Von der Genialität des Einfachen weitere Themen

Von der Genialität

des Einfachen weitere Themen

Endokrin adjuvante Therapie des Mammakarzinoms:

„where’s the beef ?“ 29 Das akute Abdomen 44

Sonoquiz 50

Internet-News 51

Senoquiz 52

  1 I 13

Daten Fakten Analysen

ISSN 1663-6988

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Titelbild: Mark Rothko, untitled 1950 Impressum

Herausgeber Prof. Michael K. Hohl Dr. Nik Hauser Kantonsspital Baden 5404 Baden

Tel.: +41 56 486 35 02 Fax + 41 56 486 35 09 frauenklinik@ksb.ch www.frauenklinik.ch

Prof. Bernhard Schüssler St. Niklausenstrasse 75 6047 Kastanienbaum bernhard.schuessler@luks.ch Prof. H. Peter Scheidel Mammazentrum Hamburg DE-20357 Hamburg scheidel@mammazentrum.eu www.mammazentrum.eu

Prof. Michel Mueller PD Annette Kuhn PD Luigi Raio

Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital Bern

Effingerstrasse 102, F-304 3010 Bern

e-mail: michel.mueller@insel.ch annette.kuhn@insel.ch

luigi.raio@insel.ch

www.frauenheilkunde.insel.ch

Prof. Dr. med. P. Scheidel Chefarzt Frauenklinik Marienkrankenhaus D-22087 Hamburg Tel. +49 40 254 616 02 Fax +49 40 254 616 00

scheidel.gyn@marienkrankenhaus.org www.marienkrankenhaus.org Die Realisierung von Frauenheilkunde

aktuell wird mit der Unterstützung folgender Firmen ermöglicht:

Abonnementspreis

Ein Jahresabonnement (Kalenderjahr) kostet CHF 83,95 incl. MWSt. (8 %) und Versandkosten. Die Zeitschrift erscheint 4mal jährlich.

© Copyright 2013 bei den Herausgebern ISSN 1663-6988

Tamoxifen 10 Jahre (oder länger?) bei HR+ vor allem bei prämenopausalen Frauen.

(Lancet 2012: Epub ahead of print)

Vulvovaginaler Gesamtabstrich für den sicheren PCR Nachweis für Chlamydien oder Gonokokken.

(BMJ 2012; 345:e8013 bzw. e8107, wussten Sie schon, dass…)

Miteinbezug von bereits operierten Patientinnen in die Aufklärungsmodalitäten.

(„Für Sie kommentiert – Chancen und Möglichkeiten bei der Aufklärung vor Brustrekonstruktionen“)

in­ out

www.frauenheilkunde-aktuell.ch

Vorangegangene Uteruschirurgie ausserhalb des unteren Uterinsegments erhöht das Ruptur bzw.

Placenta accreta Risiko.

(Obstet. Gynecol. 2012; 120:1332–1337, für Sie kommentiert)

Beinstützen bei der Vaginalgeburt schützen vor jeglicher Form einer perinealen Verletzung.

(Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207:133.e1–5)

400 mcg Misoprostol als intravaginale Selbst- applikation erleichtert die IUD-Einlage.

(Obstet. Gynecol. 2012; 120:341–347)

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Inhalt 22/1/2013

Betrifft

Burnoutprophylaxe?

Die Herausgeber

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Thema

Von der Genialität des Einfachen

Prof. Michael K. Hohl

4

Für Sie kommentiert

Cytomegalievirus und Schwangerschaft: Nicht nur ein medizinisches Problem! / Risiko für Uterusruptur und Plazenta accreta nach uterinem Längs- oder Querschnitt bzw. Myomektomie / Aufklärung vor Brustrekonstruktionen,

Chancen und Möglichkeiten.

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Wussten Sie schon…

Chlamydienabstrich vulvo-vaginal zuverlässiger / Zusammenhang zwischen Bladder Pain Syndrom und Harnblasenkarzinom / Verletzungen durch

Intimrasur / Langzeittokolyse gefährlich / Top 10 der „Woman’s Health Stories“

2012 / Beckenfraktur nach Radiotherapie häufiger / Wirkung von Cranberrysaft fraglich / Folsäure eng mit DNA-Synthese verbunden / Grössere Einschränkung bei Radio-Chemo therapie beim Zervixkarzinom / „Verletzung“ des

Endometriums positiv für IVF/ICSI / Können Energy Drinks tödlich sein?

21 Senologie aktuell

Die endokrin adjuvante Therapie des östrogen-rezeptorpositiven Mamma-

karzinoms der postmenopausalen Patientin, oder „where’s the beef“

Prof. Peter Scheidel

29

Notfallmedizin

Das akute Abomen aus chirurgischer Sicht

Dr. Thomas Malinka, Prof. Beat Gloor

44

Sonoquiz

Fragen bei Hydrocephalus

PD Luigi Raio

50

Internet-News

https://www.chemotherapieadvisor.com / https: www.antidoping.ch

51

Senoquiz

Was ist das?

Dr. Nik Hauser

52

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Sigmaresektion Thyreoidektomie Prostatektomie Kolonresektion

bariatrische Chirurgie Parotidektomie

Axilladissektion Nissen

Lumpektomie Entnahme der Arteria radialis

Leberdissektion Hämorrhoidektomie Tonsillektomie Radikale Halsdissektion

Hysterektomie Nephrektomie

Zystektomie Brustchirurgie

Lymphadenektomie Kolektomie

bariatrische Chirurgie Parotidektomie

Axilladissektion Nissen

Lumpektomie Entnahme der Arteria radialis

Leberdissektion Hämorrhoidektomie

Tonsillektomie Radikale Halsdissektion

Hysterektomie Nephrektomie

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©2013 Johnson & Johnson AG.

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Betrifft

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Burnoutprophylaxe?

Gibt es nicht? Gibt es doch! Am 17. Januar wurde der „National Do Nothing Day“

begangen. Harold Pullman Coffin (nomen est omen?) rief 1973 in den USA den landes- weiten Tu-Heute-Mal-Gar-Nichts-Tag, aus. Sitzen, schweigen sinnieren und dem Nichts huldigen. Wie bei Loriot „Einfach hier sitzen“. Beginn des Dialogs zwischen Ehefrau und Ehemann: „Hermann, was machst Du da? Nichts. Wieso nicht? Ich mache nichts.

Garnichts? Nein! Überhaupt nichts? Nein, ich sitze hier!! Aber irgendwas machst du doch! Nein!!!! Denkst Du irgendwas? Nichts besonderes.“... Wie zu befürchten eskaliert die Situation auf tragikomische Weise. Unbedingt (z.B. auf Youtube) anschauen.

Den philosophischen Überbau zum Tu-Heute-Mal-Gar-Nichts Tag lieferte im vergan- genen Jahr der Basler Philosophieprofessor Manfred Koch mit seinem Essay: „Faulheit.

Eine schwierige Disziplin“ und hat damit unerwartet große mediale Aufmerksamkeit erhalten.

In einer Rezension schreibt H. Milz: „Der Autor beginnt sein Buch mit einer Reflektion über Heinrich Bölls Kurzgeschichte „Anekdote zur Senkung der Arbeitsmoral“ aus dem Jahre 1963. Diese liest sich heute, auf dem Hintergrund der Griechenland-Euro-Debatte fast schon tragisch, nach dem Motto: „erfolgreicher Nordtourist empfiehlt faulem Südfischer erfolgversprechende Strategien zur Business-Entwicklung. Inmitten der wissenschaft lichen und pseudo-wissenschaftlichen Publikationsflut zu Burnout und Entschleunigung ist dieses Buch eine intelligente Querdenkerlektüre.“

Der „Spiegel“ reflektiert die Wiederentdeckung der Langsamkeit: „In der Antike galt Muße als Ideal. Sokrates beschrieb die Muße als „Schwester der Freiheit“. „Arbeit und Tugend schließen einander aus“, stellte Aristoteles fest, die Arbeit überließ man Sklaven und Ausländern.“

Und die NZZ schrieb: „Manfred Koch hat einen reichen, klugen, gelehrten, aber gut lesbaren Essay über ein faszinierendes Thema geschrieben. Und vergnüglich ist er noch dazu: Man erfährt auch skurril-amüsante Dinge wie zum Beispiel, dass in alpen- ländischen Ferienorten Therapiekurse angeboten werden, «in denen der Gast das meditative Hineinversetzen in das Wiederkäuen der Kühe lernt» – gelten doch Tiere, insbesondere Kühe, in ihrer vermeintlich besinnungslosen Trägheit dem Menschen seit je als Gegenmodelle des eigenen Aktivismus. Man spart sich aber besser das Geld für solche Kurse und besorgt sich stattdessen dieses Buch.“ Dem stimmen wir unein- geschränkt zu.

Die Herausgeber

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Thema

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Prof. Michael K. Hohl Frauenklinik Kantonsspital Baden

Von der Genialität des Einfachen

Im vergangenen September durfte ich die „Otto-Käser- Gedächtnis-Vorlesung“ halten.

Am 19. Januar 2013 jährte sich der Geburtstag von Prof. Otto Käser zum 100. Mal. Dem Gedenken an den verehrten Lehrer, der mehr als eine Generation von Gynäkologinnen und Gynäkologen für ihr ganzes berufliches Leben geprägt hat, sei dieser Artikel gewidmet.

Die Ausführungen befassen sich mit der Einfachheit im Kontext chirurgischen Handelns.

Was heisst einfach?

Definiert ist Einfachheit als ein Zustand, in dem nur we- nige Faktoren zu seinem Entstehen beitragen und da- durch, dass das Zusammenspiel dieser Faktoren nur mit wenigen Regeln beschrieben werden kann.

So könnte man Einfachheit im negativen Sinne auch mit Primitivität gleichsetzen und als Gegenteil von Komple- xität sehen.

Einfachheit, wie sie Otto-Käser vorgelebt hat, heisst aber mehr als das.

Einfachheit beinhaltet auch Klarheit, wie schon antike Philosophen festhielten. Sie forderten beispielsweise von einer Theorie, dass sie nicht nur schön (im Sinne einer logischen, in sich schlüssigen Struktur) und gut (das heisst funktional und konkret umsetzbar) sein sollte, sondern auch einfach.

Dieses Prinzip „Schön, gut und einfach“ findet seinen un- übertroffenen Höhepunkt in Einsteins Formel E = mc², mit der er die klassische Physik vom Sockel stiess.

Beispiele finden wir auch in der klassischen Musik, modernen Kunst aber auch z.B. in der Raumfahrttechnik,

wo der bekannte russische Ingenieur Sergej P. Koroljow festhielt:

„Die Genialität einer Konstruktion ist ihre Einfachheit.

Kompliziert bauen kann jeder.“

Und schliesslich meinte der Dichter Anton Tschechow:

„Das Schlimmste ist, dass wir die einfachsten Fragen mit Tricks zu lösen versuchen. Darum machen wir es auch so kompliziert. Man muss nach einfachen Lösungen suchen“.

Da gynäkologische Chirurgie mein ganzes berufliches Leben geprägt hat, wollen wir hier nach der Genialität des Einfachen suchen.

Thema

Was heisst einfach?

Diese Ausführungen befassen sich mit der Einfachheit im Kontext chirurgischen Handelns.

Definiert ist Einfachheit als ein Zustand, in dem nur wenige Faktoren zu seinem Entstehen beitragen und dadurch, dass das Zusammenspiel dieser Faktoren nur mit wenigen Regeln beschrieben werden kann.

So könnte man Einfachheit im negativen Sinne auch mit Primitivität gleichsetzen und als Gegenteil von Komplexität sehen.

Einfachheit, wie sie Otto-Käser vorgelebt hat, heisst aber mehr als das.

Einfachheit beinhaltet auch Klarheit, wie schon antike Philosophen festhielten. Sie forderten, beispielsweise von einer Theorie, dass sie nicht nur schön (im Sinne einer logischen, in sich

Abb. 1. Prof. Otto Käser 19.01.1913–20.12.1995 Direktor der Universitätsfrauenklinik Basel 1969–1982

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Thema

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Er hätte es merken müssen, weil er zu Beginn, als einer der ersten Chirurgen überhaupt, grossen Wert legte auf eine genaue Nachkontrolle seiner operierten Patientinnen.

Autistisches Verdrängen hat ihn wohl daran gehindert und er hat das Interesse an dieser Sache dann völlig ver- loren. Dies hat dazu geführt dass das irrige Dogma über viele Jahrzehnte wirksam blieb.

Langlebigkeit scheint ein typisches Merkmal von Dogmen, den grossen Feinden des Erkenntnisfortschrittes, zu sein.

Einfachheit in der Chirurgie

Weshalb sollte Einfachheit in der Chirurgie ein erstre- benswertes Ziel sein?

Weil Chirurgie nie Selbstzweck sein kann und darf und es letztlich nur um eines geht: Die uns anvertraute Patientin.

Für sie bedeutet Einfachheit mit möglichst wenig so viel wie möglich zu erreichen. Wenig heisst hier, wenig Trauma durch die Operation, wenig Komplikationen nach ihr auf dem Weg zur Wiederherstellung von Form vor allem aber Funktion, Befreiung von Krankheitssymptomen oder gar Heilung. Eine Operation überhaupt zu vermeiden, kann manchmal die bessere Option sein. Damit kommt auch die Indikationsstellung ins Spiel und gerade in dieser bewies Otto Käser immer wieder seine Meisterschaft.

Hippokrates, der Urvater von uns Ärzten – hat mit dem

„ophelein à mà blaphtein“ – „Nützen aber nicht schaden“, alles auf den entscheidenden ärztlichen und hier chirurgi- schen Punkt des Handelns gebracht.

Evolution der Brustchirurgie

Nützen, aber nicht schaden: Gäbe es dafür ein besseres Paradigma als die Evolution der Brustchirurgie beim Mammakarzinom? Exemplarisch zeigt sich hier auch, dass erst die genaue Kenntnis der Pathogenese eines kli- nischen Problems Grundlage sein kann für eine rationale Therapie.

Halsted, ironischerweise auch „Vater der atraumatischen modernen Chirurgie“ genannt, hätte eigentlich selbst merken müssen, bei seiner immer radikaler werdenden, verstümmelnden Mastektomie (Abb. 2), dass das Entfer- nen des Karzinoms mit seinen vermuteten, lymphogenen Ausbreitungswegen, nichts daran ändern konnte, dass fast die Hälfte seiner Patientinnen, als Folge von Fern- metastasen, starben.

Abb. 2. Halsted’s radikale Mastektomie (aus: S. Mukherjee 2010, Der König aller Krankheiten)

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Pikanterweise ging Prof. Bernard Fisher, der Pionier und Protagonist von Organerhaltung und adjuvanter Therapie gar soweit, als er, im Rahmen des Jahreskongresses der Society of Pelvic Surgeons (in Pittsburgh, USA), auf die Zukunft der Chirurgie beim Mammakarzinom angespro- chen wurde, antwortete: „I’m afraid to say there is no future for breast surgery.“

In diesem Kontext: Ist es nicht fast eine Ironie, dass jüngst ausgerechnet ein zertifizierter Brustchirurg ge- schaffen worden ist?

Gynäkologische Onkologie

Wie wird es sich verhalten im Analogieschluss, sozusa- gen beim Paradepferd der Gynäkologischen Chirurgie, der erweiterten Hysterektomie nach Wertheim? „Kein richtiger gynäkologischer Chirurg, der nicht den Wert- heim beherrscht“.

Noch während meiner Tätigkeit an der Universitätsfrauen- klinik in Basel unter Prof. Käser waren wir unter den ers- ten, die die neuen Erkenntnisse, dass ein begrenzt lokales Operieren „wide local Excision“ plus lokale Strahlen- therapie, zu gleichen Ergebnissen führte, wie die damals übliche Mastektomie umsetzten (Abb. 3). Das unerbittliche Absinken der Überlebenskurven Jahr für Jahr, wurde aber erst aufgehalten durch eine individualisierte, adjuvante, endokrine +/– Chemotherapie.

Eine neuere Erkenntnis ist, dass nur ein konsequentes Umsetzen der vorhandenen Erkenntnisse, wie wir es heute täglich im Rahmen eines zertifizierten Brustzent- rums tun, für die Patientin die besten Heilungschancen bringt (Abb. 4).

Der heute übliche Verzicht auf die Entfernung der lym- phatischen Ausbreitungswege und damit die Vermeidung von unangenehmen Folgen, wie z. B. ein Lymphödem, dank der Sentinelbiopsie in einigen Fällen selbst bei Befall derselben, ist eine konsequente Umsetzung des gleichen Prinzips und ein Paradebeispiel von „weniger ist mehr“.

Eine neuere Erkenntnis ist, dass nur ein konsequentes Umsetzen der vorhandenen

Erkenntnisse, wie wir es heute täglich im Rahmen eines zertifizierten Brustzentrums tun, für die Patientin die besten Heilungschancen bringt. (Abb. 4)

Der heute übliche Verzicht auf die Entfernung der lymphatischen Ausbreitungswege und damit die Vermeidung von unangenehmen Folgen, wie z. B. ein Lymphödem, dank der Sentinelbiopsie in einigen Fällen selbst bei Befall derselben, ist eine konsequente Umsetzung des gleichen Prinzips und ein Paradebeispiel von „weniger ist mehr“.

Pikanterweise ging Prof. Avery Fisher, der Pionier und Protagonist von Organerhaltung und adjuvanter Therapie gar soweit, als er, im Rahmen des Jahreskongresses der Society of Pelvic Surgeons (in Pittsburgh, USA), auf die Zukunft der Chirurgie beim Mammakarzinom

angesprochen wurde, antwortete: „I’m afraid to say there is no future for breast surgery.“

In diesem Kontext: Ist es nicht fast eine Ironie, dass jüngst ausgerechnet ein zertifizierter Brustchirurg geschaffen worden ist?

Abb. 4

Überlebensrate nach Mamma-Ca je nach dem ob Leitliniengerecht oder nicht behandelt wurde.

(Kurzeder C. et al, Senologie, 6;A70, 2009 DoI:10.1055/1-0029-1224994)

Abb. 3. Mastektomie versus Brusterhaltung (Veronesi U, et al. N.

Engl. J. Med. 2012; 347, 16:1227–1232)

Abb. 3

Mastektomie versus Brusterhaltung (Veronesi U, et al. N. Engl. J. Med. 2012; 347,16:1227- 1232)

Eine neuere Erkenntnis ist, dass nur ein konsequentes Umsetzen der vorhandenen

Erkenntnisse, wie wir es heute täglich im Rahmen eines zertifizierten Brustzentrums tun, für die Patientin die besten Heilungschancen bringt. (Abb. 4)

Der heute übliche Verzicht auf die Entfernung der lymphatischen Ausbreitungswege und damit die Vermeidung von unangenehmen Folgen, wie z. B. ein Lymphödem, dank der

Sentinelbiopsie in einigen Fällen selbst bei Befall derselben, ist eine konsequente Umsetzung des gleichen Prinzips und ein Paradebeispiel von „weniger ist mehr“.

Pikanterweise ging Prof. Avery Fisher, der Pionier und Protagonist von Organerhaltung und adjuvanter Therapie gar soweit, als er, im Rahmen des Jahreskongresses der Society of Pelvic

Abb. 4. Überlebensrate nach Mamma-Ca je nach dem ob Leitlini- engerecht oder nicht behandelt wurde. (Kurzeder C. et al., Senolo- gie, 6; A70, 2009 DOI:10.1055/1-0029-1224994)

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Abb. 3

Mastektomie versus Brusterhaltung (Veronesi U, et al. N. Engl. J. Med. 2012; 347,16:1227- 1232)

Eine neuere Erkenntnis ist, dass nur ein konsequentes Umsetzen der vorhandenen

Erkenntnisse, wie wir es heute täglich im Rahmen eines zertifizierten Brustzentrums tun, für die Patientin die besten Heilungschancen bringt. (Abb. 4)

Der heute übliche Verzicht auf die Entfernung der lymphatischen Ausbreitungswege und damit die Vermeidung von unangenehmen Folgen, wie z. B. ein Lymphödem, dank der

Sentinelbiopsie in einigen Fällen selbst bei Befall derselben, ist eine konsequente Umsetzung des gleichen Prinzips und ein Paradebeispiel von „weniger ist mehr“.

Pikanterweise ging Prof. Avery Fisher, der Pionier und Protagonist von Organerhaltung und adjuvanter Therapie gar soweit, als er, im Rahmen des Jahreskongresses der Society of Pelvic

Abb. 4. Überlebensrate nach Mamma-Ca je nach dem ob Leitlini- engerecht oder nicht behandelt wurde. (Kurzeder C. et al., Senolo- gie, 6; A70, 2009 DOI:10.1055/1-0029-1224994)

spiegelt beinahe vier Dekaden, die durch einen großen Erkenntnisfortschritt gekennzeichnet waren.

Bevor ich nun einige Dinge herausgreife, die mir viel be- deutet haben und zur gewählten Definition passen, ein paar Worte zu dem, was Chirurgie überhaupt ermöglicht.

Viele der erreichten Fortschritte in der Chirurgie sind Resultat einer umfassenden Kooperation und eines gemeinsamen Erkenntnisfortschritts der verschiedensten Disziplinen, die Patienten perioperativ betreuen.

Fast track („Turbo“-) Chirurgie

Eine Patientin unter möglichst geringem Leiden mög- lichst rasch wieder zur Normalität zu bringen, dies hat sich die fast track Chirurgie zum Ziel gesetzt. Zahlreiche Dogmen um die Operation herum sind verschwunden und erlauben heute eine früher nie erhoffte, rasche Rehabilita- tion auch nach grossen Eingriffen.

Heute wissen wir zum Beispiel, dass durch eine Ver- kürzung der Nüchternphase die Patientinnen während der Operation trockener gehalten werden können, was wiederum ein Ödem der Dünndarmschleimhaut verhin- dert, so einem postoperativen Ileus vorbeugt und eine raschere Nahrungsaufnahme erleichtert. Vor der Opera- tion verabreichte Kohlenhydrate in flüssiger Form hel- fen die katabole Phase zu verkürzen. Verschiedene Auch beim Zervixkarzinom ist der Trend zur Individu-

alisierung und geringeren Invasivität eindeutig. Bei klei- nem Tumor kann heute die Radikalität eingeschränkt, ja sogar das Organ erhalten bleiben, falls noch Kinder- wunsch besteht. Bei fortgeschrittenen Tumoren bedeutet

„Von allem etwas, aber jeweils nicht zuviel“ für die Pa- tientin einfach: Neben dem Erhalt voller Wirksamkeit weniger Nebenwirkungen. Wie zum Beispiel die Ver- meidung von Blasenentleerungsstörungen durch eine neue nervesparing laparoskopische Chirurgie (TMMR), sowie eine Erhaltung der Scheide als Kohabitationsor- gan durch Vermeidung einer vollen Strahlentherapie- dosis. (Laparoskopische, erweiterte Hysterektomie nach neoadjuvanter Radiochemotherapie anstatt zusätzlicher Brachytherapie) (Tab. 1).

Eine genaue Kenntnis der Biologie lässt diese Konzepte auch für weitere Genitalkarzinome sinnvoll erscheinen, z. B. beim Vulvakarzinom, wo eine neoadjuvante Thera- pie eine Verstümmelung durch eine ultraradikale Opera- tion u. U. verhindern kann.

Radikale Konzepte werden also zunehmend ersetzt durch komplexe Therapiemodalitäten mit dem Ziel, neben Er- halt der Wirksamkeit für die Patientin erträglicher und mit weniger Nebenwirkungen verbunden zu sein

Gynäkologische Chirurgie

Wenn wir die gynäkologische Chirurgie ins Blickfeld nehmen, gibt es zweifellos Gebiete, wo Einfachheit ver- sagt. Dies betrifft unter anderem die Debulking-Chirurgie bei fortgeschrittenen Karzinomen, die penetrierende, symptomatische Endometriose, die Organerhaltung bei multiplen Myomen.

Es würde auch den Umfang dieses Beitrages sprengen Einfachheit lückenlos darzustellen.

Die Auswahl ist also eine persönlich gefärbte. Sie wider-

Tab. 1. Therapie des Zervixkarzinoms heute Stadium Ib1 (bis 2 cm)

• Eingeschränkte Radikalität, Organerhaltung + laparoskopische Lymphonodektomie (evt. Sentinelbiopsie)

Stadium Ib2-III

• Neoadjuvante Chemotherapie (Radiotherapie)

• Nerve sparing, laparoskopische Chirurgie, TMMR

• Von allem etwas, aber nicht zuviel !

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ständig durchgesetzt. Die laparoskopische Adaption der Burch-Technik hat sich demgegenüber nie durchsetzen können (technisch zu aufwändig und zu sehr vom Opera- teur abhängige Erfolgsraten)

Neben der genial einfachen Chirurgie, ist jedoch eine ganzheitliche interdisziplinäre Betrachtungsweise zuneh- anästhetische Massnahmen von der PONV-Prophylaxe

über das fine tuning bis zur prophylaktischen Analgesie kurz vor Operationsende, reduzieren die gefürchtete Übelkeit und fördern die rasche Nahrungsaufnahme (Abb. 5, Tab. 2).

Die chirurgische Technik selbst, unter dem Motto „so at- raumatisch wie möglich“, spielt ebenfalls eine zentrale Rolle.

Wenn wir nun die Fortschritte der letzten 30 Jahre unter dem Motto „Zum Einfachen für die Patientin wenig be- lastende Genialen“ Revue passieren lassen, gibt es ein paar wirklich geniale Dinge zu beleuchten. Gewisse Er- rungenschaften sind derart frappant und klar, dass ein paar Sätze genügen mögen. Ich greife die Behandlung der Harninkontinenz heraus.

Behandlung der Stressinkontinenz

Die Inkontinenz der Frau ist nicht nur ein häufiges, und deshalb wichtiges Thema, sondern für die ganze Chirur- gie beispielhaft wegen der grossen Zahl und Qualität der wissenschaftlichen Untersuchungen die vorliegen.

Wenn man die letzten 3–4 Dekaden zurückblickt gibt es kaum ein anderes Gebiet, wo so viele verschiedene Tech- niken angewendet wurden. Ein Indiz dafür, dass keine wirklich überzeugte. Wir selbst haben uns in den 80-er Jahren der Burch Operation verschrieben und zahlreiche Patientinnen operiert.

Was dann folgte, ist eines der schlagendsten Beispiele für den Begriff „genial einfach“

Tension free vaginal tapes (TVT) haben sich in der Inkontinenz-Chirurgie mit ihrer intrinsischen Einfachheit und grossen Wirksamkeit (80–90 % Erfolgsrate, auch bei Langzeituntersuchungen von über 10 Jahren) fast voll-

Tab. 2. „Fine tuning“ der Anästhesie

PONV Prophylaxe • Narkose besser dosiert

• präemptive Analgesie 30 Min. vor Op-Ende zur Vermeidung von Rebound- schmerzen

• Vermeidung von Hypothermie Mit Dogmen

aufräumen • „Nüchtern“-Phase verkürzt, bis 2 Std.

Flüssigkeiten + Kohlenhydrate in flüssiger Form

• weniger Hydrierung bei OP (trockener)

• postoperative Nahrungskarenz vermeiden (rasch peroral beginnen)

Die Auswahl ist also eine persönlich gefärbte. Sie widerspiegelt beinahe vier Dekaden, die durch einen unerhörten Erkenntnisfortschritt gekennzeichnet waren.

Bevor ich nun einige Dinge herausgreife, die mir viel bedeutet haben und zur gewählten Definition passen, ein paar Worte zu dem, was Chirurgie überhaupt ermöglicht.

Viele der erreichten Fortschritte in der Chirurgie, sind Resultat einer umfassenden

Kooperation und eines gemeinsamen Erkenntnisfortschritts der verschiedensten Disziplinen, die Patienten perioperativ betreuen.

Fast track (Turbo“-) Chirurgie

Eine Patientin unter möglichst geringem Leiden möglichst rasch wieder zur Normalität zu bringen, dies hat sich die fast track Chirurgie zum Ziel gesetzt. Zahlreiche Dogmen um die Operation herum sind verschwunden und erlauben heute eine früher nie erhoffte, rasche Rehabilitation auch nach grossen Eingriffen.

Heute wissen wir zum Beispiel, dass durch eine Verkürzung der Nüchternphase die

Patientinnen während der Operation trockener gehalten werden können, was wiederum ein Ödem der Dünndarmschleimhaut verhindert, so einem postoperativen Ileus vorbeugt und eine raschere Nahrungsaufnahme erleichtert. Vor der Operation verabreichte Kohlenhydrate in flüssiger Form helfen die katabole Phase zu verkürzen. Verschiedene anästhetische Massnahmen von der PONV-Prophylaxe über das fine tuning bis zur prophylaktischen

Analgesie kurz vor Operationsende, reduzieren die gefürchtete Übelkeit und fördert die rasche Nahrungsaufnahme.

Abb. 5. Sogenannte „Fast track“ (Turbochirurgie)

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9 Tab. 2. „Fine tuning“ der Anästhesie

PONV Prophylaxe • Narkose besser dosiert

• präemptive Analgesie 30 Min. vor Op-Ende zur Vermeidung von Rebound- schmerzen

• Vermeidung von Hypothermie Mit Dogmen

aufräumen • „Nüchtern“-Phase verkürzt, bis 2 Std.

Flüssigkeiten + Kohlenhydrate in flüssiger Form

• weniger Hydrierung bei OP (trockener)

• postoperative Nahrungskarenz vermeiden (rasch peroral beginnen)

Abb. 5. Sogenannte „Fast track“ (Turbochirurgie)

Beim Scheidenstumpfprolaps konnten wir 1991 im Ver- gleich zur Vaginae fixatio nach Richter, eine bessere Funktionalität und Scheidenlänge nach der abdominalen Sakropexie-Methode feststellen (Society of Pelvic Sur- geons, Scottsdale 1991).

Seither hat sich das minimalinvasiv gewordene Konzept bei den meisten Deszensusproblemen bewährt. Wenn man Level I nach de Lancey solide verankert, am Besten durch ein Y-fömiges Kunststoffnetz am Promontorium, bzw. Sacrum, verhindert man auch den Deszensus von Level II und III (eigene Erfahrung), (Ausnahme: Die dis- tale Rectocele) (Abb. 6a und b).

Demgegenüber wurden „blind“ applizierte, relativ grosse Netze (z. B. Prolift^®), wegen der assoziierten, z. T. schwe- ren Nebenwirkungen der Produkte, jüngst vom Markt genommen.

mend wichtig geworden und die Einführung eines Quali- tätsmanagement mit Qualitätskontrollen und Nachbetreu- ung bei alle operierten Frauen. Dies erlaubt uns, z. B.

rechtzeitig neu entstandene Probleme, wie eine „overac- tive bladder“ festzustellen und richtig anzugehen. Dieses Konzept wird seit ein Paar Jahren in unserem zertifizier- ten, interdisziplinären Beckenbodenzentrum erfolgreich umgesetzt (IBZ, Frauenklinik KSB).

Deszensuschirurgie

Auch die Deszensuschirurgie hat sich gerade in jüngster Zeit derart vereinfacht und verbessert, dass ich sie kurz erwähnen möchte.

Bei krassen Fällen, wie bei einem voluminösen Totalpro- laps ist die vaginale Beckenbodenrekonstruktion nach wie vor die Therapie der Wahl.

Hysterektomie

Wenden wir uns nun der häufigsten Operation in der Gynäkologie überhaupt zu, der Hysterektomie.

Eine der wichtigsten Indikationen zur Hysterektomie waren immer schon therapieresistente Blutungsstörungen.

Heute hat sich dies völlig gedreht. Lokal wirksame, wenig invasive Therapien (vor allem das Levonorgestrel,.IUD) ersetzen heute bei dysfunktionellen Blutungen die Hysterektomie fast vollständig (Gupta, I et al, N. Endlg. J. Med. 2013;368:128;37). Das ist e i n Weg zur

Einfachheit, der sich aber nicht für die Lösung aller Probleme eignet.

Die Hysterektomie beim grösseren und kleineren Uterus myomatosus, das ist bewiesen, lässt sich heute für die Patientin schonender mit weniger invasiven Techniken durchführen. Bisher, allerdings zum Preis von mehr signifikanten Komplikationen und verlängerter

Operationsdauer.

Ein Grund wahrscheinlich, weshalb sich weltweit, aber auch in der Schweiz, das schonendere Verfahren noch nicht durchgesetzt hat im Gegensatz zur Viszeralchirurgie (Cholezystektomie, Appendektomie, bariatrische Chirurgie).

Abb. 6a + b. Laparoskopisch minimal invasive Sakrokolpopexie mit Kunststoffmesh

a b

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niken. Sicherer auch für Ärztinnen und Ärzte in Ausbil- dung. Gleichzeitig ist es rascher und effizienter (Hohl, M.K., Hauser, N. Gynecol. Surg. 2010; 7:231–239).

Wenn man die TAIL^®-Prinzipien beachtet: Zugang zur Blutzufuhr des Uterus finden, dann gezielte Unterbre- chung gefolgt von einer in situ Morcellation, ist es mög- lich einen 1.3 kg schweren Uterus myomatosus (Abb. 7) mittels minimal invasiver Technik ohne Komplikationen zu entfernen.

Die TAIL^®-Hysterektomie hat in unserer Klinik die abdo- minelle Hysterektomie völlig verdrängt. Unsere Assis- tenzärztinnen meinen dazu: TAIL^® ist sicher lernbar. Dies bedeutet für alle Patientinnen

•

  weniger Trauma und Schmerzen

•

  kürzere Hospitalisationsdauer und Rekonvaleszenz.

Hysterektomie

Wenden wir uns nun der häufigsten Operation in der Gy- näkologie überhaupt zu, der Hysterektomie.

Eine der wichtigsten Indikationen zur Hysterektomie waren immer schon therapieresistente Blutungsstörungen.

Heute hat sich dies völlig gedreht. Lokal wirksame, wenig invasive Therapien (vor allem das Levonorgestrel,.IUD) ersetzen heute bei dysfunktionellen Blutungen die Hyste- rektomie fast vollständig (Gupta, I et al, N. Endlg. J.

Med. 2013;368:128;37). Das ist ein Weg zur Einfachheit, der sich aber nicht für die Lösung aller Probleme eignet.

Die Hysterektomie beim grösseren und kleineren Uterus myomatosus, das ist bewiesen, lässt sich heute für die Pati- entin schonender mit weniger invasiven Techniken durch- führen. Bisher, allerdings zum Preis von mehr signifikanten Komplikationen und verlängerter Operationsdauer.

Ein Grund wahrscheinlich, weshalb sich weltweit, aber auch in der Schweiz, das schonendere Verfahren noch nicht durchgesetzt hat im Gegensatz zur Viszeralchirurgie (Cho- lezystektomie, Appendektomie, bariatrische Chirurgie).

Beginnend im Jahre 1992, motiviert durch einen Besuch bei Dr. Harry Reich und Dr. C. Y. Liu (USA), gemeinsam mit den Mitherausgebern Prof. P. Scheidel und Prof. B.

Schüssler haben wir versucht, die minimalinvasive Hys- terektomie praktikabler, das heisst sicherer und einfacher zu machen, so dass sie auch für Anfänger geeignet ist.

Über die Jahre haben wir das Konzept der TAIL^® Hyster- ektomie entwickelt, welches auf einem Manipulator beruht, der auch als Operationsplattform und Kompass dient, verbunden mit einer konsequenten Umsetzung er- gonomischer Prinzipien sowie strikter Standardisierung der einzelnen Operationsschritte.

An einem grösseren Kollektiv konnten wir zeigen, dass dieses Konzept sicherer ist als die konventionellen Tech-

einfacher zu machen, so dass sie auch für Anfänger geeignet ist. Über die Jahre haben wir das Konzept der TAIL^® Hysterektomie entwickelt, welches auf einem Manipulator beruht, der auch als Operationsplattform und Kompass dient, verbunden mit einer konsequenten

Umsetzung ergonomischer Prinzipien und für die Hysterektomie adaptierte Anatomie, sowie strikter Standardisierung der einzelnen Operationsschritte.

An einem grösseren Kollektiv haben wir gezeigt, dass dieses Konzept sicherer ist als die konventionellen Techniken. Sicherer auch für Ärztinnen und Ärzte in Ausbildung.

Gleichzeitig ist sie rascher und effizienter (Hohl, M. K., Hauser, N. Gynecol. Surg. 2010;

7:321-239)

Wenn man die TAIL^®-Prinzipien beachtet: Zugang zur Blutzufuhr des Uterus, dann gezielte Unterbrechung gefolgt von einer in situ Morcellation, ist es auch möglich einen 1.3 kg schweren Uterus myomatosus (Abb 8) mittels minimal invasiver Technik ohne

Komplikationen zu entfernen, eine OP, die allerdings 100 Minuten gedauert hat.

Die TAIL^®-Hysterektomie hat in unserem Haus die abdominelle Hysterektomie völlig verdrängt. Unsere Assistenzärztinnen meinen dazu: TAIL^® ist sicher lernbar. Dies bedeutet für alle Patientinnen

• weniger Trauma und Schmerzen

• kürzere Hospitalisationsdauer und Rekonvaleszenz.

Abb. 7. 1,3 Kg, schwer über den Nabel hinausreichender Uterus myomatosus, Laparoskopische Hysterektomie nach der TAIl^®- Methode

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11 Abb. 7. 1,3 Kg, schwer über den Nabel hinausreichender Uterus

myomatosus, Laparoskopische Hysterektomie nach der TAIl^®- Methode

burten vorkommend) bedeutet ein schweres Schicksal für die Betroffenen mit entsprechenden psychischen Implikationen.

Die behandelnden Gynäkologen haben hier in der Ver- gangenheit immer nach einfachen Lösungen gesucht.

Die Hauptlast trug dabei allerdings die Patientin mit monatelangen Manipulationen und einem lebenslangen Kampf gegen einen drohenden Kollaps des mit einer „Tapete“ ausgekleideten, aber nicht gestützten, virtuel- len Raumes, der oft am Ende nicht länger als 4–8 cm lang ist (Methoden nach Vecchietti, Sheares, Mc Indoe, etc). Hier passt eigentlich perfekt das Zitat Anton Tschechows: Das Schlimmste ist, dass wir die ein- fachsten Fragen mit Tricks zu lösen versuchen. Darum machen wir es auch kompliziert. Man muss nach ein fachen Lösungen suchen. Hier ist aber die Frage:

Einfach für wen?“

Denn dieses „tapezieren“ des virtuellen Raumes führt nicht zu einem vollwertigen, gut durchbluteten, elastisch suspendierten Organ mit ausreichender Länge, wie es die Scheide ist, sondern zu einem Behelf mit dauernder Kollaps- und Schrumpfungstendenz.

Ohne Schrumpfungstendenz, einem Organ Vagina nahe- kommend, sind die traditionellen Darmtransponate, die Wiederherstellende Chirurgie

Als erstes ein paar Worte zur Behandlung der tuboperi- tonealen Sterilität, mit einem Drittel eine wichtige Ursache für weibliche Sterilität. Hier dominieren postent- zündliche endständige Verschlüsse. Frühere Versuche, mit aufwändigen, nicht einfachen mikrochirurgischen Techniken das Problem zu lösen, scheiterten, weil Chir- urgie geschädigtes Gewebe nicht ersetzen konnte.

Die einfachere IVF-Behandlung hat sich durchgesetzt.

Wie die schweizerische Statistik zeigt allerdings nicht mit allgemein durchschlagendem Erfolg (Tab. 3).

Erfolgversprechender hat sich für die Patientinnen die Behebung eines lokalen Tubenschadens, wie bei der Rückgängigmachung nach Tubensterilisation, erwiesen.

Hier ist die mikrochirurgische Rekonstruktion in unse- rer eigenen Erfahrung eine attraktive Alternative ge- blieben.

Sie ist in den zurückliegenden 30 Jahren nicht einfach, aber wesentlich einfacher und weniger eingreifend für die Patientin geworden.

Ich musste die Mikrochirurgie hier kurz erwähnen, weil sie bereits in den 70er Jahren bahnbrechend war mit dem neuen Konzept einer konsequent anatomischen, atrauma- tischen Operationstechnik. Sie hat mich „frühkindlich“, und deshalb stark und für immer geprägt, genau wie die daran anschliessende minimalinvasive endoskopische Chirurgie (Abb. 8 und 9).

Behandlung der Vaginalaplasie

Mit dem Beispiel der Vaginalaplasie, das heisst dem an- geborenen Fehlen der Scheide, wollen wir belegen, dass einfach nicht immer einfach ist. Ein Mayer-Rokitansky- Küster-Hauser-Syndrom (MRKH, etwa auf 1:5000 Ge-

Tab. 3. Tubare Sterilität und Schwangerschaft nach IVF

< 35 Jahre 35-37 >37 FIVNAT Schweiz 2011

Schwangerschaft pro Transfer (Frischzyklus)

25.6 % 24.2 % 14 %

Kinderwunschzentrum Kantonsspital Baden Schwangerschaft pro Transfer Live births

51.6 % 42.9 %

36.8 % 24.6 %

24 % 8 %

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aber das Risiko einer Darmoperation haben und wegen ihrer Länge für unangenehme Sekretabsonderungen und eine Prolapsneigung berüchtigt waren.

Mit Hilfe der modernen, weniger invasiven laparos- kopischen Technik entwickelten wir eine Methode, die sich von den traditionellen Dickdarmtransponaten in zwei wesentlichen Punkten unterscheidet

(Abb. 10a und b).

1. Kurze Länge des Transponates (10–12 cm), das aus Rektum und Sigma besteht, mit eigener Blutversor- gung (A. rectalis superior).

2. Ein relativ straffes Meso verhindert einen Prolaps und führt zu einer von aussen nicht erkennbaren als natür- lich empfundenen Neovagina mit ausreichender Länge und Elastizität und Fehlen von fötiden Sekreten.

• Alter < 40 Jahre

• ein Eileiter > 6cm

• kein männlicher Faktor 267 von 291 Patientinnen

= 91.7 % M.K. Hohl, personal series n=558 Patientinnen

Abb. 9

Intakte intrauterine Schwangerschaft nach mikrochirurgischer Refertilisation Hohl, M. K.; persönliche Serie n=558 Patientinnen

Behandlung der Vaginalaplasie

Mit dem Beispiel der Vaginalaplasie, das heisst dem angeborenen Fehlen der Scheide, wollen wir belegen, dass einfach nicht immer einfach ist. Ein Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser- Syndrom (MRKH, etwa auf 1:5000 Geburten vorkommend) bedeutet ein schweres Schicksal für die Betroffenen mit entsprechenden psychischen Implikationen.

Die behandelnden Gynäkologen haben in der Vergangenheit immer nach einfachen Lösungen gesucht.

Die Hauptlast trug dabei allerdings die Patientin mit monatelangen Manipulationen und einem lebenslangen Kampf gegen einen drohenden Kollaps des mit einer „Tapete“ ausgekleideten, aber nicht gestützten, virtuellen Raumes, der oft am Ende nicht länger als 4-8 cm ist

(Methoden nach Vecchietti, Sheares, Mc Indoe, etc). Hier passt eigentlich perfekt das Zitat

Abb. 8. Mikrochirurgische Refertilisation 1976 und 2013 Operationsdauer: 1976 240–360 min, 2013: 60–90 min.

Hospitalisationsdauer: 1976 5–7 Tage, 2013 0–2 Tage (ambulant)

Abb. 9. Intakte intrauterine Schwangerschaft nach mikro- chirurgischer Refertilisation

Hohl, M. K.; persönliche Serie n = 558 Patientinnen

• Alter < 40 Jahre

• ein Eileiter > 6cm

• kein männlicher Faktor 267 von 291 Patientinnen

= 91.7 % M.K. Hohl, personal series n=558 Patientinnen

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Gynäkologische Fistelchirurgie

Zum Schluss möchte ich noch einige Worte zur Fistel- chirurgie verlieren. Nicht zuletzt, weil sie für Otto Käser immer etwas Besonderes bedeutete, wohlwissend, dass für Frauen der unkontrollierte Abgang von Harn und Faeces eine unerträgliche Belastung ist. Fistelchirurgie hat immer das Odium des besonders heiklen und oft nicht erfolgreichen. Auf jeden Fall legte Prof. Käser grossen Wert darauf, jede einzelne Fistel eigenhändig zu operieren.

Nicht behandeln werde ich das weitverbreitete Problem der Drittweltländer mit zum Teil grossen geburtshilflichen Im Vergleich mit der im deutschen Raum weit verbrei-

teten Vecchietti Methode erwies sie sich uns als über- legen (Tab. 4). (Hohl, M. K., Teufelberger G., Abstract AAGL Buenos Aires 2012), (Video: youtube: neovagina, Hohl).

Diese Prozedur ist, mindestens aus der Sicht unserer Patientinnen, eine einfache, und den heutigen Lebens- umständen entsprechende Lösung des Problems. Aus meiner, wohl nicht objektiven Sicht, dabei eine relativ geniale (Tab. 5).

Abb. 10a + b. Technik der laparoskopischen Rectosigmoid Vagina

a b

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gen möchte, werden oft nicht vom gynäkologischen Chirur- gen behoben. Wenn wir die urologische oder Kolorektallite- ratur dazu betrachten, fällt auf, dass Fisteln oft mit aufwän- digen und komplizierten abdominellen Eingriffen behoben werden. Die Hauptlast trägt einmal mehr die Patientin.

Wenn wir versuchen, die sich stellenden chirurgischen Probleme zu analysieren, kommen wir, unabhängig von Natur und Lokalisation zum gleichen Schluss: Für den Erfolg einer Fisteloperation kommt es auf die in Tabelle 6 gezeigten „Essentials“ an. Das Hauptproblem ist aber der operative Zugang.

Fisteln, die spezielle Konzepte verlangen und solche im Rahmen fortgeschrittener Karzinome in Palliativsituatio- nen aufgetretene.

Aber Fisteln, die eigentlich nicht hätten entstehen sollen, zum Beispiel im Rahmen von Operationen und die man so schnell und einfach wie möglich zum Verschwinden brin- Tab. 5. Vorteile der Rectosigmoid Vagina

• Minimal invasive „one step“ Chirurgie

• Länger und elastischer

• „Natürlich“ (Sicht beider Partner)

• Hohe Patientinnen-Zufriedenheit

• Vagina jederzeit bereit ohne Dilatation, Manipulation oder regel- mässigen GV

wichtig für Patientinnen ohne stabile Partnerschaft

Tab. 4. Vergleich der laparoskopischen Rectosigmoid-Vagina und der Veccietti Methode

Zielgrössen: Vaginallänge und Elastizität, sowie Patienten- zufriedenheit 6 Monate nach der Operation

Rectosigmoid vagina (n = 16)

Vecchietti (n = 15) vaginal length (cm)

(first stent contact)

12.7 ± 0.9* 6.5 ± 0.8*

vaginal elasticity (cm) (stent resistance)

2.9 ± 0.4* 1.3 ± 0.3*

total length 15.4 ± 1.1* 7.8 ± 1.0*

sexually active (n = patients) 14 15

satisfactory vaginal lubrication

100 % (of 14 patients)

9 (60 %)

dissatisfaction with vaginal length

0 % 4 (27 %)

satisfactory intercourses 100 % 10 (67 %)

*p<0.01

Tab. 6. Chirurgische Essentials der Fistelchirurgie

• Lösen (Mobilisieren) der beteiligten Strukturen voneinander (Blase, Darm, Vagina)

• Anfrischen der Wundränder (mit Ausnahmen)

• Spannungsfreier Wundverschluss

➞ Komplikationslose Wundheilung

Was wollte ich mit diesen kurzen Ausführungen darlegen? Wir Gynäkologinnen und Gynäkologen dürfen heute stolz sein, dass dank grosser technischer Fortschritte, verbunden mit einem konsequenten Verfolgen von Einfachheit, bzw. sich beschränkend auf den Kern der Dinge unsere Patientinnen heute deutlich messbar einen kleineren Preis für Besserung und Heilung durch eine Operation bezahlen.

Ich glaube auch Otto Käser wäre zufrieden mit dieser Entwicklung, weil so manches gezeigtes seiner gelebten Philosophie entspricht.

Diese Ausführungen sollen aber auch ein Plädoyer für den Wert gynäkologischer

Beckenchirurgie sein, die Chirurgie der Frauen, die wir nicht ohne Not den darauf lauernden, anderen überlassen sollten. Es ist zwar banal, aber wahr: Chirurgie ist Chirurgie ist Chirurgie, betreffe es die Blase, Scheide, Gebärmutter, Ovarien, das Rektum oder, wie nicht selten alles zusammen. Wer wäre besser geeignet diese Probleme zu lösen als eine zertifizierte

Beckenchirurgin, ein Beckenchirurg der Zukunft (weit eher als der zertifizierte Brustchirurg), welche unser schönes Fach chirurgisch einen, anstatt es durch Sub- und Subspezialisierung zur Bedeutungslosigkeit verkommen zu lassen. Dank Ihrer Kompetenz werden sie es so erfolgreich verteidigen gegen Übergriffe von allen Seiten.

Der vaginale Zugang ist derart naheliegend, dass es mir immer ein Rätsel ist und bleibt, weshalb er von Urologen und Kolorektalchirurgen häufig gemieden wird.

Die Behandlung von postoperativen Vesicovaginalfisteln mit der ebenso chirurgisch einfachen, wie für die Patien- tin wenig belastenden vaginalen Technik nach Latzko (Abb. 11) hat sich als ausserordentlich erfolgreich gezeigt (Tab. 7).

Auf die Behandlung der tiefsitzenden Rekto-Vaginalfistel (typisch als Geburtsfolge) gehe ich hier nicht ein. Sie ist chirurgisch nicht weiter anspruchsvoll sondern einfach und sicher zu bewältigen.

Hohe Rektovaginalfisteln sind in den letzten Jahren, vor allem auch nach laparoskopischen Kolorektalanastomo- sen eher häufiger geworden. Sie zeichnen sich durch eine

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15 Tab. 6. Chirurgische Essentials der Fistelchirurgie

• Lösen (Mobilisieren) der beteiligten Strukturen voneinander (Blase, Darm, Vagina)

• Anfrischen der Wundränder (mit Ausnahmen)

• Spannungsfreier Wundverschluss

➞ Komplikationslose Wundheilung

heute stolz sein, dass dank grosser technischer Fort- schritte, verbunden mit einem konsequenten Verfolgen von Einfachheit, bzw. sich beschränkend auf den Kern der Dinge unsere Patientinnen heute deutlich messbar einen kleineren Preis für Besserung und Heilung durch eine Operation bezahlen.

Ich glaube auch Otto Käser wäre zufrieden mit dieser Entwicklung, weil manches seiner gelebten Philosophie entspricht.

Diese Ausführungen sollen aber auch ein Plädoyer für den Wert gynäkologischer Beckenchirurgie sein, die Chirurgie der Frauen, die wir nicht ohne Not den darauf lauernden, anderen überlassen sollten. Es ist zwar banal, aber wahr: Chirurgie ist Chirurgie ist Chirurgie, betreffe es die Blase, Scheide, Gebärmutter, Ovarien, das Rektum oder, wie nicht selten alles zusammen. Wer wäre besser geeignet diese Probleme zu lösen als eine zertifizierte Beckenchirurgin, ein Beckenchirurg der Zukunft (weit eher als der zertifizierte Brustchirurg), welche unser Fach chirurgisch einen, anstatt es durch Sub- und Subspeziali- sierung zur Bedeutungslosigkeit verkommen zu lassen.

Dank Ihrer Kompetenz werden sie es so erfolgreich verteidigen gegen Übergriffe von allen Seiten.

extreme Vernarbung mit der Umgebung auf und sind des- halb sehr heikel.

Gerade in dieser schwierigen Situation hat sich uns ein radikaler, vaginaler Zugang sehr bewährt. Die Vagina wird dabei zur Fistel hin in der Mitte vollständig und sagittal gespalten und links und rechts von der Levatoren- muskulatur (M. Puborectalis und M. Pubococcygeus) völlig abgelöst. So erhält man einen weiten Zugang. Bei den zugegebenermassen wenigen Fällen waren wir bisher immer erfolgreich. Ich denke, dass durch den vaginalen Zugang den Prinzipien der Fistelchirurgie vollumfänglich und einfach Rechung getragen werden kann.

Fazit: Nicht der Kolorektalchirurgie oder der Urologe ist der prädestinierte Fistelchirurg. Es ist der Gynäkologe, besser der Beckenchirurg, der über das notwendige „local knowledge“ verfügt und so für die Patientin die ein- fachste und damit beste Lösung anbieten kann.

Die Bedeutung der Chirurgie im Becken

Was wollte ich mit diesen kurzen Ausführungen dar- legen? Wir Gynäkologinnen und Gynäkologen dürfen Abb. 11a + b. Operation der Vesikovaginalfistel nach Latzko (aus Käser, Iklté, Hirsch, Atlas der gynäkologischen Operationen, 4. Auflage, Thieme 1983)

Was wollte ich mit diesen kurzen Ausführungen darlegen? Wir Gynäkologinnen und Gynäkologen dürfen heute stolz sein, dass dank grosser technischer Fortschritte, verbunden mit einem konsequenten Verfolgen von Einfachheit, bzw. sich beschränkend auf den Kern der Dinge unsere Patientinnen heute deutlich messbar einen kleineren Preis für Besserung und Heilung durch eine Operation bezahlen.

Ich glaube auch Otto Käser wäre zufrieden mit dieser Entwicklung, weil so manches gezeigtes seiner gelebten Philosophie entspricht.

Diese Ausführungen sollen aber auch ein Plädoyer für den Wert gynäkologischer

Beckenchirurgie sein, die Chirurgie der Frauen, die wir nicht ohne Not den darauf lauernden, anderen überlassen sollten. Es ist zwar banal, aber wahr: Chirurgie ist Chirurgie ist Chirurgie, betreffe es die Blase, Scheide, Gebärmutter, Ovarien, das Rektum oder, wie nicht selten alles zusammen. Wer wäre besser geeignet diese Probleme zu lösen als eine zertifizierte

Beckenchirurgin, ein Beckenchirurg der Zukunft (weit eher als der zertifizierte Brustchirurg), welche unser schönes Fach chirurgisch einen, anstatt es durch Sub- und Subspezialisierung zur Bedeutungslosigkeit verkommen zu lassen. Dank Ihrer Kompetenz werden sie es so erfolgreich verteidigen gegen Übergriffe von allen Seiten.

a b

Tab. 7. Ergebnisse der Latzko’schen Operation bei Vesicovaginal- fistel.

Heilung durch 1 Operation

Heilung nach 2 Operationen O. Käser

Persönliche Serie n = 34

34 0

Raymond Lee (Mayo-Clinic) n = 178

167 7

Eigene Erfahrungen Kantonsspital Baden n = 32

30 2

n

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16 Cytomegalievirus und Schwangerschaft: Nicht nur ein medizinisches Problem!

Wieso ein solches Thema? Es gibt sicherlich viele an- dere, wichtigere und häufigere Probleme in der Schwan- gerschaft als dasjenige verursacht durch ein Virus aus der Herpesgruppe welches in der Regel, und wenn überhaupt, sich als grippeähnliche Krankheit manifestiert und in der Folge eine gewisse – typisch für Herpesviren – nicht voll- ständige Immunität hinterlässt. 40–80 % der Bevölkerung sind immun dagegen und in der Schwangerschaft wird in der Schweiz kein generelles Screening nach Cytomegalie (CMV) empfohlen, nicht weil es irrelevant ist, sondern weil die diagnostischen Möglichkeiten zum Ausschluss einer vertikalen Infektion mit fetaler Schädigung begrenzt sind, und kaum oder nur experimentelle und sehr teure therapeutische Massnahmen existieren mit fraglichem Nutzen. Letztendlich spielen auch ethische und wirt- schaftliche Aspekte eine Rolle.

Ich komme auf dieses Thema, wegen Hinweisen eines Lesers dieser Zeitschrift. Es stellte sich ihm die Frage, wie man mit einer schwangeren Frau, welche in einer Kinderkrippe arbeitet, bzgl. der potentiellen Exposition gegenüber CMV vorgehen soll. Einfache Frage? Wer würde sie dispensieren von der Arbeit? Reichen hygieni- sche Massnahmen aus? Und was macht man, wenn das eigene 3-jährige Kind in eine Krippe geht? Welche Risi- ken für das ungeborene Kind bestehen überhaupt bei CMV-Primoinfektion? Wie diagnostiziert man diese? Ein ganzer Rattenschwanz von Fragen und Unklarheiten hat sich da aufgetan und da es auch etwas mit Arbeitsrecht und Schutz der Arbeitnehmerinnen zu tun hat, haben wir uns die Mühe genommen, im Bundesamt für Gesundheit (BAG), im Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO), in den Verordnungen über den Schutz der Arbeitnehmer- innen und Arbeitnehmer vor Gefährdung durch Mikro- organismen (SAMV), in den Mutterschutzverordnungen des EDV und alles andere was es zu diesem Thema in den verschiedenen, sonstigen Schweizer Richtlinien, Ver-

ordnungen und Empfehlungen gibt, nachzuforschen und auch nachzufragen. Kein einfaches Unterfangen denn das Stichwort „Cytomegalievirus“ in den Bundesstellen fehlt gänzlich! In der Verordnung 832.321 der SAMV werden die Mikroorganismen aufgrund ihrer schädigenden Eigenschaften in 4 Gruppen eingeteilt. Diese Einteilung mag wohl für einen Viro logen bzw. Mikrobiologen nach- vollziehbar sein, nicht aber für andere und damit meine ich nicht nur Schwangere, sondern Ärzte anderer Fach- richtung. Dafür findet man Informationen über CMV praktisch auf allen Internetplattformen für Schwangere meist in hochprofessioneller Form und ziemlich auf dem Laufenden. Interessant auch die Antwort des wissen- schaftlichen Leiters der SECO, welcher nicht auf eigene Quellen und Empfehlungen hinweist, sondern auf ein Merkblatt der Fachgruppe Mutterschutz aus Baden- Württemberg. Ich habe dieses Merkblatt welches unter www.rp.baden-wuerttemberg.de heruntergeladen werden kann, aufmerksam gelesen und muss sagen, es ist gut, einfach und klar geschrieben. Zurückkommend auf die initiale Frage zur Arbeit einer Schwangeren in einer Kin- derkrippe mit Kindern <3 Jahren steht da geschrieben:

•

Bei nicht ausreichender Immunität Beschäftigungs- verbot bei der Betreuung von Kindern bis zum vollen- deten 3.Lebensjahr

•

Bei der Betreuung von Kindern ab 3 Jahren Beachtung von hygienischen Massnahmen, engeren körperlichen Kontakt vermeiden; bei Risiko des Kontaktes mit Kör- perflüssigkeiten (Anmerkung der Redaktion v.a. Urin, Speichel, Nasensekret, Spielzeug, Geschirr, Besteck, Zahnbürste etc.) persönliche Schutzausrüstung tragen

•

Grundsätzlich sollen werdende Mütter vom Wickeln freigestellt werden.

Also, relativ übersichtliche Hinweise und Massnahmen.

Es ist auch klar, dass das Tragen einer „persönlichen Schutzausrüstung“ in der Kinderkrippe kaum zu bewerk- stelligen ist und so werden viele schwangere Frauen in Deutschland, welche ein höheres Potential aufweisen mit

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dem Virus in Kontakt zu kommen, von der Arbeit befreit falls nicht anders einsetzbar. Dies entspricht auch den Empfehlungen der SECO (Mutterschaft, Schutz der Ar- beitnehmerinnen) zum Thema unzulässige Arbeiten u.a.

Arbeiten unter Einwirkung schädlicher Stoffe und Mikro- organismen. Zur besseren Information verweisen sie auf die bereits erwähnte Verordnung 832.321 der SAMV.

Und damit schliesst sich der Kreis.

Es sind genau solche Fragestellung und die mangelnde Information in den Fachstellen (nicht nur medizinische) welche zu einem Wildwuchs an Empfehlungen, persön- lichen Meinungen und Erfahrungen mit unterschiedlichen Auslegungen der mangelnden und unklaren Information führen. Solche Situationen bergen meines Erachtens auch das Risiko einer Rechtsunsicherheit und können zu Spannungen zwischen Arzt und Patientin führen.

Luigi Raio

Risiko für Uterusruptur und Plazenta accreta nach uterinem Längs-oder Querschnitt bzw. Myomektomie:

Gibt es bahnbrechende Neuerkenntnisse?

Die Datenlage zum Plazenta accreta- und Rupturrisiko nach vorangegangener Uteruschirugie ist nicht gerade als üppig anzusehen. Ein kürzlich publizierter Literatur- review gibt das Rupturrisiko für einen vorausgegangen uterinen Längsschnitt mit 1–12 % an, nach Myomektomie finden sich deutlich konsistentere Zahlen zwischen 0.5 und 0.7 % (Semin. Perinatol. 2011; 35:257–261). Zumin- dest in den USA haben diese Datenunsicherheiten dazu geführt, die Schwangerschaft am wehenlosen Uterus be- reits vor der 37. Woche zu beenden. In dieser Situation versucht eine Studie des renommierten «Maternal-Fetal Medicine Units Network», klinisch besser verwertbare Daten zu generieren (Obstet. Gynecol. 2012; 120:

1332–1337).

Dazu wurden in einer Sekundäranalyse des «Cesarian Re- gistry» aus 47 112 Sectiogeburten 176 mit Zustand nach

Kernaussagen

•

Das Rupturrisiko bei Zustand nach uterinem Längs- schnitt ist gegenüber einem uterinen Querschnitt er- höht, allerdings auf sehr niedrigem Niveau und deut- lich unter den aus der Literatur bekannten Zahlen.

•

Für das Placent accreta – Risiko gibt es keinen signifikanten Unterschied.

Myomektomie (ME), 13 273 mit einer einer vorausge- gangen Sectio mittels unterer transverser Hysterotomie (TH) sowie 455 mit einem vorausgegangenen Längs- schnitt (LH) ausgewertet. Bei 21 % (Myomektomie), 36.7 % (Längsschnitt) und 66.5 % Transversalschnitt waren Wehen eingetreten, bei allen übrigen erfolgte die Sectio am wehenlosen Uterus.

Das wichtigste Ergebnis zuerst: Die Rupturrate ist in allen 3 Gruppen denkbar niedrig und beträgt zwischen 0 % (ME) und 0.88 % (LH), primär auch ohne signifikan- ten Unterschied zwischen Längs- oder Queruterotomie.

Nach Bereinigung möglicher Confounder zeigt sich aber dann doch ein erhöhtes relatives Risiko des Längsschnitts mit einer OR von 3.23 (1.11–9.39).

Die Accretarate ist ebenfalls mit Werten von 0 % bis 0.88 % sehr niedrig und nach Bereinigung ohne signifi- kante Unterschiede.

Kommentar

Für diejenigen, die Argumente für eine frühzeitige Ent- bindung am wehenlosen Uterus im Zustand nach Sectio insbesondere nach uterinem Längsschnitt suchen, was hierzulande kaum der Fall sein sollte, bringt diese Studie nichts Neues. Anders sieht es auf den ersten Blick für einen Zustand nach ME aus. Hier scheint das Risiko für eine Ruptur komplett unerheblich zu sein. Es gilt aller- dings zu bedenken, dass die analysierten Daten nicht auf- schlüsseln konnten, welcher Art die durchgeführte Myom- 17

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über die verschiedenen Optionen einer primären oder sekundären Brustrekonstruktion gesprochen wurde. In einer aktuellen Befragung von mehr als 1200 Patientin- nen die durch das Marktforschungsinstitut Harris Inter- active mit Sitz in New York im Auftrag der American Society of Plastic Surgeons erfolgte, zeigt sich erneut, dass nur 23 % der Frauen über die verschiedenen Mög- lichkeiten einer Brustrekonstruktion informiert wurden.

Von den aufgeklärten Patientinnen wussten wiederum nur 22 % präoperativ darüber Bescheid, was für ein Ergebnis sie nach dem ihnen vorgeschlagenen Eingriff erwarten können.

In der Auswertung der durchgeführten Befragung wurde jedoch auch klar ersichtlich, dass 89 % der Patientinnen Informationen über ein möglicherweise zu erwartendes Ergebnis der verschiedenen Rekonstruktionseingriffe wünschen. 44 % der Patientinnen aller Altersgruppen empfinden es als „extrem wichtig“, dass sie vor Durch- führung eines rekonstruktiven Eingriffs zu sehen bekom- men, wie ein mögliches Ergebnis aussehen könnte.

Kommentar

Zu der aktuellen Situation betreffend Aufklärung über die Möglichkeiten von primären und sekundären Brustrekon- struktionen vor onkologisch notwendigen Brustoperatio- nen in der Schweiz und Europa im Vergleich zu den USA liegen keine direkten Daten vor. Die Bestrebungen, Brustkrebspatientinnen in spezialisierten, zertifizierten Brustzentren zu behandeln, sollte auch einen Beitrag dazu leisten, dass den Patientinnen alle Möglichkeiten der operativen Therapien inklusive der rekonstruktiven Brustchirurgie erklärt und angeboten werden. Dies ist heute zwingend notwendig und eines der Merkmale eines funktionierenden interdisziplinären Brustzentrums.

Im Thema der letzten FHA vom Dezember 2012 berich- teten Prof. Scheidel und Dr. Kurz über die verschiede- nen Mastektomieverfahren (http://www.frauenheilkunde- aktuell.ch/frauenheilkunde-d/PDF-Ordner-FHA-Frauen- ektomie war. Für die Entscheidung über das geburtshilf-

liche Management wird deshalb die sorgfältige Beschrei- bung der vorangegangenen Myomoperation wegweisend bleiben müssen.

Was das Praevia-Risiko anbelangt ergibt sich kein neuer Gesichtspunkt. Die sorgfältige sonographische Kontrolle ist bei allen drei Entitäten Standard.

Bernhard Schüssler

Aufklärung vor Brustrekonstruktionen – Chancen und Möglichkeiten

Die präoperative Aufklärung vor primären oder sekun- dären Brustrekonstruktionen nach Karzinomoperationen ist notwendig, wichtig und bietet auch die Möglichkeit, das notwendige Vertrauen zwischen Patientin und Opera- teur zu stärken. Neben der klassischen mündlichen und schriftlichen Aufklärung zum „informed consent“ können heute aber auch zusätzliche Wege gegangen werden, die sich durchaus lohnen können und von einigen Patientin- nen auch gewünscht werden. Plastische Chirurgen in Amerika lancierten eine Kampagne im Oktober 2012, um Frauen vor einer Brustrekonstruktion besser über die Möglichkeiten und Erfolge des Eingriffs zu informieren.

Die Idee der Aktion beinhaltet, dass Frauen, die eine spe- zifische Art der Rekonstruktion bereits haben vornehmen lassen, andere Brustkrebspatientinnen die sich noch in der Entscheidungsphase befinden, an ihrem eigenen Körper das Ergebnis des operativen Ergebnisses zeigen. Ein Kurzbeitrag ist über folgenden Link auf YouTube (http://www.youtube.com/watch?v=gk7jjztn3ec&feature

=player_embedded) zu sehen.

Bereits vor vier Jahren wurde in der Fachzeitschrift Cancer (Cancer 2008; 112:489–494) publiziert, dass es in den USA schlecht um die Aufklärung von Brustkrebs- Patientinnen steht. In diese Untersuchung wurden ca.

2000 Patientinnen eingeschlossen und es konnte nach- gewiesen werden, dass mit nur 33 % der Patientinnen

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• Reduktion Anzahl Blutungstage und -intensität ³

• Gut für die Haut ³

BELARINA®: 24 Filmtabletten mit 20 µg EE/2 mg Chlormadinonacetat und 4 Filmtabletten ohne Wirkstoffe. I: Hormonale Kontrazeption. D: 1 Tabl./Tg. KI: Schwangerschaft, thromboembolische Prozesse, Diabetes mellitus mit Gefässverän- derungen, Lebererkrankungen, generalisierter Pruritus und Cholestase, Dubin-Johnson und Rotor-Syndrom, Porphyrie, Pankreatitis, Migraine accompagnée, schwere Depression, sexualhormon-empfi ndliche Tumoren, Otosklerose, ungeklär- te Amenorrhoe oder Genitalblutungen, Endometriumhyperplasie, Überempfi ndlichkeit gegenüber den Wirkstoffen/Hilfsstoffen. VM: Sofort absetzen bei: erstmaligem Auftreten oder Exazerbation von Kopfschmerzen oder Migräne, Wahr- nehmungsstörungen, 4 Wochen vor Operationen, Immobilisation, signifi kantem Blutdruckanstieg, Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus, intraabdominale Blutungen, Zunahme epileptischer Anfalle. IA: Mittel, welche die gastrointestinale Motilitat erhöhen, Enzyminduktoren, Breitspektrumantibiotika. UAW: genitale Candida-Infektion, Stimmungsschwankungen, Nervosität, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Akne, Gefühl von Schwere, Metrorrhagie, Brustbeschwerden, Ovarialzyste, Dysmenorrhoe, Fluor vaginalis. Liste B. Weitere Informationen unter www.swissmedicinfo.ch. Gedeon Richter (Schweiz) AG, Gewerbestrasse 5, 6330 Cham.

1) Archer D.F., Contraception 74 (2006) 359-66 2) Fachinformation 3) Brucker C. et al., Contraception 81 (2010) 501-9

Gedeon Richter (Schweiz) AG · Gewerbestrasse 5 · 6330 Cham

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