 258) gegenüber. Zusammenfassend ergibt sich ein leicht (plus 11 Prozent), aber nicht signifikant er-höhtes Risiko, dass Frauen unter der Therapie mit einem Aromatase-Inhibitor an anderen Krankheiten (außer dem Mammakarzinom) sterben. Dieser Unterschied findet sich sowohl im Vergleich mit einer fünfjährige Tamoxifen-Behandlung, als auch mit der „Switch“- Strategie. Dabei spielt in diesem Vergleich – AI vs. Tam, bzw. Switch – auch das Alter eine Rolle. Aus retrospektiven Studien wissen wir, dass sie Wahrscheinlichkeit einer über 66 jährigen Frau an einer kardiovaskulären Erkrankung zu versterben, höher ist als die Sterblichkeit am Mammakar-zinom (15.9 % vs. 15.1 %).

Unklar ist noch inwieweit AI einen Einfluss auf kognitive Gehirnfunktionen (Denken und Merken) haben. Hier gibt es deutliche Unterschiede im objektiv Messbaren und der subjektiven Wahrnehmung, insgesamt sind die Ein-schränkungen nach Absetzten rückläufig [35].

Deshalb sollten AI nur dann zu Beginn eingesetzt wer-den, wenn ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht oder eine Kontraindikation gegen Tam vorliegt.

Überexpression von HER2

Ob für die Auswahl der adjuvanten Therapie des Mam-makarzinoms der HER2/neu-Status als prognostischer 2. Tam hat keinen negativen Einfluss auf eine

möglicher-weise bestehende Osteopenie.

3. Tam zeigt weniger negativen Einfluss auf die Sexuali-tät (Dyspareunierate geringer als bei AI, weniger Lub-rifikationsstörungen)).

4. Bei Patientinnen mit Übergewicht gibt es Hinweise auf eine mögliche Unterdosierung der Aromatsaseinhibito-ren [29] obwohl die klinischen Ergebnisse keinen Un-terschied in der Wirksamkeit zeigen konnten [30]. Es ist deshalb fraglich ist ob dies eine klinische Relevanz besitzt [31].

Wann primär Aromatasehemmer ?

Die unerwünschten Wirkungen der AI scheinen umso stärker, je kürzer nach der Menopause sie eingesetzt wer-den. Dies gilt für die typischen Muskel- und Skelett-beschwerden – meist latent bereits vorhanden – ebenso wie für die negativen Folgen auf die Sexualität [32]. Vor einem Beginn mit AI sollten serologische (Fettstoffwech-sel) und kardiologische Untersuchungen ein erhöhtes Risiko für kardiale Ereignisse ausschließen. Wegen des Osteoporoserisikos ist eine Osteopenie zu berücksichti-gen. Bei älteren Patientinnen sprechen die beiden letztge-nannten Faktoren häufig gegen eine längere AI Therapie.

Eine Untersuchung an 1 011 Frauen nach einer endokrinen Behandlung zeigte, das ca. 70 % der Patientinnen über Stö-rungen der Sexualfunktion klagen [33]. Besonders oft wurde diese Beeinträchtigung der Lebensqualität bei post-menopausalen Patientinnen unter der Behandlung mit einem Aromatasehemmer gefunden. Unter der Einnahme von Tamoxifen traten weniger Störungen der Sexualfunk-tion auf. Ein weiterer Faktor, welcher das Sexualleben

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