Zum Sachverhalt
3. Transparenz und Interessen
Biografisch-systemische Verhaltenthe-rapie (Zarbock),
Emotionsbezogene Psychotherapie (Lammers),
Transpersonale Verhaltenstherapie (Pi-ron),
Achtsamkeitsbasierte Verfahren der VT und
Akzeptanz- und Commitment-Therapie in der VT (Sonntag).
Kächele und Strauß (2008, S. 409) fassen diesbezüglich zusammen: „Strikte Zuord-nungen von Methoden zu Verfahren und/
oder zu Grundorientierungen werden im-mer schwieriger oder gehen vielleicht bald ganz verloren“, und sie weisen auf die in der Verhaltenstherapie zu beobachtende Tendenz hin, alle in der Psychotherapie als nützlich erwiesene Methoden und thera-peutischen Konzepte zu integrieren und sie als „Verhaltenstherapie“ zu deklarieren, sofern ihre Wirksamkeit empirisch belegt ist.
2.4 Zur Stellungnahme des G-BA 2008 zur ergänzen-den Studienbewertung durch die BPtK (2007) Bezug: 5.2.2.3, S. 66-82 und 5.2.3, S. 83-85
In diesem Teil der G-BA-Stellungnahme werden erneut die Ergebnisse der Nutzen-bewertung durch die Bundespsychothera-peutenkammer ignoriert.
(18) Ergänzend ist anzumerken:
Die BPtK-Experten haben aus 24 indika-tionsübergreifend angelegten Studien 4 Studien herausgefunden, die zum Nach-weis der Wirksamkeit der Gesprächspsy-chotherapie geeignet sind (Seiten 53/54 und S. 58 des Berichtes der BPtK Exper-tenkommission).
Obwohl diesen Studien größte Bedeutung für die Versorgung zukommt und der G-BA gehalten ist, „eine Gesamtbewertung im Versorgungskontext“ vorzunehmen, hat er seine von der Expertenkommission abwei-chende Bewertung nicht begründet.
Das gleiche gilt für die Beurteilung von sechs Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen (nach der Verfahrensordnung des G-BA Evidenzstufe Ia), zu denen die BPtK-Experten festgestellt hatten, dass
„ihre Ergebnisse jedoch vergleichsweise konsistent [zeigen], dass es sich bei der Gesprächspsychotherapie um ein klinisch effektives Psychotherapieverfahren han-delt“ (S. 56).
(19) Den Einwand der BPtK, der G-BA habe das Verfahren Gesprächspsycho-therapie auf der Grundlage eines ver-alteten Verfahrensbegriffes beurteilt (S.
83), weist dieser zurück. Die seit dem 21.03.2008 gültigen Therapierichtlinien enthielten einen neuen Verfahrensbegriff, der in Absprache mit dem WBP zustande gekommen sei. Dieser Verfahrensbegriff sei angewandt worden.
Wie aber kann die Expertenkommission der BPtK wissen, dass ein Verfahrensbegriff, der erst am 21.03.2008 in die Richtlinien aufgenommen wird, bereits bei den Bewer-tungen des G-BA vom 21.11.2006 und vom 29.01.2008 zugrunde gelegt worden ist?
3. Transparenz und Interessen
3.1 Zur Transparenz bezüglich der fachlichen Kompetenz der Beurteiler
Die Gutachter der damaligen Experten-gruppe der BPtK sind alle namentlich be-nannt. Es handelt sich um Fachleute, de-ren Qualifikation sich aus der beruflichen Position erschließt: Alle haben Professuren inne, in denen das Fach Psychotherapie eingeschlossen ist, alle sind einschlägig als empirische Psychotherapieforscher ausge-wiesen.
Zur Zusammensetzung der Gutachter des G-BA ist in den „Tragende(n) Gründe(n)...“
auf S. 11 vermerkt: Es wurde
„... eine Arbeitsgruppe eingerichtet, deren Aufgabe es war, zu prüfen, ob eine ausrei-chende Grundlage zur Antragstellung auf Prüfung der Anerkennung der Gespräch-spsychotherapie als weiteres Richtlinien-Verfahren gegeben war“ (TG, S. 12).
Es wird nicht dargelegt, wer die Mitglieder des G-BA-Ausschusses sind und ob und in welcher Weise sie fachlich und wis-senschaftlich insbesondere bezüglich der Fähigkeit zur methodenkritischen und klini-schen Beurteilung von Psychotherapiestu-dien ausgewiesen und erfahren sind.
Da sie sich nachweislich auf die Ergebnis-se einer Studie auswirkt (Lambert & Ogles, 2004), ist es in der Psychotherapiefor-schung schon länger Standard, den mög-lichen Einfluss der sog. „allegiance“, das ist die psychotherapeutische Orientierung des principal investigators, zu kontrollieren.
Weil sich die allegiance auch auf die Be-wertung von Forschungsergebnissen ande-rer auswirkt, war die Expertenkommission der BPtK mit Vertretern unterschiedlicher Therapieverfahren, auch einem der Ge-sprächspsychotherapie, besetzt.
3.2 Fehlende Transparenz bezüglich der Parteilichkeit der Beurteiler
Der G-BA hingegen setzt sich paritätisch aus Leistungserbringern (hier: Psychologi-sche Psychotherapeuten und
psychothe-rapeutisch tätige Ärzte) und Vertretern der Kostenträger (Krankenkassen) zusammen;
es ist daher kein mit neutralen Mitgliedern besetztes Gremium der Selbstverwaltung.
Nicht nur die Leistungserbringer, sondern auch die Kostenträger haben eigene, durchaus divergierende Interessen zu ver-treten. Aus diesem Grunde sieht das SGB V einen „unparteiischen Vorsitzenden“ vor.
Das bedeutet, dass es im G-BA individu-elle – materiindividu-elle wie immateriindividu-elle – In-teressenkonflikte geben kann, die in der Wissenschaft seit langem durch selbstver-pflichtende Erklärungen bei Publikationen transparent gemacht werden.
Zwar verpflichtet die Verfahrensordnung des G-BA die an einem Bewertungsverfah-ren Beteiligten zur Offenlegung „privater oder persönlicher Interessen, welche die unparteiische und objektive Mitwirkung beeinträchtigen oder potentiell beeinträch-tigen können“ (§ 47; Anlage 1 VO). Im Unterschied zur wissenschaftlichen Praxis, in der die Erklärungen zu möglichen Inte-ressenkonflikten incl. der Namen der in diesem Zusammenhang relevanten Phar-mafirmen, Verbände und Institutionen zu-sammen mit der Publikation veröffentlicht werden, sind die „Offenlegungserklärun-gen“ des G-BA allerdings „streng vertrau-lich“ und für Dritte nicht einsehbar.
Die Aufnahme eines weiteren Psycho-therapieverfahrens in das GKV-System steht möglicherweise den Interessen der im G-BA vertretenen Verfahren entge-gen. Bei den Mitgliedern der Gruppe der
„Leistungserbringer“ im G-BA besteht die Besorgnis der Befangenheit, soweit sie Funktionsträger eines Verbandes der sog.
Richtlinienverfahren sind.
4. Fazit
1. Die Nutzenbewertung durch den G-BA hatte ergeben, dass von über 400 wis-senschaftlichen Studien zur Gesprächs-psychotherapie in nur einer Studie der Nachweis der Wirksamkeit bzw. des Nutzens von Gesprächspsychotherapie erbracht wird. Dieses Prüfergebnis steht in Widerspruch zu den Ergebnissen der internationalen
Psychotherapiefor-schung und zum aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse.
2. Eine von der BPtK eingesetzte Exper-tenkommission aus Psychotherapiefor-schern kam auf der Grundlage von 29 Wirksamkeitsstudien, die für die Nut-zenbewertung als geeignet gewertet wurden, zu dem Schluss: „Somit erfüllt die Gesprächspsychotherapie alle Vor-aussetzungen gemäß Psychotherapie-Richtlinien, um als neues Psychothe-rapieverfahren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen zu werden“
(BPtK, S. 70).
3. Nachdem der G-BA dieses Ergebnis der Expertenkommission der BPtK als falsch zurückgewiesen hatte, unter-ziehen die Mitglieder der ehemaligen Expertenkommission die „Tragenden Gründe“ für die Zurückweisung durch den G-BA in diesem Beitrag einer aus-führlichen Prüfung.
4. Die Analyse des Bewertungsvorgehens des G-BA zeigt, dass das ablehnende Ergebnis folgenden Faktoren geschul-det ist:
a) Der Bewertung wurde eine unzu-treffende Definition der Gespräch-psychotherapie zugrunde gelegt, wodurch international anerkannte Wirksamkeitsstudien zur Gespräch-psychotherapie nicht berücksichtigt wurden.
b) An die Stelle einer differenzierten wissenschaftlichen Bewertung des Verfahrens wurde eine ausschließ-lich dichotome Studienbewertung gesetzt.
c) Zur Studienbewertung wurden Kri-terien herangezogen, die mit dem aktuellen Stand der Psychotherapie-forschung nicht vereinbar sind.
d) Die Evidenzstufen der Verfahrens-ordnung des G-BA sind unberück-sichtigt geblieben.
e) Die in der Verfahrensordnung vor-gegebene „Gesamtbewertung im Versorgungskontext“ ist nicht erfolgt.
Die vom G-BA durchgeführte Prüfung des Nutzens der Gesprächpsychothera-pie weist so gravierende methodische Mängel auf, dass das Ergebnis dieser Prüfung als nicht ausreichend belegt angesehen werden muss.
5. Die mangelnde Transparenz im Hinblick auf die fachliche Kompetenz der G-BA-Prüfer, die fehlende Berücksichtigung des aktuellen Stands der wissenschaftli-chen Erkenntnisse, das wissenschaftlich nicht begründete Prüfvorgehen im Ein-zelnen sowie der Verdacht auf fehlen-de wissenschaftliche Neutralität lassen berechtigte Zweifel daran aufkommen, ob die vom G-BA vorgenommene Nut-zenbewertung evidenzbasiert erfolgt ist.
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Ergänzung der Stellungnahme der BPtK nach § 91 Abs. 8a SGB V vom 30.10.2006 zur Gesprächspsychothe-rapie unter Einbezug des vollständigen Berichts zur Nutzenbewertung der Ge-sprächspsychotherapie bei Erwachse-nen vom 17.07.2006. Verfügbar unter:
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Prof. Dr. Bernhard Strauß
Universitätsklinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Institut für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie
Stoystraße 3 07740 Jena
bernhard.strauss@med.uni-jena.de Prof. Dr. Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Abteilung für Klinische Psychologie und Entwicklungspsychologie
Christophstr. 2 72072 Tübingen
hautzinger@uni-tuebingen.de Univ.-Prof. Dr. med.
Harald J. Freyberger
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Ellernholzstr. 1-2 17475 Greifswald
freyberg@uni-greifswald.de Prof. Dr. Jochen Eckert Universität Hamburg
Fakultät für Erziehungswissenschaft, Psy-chologie und Bewegungswissenschaft Von-Melle-Park 8
20146 Hamburg jeckert@uni-hamburg.de
Prof. Dr. Rainer Richter
Universitätsklinikum Eppendorf der Uni-versität Hamburg
Poliklinik für Psychosomatik und Psycho-therapie
20246 Hamburg
rrichter@uke.uni-hamburg.de